La consulta: los problemas de cada día
Los problemas cardiovasculares de la consulta de primaria, cada uno con sus cinco paradas: sospechar, qué pedir, cuándo derivar, tratar y seguir. Y los itinerarios para el residente de familia y para enfermería.
Los problemas cardiovasculares de la consulta de primaria, en cuatro familias, y en cada uno las mismas cinco paradas: sospechar, qué pedir, cuándo derivar, tratar y seguir.
¿Qué problema trae tu paciente?
Diez de los dieciséis problemas de la consulta de primaria, cada uno con sus cinco paradas; los demás, en preparaciónPrevenir y controlar el riesgo
El síntoma que entra por la puerta
El paciente crónico cardiológico
Lo transversal de cada día
Hipertensión arterial
Medir la presión a todos los adultos, confirmar la hipertensión fuera de la consulta, pedir la analítica y el ECG, empezar el tratamiento, casi siempre con dos fármacos en un solo comprimido, subirlo hasta el objetivo, derivar a tiempo la emergencia, la causa secundaria y la hipertensión resistente, y seguir al paciente controlado.
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Lo que hay que saber
La guía ESC 2024 de hipertensión recomienda confirmar el diagnóstico con medidas fuera de la consulta antes de tratar, con automedida domiciliaria (AMPA) o monitorización ambulatoria de 24 horas (MAPA), que además descubren la hipertensión de bata blanca y la enmascarada. Con 140-159/90-99 mmHg en la consulta, el diagnóstico se basa en esas medidas y, si no se pueden hacer, en medidas repetidas en más de una visita (las dos, clase I, nivel B); con 160-179/100-109 mmHg se confirma cuanto antes, por ejemplo en un mes y mejor fuera de la consulta, y con 180/110 mmHg o más se descarta primero una emergencia hipertensiva (clase I, nivel C). La guía AHA/ACC 2025 también pide confirmar el diagnóstico fuera de la consulta (clase 1, nivel A).
- IBHTA2024-R-002
- IBHTA2024-R-061
- ICHTA2024-R-161
- IAAHA2025-2
- IIaCHTA2024-R-162
- IIaCHTA2024-R-163
- IBHTA2024-R-125
- IBAHA2025-1
- IBHTA2024-R-306
- IBHTA2024-R-225
En tu consulta
- Medir la presión de forma oportunista al menos cada 3 años por debajo de los 40 años y cada año desde los 40 (clase IIa, nivel C).
- En la consulta se mide con un aparato validado, con el paciente sentado tras 5 minutos de reposo, tres lecturas separadas 1-2 minutos y la media de las dos últimas; en la primera visita, en los dos brazos (figura 3 de la guía ESC 2024).
- Fuera de la consulta, la ESC llama hipertensión a 135/85 mmHg o más en la AMPA o en la media diurna de la MAPA, a 130/80 o más en la media de 24 horas y a 120/70 o más en la nocturna; la AMPA se hace con dos lecturas por la mañana y dos por la noche durante 3 a 7 días.
- La ESC clasifica la presión en consulta en no elevada (por debajo de 120/70 mmHg), elevada (120-139/70-89) e hipertensión, desde 140/90 (clase I, nivel B); la AHA/ACC 2025, en normal (por debajo de 120/80), elevada (120-129 de sistólica con diastólica por debajo de 80), hipertensión en estadio 1 (130-139/80-89) y en estadio 2, desde 140/90 (clase 1, nivel B-NR).
- Se busca una causa secundaria en todo adulto diagnosticado de hipertensión antes de los 40 años, con un estudio completo que en el joven con obesidad empieza por la apnea del sueño (clase I, nivel B). A cualquier edad se busca cuando hay signos, síntomas o antecedentes que la sugieren (clase I, nivel B), como una presión por encima de 160/100 mmHg antes de los 40 años o de 180/110 a cualquier edad, un comienzo brusco o un empeoramiento rápido, la hipertensión resistente o una emergencia hipertensiva.
Tu herramienta
Presión arterial: categoría y objetivo según la AHA/ACC 2025 y la ESC 2024Calculadora de CardioTecaAbrir la calculadora →Para profundizar
- Píldora · primariaToma de presión arterial en consulta, AMPA y MAPA: técnica, umbrales y errores según la guía AHA/ACC 2025
- ArtículoLa AHA advierte que los dispositivos sin manguito aún no son aptos para el diagnóstico o el manejo de la hipertensión
- GuíaGuía AHA/ACC 2025 de hipertensión arterial: diagnóstico, innovaciones terapéuticas y control intensivo
Lo que hay que saber
En todo hipertenso, la guía ESC 2024 recomienda creatinina con filtrado glomerular y cociente albúmina/creatinina en orina (clase I, nivel A) y un ECG de 12 derivaciones (clase I, nivel B), y el ecocardiograma cuando el ECG es anormal o hay signos o síntomas de cardiopatía (clase I, nivel B). El riesgo se calcula con SCORE2 de 40 a 69 años y con SCORE2-OP desde los 70, salvo que ya esté aumentado por enfermedad cardiovascular establecida, diabetes, enfermedad renal crónica moderada o grave, lesión de órgano o hipercolesterolemia familiar (clase I, nivel B). Debe considerarse cribar el hiperaldosteronismo primario con aldosterona y renina en todo adulto con hipertensión confirmada, de 140/90 mmHg o más (clase IIa, nivel B).
- IAHTA2024-R-175
- IBHTA2024-R-178
- IBHTA2024-R-179
- IBHTA2024-R-136
- IBHTA2024-R-137
- IIaBHTA2024-R-226
En tu consulta
- La analítica inicial lleva glucemia en ayunas (y HbA1c si está alta), perfil lipídico, sodio, potasio, calcio, hemoglobina, TSH, creatinina con filtrado, sistemático de orina y cociente albúmina/creatinina (tabla 8 de la guía ESC 2024).
- En el ECG se busca la hipertrofia ventricular izquierda, con un Sokolow-Lyon de más de 35 mm, una R en aVL de 11 mm o más o un Cornell de más de 28 mm en el hombre y de más de 20 mm en la mujer; un filtrado por debajo de 60 mL/min/1,73 m² o un cociente albúmina/creatinina de más de 30 mg/g también son lesión de órgano (tabla S1 de la guía ESC 2024).
- El hiperaldosteronismo se sospecha sobre todo con hipopotasemia espontánea o por diurético, debilidad muscular o tetania, fibrilación auricular sin otra causa, incidentaloma suprarrenal, lesión de órgano desproporcionada, hipertensión o ictus precoces en la familia o hipertensión resistente, pero la mayoría de los pacientes con hiperaldosteronismo no tiene hipopotasemia y un potasio normal no lo descarta (guía ESC 2024).
- El cociente aldosterona/renina se puede pedir sin cambiar el tratamiento e interpretarlo según los fármacos que toma (los betabloqueantes, los agonistas alfa-2 y los AINE dan falsos positivos; los IECA, los ARA-II y los diuréticos, falsos negativos) o, si se puede, cambiar antes los que interfieren por un calcioantagonista de acción prolongada o un alfabloqueante; la hipopotasemia y la restricción de sal también dan falsos negativos (guía ESC 2024).
- La MAPA se pide para confirmar el diagnóstico, buscar la bata blanca, la hipertensión enmascarada o la nocturna, confirmar la hipertensión resistente o cuando la consulta y la AMPA no coinciden (guía ESH 2021 de medida de la presión).
Lo que hay que saber
La guía ESC 2024 no fija niveles de urgencia para derivar; los cuatro de abajo son el criterio de CardioTeca a partir de sus recomendaciones y de las de la guía AHA/ACC 2025. Con 180/110 mmHg o más se descarta primero una emergencia hipertensiva, es decir, un daño agudo de órgano (clase I, nivel C); sin daño agudo, la AHA/ACC trata la hipertensión grave (por encima de 180/120 mmHg) en la consulta, empezando, retomando o subiendo el tratamiento oral sin demora. Debe considerarse derivar a un centro con experiencia la hipertensión resistente (clase IIa, nivel B), la que sigue en 140/90 mmHg o más, confirmada con AMPA o MAPA, pese al estilo de vida y a un IECA o un ARA-II, un calcioantagonista y un diurético tiazídico o afín a dosis máximas o máximas toleradas, una vez descartada la pseudorresistencia.
- ICHTA2024-R-161
- IIaBHTA2024-R-211
- IIaCHTA2024-R-313
- IIIBHTA2024-R-315
- IBHTA2024-R-306
- IIaCHTA2024-R-301
En tu consulta
- Urgencias el mismo día si la presión es de 180/110 mmHg o más con dolor torácico, disnea, déficit neurológico, alteración visual o confusión (es una emergencia hipertensiva y el traslado es inmediato, llamando al 112) y, en la embarazada, si la sistólica es de 160 mmHg o más o la diastólica de 110 o más, porque puede ser una emergencia (guía ESC 2024, clase I, nivel C; en el embarazo, clase IIa, nivel C).
- Preferente a la unidad de hipertensión, cardiología, nefrología o endocrinología si el cribado de hiperaldosteronismo es positivo o la sospecha persiste por una renina suprimida o una lesión de órgano desproporcionada, si se sospecha un feocromocitoma (crisis de sudoración, palidez, cefalea o palpitaciones) o si el filtrado cae más de un 30% y no se recupera tras empezar un IECA o un ARA-II, y a obstetricia si una mujer con hipertensión se queda embarazada o tiene la presión alta en el embarazo (guía AHA/ACC 2025, clase 1, nivel C-EO, para el cribado positivo; guía ESC 2024, clase III, nivel B, para los IECA y los ARA-II en el embarazo).
- Consulta ordinaria de la unidad de hipertensión o del especialista si la hipertensión resistente se confirma con AMPA o MAPA y se ha descartado la pseudorresistencia, si la hipertensión empezó antes de los 40 años, para completar el estudio de causas secundarias, o si se sospecha otra causa secundaria, como la apnea del sueño (a la unidad de sueño), una causa renal o renovascular o un síndrome de Cushing (guía ESC 2024, clase IIa, nivel B, para la resistente; clase I, nivel B, para el estudio antes de los 40 años).
- Sin derivar, se sigue en el centro de salud la hipertensión controlada con uno, dos o tres fármacos, la que tiene un cribado de hiperaldosteronismo negativo sin otra sospecha y la pseudorresistencia ya corregida, revisando la presión y el riesgo al menos una vez al año (guía ESC 2024, clase IIa, nivel C).
- La derivación lleva las medidas de AMPA o MAPA, la analítica con potasio, filtrado y cociente albúmina/creatinina, el ECG, el tratamiento con sus dosis y cómo se ha comprobado la adherencia.
Para profundizar
- Píldora · primariaToma de presión arterial en consulta, AMPA y MAPA: técnica, umbrales y errores según la guía AHA/ACC 2025
- ArtículoEl estudio QUADRO prueba la superioridad de la cuádruple combinación en la hipertensión resistente
- ArtículoLos inhibidores de la aldosterona sintasa reducen la presión arterial sistólica en la hipertensión resistente: metaanálisis
Lo que hay que saber
La guía ESC 2024 fija como objetivo una sistólica de 120 a 129 mmHg en la mayoría de los adultos tratados, siempre que el tratamiento se tolere bien (clase I, nivel A); si no se tolera, la más baja que se pueda alcanzar razonablemente (clase I, nivel A). Con 85 años o más o con hipotensión ortostática sintomática antes de tratar debe considerarse un objetivo más laxo, por ejemplo por debajo de 140 mmHg (clase IIa, nivel C). Para empezar, la ESC recomienda en la mayoría de los pacientes con hipertensión confirmada dos fármacos, un IECA o un ARA-II con un calcioantagonista dihidropiridínico o con un diurético (clase I, nivel B), en un solo comprimido (clase I, nivel B). La guía AHA/ACC 2025 recomienda empezar con dos fármacos, idealmente en un solo comprimido, en el estadio 2 (clase 1, nivel B-R), considera razonable empezar con uno en el estadio 1 (clase 2a, nivel C-EO) y pide una sistólica por debajo de 130 mmHg, animando a bajar de 120, con clase 1 y nivel A cuando el riesgo está aumentado (PREVENT de 7,5% o más a 10 años).
- IAHTA2024-R-296
- IAHTA2024-R-297
- IIaCHTA2024-R-298
- IBHTA2024-R-275
- IBHTA2024-R-276
- IBAHA2025-3
- IIaCAHA2025-4
- IAAHA2025-5
- IAHTA2024-R-287
- IAHTA2024-R-286
- IBHTA2024-R-277
- IAHTA2024-R-273
- IIaBHTA2024-R-278
- IIIAHTA2024-R-280
- IIIBHTA2024-R-315
En tu consulta
- Con 140/90 mmHg o más confirmados se empiezan a la vez el estilo de vida y los fármacos, sea cual sea el riesgo (clase I, nivel A); con 130-139/80-89 y riesgo alto (enfermedad cardiovascular establecida, diabetes, enfermedad renal crónica moderada o grave, hipercolesterolemia familiar, lesión de órgano, SCORE2 de 10% o más, o de 5% a menos de 10% con modificadores de riesgo), fármacos si sigue en 130/80 o más tras 3 meses de estilo de vida (clase I, nivel A).
- Se empieza con dos fármacos a dosis bajas en un solo comprimido; con uno solo, a partir de los 85 años, con hipotensión ortostática sintomática, con fragilidad moderada o grave o con presión elevada e indicación de tratar. Se revisa a los 1-3 meses, mejor al mes, y si no está en objetivo se pasa a la combinación triple con un diurético tiazídico o afín, preferiblemente en un solo comprimido (clase I, nivel B) y, después, a su dosis máxima tolerada; el betabloqueante se añade en cualquier paso si tiene indicación propia, como la angina, el infarto previo, la insuficiencia cardiaca con FEVI reducida o el control de la frecuencia (clase I, nivel A).
- Si no se controla con tres fármacos, debe considerarse añadir espironolactona (clase IIa, nivel B), de 25 a 50 mg al día y solo con filtrado de 30 mL/min/1,73 m² o más y potasio de 4,5 mmol/L o menos, vigilando los iones y la función renal poco después de empezar y a menudo después (guía ESC 2024); sus fichas técnicas dan otras pautas (de 50 a 100 mg en la hipertensión esencial en la de referencia, 25 mg de inicio en la hipertensión resistente en otras). Las fichas la contraindican en la hiperpotasemia, la enfermedad de Addison y la insuficiencia renal, la de referencia ya desde la moderada y otras con filtrado o aclaramiento por debajo de 30, así que se mira la de la presentación que se receta.
- Con un IECA o un ARA-II se vigilan la función renal y el potasio antes de empezar y en las primeras semanas, con la dosis ajustada a la función renal según su ficha técnica; la AHA/ACC 2025 pide potasio, sodio y creatinina a las 2-4 semanas de empezar o de subir un IECA, un ARA-II, un diurético o un antagonista del receptor de mineralocorticoides. La ESC no los empieza con potasio por encima de 5,5 mmol/L ni con estenosis bilateral grave de las arterias renales (tabla S9), un IECA y un ARA-II no se combinan nunca (clase III, nivel A) y, con filtrado por debajo de 30, la ficha técnica de la indapamida la contraindica y la de la hidroclorotiazida dice que sola pierde su efecto.
- Las fichas técnicas contraindican los IECA y los ARA-II en el segundo y el tercer trimestre del embarazo, no los recomiendan en el primero y los contraindican con aliskirén si hay diabetes o filtrado por debajo de 60 mL/min/1,73 m²; el IECA, además, con angioedema previo. En la mujer que planea un embarazo se cambian por otro antihipertensivo, salvo que sean imprescindibles, y si se queda embarazada se suspenden en cuanto se confirma (guía ESC 2024, clase III, nivel B, en el embarazo).
Para profundizar
- ArtículoEl estudio CRHCP mantiene el beneficio cardiovascular a los siete años aunque la presión arterial rebote
- ArtículoDeclaración científica de la AHA sobre el tratamiento antihipertensivo con comprimido combinado
- ArtículoTriple y cuádruple terapia a dosis bajas en la hipertensión arterial: más control sin más eventos
Lo que hay que saber
Una vez controlada y estable, debe considerarse revisar la presión y los demás factores de riesgo al menos una vez al año (guía ESC 2024, clase IIa, nivel C); se recomienda medirla también fuera de la consulta en el seguimiento, para ajustar el tratamiento y descubrir la hipotensión sintomática (clase I, nivel B); la automedida en casa mejora el control (clase I, nivel B). Para la adherencia, el tratamiento se toma a la hora del día que mejor le venga al paciente (clase I, nivel B). Con 85 años o más o con fragilidad moderada o grave, al empezar deben considerarse un calcioantagonista dihidropiridínico de acción prolongada o un IECA o un ARA-II y, si hace falta, un diurético a dosis baja, mejor sin betabloqueante si no tiene indicación propia ni alfabloqueante (clase IIa, nivel B); si la presión baja a medida que avanza la fragilidad, puede considerarse retirar antihipertensivos (clase IIb, nivel C).
- IIaCHTA2024-R-301
- IBHTA2024-R-120
- IBHTA2024-R-370
- IBHTA2024-R-274
- IIaBHTA2024-R-326
- IIbCHTA2024-R-327
- ICHTA2024-R-176
En tu consulta
- Tras cada cambio de tratamiento se revisa a los 1-3 meses, mejor al mes, hasta llegar al objetivo; controlada, se ve al menos una vez al año para mirar la presión en casa y en la consulta, el pulso, la adherencia, los efectos adversos y la hipotensión ortostática si hay síntomas, repetir la analítica del diagnóstico (la AHA/ACC 2025 la pide cada año; con enfermedad renal crónica moderada o grave, la ESC pide creatinina, filtrado y cociente albúmina/creatinina al menos una vez al año, clase I, nivel C) y recalcular el riesgo.
- Se enseña la AMPA con un aparato de brazo validado, sentado tras 5 minutos de reposo, con dos lecturas separadas 1 minuto por la mañana, antes del desayuno y de la medicación, y dos por la noche, durante 3 a 7 días antes de cada revisión, anotando todas las cifras.
- Antes de subir una dosis se comprueba la adherencia, se simplifica a un solo comprimido si se puede y se buscan los fármacos que suben la presión, como los antiinflamatorios, el paracetamol a 4 g al día, los descongestionantes, los anticonceptivos orales, los corticoides, la venlafaxina o el regaliz.
- Si el informe del cardiólogo describe hipertrofia ventricular izquierda (en el ecocardiograma, masa del ventrículo izquierdo de más de 115 g/m² en el hombre y de más de 95 en la mujer), es lesión de órgano mediada por la hipertensión, que la ESC cuenta como riesgo alto al decidir el tratamiento.
- En el informe de la MAPA se comparan las medias de 24 horas, diurna y nocturna con 130/80, 135/85 y 120/70 mmHg; la falta de descenso nocturno o el patrón invertido hacen sospechar una apnea del sueño, sobre todo con obesidad (guía ESC 2024).
Tu kit para la consulta
- Guía clínica interactiva de hipertensión arterial (ESC 2024)Guía
- Presión arterial: categoría y objetivo según la AHA/ACC 2025 y la ESC 2024Calculadora
- Amlodipino: mecanismo de acción, dosis máxima, vida media y efectos secundariosFicha
- Hipertensión arterial: qué es, por qué no da síntomas y por qué se trataPara el paciente
- B5Cuándo derivar y con qué urgenciaMódulo del ESPACIO
Colesterol y lipoproteína(a)
Pedir el perfil lipídico y, una vez en la vida adulta, la lipoproteína(a), calcular el riesgo con SCORE2 o SCORE2-OP, reconocer la hipercolesterolemia familiar, fijar el objetivo de colesterol LDL, llegar a él con estatina, ezetimiba o ácido bempedoico, resolver la intolerancia a las estatinas, derivar a quien necesita un fármaco del especialista y seguir al paciente con la analítica de control.
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Lo que hay que saber
La guía ESC/EAS 2019 de dislipemias propone en su texto pedir el perfil lipídico, dentro del cribado de los factores de riesgo, a los hombres de más de 40 años y a las mujeres de más de 50 o posmenopáusicas. Su actualización de 2025 recomienda calcular el riesgo a 10 años con SCORE2 por debajo de los 70 años y con SCORE2-OP desde los 70 en las personas aparentemente sanas, sin enfermedad aterosclerótica establecida, diabetes, enfermedad renal crónica ni trastornos genéticos o raros de los lípidos o de la presión arterial (clase I, nivel B); los modificadores del riesgo deben considerarse cuando el riesgo es moderado o está cerca de un umbral de decisión (clase IIa, nivel B). La guía de 2019 recomienda pensar en una hipercolesterolemia familiar, diagnosticarla con criterios clínicos y confirmarla con un análisis de ADN cuando se pueda (clase I, nivel C).
- IBDLP2025-R-001
- IBDLP2025-R-002
- IIaBDLP2025-R-004
- ICDLP2019-19
- ICDLP2019-20
- IIaCDLP2019-5
- ICDLP2019-21
- ICDLP2019-23
- ICDLP2019-22
- IIaCDLP2019-6
En tu consulta
- SCORE2 no se usa en quien ya tiene enfermedad aterosclerótica, diabetes, enfermedad renal crónica o hipercolesterolemia familiar, cuya categoría sale de la tabla 3 de la actualización de 2025, ni en quien ya toma hipolipemiantes, ni para recalcular el riesgo con la analítica de control; en la diabetes tipo 2 sin enfermedad aterosclerótica, la guía ESC 2023 de diabetes usa SCORE2-Diabetes.
- Con SCORE2 o SCORE2-OP, la actualización de 2025 llama riesgo bajo a menos del 2%, moderado del 2% a menos del 10%, alto del 10% a menos del 20% y muy alto al 20% o más; son umbrales fijos, no escalonados por edad como los de la guía ESC 2021 de prevención, y son los que se usan para decidir el objetivo de colesterol LDL.
- Se piensa en una hipercolesterolemia familiar con un cLDL de más de 190 mg/dL en el adulto, una cardiopatía coronaria antes de los 55 años en el hombre o de los 60 en la mujer, o familiares con enfermedad cardiovascular prematura o xantomas tendinosos (clase I, nivel C). Se puntúa con los criterios de la Dutch Lipid Clinic Network: más de 8 puntos es definida, de 6 a 8 probable y de 3 a 5 posible.
- Diagnosticado el caso índice, se recomienda el cribado en cascada de la familia; en los niños, la búsqueda se recomienda desde los 5 años (las dos, clase I, nivel C). El paciente con hipercolesterolemia familiar se trata como de riesgo muy alto si tiene enfermedad aterosclerótica u otro factor de riesgo mayor y, si no tiene ninguno, como de riesgo alto (clase I, nivel C).
- Debe considerarse medir la lipoproteína(a) al menos una vez en la vida adulta para identificar a quien hereda cifras de más de 180 mg/dL (430 nmol/L), que puede tener un riesgo a lo largo de la vida equivalente al de la hipercolesterolemia familiar heterocigota, y en pacientes seleccionados con antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular prematura o en el límite entre el riesgo moderado y el alto (las dos, clase IIa, nivel C).
Tu herramienta
SCORE2, SCORE2-OP y SCORE2-Diabetes: riesgo cardiovascular a 10 añosCalculadora de CardioTecaAbrir la calculadora →Para profundizar
- Píldora · primariaLipoproteína(a) elevada: qué nivel es peligroso y qué hacer con la cifra según las guías ESC/EAS 2025 y ACC/AHA 2026
- ArtículoInicio de estatinas guiado por SCORE2-OP entre los 70 y los 89 años: el umbral de riesgo aumenta con la edad
- ArtículoDiagnóstico genético de la hipercolesterolemia familiar en la práctica clínica actual 2026
Lo que hay que saber
La guía ESC/EAS 2019 recomienda el cLDL como análisis principal para el cribado, el diagnóstico y el tratamiento, y los triglicéridos en todo estudio lipídico (clase I, nivel C). También recomienda el colesterol no HDL para valorar el riesgo, sobre todo con triglicéridos altos, diabetes, obesidad o cLDL muy bajo, y la apoB en esas mismas situaciones y en el síndrome metabólico (clase I, nivel C), con objetivos secundarios de menos de 85, 100 y 130 mg/dL de colesterol no HDL y de menos de 65, 80 y 100 mg/dL de apoB en el riesgo muy alto, alto y moderado. La actualización de 2025 pide considerar en todos los adultos una lipoproteína(a) por encima de 50 mg/dL (105 nmol/L) como factor que aumenta el riesgo cardiovascular, tanto más cuanto más alta (clase IIa, nivel B).
- ICDLP2019-1
- ICDLP2019-2
- ICDLP2019-3
- ICDLP2019-4
- IIaBDLP2025-R-013
En tu consulta
- El perfil lleva colesterol total, colesterol HDL, triglicéridos, cLDL y colesterol no HDL, que es el total menos el HDL; el consenso español de nueve sociedades de 2025 incluye también la apoB y la lipoproteína(a) en el perfil básico. Casi siempre vale sin ayuno: los triglicéridos salen unos 27 mg/dL más altos, sin importancia para la mayoría (guía ESC/EAS 2019).
- El cLDL del informe suele estar calculado con la fórmula de Friedewald, que no vale con triglicéridos de más de 400 mg/dL, infravalora el cLDL desde 177 mg/dL de triglicéridos y puede confundir con cLDL muy bajos; entonces ayudan el cLDL directo, que también pierde exactitud con triglicéridos altos, y el colesterol no HDL (guía ESC/EAS 2019).
- Antes de empezar un hipolipemiante se hacen al menos dos determinaciones separadas de 1 a 12 semanas, salvo en el síndrome coronario agudo y en el riesgo muy alto, en los que se trata sin esperar, y se piden la ALT y la CK: con una CK de más de 4 veces el límite superior de la normalidad no se empieza y se repite (tabla 13 de la guía ESC/EAS 2019).
- La lipoproteína(a) llega en mg/dL o en nmol/L y entre las dos unidades no hay un factor fijo, porque la conversión depende del tamaño de la apolipoproteína(a) y de la concentración (guía ESC/EAS 2019). En la figura 3 de la actualización de 2025, el riesgo empieza a subir ligeramente por encima de 62 nmol/L (30 mg/dL) y lo hace más desde 105 nmol/L (50 mg/dL).
- Un cLDL de más de 190 mg/dL o un colesterol total de más de 310 mg/dL hacen que el riesgo sea al menos alto; un filtrado de 30 a 59 mL/min/1,73 m² lo hace alto y uno por debajo de 30, muy alto (tabla 3 de la actualización de 2025). Con triglicéridos de más de 880 mg/dL, el riesgo de pancreatitis es clínicamente relevante (guía ESC/EAS 2019).
Para profundizar
Lo que hay que saber
Las guías ESC/EAS de 2019 y 2025 no fijan niveles de urgencia para derivar; los cuatro de abajo son el criterio de CardioTeca a partir de sus recomendaciones, del riesgo de pancreatitis que la guía de 2019 da con triglicéridos de más de 880 mg/dL y de las condiciones de financiación. La guía de 2019 recomienda añadir un inhibidor de PCSK9 en prevención secundaria de riesgo muy alto cuando no se llega al objetivo con la dosis máxima tolerada de estatina y ezetimiba (clase I, nivel A) y en la hipercolesterolemia familiar de riesgo muy alto en la misma situación (clase I, nivel C); en prevención primaria de riesgo muy alto sin hipercolesterolemia familiar, puede considerarse (clase IIb, nivel C). El nomenclátor del Ministerio de Sanidad de octubre de 2026 solo financia los anticuerpos frente a PCSK9 y el inclisirán con enfermedad cardiovascular establecida o hipercolesterolemia familiar heterocigota y un cLDL de más de 100 mg/dL con la dosis máxima tolerada de estatina, o con intolerancia o contraindicación a las estatinas y ese mismo cLDL. El ácido bempedoico se dispensa con visado en la hipercolesterolemia familiar heterocigota y en la enfermedad vascular aterosclerótica que no se controlan con la dosis máxima de estatina y ezetimiba, o con ezetimiba si las estatinas no se toleran o están contraindicadas.
- IADLP2019-16
- ICDLP2019-17
- IIbCDLP2019-15
- IADLP2025-R-007
- IADLP2019-13
- IBDLP2019-14
- IBDLP2025-R-008
- IIaCDLP2025-R-009
En tu consulta
- Urgencias el mismo día si se sospecha una rabdomiólisis, con dolor o debilidad muscular intensos, orina oscura o una CK de más de 10 veces el límite superior con síntomas, o si los triglicéridos pasan de 880 mg/dL y hay síntomas (guía ESC/EAS 2019: con esa CK se suspende el tratamiento y se mira la función renal; con esos triglicéridos, el paciente con síntomas ingresa).
- Preferente a cardiología o a la unidad de lípidos si, con enfermedad cardiovascular establecida o hipercolesterolemia familiar, el cLDL pasa de 100 mg/dL con estatina a dosis máxima tolerada y ezetimiba o sin estatina por intolerancia; si el cLDL sin tratar llega a 190 mg/dL o se sospecha una hipercolesterolemia familiar, o si los triglicéridos pasan de 880 mg/dL sin síntomas (guía ESC/EAS 2019, clase I, nivel A, y clase I, nivel C).
- Consulta ordinaria de cardiología o de la unidad de lípidos si, con estatina y ezetimiba, sigue fuera de objetivo el paciente de prevención secundaria con un cLDL de 100 mg/dL o menos o el de prevención primaria de riesgo muy alto sin hipercolesterolemia familiar, o si con intolerancia a todas las estatinas no llega al objetivo con ezetimiba y ácido bempedoico (guía ESC/EAS 2019, clase IIb, nivel C; actualización de 2025, clase I, nivel A).
- Sin derivar, se sigue en el centro de salud a quien llega o puede llegar al objetivo con estatina a la dosis máxima tolerada, ezetimiba o ácido bempedoico y a quien resolvió sus síntomas musculares con otra estatina, otra dosis u otra pauta (guía ESC/EAS 2019: estatina, clase I, nivel A; ezetimiba, clase I, nivel B; actualización de 2025: ácido bempedoico, clase I, nivel B, o clase IIa, nivel C con estatina).
- La derivación lleva los perfiles lipídicos con su fecha, el cLDL antes de cualquier tratamiento, los fármacos con su dosis y cómo se toleraron, cómo se ha comprobado la adherencia, la CK si hubo síntomas musculares, la lipoproteína(a) y los antecedentes familiares.
Para profundizar
- Píldora · primariaDislipemia en atención primaria: cómo alcanzar el objetivo de cLDL, intolerancia a estatinas y cuándo derivar
- ArtículoEstudio VICTORION-Challenge: el 78% logra el objetivo de colesterol LDL con inclisirán y el 20% con ácido bempedoico
- ArtículoHipercolesterolemia familiar: diagnóstico y tratamiento en las distintas etapas de la vida
Lo que hay que saber
La guía ESC/EAS 2019 recomienda en prevención secundaria de riesgo muy alto una reducción del cLDL de al menos el 50% desde el valor inicial y un objetivo por debajo de 55 mg/dL (clase I, nivel A); en prevención primaria de riesgo muy alto, lo mismo (clase I, nivel C), que en la hipercolesterolemia familiar debe considerarse (clase IIa, nivel C); en el riesgo alto, la misma reducción y menos de 70 mg/dL (clase I, nivel A). En el riesgo moderado debe considerarse menos de 100 mg/dL (clase IIa, nivel A) y en el bajo puede considerarse menos de 116 mg/dL (clase IIb, nivel A). El valor inicial es el cLDL sin tratamiento o, en quien ya lo toma, el estimado por la eficacia media de lo que toma. La actualización de 2025 mantiene estos objetivos y añade el riesgo extremo, por episodios vasculares de repetición con la dosis máxima tolerada de estatina o enfermedad arterial de varios territorios, en el que puede considerarse menos de 40 mg/dL con la misma reducción (clase IIb). La guía de 2019 recomienda una estatina de alta intensidad hasta la dosis máxima tolerada (clase I, nivel A) y, si no basta, ezetimiba (clase I, nivel B); la actualización de 2025 pide considerar el ácido bempedoico añadido a la estatina a la dosis máxima tolerada, con o sin ezetimiba, en el riesgo alto o muy alto (clase IIa, nivel C). El consenso español de nueve sociedades de 2025 propone planificar la combinación desde el principio según la reducción que hace falta y revisar a las 4-6 semanas.
- IADLP2019-7
- I—DLP2025-R-022
- ICDLP2019-8
- IIaCDLP2019-9
- IADLP2019-10
- I—DLP2025-R-021
- IIaADLP2019-11
- IIa—DLP2025-R-020
- IIbADLP2019-12
- IIb—DLP2025-R-019
- IIb—DLP2025-R-023
- IADLP2019-13
- IBDLP2019-14
- IIaCDLP2025-R-009
- IADLP2025-R-005
- IIaADLP2025-R-006
- IADLP2025-R-007
- IBDLP2025-R-008
- IIIBDLP2025-R-018
En tu consulta
- En prevención primaria, tras optimizar las medidas no farmacológicas, se recomienda el fármaco con riesgo muy alto y cLDL de 70 mg/dL o más o con riesgo alto y 100 mg/dL o más (clase I, nivel A); debe considerarse con cLDL de 55 a 69 mg/dL en el riesgo muy alto, de 70 a 99 en el alto, de 100 a 189 en el moderado y de 116 a 189 en el bajo (clase IIa, nivel A).
- La estatina de alta intensidad, la atorvastatina de 40 mg o más o la rosuvastatina de 20 mg o más (guía ESC 2024 de síndromes coronarios crónicos), baja de media el cLDL en torno al 50%; con ezetimiba de 10 mg, en torno al 60%; con ácido bempedoico de 180 mg, en torno al 58%; con los dos, en torno al 68% (figura 2 de la actualización de 2025). La atorvastatina se sube cada 4 semanas o más hasta 80 mg, sin ajuste renal (ficha técnica).
- La rosuvastatina empieza con 5 o 10 mg y sube a las 4 semanas, o con 5 mg por encima de los 70 años, con aclaramiento de creatinina de menos de 60 mL/min o en el origen asiático; con menos de 30 mL/min está contraindicada. Sus 30 y 40 mg, solo para la hipercolesterolemia grave de riesgo alto que no llega con 20 mg, los inicia el especialista y se contraindican con menos de 60 mL/min o en el origen asiático (ficha técnica).
- Si los síntomas musculares persisten con una CK de menos de 4 veces el límite superior, se suspende la estatina, se reevalúa a las 6 semanas y se prueba la misma u otra a dosis baja, en días alternos o una o dos veces por semana (guía ESC/EAS 2019); si no se tolera ninguna, se recomiendan los fármacos sin estatina con beneficio cardiovascular demostrado (clase I, nivel A), entre ellos el ácido bempedoico (clase I, nivel B).
- No se recomiendan los suplementos dietéticos ni las vitaminas sin seguridad documentada y sin una eficacia significativa para bajar el cLDL (clase III, nivel B). La intolerancia verdadera es rara y casi siempre se puede mantener alguna estatina cambiando de estatina o bajando la dosis (guía ESC/EAS 2019); el ácido bempedoico se suspende si aparece hiperuricemia con síntomas de gota (ficha técnica).
Para profundizar
Lo que hay que saber
La actualización de 2025 pide medir el cLDL a las 4-6 semanas de empezar o intensificar el tratamiento, porque la respuesta a un mismo fármaco varía mucho de una persona a otra; la tabla 13 de la guía de 2019 da el control anual una vez en objetivo y cuándo se miran la ALT y la CK. El consenso español de nueve sociedades de 2025 sitúa a atención primaria entre los escenarios de seguimiento del paciente con enfermedad aterosclerótica, pide pactar circuitos de derivación de ida y vuelta, como la e-consulta, y propone recordatorios, educación sanitaria y pautas cómodas para mejorar la adherencia.
En tu consulta
- Se repite el cLDL a las 4-6 semanas de cada cambio hasta llegar al objetivo y después una vez al año, salvo problemas de adherencia; la ALT, antes y una vez a las 8-12 semanas de empezar o subir la dosis; la CK, antes de empezar y luego solo con síntomas musculares; y la HbA1c o la glucosa, de forma periódica con estatina a dosis altas y riesgo de diabetes (actualización de 2025; tabla 13 de la guía de 2019).
- Con la ALT de 3 veces el límite superior o más se suspende o se reduce el hipolipemiante y se repite en 4-6 semanas; con la CK por encima de 10 veces se suspende, se mira la función renal y se repite cada 2 semanas, y entre 4 y 10 veces con síntomas se suspende la estatina hasta que se normalice y se vuelve a ella a dosis más baja (tabla 13 de la guía ESC/EAS 2019).
- Por ficha técnica, la rosuvastatina y la atorvastatina están contraindicadas con enfermedad hepática activa, que incluye las transaminasas de más de 3 veces el límite superior, y la rosuvastatina también con miopatía. Lo están la rosuvastatina con ciclosporina o con sofosbuvir, velpatasvir y voxilaprevir, la atorvastatina con glecaprevir y pibrentasvir y el ácido bempedoico con más de 40 mg de simvastatina.
- La rosuvastatina y la atorvastatina están contraindicadas en el embarazo, la lactancia y la mujer en edad fértil sin anticoncepción adecuada; el ácido bempedoico, en el embarazo, y se deja antes de concebir o en cuanto se planea; la ezetimiba con estatina, en el embarazo y la lactancia. La atorvastatina se evita en lo posible con la claritromicina y otros inhibidores potentes del CYP3A4 y se interrumpe con ácido fusídico sistémico (fichas técnicas).
- Si el informe dice que no se alcanza el objetivo, se comprueba primero la adherencia y después se sube el escalón que falte (estatina a la dosis máxima tolerada, ezetimiba, ácido bempedoico) o se deriva con los criterios de financiación; si el especialista añade un anticuerpo frente a PCSK9 o inclisirán, el cLDL se sigue con el mismo calendario y el objetivo sigue siendo el de la categoría de riesgo del paciente.
Para profundizar
Tu kit para la consulta
- Guía clínica interactiva de tratamiento hipolipemiante (ESC/EAS 2025)Guía
- Reducción del colesterol LDL: estatina, ezetimiba e inyectables para llegar al objetivoCalculadora
- Rosuvastatina: qué es, para qué sirve, dosis y combinación con ezetimiba (2026)Ficha
- Estatinas: para qué sirven, dolores musculares y qué es verdad de sus efectosPara el paciente
- B5Cuándo derivar y con qué urgenciaMódulo del ESPACIO
Dolor torácico y angina estable
Escuchar el dolor y hacer el ECG en la consulta, llamar al 112 ante el que puede ser un síndrome coronario agudo, estimar la probabilidad clínica del dolor estable para pedir la prueba que toca, empezar el tratamiento de la angina con su prevención y seguir con revisiones periódicas, por ejemplo anuales, al paciente con síndrome coronario crónico.
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Lo que hay que saber
La guía ESC 2024 de síndromes coronarios crónicos recomienda recoger los factores de riesgo, los antecedentes y las características del síntoma, es decir, cuándo empezó, cuánto dura, cómo es, dónde se localiza, qué lo desencadena, qué lo alivia y a qué hora del día aparece (clase I, nivel C), y pide considerar posibles equivalentes de la angina el dolor desencadenado por estrés emocional, la disnea o el mareo de esfuerzo, el dolor en brazos, mandíbula, cuello o parte alta de la espalda y la fatiga (clase IIa, nivel B). La guía AHA/ACC 2021 de dolor torácico recomienda no describir el dolor torácico como «atípico», sino como cardiaco, posiblemente cardiaco o no cardiaco (clase 1, nivel C-LD). En el dolor estable, la ESC 2024 recomienda estimar la probabilidad clínica de enfermedad coronaria obstructiva con su modelo ponderado por factores de riesgo (clase I, nivel B) y ajustarla con los hallazgos clínicos (clase I, nivel C); si la clínica o el ECG sugieren un síndrome coronario agudo, recomienda derivar de inmediato a urgencias (clase I, nivel B).
- ICSCC2024-R-001
- IIaBSCC2024-R-002
- ICDT2021-2
- IBSCC2024-R-012
- ICECG-353
- IBECG-350
- ICDT2021-9
- IBDT2021-4
- IBDT2021-5
En tu consulta
- En el dolor estable, la ESC 2024 da un punto a cada uno de estos tres rasgos: molestia opresiva detrás del esternón o en el cuello, la mandíbula, el hombro o el brazo; que aparece o empeora con el estrés físico o emocional; y que se alivia con reposo o con nitratos en 5 minutos o menos. Si el síntoma principal es la disnea de esfuerzo, cuenta 2 puntos (figura 4).
- La figura cruza esa puntuación con el sexo, la edad y el número de factores de riesgo (antecedente familiar precoz, es decir, un familiar de primer grado con enfermedad coronaria, varón antes de los 55 años o mujer antes de los 65; tabaquismo actual o pasado; dislipemia; hipertensión y diabetes). La probabilidad es muy baja con el 5% o menos, baja de más del 5% al 15%, moderada de más del 15% al 50%, alta de más del 50% al 85% y muy alta por encima del 85% (figura 6).
- La figura no pasa del 45%: la probabilidad se ajusta, a juicio clínico porque la guía no da cifras para hacerlo, con ondas Q o cambios del ST-T en el ECG en reposo, una ergometría anormal, disfunción del ventrículo izquierdo, arritmias ventriculares, enfermedad arterial periférica o calcio coronario en un TC previo (figura 5, clase I, nivel C), o con síntomas muy sugestivos.
- La anamnesis y la exploración dirigida (AHA/ACC 2021, clase 1, nivel C-EO) buscan las causas graves: el síndrome coronario agudo (sudor, hipotensión, taquicardia, crepitantes), la disección aórtica (dolor brusco y desgarrador hacia la espalda, diferencia de pulsos entre las extremidades), la tromboembolia pulmonar (taquicardia con disnea), el neumotórax, la rotura esofágica y la pericarditis o la miocarditis (roce, dolor que aumenta al tumbarse).
- En el dolor agudo, el alivio con nitroglicerina no sirve para decidir si es coronario, porque el espasmo esofágico también responde (AHA/ACC 2021 y ESC 2023). En la mujer, la AHA/ACC pide tener siempre en cuenta las causas cardiacas y preguntar por los síntomas acompañantes (clase 1, nivel B-NR), que son más frecuentes en ellas, en las personas mayores y en las que tienen diabetes.
Para profundizar
- Píldora · urgenciasPatrones de ECG de alto riesgo: criterios, qué hacer y a quién avisar, de la oclusión coronaria a la hiperpotasemia
- ArtículoDisfunción microvascular y vasoespasmo en mujeres jóvenes con angina: estrategia práctica
- ArtículoReformulando la angina de pecho de Heberden después de 250 años
Lo que hay que saber
Salvo que la causa no cardiaca sea evidente, la guía ESC 2024 recomienda un ECG de 12 derivaciones en reposo a quien consulta por dolor torácico, mejor durante el episodio o justo después (clase I, nivel C). En el dolor agudo, la AHA/ACC 2021 pide registrarlo y revisarlo en los 10 minutos siguientes a la llegada, sea cual sea el sitio (clase 1, nivel C-LD), y la ESC 2023, en el primer contacto médico con un objetivo de menos de 10 minutos (clase I, nivel B). En la sospecha de síndrome coronario crónico, la ESC 2024 recomienda además un ecocardiograma en reposo (clase I, nivel B) y no recomienda el TC coronario con filtrado por debajo de 30 mL/min/1,73 m², insuficiencia cardiaca descompensada, calcificación coronaria extensa, frecuencia rápida e irregular, obesidad grave o si no se puede mantener la apnea (clase III, nivel C). La escala HEART, que tiene su calculadora en CardioTeca, es de urgencias: se calcula con la primera troponina y no se usa en la consulta, donde, con sospecha de síndrome coronario agudo, retrasar el traslado para medir la troponina es perjudicial (AHA/ACC 2021, clase 3: perjuicio, nivel C-LD).
- ICECG-351
- ICDT2021-12
- IBECG-301
- IBSCC2024-R-017
- IIICSCC2024-R-030
- IIICDT2021-14
- ICDT2021-15
- IASCC2024-R-006
- IBSCC2024-R-007
- IBSCC2024-R-008
- IBSCC2024-R-009
- IBSCC2024-R-010
- IIaCSCC2024-R-025
- ICECG-361
- IIaBSCC2024-R-014
- IASCC2024-R-028
- IIaBSCC2024-R-015
- IBSCC2024-R-031
- IBSCC2024-R-035
- IBSCC2024-R-037
- ICSCC2024-R-040
- IIICECG-360
- IIICECG-359
- IIbBECG-356
- ICECG-355
- IIbCSCC2024-R-180
En tu consulta
- Hacen urgente el ECG la elevación persistente del ST o sus equivalentes, el descenso del ST, las alteraciones de la onda T y el bloqueo de rama izquierda nuevo. Un ECG normal no descarta un síndrome coronario agudo: si el primero no es diagnóstico y el dolor sigue, la sospecha es alta o el paciente empeora, se repite (AHA/ACC 2021, clase 1, nivel C-EO).
- La analítica lleva perfil lipídico (clase I, nivel A), hemograma, creatinina con filtrado, HbA1c o glucemia en ayunas y, al menos una vez, la función tiroidea (clase I, nivel B). La radiografía de tórax se reserva para la sospecha de insuficiencia cardiaca, de enfermedad pulmonar aguda o de una causa aórtica, cardiaca no coronaria u otra torácica (clase IIa, nivel C); el Holter, para la sospecha de arritmia (clase I, nivel C).
- Con probabilidad muy baja, del 5% o menos, debe considerarse diferir más pruebas (clase IIa, nivel B). De más del 5% al 50% se recomienda el TC coronario (clase I, nivel A); de más del 5% al 15% debe considerarse el score de calcio para reclasificar (clase IIa, nivel B); de más del 15% al 85%, una prueba de imagen de isquemia (ecocardiograma, SPECT, PET o resonancia de estrés; clase I, nivel B); y por encima del 85%, la coronariografía (clase I, nivel C).
- La ergometría no se recomienda para descartar la enfermedad con probabilidad de más del 5% al 50% si hay TC coronario o imagen funcional, ni para diagnosticarla con un descenso del ST de 0,1 mV o más en reposo, bloqueo de rama izquierda o digitálicos (las dos, clase III, nivel C). Puede considerarse donde no hay imagen (clase IIb, nivel B) y se recomienda en casos seleccionados para valorar la tolerancia al ejercicio, los síntomas y el riesgo (clase I, nivel C).
- El score de calcio es un TC sin contraste sincronizado con el ECG: según la guía ESC 2024, un calcio de 0 tiene un valor predictivo negativo de más del 95% para la enfermedad obstructiva, pero en los menores de 40 años con enfermedad obstructiva el 58% tiene un calcio de 0. En la persona sin síntomas, puede considerarse para afinar el riesgo cerca de los umbrales de tratamiento (clase IIb, nivel C).
Lo que hay que saber
Las guías no fijan niveles de urgencia para derivar el dolor torácico; los cuatro de abajo son el criterio de CardioTeca a partir de sus recomendaciones y de la tabla de la píldora de dolor torácico en atención primaria. La guía AHA/ACC 2021 recomienda trasladar sin demora al servicio de urgencias, idealmente en ambulancia, al paciente de la consulta con datos de síndrome coronario agudo o de otra causa grave de dolor agudo (clase 1, nivel C-LD) y la ESC 2024, derivar de inmediato a urgencias cuando la clínica o el ECG sugieren un síndrome coronario agudo (clase I, nivel B). La sospecha de pericarditis o de miocarditis pide una valoración completa con troponina, proteína C reactiva y ecocardiograma (ESC 2025, clase I, nivel C), que en la consulta no se puede completar. Un dolor de reposo, prolongado o recurrente que ya ha cedido mantiene la sospecha aunque el paciente llegue sin dolor y con el ECG normal.
- ICDT2021-11
- IBECG-350
- IBDT2021-10
- ICECG-470
- ICSCC2024-R-041
- ICSCC2024-R-040
- IASCC2024-R-028
- ICECG-361
- IIaBSCC2024-R-014
- ICSCC2024-R-186
- IASCA2023-R-040
- ICSCA2023-R-015
- IBECG-302
En tu consulta
- Urgencias el mismo día, llamando al 112, si hay dolor agudo con sospecha clínica de síndrome coronario agudo aunque el ECG sea normal, si el ECG tiene elevación o descenso del ST, cambios de la onda T o un bloqueo de rama izquierda nuevo, si hay inestabilidad hemodinámica o si se sospecha una disección aórtica, una tromboembolia pulmonar, un neumotórax, una rotura esofágica, una pericarditis o una miocarditis; con dolor estable y sin ECG en la consulta, también a urgencias, para hacerlo (AHA/ACC 2021, clase 1, nivel C-LD; sin ECG, nivel B-NR; ESC 2024, clase I, nivel B).
- Preferente a cardiología, o a una consulta de dolor torácico de acceso rápido donde la haya, con dolor de esfuerzo de comienzo reciente y muy sugestivo que aparece con poco esfuerzo, sin dolor en reposo y con el ECG sin cambios agudos; también con probabilidad clínica muy alta, por encima del 85%, o con síntomas graves que no ceden con el tratamiento (ESC 2024: coronariografía con probabilidad muy alta o síntomas que no ceden y, en los síntomas nuevos, tras la valoración del cardiólogo; las dos, clase I, nivel C).
- Consulta ordinaria de cardiología con dolor estable y probabilidad clínica de más del 5% al 85%, para el TC coronario o una prueba de imagen de isquemia, o con dolor estable y sospecha de arritmia o de cardiopatía estructural; mientras se estudia, puede aconsejarse que evite los esfuerzos intensos (ESC 2024: prueba inicial según la probabilidad, clase I, nivel A o B; Holter con sospecha de arritmia, clase I, nivel C).
- Sin derivar, se sigue en el centro de salud el dolor no cardiaco con causa clara (osteomuscular, digestiva o herpes zóster) y ECG normal, el dolor estable con probabilidad clínica muy baja, del 5% o menos, y el síndrome coronario crónico ya estudiado y estable, con revisiones periódicas, por ejemplo anuales (ESC 2024: diferir las pruebas, clase IIa, nivel B; visitas periódicas, clase I, nivel C).
- Mientras llega la ambulancia se da, si no hay contraindicación, ácido acetilsalicílico de 150 a 300 mg por vía oral, triturado o masticado si el comprimido es gastrorresistente (ESC 2023, clase I, nivel A), nitroglicerina sublingual si el dolor sigue y no está contraindicada y oxígeno solo con saturación por debajo del 90% (clase I, nivel C); se monitoriza con el desfibrilador al lado (clase I, nivel B) y los ECG van con el paciente.
Para profundizar
Lo que hay que saber
La guía ESC 2024 recomienda nitratos de acción corta para aliviar la crisis (clase I, nivel B) y empezar, en la mayoría, con un betabloqueante, un calcioantagonista o los dos (clase I, nivel B); su nota pide cautela, o los contraindica según el caso, con presión baja (betabloqueante y dihidropiridínico), diabetes (betabloqueante), trastornos de la conducción auriculoventricular (betabloqueante, verapamilo y diltiazem) o EPOC (betabloqueante no cardioselectivo). Si uno no basta, debe considerarse un betabloqueante con un dihidropiridínico (clase IIa, nivel B) y, como añadido o de inicio en casos seleccionados, nitratos de acción prolongada, con un intervalo sin nitrato, o ranolazina (clase IIa, nivel B); puede considerarse la trimetazidina o el nicorandil (clase IIb, nivel B), aunque del nicorandil no hay ningún medicamento autorizado en España (CIMA, 23/10/2026). No se recomiendan los nitratos en la miocardiopatía hipertrófica ni con inhibidores de la fosfodiesterasa (clase III, nivel B). Para prevenir eventos, además del antiagregante, recomienda una estatina de alta intensidad hasta la dosis máxima tolerada (clase I, nivel A) para un cLDL por debajo de 55 mg/dL con una reducción de al menos el 50% (clase I, nivel A), como en la página del colesterol; un IECA o un ARA-II con hipertensión, diabetes o insuficiencia cardiaca (clase I, nivel A), con las cautelas de la página de hipertensión; con diabetes tipo 2, un inhibidor de SGLT2 o un agonista del receptor de GLP-1 con beneficio cardiovascular demostrado (clase I, nivel A); y un programa de ejercicio (clase I, nivel A).
- IBSCC2024-R-065
- IBSCC2024-R-066
- IIaBSCC2024-R-067
- IIaBSCC2024-R-068
- IIaBSCC2024-R-069
- IIbBSCC2024-R-071
- IIIBSCC2024-R-074
- IASCC2024-R-099
- IASCC2024-R-098
- IASCC2024-R-109
- IASCC2024-R-105
- IASCC2024-R-106
- IASCC2024-R-061
- IIaBSCC2024-R-070
- IIIBSCC2024-R-072
- IIIBSCC2024-R-073
- IBSCC2024-R-078
- IASCC2024-R-075
- IASCC2024-R-076
En tu consulta
- Para la crisis se pauta nitroglicerina sublingual, que se toma sentado: un comprimido de 0,8 mg masticado bajo la lengua, que puede repetirse a los 10 minutos hasta tres, o una o dos pulverizaciones de 0,4 mg, repetibles a los 5-10 minutos hasta 3 o 4 veces; también sirve unos 10 minutos antes del esfuerzo que provoca la angina (fichas técnicas).
- La nitroglicerina no se da con hipotensión, bradicardia o taquicardia marcadas, sospecha de infarto del ventrículo derecho, estenosis aórtica grave conocida ni con un inhibidor de la fosfodiesterasa 5 en las 24-48 horas previas (ESC 2023). Sus fichas técnicas la contraindican también con riociguat y en el shock, la miocardiopatía obstructiva, la estenosis mitral, la pericarditis constrictiva, la hipovolemia, la anemia grave, la hipertensión intracraneal y el aumento de la presión intraocular.
- La ranolazina va de 375 a 750 mg cada 12 horas y la trimetazidina se da a 20 mg cada 8 horas (cada 12 con aclaramiento de 30 a 60 mL/min). Las dos están contraindicadas con aclaramiento por debajo de 30 mL/min; la ranolazina, además, con insuficiencia hepática moderada o grave, inhibidores potentes del CYP3A4 y antiarrítmicos de clase Ia o III salvo la amiodarona (y limita la simvastatina a 20 mg), y la trimetazidina, en el párkinson y otros trastornos del movimiento (fichas técnicas).
- La ivabradina debe considerarse como añadido con FEVI por debajo del 40% y control insuficiente, o de inicio en casos seleccionados (clase IIa, nivel B), pero no se recomienda como añadido con FEVI por encima del 40% sin insuficiencia cardiaca ni con verapamilo, diltiazem u otros inhibidores potentes del CYP3A4 (clase III, nivel B). Su ficha técnica exige ritmo sinusal y 70 lpm o más, contraindica esas combinaciones y la contraindica en el embarazo, la lactancia y la mujer fértil sin anticoncepción.
- Para prevenir eventos, ácido acetilsalicílico de 75 a 100 mg al día de por vida con enfermedad obstructiva demostrada (clase I, nivel B) o tras un infarto o un stent (clase I, nivel A); en estos dos casos, el clopidogrel de 75 mg es una alternativa (clase I, nivel A). Sus fichas técnicas contraindican los dos en la hemorragia activa y la insuficiencia hepática grave, y el ácido acetilsalicílico, además, en la úlcera gastroduodenal activa o recurrente, el asma que provoca y la insuficiencia renal grave.
Lo que hay que saber
La guía ESC 2024 recomienda, haya o no síntomas, visitas periódicas, por ejemplo anuales, con el médico de familia o el profesional cardiovascular para revisar el control de los factores de riesgo y los cambios en el riesgo, la enfermedad y las comorbilidades (clase I, nivel C), y simplificar el tratamiento, por ejemplo con combinaciones a dosis fijas, para mejorar la adherencia (clase I, nivel B). Con síntomas nuevos o que empeoran, recomienda estratificar el riesgo, mejor con una prueba de imagen de estrés (clase I, nivel C); con síntomas que no ceden con el tratamiento o con riesgo alto, coronariografía (clase I, nivel C); si cae la FEVI sin una causa reversible, reevaluar la enfermedad coronaria (clase I, nivel C). Su texto añade que, sin síntomas, las pruebas funcionales de rutina tras una angioplastia no se recomiendan.
- ICSCC2024-R-186
- IBSCC2024-R-184
- ICSCC2024-R-188
- ICSCC2024-R-189
- ICSCC2024-R-187
- IBECG-364
- IASCC2024-R-058
- IBSCC2024-R-160
- IIaASCC2024-R-165
- ICECG-367
- IIaBECG-362
- IASCC2024-R-168
- IIaBSCC2024-R-169
- ICECG-368
- ICDT2021-8
En tu consulta
- Cada año, o antes si cambian los síntomas, se revisan los síntomas y su frecuencia, la medicación, la exploración y un ECG en reposo (frecuencia, ritmo, isquemia o infarto silentes, PR, QRS y QT), con perfil lipídico, función renal, glucemia o HbA1c y hemograma (guía ESC 2024, paso 1 del seguimiento).
- La ESC 2024 recomienda coronariografía (clase I, nivel A) cuando el informe da alto riesgo, como un TC coronario con estenosis de al menos el 50% en el tronco, de al menos el 70% en tres vasos o en dos que incluyan la descendente anterior proximal, o de al menos el 70% en la descendente anterior proximal sola con FFR-TC de 0,8 o menos; una isquemia del 10% o más del ventrículo izquierdo en la SPECT o la PET, o una ergometría con puntuación de Duke por debajo de −10 (clase I, nivel B).
- Si el informe habla de enfermedad coronaria no obstructiva, se refiere a placas que no estrechan la luz de forma significativa; verlas en el TC puede llevar a intensificar la prevención (guía ESC 2024). Si la angina sigue pese al tratamiento con las coronarias normales o sin lesiones obstructivas (ANOCA/INOCA) y la calidad de vida es mala, se recomienda el estudio funcional coronario invasivo (clase I, nivel B) y debe considerarse tratar según su resultado (clase IIa, nivel A).
- Se sospecha una angina vasoespástica ante angina de reposo con elevación o descenso transitorio del ST: el ECG se intenta registrar en la crisis (clase I, nivel C) o con Holter (clase IIa, nivel B) y, confirmada, se trata con calcioantagonistas (clase I, nivel A) y nitratos para prevenir las crisis (clase IIa, nivel B); con crisis de reposo repetidas y cambios del ST que ceden con nitratos o calcioantagonistas, se recomienda el estudio funcional invasivo (clase I, nivel C).
- Al paciente se le explica qué hacer ante un dolor nuevo: parar, sentarse y mirar la hora, tomar una dosis de nitroglicerina si la tiene pautada y llamar al 112 si a los 5 minutos no ha cedido, sin ir al centro de salud ni en coche (AHA/ACC 2021, clase 1, nivel C-LD). Las fichas técnicas permiten repetir la dosis y la del pulverizador pide atención médica si el dolor sigue pasados 20 minutos; CardioTeca sigue la pauta de las guías ACC/AHA del infarto de 2004, que llama antes.
Para profundizar
- ArtículoEl registro NL-CFT: el doble de eventos en la angina con coronarias no obstructivas
- ArtículoOcho endotipos de angina con coronarias no obstructivas: medicina estratificada guiada por mecanismo
- ArtículoEnfermedad coronaria no obstructiva y dolor torácico: ¿cómo estratificar el riesgo y tratar mejor?
Disnea y edemas: ¿es insuficiencia cardiaca?
Reconocer los síntomas y los signos que hacen pensar en una insuficiencia cardiaca y al paciente en riesgo, pedir el péptido natriurético, el ECG, la radiografía y la analítica, leer el péptido según la edad, derivar para el ecocardiograma con la prioridad que marca el péptido, tratar la congestión sin esperar a la cita y leer el informe cuando llega.
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Lo que hay que saber
En el estadio A, la guía ESC 2026 recomienda una presión arterial sistólica <130 mmHg en el hipertenso (clase I, nivel A) y, en la diabetes tipo 2, un iSGLT2 si hay varios factores de riesgo, enfermedad aterosclerótica o enfermedad renal crónica, y finerenona si hay enfermedad renal crónica con albuminuria (clase I, nivel A).
- IAIC2026-R-001
- IAIC2026-R-002
- IAIC2026-R-003
- IAIC2026-R-004
- IB1IC2026-R-009
- IAIC2026-R-008
- IIaAIC2026-R-007
- ICIC2026-R-005
En tu consulta
- Se piensa en una insuficiencia cardiaca ante disnea, ortopnea, cansancio o edemas (en el muy mayor, también con síntomas atípicos) y en quien ya toma un diurético por edemas sin ese diagnóstico; los signos más específicos son la presión venosa yugular elevada, el reflujo hepatoyugular, el tercer ruido y el latido de la punta desplazado (tabla 7 de la guía ESC 2026; consenso de 2023 de la HFA de la ESC).
- Buscar el estadio A (hipertensión, diabetes, obesidad, tabaquismo, enfermedad renal crónica) y el B: sin síntomas, pero con cardiopatía estructural, función ventricular alterada o péptido natriurético elevado.
- Estadio B con FEVI <50%: betabloqueante (clase I, nivel B1); con FEVI ≤40%, además IECA, o ARA-II si no se tolera (clase I, nivel A).
- Diabetes tipo 2 con otro factor de riesgo cardiovascular: valorar un agonista del receptor de GLP-1 (clase IIa, nivel A). A todos, consejo sobre peso, dieta, actividad física, tabaco, alcohol y drogas (clase I, nivel C).
Lo que hay que saber
Ante la sospecha, la guía ESC 2026 recomienda el péptido natriurético, interpretado según la edad, la obesidad y los demás factores que lo alteran, el ECG de 12 derivaciones, la radiografía de tórax y una analítica con hemograma, filtrado y cociente albúmina/creatinina, iones, función hepática y tiroidea, HbA1c, lípidos y estado del hierro (las cuatro, clase I, nivel C). El ecocardiograma confirma el diagnóstico, separa la FEVI reducida (menor del 50%) de la preservada (50% o más) y orienta la causa (clase I, nivel C).
- ICIC2026-R-012
- ICIC2026-R-013
- ICIC2026-R-014
- ICIC2026-R-011
- ICIC2026-R-015
En tu consulta
- Disnea, ortopnea, cansancio o edemas (en el muy mayor, también con síntomas atípicos): NT-proBNP elevado desde 125 pg/mL por debajo de 50 años, desde 250 de 50 a 74 y desde 500 a partir de 75; el BNP, desde 35 (figura 4).
- Lo suben la edad, la fibrilación auricular, la enfermedad renal o la anemia grave; lo bajan la obesidad y el tratamiento con IECA, ARA-II o ARNI, betabloqueante, ARM o iSGLT2 (tabla 9).
- Por encima del corte: ecocardiograma y valoración por el especialista. Por debajo y sin sospecha alta, la insuficiencia cardiaca es muy improbable y se buscan otras causas; si la sospecha sigue alta, ecocardiograma igualmente.
- Un ECG normal hace muy improbable una FEVI del 40% o menos, pero el ECG es normal en el 35-45% de los pacientes con FEVI preservada; la fibrilación auricular, un bloqueo de rama, el eje desviado a la izquierda, la hipertrofia ventricular izquierda o los signos de un infarto previo apoyan la sospecha (consenso de la HFA de 2023).
Lo que hay que saber
La guía ESC 2026 no fija niveles de urgencia para derivar, salvo el ecocardiograma con la valoración del especialista, preferiblemente en menos de 2 semanas, cuando el NT-proBNP pasa de 2.000 pg/mL (figura 4); los cuatro de abajo son el criterio de CardioTeca a partir de sus recomendaciones y del consenso de la HFA de 2023, que propone derivar cuanto antes a todo paciente con sospecha de insuficiencia cardiaca y antes aún al que tiene datos de riesgo. Si se sospecha una descompensación, la guía pide valorar la congestión y la hipoperfusión en el primer contacto y que lo que se haga antes del hospital no retrase el traslado (apartados 7.2 y 7.4.1).
- ICIC2026-R-062
- ICIC2026-R-015
En tu consulta
- Urgencias el mismo día, llamando al 112, si hay disnea de reposo, saturación de oxígeno por debajo del 90%, hipotensión o signos de hipoperfusión (extremidades frías y sudorosas, confusión, oliguria), síncope, dolor torácico o una arritmia rápida, porque puede ser una descompensación o tener una causa aguda, como un síndrome coronario agudo (guía ESC 2026, apartados 7.2 y 7.4.1; oxígeno con SpO2 <90%, clase I, nivel C).
- Preferente a cardiología si el NT-proBNP está por encima de 2.000 pg/mL, con ecocardiograma y valoración por el especialista, preferiblemente en menos de 2 semanas, si un ecocardiograma da una FEVI por debajo del 50% que no se conocía o si hay datos de riesgo, como la disnea con esfuerzos pequeños, el deterioro de la función renal o una fibrilación auricular en el ECG (figura 4 de la guía ESC 2026; consenso de la HFA de 2023).
- Consulta ordinaria de cardiología, con ecocardiograma, si el péptido está por encima del corte para la edad sin esos datos, si está por debajo pero la sospecha sigue alta o si no se puede pedir el péptido (figura 4 de la guía ESC 2026; ecocardiograma en la sospecha, clase I, nivel C).
- Sin derivar, se sigue en el centro de salud al paciente con el péptido por debajo del corte para su edad y una sospecha baja: la insuficiencia cardiaca es muy improbable y se buscan otras causas, sabiendo que la obesidad baja el péptido (figura 4 y tabla 9 de la guía ESC 2026).
- Derivar con la hoja rellenable: FEVI y fecha del ecocardiograma, NT-proBNP o BNP, filtrado y potasio, tratamiento con dosis, ingresos en los últimos 12 meses, y motivo y urgencia (ordinaria o preferente).
Para profundizar
Lo que hay que saber
La guía ESC 2026 pide diagnosticar y tratar pronto, porque las complicaciones aparecen a menudo poco después de la primera consulta por insuficiencia cardiaca, pero no fija qué se empieza antes del ecocardiograma. Sí recomienda, en la insuficiencia cardiaca con congestión, el diurético de asa ajustado a la volemia (clase I, nivel A), con cualquier FEVI y, en la mayoría de los pacientes, en el centro de salud (tabla S7); no recomienda los AINE ni los inhibidores de la COX-2 en la insuficiencia cardiaca (clase III, nivel B2), y en el hipertenso pide una sistólica por debajo de 130 mmHg (clase I, nivel A).
- IAIC2026-R-030
- IIIB2IC2026-R-110
- IAIC2026-R-001
- IAIC2026-R-028
- IIICIC2026-R-124
En tu consulta
- Con síntomas y signos de congestión se empieza la furosemida, de 20 a 40 mg al día por vía oral según la tabla S7 de la guía (su ficha técnica permite empezar con 20 a 80 mg), tras comprobar la función renal y los iones, que se repiten a las 1-2 semanas de empezar y de cada subida (tabla S7).
- Su ficha técnica la contraindica en la hipersensibilidad, también a las sulfamidas, la hipovolemia o la deshidratación, la insuficiencia renal anúrica que no responde, la hipopotasemia o la hiponatremia graves, el precoma o el coma hepáticos y la lactancia; la guía pide consultar con potasio de 3,5 mmol/L o menos, filtrado por debajo de 30 mL/min/1,73 m² o sistólica por debajo de 90 mmHg (tabla S7).
- Revisar los fármacos que empeoran la insuficiencia cardiaca, empezando por los AINE y los inhibidores de la COX-2 (clase III, nivel B2), y aconsejar que evite el exceso de líquidos y sal, sin restringirlos de rutina (tabla S7).
- Con la insuficiencia cardiaca sintomática confirmada, dapagliflozina o empagliflozina están indicadas sea cual sea la FEVI (clase I, nivel A). Sus fichas técnicas no permiten iniciar la dapagliflozina con un filtrado por debajo de 25 mL/min/1,73 m² ni la empagliflozina por debajo de 20, y la guía no las recomienda en el embarazo (clase III, nivel C).
Tu herramienta
Furosemida, diurético de asa: dosis oral e intravenosa, bolo, perfusión e insuficiencia renalFichaAbrir →Para profundizar
Lo que hay que saber
Hasta el diagnóstico, el seguimiento lo marca la congestión: la guía ESC 2026 ajusta el diurético a los síntomas, los signos, la presión arterial y la función renal y busca la dosis mínima que mantenga al paciente sin congestión (tabla S7). En el informe del ecocardiograma usa un solo corte de FEVI, el 50%: por debajo, con síntomas o signos, es insuficiencia cardiaca con FEVI reducida; con el 50% o más, es FEVI preservada si además hay alteraciones estructurales o funcionales y péptidos natriuréticos elevados (figura 4 y apartado 5.2).
- IAIC2026-R-030
- IB1IC2026-R-009
- IAIC2026-R-008
En tu consulta
- Mientras llega el ecocardiograma se ve al paciente a las 1-2 semanas de empezar o subir el diurético, con creatinina, urea, potasio y sodio; en cada visita se miran síntomas y congestión (disnea, ortopnea, edemas, aumento de peso), peso, presión arterial y frecuencia cardiaca, y se busca perder de 0,75 a 1 kg al día hasta quedar sin congestión (tabla S7).
- Si el informe da una FEVI por debajo del 50% y hay síntomas o signos, es insuficiencia cardiaca con FEVI reducida y se deriva con prioridad; un informe que la llame ligeramente reducida (41-49%) usa la clasificación de la guía ESC 2021, y hoy esa FEVI con síntomas es reducida.
- Con una FEVI por debajo del 50% y sin síntomas es insuficiencia cardiaca en estadio B: betabloqueante (clase I, nivel B1) y, con FEVI del 40% o menos, además IECA, o ARA-II si no se tolera (clase I, nivel A), mientras se estudia la causa.
- FEVI preservada: H2FPEF, HFA-PEFF y HFpEF-ABA (calculadora de CardioTeca) sirven, según la guía, para aumentar la sospecha, no para establecer el diagnóstico.
- Una disfunción diastólica de grado 1 sin síntomas no es insuficiencia cardiaca, y un informe normal no explica por sí solo una disnea de esfuerzo: lo que manda es la clínica que motivó la petición (píldora de cómo leer el informe del ecocardiograma).
Palpitaciones, extrasístoles y síncope
Reconocer la palpitación o el síncope que no puede esperar, medir la presión tumbado y de pie, elegir el registro del ritmo según la frecuencia de los síntomas, leer la carga de extrasístoles del Holter, tratar en la consulta el síncope vasovagal, las extrasístoles benignas y la taquicardia sinusal con su causa, retirar el fármaco que frena el corazón y aconsejar sobre la conducción tras un síncope.
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Lo que hay que saber
La guía ESC 2018 de síncope distingue en la anamnesis el síncope reflejo, el ortostático y el cardiaco: da por muy probable el vasovagal si lo desencadenan el dolor, el miedo o estar de pie y lo precede un pródromo típico de palidez, sudor o náuseas (clase I, nivel C). En la evaluación inicial recomienda medir la presión arterial y la frecuencia cardiaca con esfigmomanómetro tumbado y durante 3 minutos de pie (clase I, nivel C). El síncope se debe a una hipotensión ortostática si la sistólica baja 20 mmHg o más, la diastólica 10 mmHg o más o la sistólica queda por debajo de 90 mmHg y esa caída reproduce los síntomas (clase I, nivel C); una subida de la frecuencia de más de 30 lpm, o hasta más de 120 lpm, en los 10 primeros minutos de pie, sin hipotensión ortostática y con los mismos síntomas, hace probable un síndrome de taquicardia postural ortostática (clase IIa, nivel C). Ante unas palpitaciones, la guía ESC 2020 de cardiología del deporte recomienda un estudio completo para descartar una preexcitación (también la latente), una cardiopatía estructural y arritmias ventriculares (clase I, nivel B).
- ICSINC2018-1
- ICSINC2018-2
- ICSINC2018-3
- IIaCSINC2018-4
- IBECG-257
En tu consulta
- Se pregunta al paciente y a quien lo vio qué hacía, en qué postura estaba y qué notó antes: orientan al síncope reflejo los episodios repetidos desde hace años, un desencadenante (una visión o un dolor desagradables, estar mucho rato de pie, el calor) y la palidez, el sudor o las náuseas previos; al ortostático, levantarse o el inicio o el cambio de dosis de un vasodilatador o de un diurético; al cardiaco, el esfuerzo, el decúbito y las palpitaciones justo antes.
- Un síncope durante el esfuerzo o tumbado, precedido de palpitaciones o con el ECG alterado pide una evaluación urgente, no una consulta programada: son criterios mayores de alto riesgo de la guía ESC 2018 (tabla 6), como el que ocurre con una cardiopatía estructural o coronaria grave o con dolor torácico, disnea, dolor abdominal o cefalea de nueva aparición; el presíncope se valora con el mismo cuidado que el síncope.
- En la exploración se miden la presión y la frecuencia tumbado y durante 3 minutos de pie, mejor con esfigmomanómetro que con un tensiómetro automático, y se buscan los cuatro hallazgos de alto riesgo: sistólica por debajo de 90 mmHg sin explicación, sospecha de hemorragia digestiva en el tacto rectal, bradicardia persistente por debajo de 40 lpm en vigilia y sin entrenamiento físico y soplo sistólico no diagnosticado.
- Ante unas palpitaciones se pregunta si son «lentas y fuertes», como un vuelco o una pausa (lo propio de las extrasístoles), o rápidas; si empiezan y acaban de golpe o ceden con maniobras vagales, orientan a una taquicardia por reentrada antes que a una sinusal; las que se atribuyen a la ansiedad se registran durante la crisis antes de darlas por sinusales.
- Con unas extrasístoles se pregunta por un síncope sin pródromo vagal y por muertes súbitas prematuras en la familia (también ahogamientos o accidentes de tráfico sin explicación) y se busca un clic mesosistólico, propio del prolapso mitral, o un soplo del tracto de salida que aumenta con la maniobra de Valsalva, propio de la miocardiopatía hipertrófica.
Lo que hay que saber
Para la guía ESC 2018 de síncope, hacen muy probable un síncope arrítmico, entre otros hallazgos del ECG, una bradicardia sinusal persistente por debajo de 40 lpm o pausas de más de 3 segundos en vigilia y sin entrenamiento físico, un bloqueo AV Mobitz II o de tercer grado, un bloqueo de rama alternante o una taquicardia ventricular (clase I, nivel C). El registro del ritmo se elige por la frecuencia de los episodios: Holter con un síncope o un presíncope al menos una vez por semana (clase IIa, nivel B), holter externo de eventos si pasan 4 semanas o menos entre ellos (clase IIa, nivel B) y holter implantable pronto en el síncope recurrente de origen incierto, sin criterios de alto riesgo y con probabilidad de repetirse mientras dure la batería (clase I, nivel A). La guía ESC 2022 de arritmias ventriculares indica vigilar la FEVI de forma periódica con una carga de extrasístoles ventriculares de más del 10% y la función ventricular normal (clase I, nivel C) y, con la FEVI reducida sin otra causa y una carga del 10% o más, considerar una miocardiopatía inducida por extrasístoles (clase IIa, nivel C). En el síncope, el ecocardiograma está indicado si se sospecha una cardiopatía estructural (clase I, nivel B); sin esa sospecha tras la anamnesis, la exploración y el ECG, no aporta información útil.
- ICECG-200
- IIaBECG-202
- IIaBECG-203
- IAECG-204
- ICECG-033
- IIaCECG-039
- IBSINC2018-8
- ICECG-020
- ICEST2021-1
En tu consulta
- Se hace un ECG de 12 derivaciones a todos y, si las palpitaciones duran, durante el episodio, que es lo que da el diagnóstico de certeza (documento de posición de la EHRA de 2011); en el síncope, un ECG normal es un rasgo de bajo riesgo, pero no descarta un bloqueo AV paroxístico (la lectura del trazado y lo que no puede esperar, en el problema 13, el ECG en el centro de salud).
- Con extrasístoles ventriculares frecuentes se registra la extrasístole en 12 derivaciones y se pide un ecocardiograma (guía ESC 2022, clase I, nivel C); orientan a idiopáticas las monomorfas con imagen de bloqueo de rama izquierda y eje inferior y el ECG basal normal; obligan a seguir estudiando las multiformes, el acoplamiento corto, la taquicardia ventricular no sostenida, el QT largo o corto, el patrón de Brugada, las ondas Q y las T negativas más allá de V2.
- Según la frecuencia de los síntomas, la guía ESC 2021 de estimulación (adaptada de la de síncope) propone un Holter de 24 horas si son diarios, de 24 a 72 horas si son cada 2 o 3 días, de 7 días, un holter externo de eventos o un parche si son semanales, el holter externo, el parche o un registrador de mano si son mensuales y el holter implantable si son de menos de una vez al mes; un reloj que solo mide el pulso no da un ECG ni el diagnóstico (guía ESC 2024 de fibrilación auricular).
- La analítica se pide según el caso: potasio y magnesio con extrasístoles ventriculares, TSH e iones con auriculares, hemograma, función renal, iones y función tiroidea en la taquicardia sinusal y, en una bradicardia que puede tener una causa reversible, pruebas como la función tiroidea, el potasio, el calcio y la concentración de digoxina si la toma (guía ESC 2021, clase I, nivel C); en el síncope no se pide de forma sistemática (guía ESC 2018).
- La carga de extrasístoles ventriculares es el porcentaje de latidos del Holter que son extrasístoles: desde el 10% pueden deteriorar la función ventricular y por encima del 20% el riesgo es mayor; como cambia de un día a otro, con la FEVI baja y menos del 10% se busca otra miocardiopatía y se repite el Holter; en las auriculares, el consenso EHRA de 2019 llama carga alta a más de 500 en 24 horas.
Para profundizar
- Píldora · primariaBigeminismo y trigeminismo en el ECG: ventricular o auricular, pulso bigeminado, causas y cuándo preocupa
- ArtículoEl estudio ASPIRED: el parche de 14 días no reduce los síncopes aunque detecta el triple de arritmias
- Vídeo¿Cómo monitorizar el ritmo cardiaco? Desde el holter hasta el smartwatch
Lo que hay que saber
Las guías no fijan niveles de urgencia para derivar desde atención primaria: la guía ESC 2018 de síncope estratifica el riesgo pensando en urgencias y las ESC 2022 de arritmias ventriculares y 2019 de taquicardias supraventriculares ordenan la evaluación por escenarios. Los cuatro niveles de abajo son el criterio de CardioTeca a partir de sus recomendaciones, el mismo de las píldoras de primaria del síncope, de las extrasístoles y de la taquicardia sinusal. Con algún rasgo de alto riesgo, la guía ESC 2018 recomienda una evaluación precoz e intensiva en una unidad de síncope o de observación de urgencias, o el ingreso (clase I, nivel B); sin rasgos de alto ni de bajo riesgo, la observación en urgencias o en una unidad de síncope en lugar del ingreso (clase I, nivel B); con rasgos de bajo riesgo, el alta con la explicación del diagnóstico (clase I, nivel B). La fibrilación auricular o el flúter que aparecen en el estudio se tratan y se derivan como dice su propia página, la del problema 10.
- IBSINC2018-5
- IBSINC2018-6
- IBSINC2018-7
- ICECG-166
- IAECG-204
- IIaCECG-039
- IIaCECG-168
- IBECG-143
- IIaBECG-136
- IIbBECG-038
- ICECG-115
- IIaCSINC2018-4
- IIaBSINC2018-10
- ICECG-033
En tu consulta
- Urgencias el mismo día, llamando al 112 si hay inestabilidad o una taquicardia en curso mal tolerada, ante un síncope o un presíncope con un criterio mayor de alto riesgo (de esfuerzo o tumbado, tras palpitaciones, con dolor torácico, disnea, dolor abdominal o cefalea nuevos, con cardiopatía estructural o coronaria grave o con exploración o ECG de alto riesgo), con uno menor (sin pródromo o con uno de menos de 10 segundos, muerte súbita de un familiar joven, estando sentado) y cardiopatía o ECG anormal, o en un portador de marcapasos o desfibrilador; ante palpitaciones o extrasístoles con síncope, mareo intenso, dolor torácico, disnea o signos de isquemia o de insuficiencia cardiaca aguda; ante una taquicardia sostenida, de QRS ancho o regular a unos 150 lpm sin onda P, una extrasístole de acoplamiento corto que inicia una taquicardia polimorfa, un bloqueo AV de segundo grado tipo 2, 2:1, de alto grado o completo aunque no dé síntomas, una sospecha de intoxicación digitálica con bradicardia, bloqueo AV u otras arritmias o una taquicardia sinusal por tromboembolia pulmonar, sangrado, deshidratación o infección graves (guía ESC 2018: tabla 6 y evaluación precoz e intensiva, clase I, nivel B; ESC 2021: marcapasos en el bloqueo AV avanzado, clase I, nivel C; ESC 2022, apartado 5.2.1; ESC 2019, tabla 10; ficha técnica de la digoxina).
- Preferente a cardiología (o a la unidad de síncope o de arritmias) ante un síncope sin causa aclarada que no tiene criterios de alto riesgo ni los rasgos de bajo riesgo, síncopes de repetición sin diagnóstico o un criterio menor del ECG sin historia de síncope arrítmico; ante extrasístoles con cardiopatía conocida o sospechada (soplo, insuficiencia cardiaca, ECG basal anormal), con FEVI baja sin otra causa y carga del 10% o más, multiformes, atípicas o con rachas de taquicardia ventricular no sostenida, que aumentan con el esfuerzo o con muertes súbitas precoces en la familia; ante un Wenckebach con síntomas o QRS ancho, una FEVI reducida con más de 100 lpm sin causa o una preexcitación sin síntomas (guía ESC 2018: observación sin ingreso, clase I, nivel B; holter implantable precoz, clase I, nivel A; ESC 2022: miocardiopatía inducida, clase IIa, nivel C; ESC 2021: Wenckebach con síntomas, clase IIa, nivel C; ESC 2019: taquimiocardiopatía, clase I, nivel B; preexcitación, clase IIa, nivel B).
- Consulta ordinaria de cardiología (o de la unidad de arritmias, de síncope o de neurología) ante un síncope reflejo de bajo riesgo pero grave (muy frecuente, sin aviso y con riesgo de lesión, o durante una actividad de riesgo) o una hipotensión ortostática que parece neurógena o persiste tras retirar los fármacos; ante extrasístoles que siguen dando síntomas con el corazón sano, una carga ventricular por encima del 20% repetida, más de 500 auriculares en 24 horas o rachas de 20 o más sin fibrilación auricular, o auriculares bloqueadas frecuentes con cansancio o con una frecuencia lenta mantenida; ante la sospecha de una taquicardia sinusal inapropiada o de un síndrome de taquicardia postural ortostática, o palpitaciones de comienzo y final bruscos con el ECG basal normal (guía ESC 2018: formas graves, texto de la guía; ESC 2022: ablación con más del 20%, clase IIb, nivel B; consenso EHRA 2019: carga auricular alta; ESC 2019: taquicardia sinusal inapropiada, clase I, nivel C; ESC 2018: taquicardia postural, clase IIa, nivel C).
- Sin derivar, se sigue en el centro de salud el síncope reflejo o situacional con rasgos de bajo riesgo y la exploración y el ECG normales; la hipotensión ortostática por fármacos o por pérdida de volumen que se corrige; las extrasístoles ventriculares monomorfas, también en bigeminismo, sin síntomas o con síntomas que ceden al explicarlas, con exploración, ECG y ecocardiograma normales y carga por debajo del 10% (con más del 10% y la FEVI normal, controlando la FEVI); las auriculares escasas, sin síntomas o con síntomas que ceden al explicarlas, o bloqueadas con la P claramente adelantada y sin síntomas, con el ECG por lo demás normal y sin cardiopatía; y la taquicardia sinusal con una causa que se trata en la consulta, con el ECG en ritmo sinusal y que cede al corregirla (guía ESC 2018: alta con la explicación del diagnóstico, clase I, nivel B; retirar o reducir los hipotensores, clase IIa, nivel B; ESC 2022: control de la FEVI, clase I, nivel C; ESC 2019: tratar la causa, texto de la guía).
- La derivación lleva el ECG y, si se pudo registrar, el del episodio, el Holter con su carga si se hizo, la descripción del episodio por el paciente y por quien lo vio (postura, desencadenante, aviso, duración y recuperación), la presión tumbado y de pie y los fármacos con sus dosis.
Lo que hay que saber
La guía ESC 2018 de síncope pide explicar a todos los pacientes con síncope reflejo el diagnóstico, tranquilizarlos y explicarles el riesgo de recurrencia y cómo evitar los desencadenantes (clase I, nivel B); deben considerarse las maniobras de contrapresión en los menores de 60 años con pródromos y modificar o retirar los hipotensores en el síncope vasodepresor (clase IIa, nivel B); los betabloqueantes no están indicados (clase III, nivel A). Las formas graves se derivan: la fludrocortisona y la midodrina (clase IIb, nivel B) no tienen esa indicación en su ficha técnica en España; el marcapasos bicameral queda para los mayores de 40 años con síncopes graves, imprevisibles y recurrentes y una asistolia documentada (guía ESC 2021 de estimulación, clase I, nivel A). Con extrasístoles ventriculares sin síntomas y la función ventricular conservada, la guía ESC 2022 no encuentra beneficio en tratarlas; con síntomas, indica betabloqueantes o antagonistas del calcio no dihidropiridínicos en las que no salen del tracto de salida del ventrículo derecho ni de los fascículos izquierdos (clase I, nivel C); en las de esos orígenes, la ablación es la primera opción (clase I, nivel B) y los mismos fármacos o la flecainida, la alternativa si la ablación no está disponible, no se desea o es de riesgo (clase IIa, nivel B). En la taquicardia sinusal inapropiada, la guía ESC 2019 recomienda buscar y tratar las causas reversibles (clase I, nivel C) y, con síntomas, considerar la ivabradina, sola o con un betabloqueante (clase IIa, nivel B), o un betabloqueante (clase IIa, nivel C); la ivabradina se usa ahí fuera de ficha técnica, que la contraindica en el embarazo, en la lactancia y en la mujer en edad fértil sin un método anticonceptivo apropiado.
- IBSINC2018-9
- IIaBSINC2018-11
- IIaBSINC2018-10
- IIIASINC2018-14
- IIbBSINC2018-12
- IIbBSINC2018-13
- IAECG-175
- ICECG-035
- IBECG-034
- IIaBECG-036
- ICECG-115
- IIaBECG-116
- IIaCECG-117
- IIICECG-165
- IAHTA2024-R-329
En tu consulta
- Al paciente con síncope vasovagal se le explica que no es una enfermedad del corazón y se le enseña a tumbarse con las piernas en alto en cuanto note el aviso o, si no puede, a sentarse y hacer las maniobras de contrapresión (cruzar las piernas apretando los músculos, apretar una pelota blanda o tirar de las manos enganchadas), a beber unos 2 litros al día sin restringir la sal, salvo que haya un motivo médico, y a evitar el calor, las aglomeraciones y estar mucho rato de pie.
- Se revisan los fármacos que bajan la presión (antihipertensivos, nitratos, diuréticos, alfabloqueantes, antidepresivos, antipsicóticos y dopaminérgicos) y, en el mayor, los que frenan el corazón; con hipotensión ortostática y riesgo de caídas, la guía ESC 2018 propone una sistólica objetivo de 140 a 150 mmHg y, con hipertensión en decúbito, la ESC 2024 pide sustituir el fármaco que empeora la hipotensión ortostática en lugar de limitarse a reducir el tratamiento (clase I, nivel A).
- Con extrasístoles y el corazón sano se explica que son latidos adelantados que, con una carga baja, no se tratan, que el café no hace falta prohibirlo de forma general y que el tabaco sí se deja; si siguen dando síntomas y no hay contraindicación, se puede empezar un betabloqueante a la dosis de su ficha técnica (es el preferible cuando aumentan con la frecuencia o con el ejercicio) y se deriva de forma ordinaria: la ablación, la flecainida y la amiodarona las decide el cardiólogo.
- En la taquicardia sinusal se trata la causa (fiebre, anemia, deshidratación, hipertiroidismo, un estimulante o la retirada reciente de un betabloqueante); en la que acompaña a la ansiedad, la ficha técnica del propranolol da de 10 a 40 mg tres o cuatro veces al día, sin pasar de 160 mg al día, y lo contraindica, entre otras situaciones, con asma o broncoespasmo previos, bradicardia, hipotensión, bloqueo AV de segundo o tercer grado e insuficiencia cardiaca no controlada.
- Ante una bradicardia con síntomas por un fármaco prescindible (betabloqueante, diltiazem, verapamilo, ivabradina, digoxina o amiodarona) se retira o se baja la dosis antes de pensar en un marcapasos, que no está indicado si la causa es transitoria y se puede corregir (guía ESC 2021, clase III, nivel C); si el fármaco es necesario, como el betabloqueante en la insuficiencia cardiaca con FEVI reducida, se decide con el cardiólogo; los antiarrítmicos los empieza el especialista (problema 14).
Para profundizar
- Píldora · especialistaBradicardia sinusal: cuándo es normal, qué fármacos la causan y cuándo indicar marcapasos (guías ESC 2021 y ACC/AHA)
- Píldora · especialistaSíncope reflejo o cardiogénico: qué estudio pedir, cuándo indicar marcapasos y qué tratar (guía ESC 2018)
- ArtículoTaquicardia sinusal inapropiada: etiología, fisiopatología y tratamiento
Lo que hay que saber
La guía ESC 2018 de síncope da unos consejos para conducir, sin clase ni nivel (tabla 3 de sus instrucciones prácticas): para el conductor privado, ninguna restricción tras un síncope reflejo único o leve, salvo que ocurriera conduciendo; tras uno recurrente y grave, o tras un síncope por una arritmia, esperar a que el tratamiento sea eficaz; tras un marcapasos, una semana. Para el conductor profesional, la observación suele ser más larga y algunas restricciones son permanentes. En España manda el Reglamento General de Conductores (anexo IV, apartado 4.13; texto consolidado del BOE, última actualización publicada el 06/12/2023): no admite «el síncope reflejo recurrente o vagal», salvo cuando los síncopes ocurren en circunstancias que nunca pueden coincidir con la conducción, como los que se producen al defecar o durante una prueba médica; para turismo y moto (grupo 1) permite obtener o prorrogar el permiso, con condiciones restrictivas, a los 6 meses sin recurrencias y con informe favorable del cardiólogo, con una vigencia máxima de 2 años; para camión y autobús (grupo 2), no lo admite. Tras un síncope en un trabajo de riesgo, la guía pide valorar el riesgo laboral de que se repita y puede recomendar la derivación a medicina del trabajo.
- ICECG-033
- IBECG-209
- IIaCECG-210
En tu consulta
- Las guías no fijan un intervalo: en cada visita se pregunta por nuevos síncopes o cambios en los síntomas y se revisan los fármacos que bajan la presión o frenan el corazón; con una carga de extrasístoles ventriculares de más del 10% y la FEVI normal, se controla la FEVI de forma periódica (guía ESC 2022, clase I, nivel C); con una carga auricular alta, se vigila el ritmo y se controlan la presión arterial, el peso y la apnea del sueño (consenso EHRA 2019).
- Al paciente se le dice que vuelva antes si nota mareo, pérdida de conocimiento, dolor torácico, falta de aire o palpitaciones seguidas; si el síncope no tiene causa aclarada y fue sin pródromos, conduciendo o con una cardiopatía estructural, la guía ESC 2018 aconseja no conducir hasta tener el diagnóstico y el tratamiento (al conductor profesional, en todos los casos).
- El reglamento español tampoco admite las bradicardias ni las taquicardias que han causado síncopes, ni el bloqueo AV Mobitz II o de tercer grado aunque no dé síntomas, hasta que un informe del cardiólogo acredite el tratamiento eficaz o el marcapasos, que permite conducir turismo y moto a las 2 semanas y camión y autobús a las 4 (anexo IV, apartados 4.2 y 4.3).
- En el informe, un síncope que coincide con una arritmia la confirma como causa y uno con el ritmo normal la descarta (guía ESC 2018, clase I, nivel B); sin síncope, la hacen probable un bloqueo AV Mobitz II o de tercer grado, una pausa ventricular de más de 3 segundos (salvo quizá en jóvenes entrenados, durante el sueño o en una fibrilación auricular con la frecuencia controlada) o una taquicardia rápida y prolongada (clase IIa, nivel C); una mesa basculante negativa no descarta el síncope reflejo.
- En el Holter, la extrasistolia «aislada» quiere decir sueltas, no en parejas ni en rachas (lo que cuenta es el número total); las auriculares bloqueadas explican pausas sin ser un bloqueo AV; una frecuencia media de 24 horas por encima de 90 lpm, con más de 100 en vigilia y sin otra causa, es compatible con una taquicardia sinusal inapropiada; una subida de 30 lpm o más al ponerse de pie (40 o más de los 12 a los 19 años), sin hipotensión ortostática y con los síntomas, indica un síndrome de taquicardia postural ortostática.
Para profundizar
- Píldora · primariaBigeminismo y trigeminismo en el ECG: ventricular o auricular, pulso bigeminado, causas y cuándo preocupa
- ArtículoTaquicardia sinusal inapropiada: etiología, fisiopatología y tratamiento
- Píldora · primariaSíncope en atención primaria: vasovagal o cardiaco, qué descarta el ECG y cuándo derivar
Insuficiencia cardiaca: tratar, titular y seguir
Reconocer el fenotipo por la FEVI, pedir y leer la analítica de cada visita, con el potasio, el filtrado y el hierro, empezar y subir los fármacos junto a la unidad de insuficiencia cardiaca, enseñar al paciente a vigilar el peso y las señales de alarma, derivar a tiempo la descompensación y la titulación que no avanza, y seguir al paciente estable en el centro de salud.
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Lo que hay que saber
El estadio C es la insuficiencia cardiaca sintomática: síntomas o signos, actuales o previos, causados por una alteración estructural o funcional del corazón (figura 2 de la guía ESC 2026). La guía ESC 2026 deja dos fenotipos: FEVI reducida (<50%) y preservada (≥50%, con alteraciones estructurales o funcionales de disfunción diastólica y péptidos natriuréticos elevados).
- IAIC2026-R-034
- IAIC2026-R-033
- IAIC2026-R-029
- IAIC2026-R-028
En tu consulta
- FEVI reducida sintomática: IECA o sacubitrilo/valsartán, betabloqueante, ARM esteroideo e iSGLT2; FEVI preservada: iSGLT2 y ARM, esteroideo o finerenona (cada uno, clase I, nivel A).
- Un informe anterior puede hablar de FEVI ligeramente reducida (41-49%), una categoría de la guía ESC 2021 que la ESC 2026 suprime: hoy, con síntomas, es insuficiencia cardiaca con FEVI reducida (píldora de cómo leer el informe del ecocardiograma).
- FEVI preservada: descartar lo que la imita, como la miocardiopatía hipertrófica o la amiloidosis, y buscar lo que contribuye (figura 6): hipertensión, fibrilación auricular, enfermedad coronaria, valvulopatía, obesidad o apnea del sueño.
- Alto riesgo de avanzada con un solo criterio de la tabla 15 («regla de tres» o I NEED HELP): ingresos repetidos, diurético en escalada, hipotensión o tener que bajar los fármacos pronósticos, entre otros.
Lo que hay que saber
En cada revisión, la guía ESC 2026 pide valorar los síntomas, la adherencia, las arritmias y el ECG, que busca un QRS ancho que pueda indicar una resincronización, y, cuando se considere oportuno, el ecocardiograma y la analítica, con hemograma, iones, estado del hierro y función hepática, renal y tiroidea (apartado 11.6.1). El hierro se mide con la ferritina y la saturación de transferrina, como en la analítica de la sospecha (clase I, nivel C).
- ICIC2026-R-011
- ICIC2026-R-032
En tu consulta
- Analítica 1-2 semanas después de empezar o subir IECA, ARNI o ARM: creatinina y potasio. Después, cada 4-6 meses (tablas S4, S5 y S8).
- Potasio: con IECA o ARA-II, hasta 5,5 mmol/L es aceptable; con ARM, por encima de 5,5 mitad de dosis y por encima de 6,0 se suspende y se consulta (tablas S4 y S8). Con 6,5 mmol/L o más, la hiperpotasemia es grave y se trata en urgencias (guía ERC 2025).
- Con el IECA o el sacubitrilo/valsartán, una tensión baja sin síntomas, una caída del filtrado <30% o un potasio ≤5,5 mmol/L no obligan a bajar la dosis (tablas S4 y S5); el tratamiento sigue aunque la FEVI mejore (clase I, nivel C). Una creatinina que se dobla o un filtrado por debajo de 20 obligan a suspender el IECA o el ARA-II y consultar (tabla S4).
- Ferritina e índice de saturación de transferrina en la analítica: la guía respalda definir el déficit por una saturación <20%. La definición de los estudios, ferritina <100 ng/mL o de 100 a 299 con saturación <20%, incluye a pacientes con saturación normal que probablemente no tienen déficit (apartado 10.4).
- Antes de empezar, con un ARM la guía pide consultar si el potasio pasa de 5,0 mmol/L o el filtrado baja de 30 mL/min/1,73 m² (de 25 con finerenona), y las fichas técnicas no permiten iniciar la dapagliflozina con un filtrado por debajo de 25 ni la empagliflozina por debajo de 20 (tabla S8; fichas técnicas).
Tu herramienta
Filtrado glomerular: CKD-EPI y Cockcroft-GaultCalculadora de CardioTecaAbrir la calculadora →Para profundizar
- ArtículoAnálisis de la tasa de cribado del déficit de hierro en pacientes con insuficiencia cardiaca en una población del Reino Unido
- ConsensoEspironolactona y eplerenona: documento de consenso sobre dosis, potasio y retirada
- ArtículoTratamiento de la ferropenia: qué, por qué, cuándo, cómo, dónde y a quién
Lo que hay que saber
La guía ESC 2026 no fija niveles de urgencia para derivar; los cuatro de abajo son el criterio de CardioTeca a partir de sus recomendaciones y del consenso de 2023 de la HFA de la ESC para atención primaria, que propone ver antes al paciente en clase funcional III-IV, con hipotensión, deterioro renal, síncope o arritmias que impiden empezar o tolerar los fármacos, con péptidos altos o en aumento, una causa dudosa o mala respuesta al diurético. La guía llama descompensación a los síntomas o signos que necesitan atención urgente y empezar o intensificar el tratamiento, a veces en la propia consulta (apartado 7.1). Consulta precoz con un centro de insuficiencia cardiaca avanzada (trasplante o asistencia ventricular) para el paciente avanzado o en riesgo, motivado y sin contraindicaciones absolutas (clase I, nivel A).
- IAIC2026-R-079
- IIICIC2026-R-124
- IB1IC2026-R-046
- IIaB1IC2026-R-047
- IBIC2026-R-017
- IB1IC2026-R-111
En tu consulta
- Urgencias el mismo día si una de las tres señales que obligan a descartar una descompensación (disnea de reposo, ortopnea o disnea paroxística nocturna de nueva aparición; ganancia de más de 2 kg en tres días con edemas crecientes, pese al diurético; hipotensión sintomática, síncope o frecuencia cardiaca mayor de 120 por minuto) no se puede tratar en la consulta, llamando al 112 si hay disnea de reposo, hipoperfusión o síncope (guía ESC 2026, apartados 7.1 y 7.4.1).
- Preferente a la unidad de insuficiencia cardiaca si la titulación no avanza (hipotensión sintomática, bradicardia, deterioro renal o potasio alto), si un potasio de más de 6,0 mmol/L obliga a suspender el ARM o una creatinina que se dobla o un filtrado por debajo de 20 obligan a suspender el IECA o el ARA-II, si aparece un criterio de insuficiencia cardiaca avanzada o si la paciente se queda embarazada (tablas S4 y S8; consulta precoz, clase I, nivel A; embarazo, clase III, nivel C).
- Consulta ordinaria de cardiología si la FEVI sigue en el 35% o menos tras 3 meses o más de tratamiento óptimo, para valorar un DAI o, según el ECG, una resincronización, o si con FEVI preservada hay que descartar lo que la imita, como la miocardiopatía hipertrófica o la amiloidosis (DAI, clase I, nivel B1, en la etiología isquémica y clase IIa, nivel B1, en la no isquémica; estudio de la amiloidosis, clase I, nivel B).
- Sin derivar, se sigue en el centro de salud al paciente estable y titulado, sin descompensaciones, dentro del seguimiento compartido con el equipo de insuficiencia cardiaca, que la guía ESC 2026 propone cada 6 a 12 meses en el estable (figura 22; programa multidisciplinar, clase I, nivel B1).
- Derivar con la hoja rellenable: FEVI y fecha del ecocardiograma, NT-proBNP o BNP, filtrado y potasio, tratamiento con dosis, ingresos en los últimos 12 meses, y motivo y urgencia (ordinaria o preferente).
Lo que hay que saber
El tratamiento médico fundamental, cuatro fármacos en la FEVI reducida y ARM e iSGLT2 en la preservada, se sube al menos cada 1-2 semanas según síntomas, constantes y analítica (clase I, nivel C), y tras un ingreso, con visitas frecuentes durante 6 semanas (clase I, nivel B2). Se mantiene a la dosis máxima tolerada aunque el paciente mejore (clase I, nivel C).
- ICIC2026-R-031
- IB2IC2026-R-061
- ICIC2026-R-032
- IIIB2IC2026-R-110
- IIaCIC2026-R-109
- IB1IC2026-R-104
- IIaB1IC2026-R-105
- IIICIC2026-R-124
- ICIC2026-R-122
En tu consulta
- FEVI reducida: empezar los cuatro a la vez en cuanto se confirma, con las dosis de inicio de la tabla 11; la guía no fija un orden. El sacubitrilo/valsartán se empieza 36 horas después de la última dosis de IECA, ninguno de los dos se da con angioedema previo, no se juntan un IECA, un ARA-II y un ARM, y el verapamilo y el diltiazem se retiran (fichas técnicas; tablas S6 y S8).
- Sin una vigilancia estrecha, la dosis se dobla cada 2 semanas como mínimo; el betabloqueante se empieza sin congestión y no se da con un bloqueo auriculoventricular de segundo o tercer grado sin marcapasos, y una tensión baja sin síntomas no obliga a bajar el tratamiento fundamental, mientras que con mareo se reducen antes los vasodilatadores y, si no hay congestión, el diurético (tablas S4 a S8).
- Revisar los fármacos que empeoran la insuficiencia cardiaca, empezando por los AINE y los inhibidores de la COX-2 (clase III, nivel B2), y vacunar de la gripe y del neumococo (clase IIa, nivel C).
- Hierro intravenoso en la FEVI reducida sintomática con déficit de hierro, para aliviar síntomas (clase I, nivel B1) y reducir ingresos (clase IIa, nivel B1). Carboximaltosa férrica: dosis por peso y hemoglobina y tiempo de infusión según la ficha técnica, y observar al paciente al menos 30 minutos después de cada administración.
- En el embarazo no se recomiendan IECA, ARA-II, ARNI, ARM, ivabradina ni iSGLT2 (clase III, nivel C), y la tabla S8 contraindica el ARM también en la lactancia; a la mujer con insuficiencia cardiaca se le ofrece consejo antes de buscar un embarazo (clase I, nivel C).
Lo que hay que saber
La guía ESC 2026 recomienda ajustar el diurético de asa a la volemia de cada momento (clase I, nivel A), la educación y el autocuidado (clase I, nivel A) y un programa multidisciplinar de seguimiento (clase I, nivel B1), los tres para reducir los ingresos por insuficiencia cardiaca.
- IAIC2026-R-030
- IAIC2026-R-112
- IB1IC2026-R-111
- IB2IC2026-R-061
- ICIC2026-R-032
En tu consulta
- Estable y sin una descompensación reciente, se revisa cada 6 a 12 meses, o antes si hace falta, entre el equipo de insuficiencia cardiaca y el médico de familia (figura 22). En cada visita: síntomas y congestión (disnea, ortopnea, edemas, aumento de peso), peso, presión arterial y frecuencia cardiaca. Con más congestión, subir el diurético de asa y repetir la analítica a las 1-2 semanas (tabla S7).
- Obligan a descartar una descompensación (póster): disnea de reposo, ortopnea o disnea paroxística nocturna de nueva aparición; ganancia de más de 2 kg en tres días con edemas crecientes, pese al diurético; hipotensión sintomática, síncope o frecuencia cardiaca mayor de 120 por minuto.
- Enseñar al paciente a pesarse, a ajustar el diurético según el peso y los síntomas y cuándo consultar, y entregarle las señales de alarma y el cuaderno de seguimiento (tablas S7 y S24).
- En el informe del alta o de la unidad se comprueba lo que la guía pide dejar resuelto: el paciente sin congestión, los fármacos iniciados con su plan de subida en visitas frecuentes las 6 primeras semanas (clase I, nivel B2), la educación hecha y la primera visita del programa ya citada; con la dosis de cada fármaco y la fecha, el planificador del seguimiento hace el calendario.
- Si un nuevo informe da una FEVI mejorada, una subida de al menos 10 puntos que la deja por encima del 40%, el tratamiento se mantiene (clase I, nivel C); una diferencia de pocos puntos entre dos ecocardiogramas no significa por sí sola que la FEVI haya cambiado.
Tu kit para la consulta
- Guía clínica interactiva de insuficiencia cardiaca (ESC 2026)Guía
- Dosis de inicio y objetivo en insuficiencia cardiaca, guía ESC 2026 (ESPACIO de insuficiencia cardiaca)Artículo
- Póster de señales de alarma para la consultaPDF
- Hoja de derivación a cardiologíaPDF rellenable
- Material para el paciente con insuficiencia cardiaca (ESPACIO de insuficiencia cardiaca)Para el paciente
Fibrilación auricular y anticoagulación
Sospechar la fibrilación auricular al tomar el pulso o la presión, confirmarla con un ECG, pedir la analítica y el ecocardiograma, anticoagular según la CHA₂DS₂-VA con la dosis que marca la ficha técnica, controlar la frecuencia, derivar a tiempo lo urgente y a quien puede beneficiarse del control del ritmo, y seguir al paciente anticoagulado.
Marca las paradas que repases; tu avance se queda en este navegador.
Lo que hay que saber
La fibrilación auricular se sospecha ante un pulso irregular, palpitaciones, disnea de esfuerzo, cansancio, dolor torácico o un ictus, aunque puede no dar síntomas; según la guía ESC 2024, el cansancio es más frecuente que las palpitaciones. La guía recomienda comprobar el ritmo cardiaco en todo contacto con el sistema sanitario a partir de los 65 años (clase I, nivel C) y debe considerarse el cribado poblacional con un ECG prolongado no invasivo a partir de los 75 años, o de los 65 si hay otro factor de la CHA₂DS₂-VA (clase IIa, nivel B). El diagnóstico exige un ECG, el de 12 derivaciones o el trazado de un dispositivo de una o de varias derivaciones (clase I, nivel A), revisado por un médico (clase I, nivel B).
- ICFA2024-R-123
- IIaBFA2024-R-124
- IAFA2024-R-001
- IBFA2024-R-122
En tu consulta
- Desde los 65 años se comprueba el ritmo cardiaco en cada visita, también al tomar la presión, y un pulso irregular se confirma con un ECG de 12 derivaciones (guía ESC 2024, clase I, nivel C para comprobar el ritmo y clase I, nivel A para confirmarlo con el ECG).
- En el ECG no hay ondas P regulares y los intervalos RR no siguen ningún patrón, salvo que haya un bloqueo auriculoventricular. Vale un ECG de 12 derivaciones, que dura 10 segundos, con la arritmia en todo el trazado, o 30 segundos o más en un dispositivo de una o de varias derivaciones, una cifra de consenso con poca prueba detrás (guía ESC 2024, apartados 3.1 y 3.2).
- El aviso de un reloj o de una aplicación que solo mide el pulso con luz (fotopletismografía) no basta para el diagnóstico: hace falta un trazado de ECG, del propio dispositivo o de la consulta, revisado por un médico (guía ESC 2024, clase I, nivel B).
- Para el cribado a partir de los 75 años, o de los 65 con otro factor de la CHA₂DS₂-VA, sirve un ECG prolongado, como un Holter de 24 horas a una semana o más o un parche de hasta 14 días (tabla 15 de la guía ESC 2024); un único ECG en un momento dado a personas de 65 años o más no encontró más fibrilación auricular que la atención habitual en los estudios hechos en primaria (apartado 10.3.1).
Para profundizar
- ArtículoCribado de fibrilación auricular: solo el 45% de los mayores logra 24 horas de registro con parches de ECG
- ArtículoCribado de fibrilación auricular en el estudio STROKESTOP III: más participación, menos alcance
- ArtículoEl estudio NORSCREEN detecta fibrilación auricular no diagnosticada en el 1,9% con cribado digital
Lo que hay que saber
En todos los pacientes, la guía ESC 2024 pide la historia clínica (el patrón de la arritmia, los antecedentes familiares, las comorbilidades y los factores de riesgo de ictus y de sangrado), el ECG de 12 derivaciones, la valoración de los síntomas y una analítica con hemograma, función renal, iones, función hepática, glucosa o HbA1c y función tiroidea, y en casos seleccionados un Holter para medir la carga de arritmia y el control de la frecuencia (tabla 8); el ecocardiograma transtorácico, cuando vaya a guiar el tratamiento (clase I, nivel C), sin que su espera en primaria retrase la anticoagulación. El riesgo de ictus se mide con la CHA₂DS₂-VA: con 2 o más puntos se recomienda anticoagular (clase I, nivel C para el umbral y clase I, nivel A para la anticoagulación) y con 1 debe considerarse (clase IIa, nivel C); con miocardiopatía hipertrófica o amiloidosis cardiaca se anticoagula sea cual sea la puntuación (clase I, nivel B). Del sangrado, se valoran y se corrigen los factores modificables (clase I, nivel B), pero no se usan las escalas de sangrado para decidir si se empieza o se retira la anticoagulación (clase III, nivel B).
- ICFA2024-R-003
- ICFA2024-R-020
- IAFA2024-R-019
- IIaCFA2024-R-023
- IBFA2024-R-021
- IBFA2024-R-041
- IIIBFA2024-R-042
- IIIBFA2024-R-026
- IBFA2024-R-121
En tu consulta
- La CHA₂DS₂-VA da 1 punto por insuficiencia cardiaca (síntomas y signos con cualquier FEVI, o FEVI del 40% o menos sin síntomas), hipertensión, diabetes, enfermedad vascular y edad de 65 a 74 años, y 2 por edad de 75 años o más y por ictus, accidente isquémico transitorio o embolia arterial previos (tabla 10 de la guía ESC 2024). Es la CHA₂DS₂-VASc sin el punto por ser mujer; por eso, la calculadora enseña las dos.
- La función renal se pide como aclaramiento de creatinina por Cockcroft-Gault, con el peso del paciente, porque con él se fijaron los cortes de dosis de los anticoagulantes directos; el filtrado del laboratorio puede sobrestimarla en los mayores y en los de bajo peso (guía práctica de la EHRA de 2021). La hemoglobina y la función hepática de partida sirven después para el seguimiento.
- Antes de anticoagular se corrigen los factores de sangrado modificables: la presión arterial mal controlada, el exceso de alcohol, los antiagregantes y los antiinflamatorios que no hacen falta, la adherencia y las interacciones. La guía no recomienda ninguna escala de sangrado concreta (si se usa una, como la HAS-BLED, es para señalar esos factores, no para negar la anticoagulación) y recuerda que las contraindicaciones absolutas son pocas, como un tumor intracraneal primario o una hemorragia cerebral por angiopatía amiloide (guía ESC 2024, apartado 6.7.1).
- Se anota el patrón: diagnosticada por primera vez, paroxística (cede sola o con una intervención en los primeros 7 días), persistente (no cede sola; la de larga duración lleva al menos 12 meses) o permanente (el paciente y el médico deciden no intentar más el ritmo sinusal); el patrón no decide la anticoagulación (tabla 5 de la guía ESC 2024; clase III, nivel B).
- Dos ECG del Aula de ECG que Javier Higueras eligió para primaria enseñan dos formas que hay que reconocer: el flúter auricular común y la fibrilación auricular bloqueada, con la respuesta ventricular lenta. El flúter se anticoagula con los mismos criterios que la fibrilación auricular (clase I, nivel B) y más de la mitad de los pacientes con flúter acaban teniendo fibrilación auricular (guía ESC 2024, apartado 3.6).
Lo que hay que saber
La guía ESC 2024 no fija niveles de urgencia para derivar; los cuatro de abajo son el criterio de CardioTeca a partir de sus recomendaciones, el mismo de la píldora de fibrilación auricular en atención primaria. Con inestabilidad hemodinámica se recomienda la cardioversión eléctrica (clase I, nivel C); con un sangrado activo, interrumpir la anticoagulación y buscar la causa hasta resolverla (clase I, nivel C), y sin una anticoagulación adecuada o un ecocardiograma transesofágico, la cardioversión precoz no se recomienda si la arritmia dura más de 24 horas o si hay margen para esperar a que ceda sola (clase III, nivel C). Fuera de la urgencia, debe considerarse el control del ritmo en los 12 meses siguientes al diagnóstico en pacientes seleccionados con riesgo tromboembólico (clase IIa, nivel B) y la ablación con catéter es una primera opción en la paroxística, decidida con el paciente (clase I, nivel A).
- ICFA2024-R-054
- ICFA2024-R-043
- IIICFA2024-R-064
- IIaBFA2024-R-061
- IAFA2024-R-079
- IBFA2024-R-081
- IAFA2024-R-027
- ICFA2024-R-114
- ICFA2024-R-003
- IIaBFA2024-R-050
- IBFA2024-R-022
En tu consulta
- Urgencias el mismo día, llamando al 112 si hay inestabilidad hemodinámica (hipotensión, síncope, dolor torácico isquémico o insuficiencia cardiaca aguda) o síntomas de un ictus en curso, y también con un accidente isquémico transitorio o una embolia arterial, una frecuencia rápida que da síntomas y no se controla, una taquicardia irregular de QRS ancho que sugiere preexcitación, un sangrado mayor en un paciente anticoagulado o una arritmia de inicio reciente con síntomas si se plantea recuperar el ritmo (guía ESC 2024: cardioversión eléctrica en la inestabilidad, clase I, nivel C; suspender el anticoagulante y buscar la causa del sangrado, clase I, nivel C; sin anticoagulación previa, la cardioversión precoz solo antes de 24 horas, clase III, nivel C; los fármacos que frenan la frecuencia, contraindicados en el Wolff-Parkinson-White, tabla 12; el ictus agudo, apartado 9.4)
- Preferente a cardiología si la FEVI es del 40% o menos o hay una insuficiencia cardiaca nueva sin inestabilidad, si se sospecha una taquimiocardiopatía o si el paciente lleva una prótesis valvular mecánica o tiene una estenosis mitral moderada o grave; a cardiología y a obstetricia, si una mujer anticoagulada se queda embarazada (guía ESC 2024: ablación si es muy probable una taquimiocardiopatía, clase I, nivel B; antivitamina K y no anticoagulante directo con prótesis mecánica o estenosis mitral moderada o grave, clase I, nivel A; en el embarazo con riesgo tromboembólico elevado, heparina de bajo peso molecular o antivitamina K salvo en el primer trimestre y desde la semana 36, clase I, nivel C, y la ficha técnica del acenocumarol lo contraindica en todo el embarazo)
- Consulta ordinaria de cardiología si siguen los síntomas pese al control de la frecuencia, si la fibrilación auricular se acaba de diagnosticar o es paroxística en un paciente que puede ser candidato al control del ritmo o a la ablación, si hace falta combinar un betabloqueante con verapamilo o diltiazem, si hay dudas sobre la anticoagulación tras un sangrado grave o si el ecocardiograma no se puede pedir desde la consulta (guía ESC 2024: control del ritmo en los 12 meses siguientes al diagnóstico, clase IIa, nivel B; ablación como primera opción en la paroxística, clase I, nivel A; ecocardiograma, clase I, nivel C; la combinación, solo en atención especializada y con Holter, apartado 7.1.3)
- Sin derivar, se sigue en el centro de salud la fibrilación auricular estable, con una frecuencia en reposo por debajo de 110 lpm y los síntomas controlados, la FEVI conservada, anticoagulada si lo necesita y sin intención de recuperar el ritmo sinusal (guía ESC 2024: control laxo de la frecuencia, clase IIa, nivel B; reevaluación periódica del riesgo tromboembólico, clase I, nivel B)
- La derivación lleva el ECG con la arritmia, la CHA₂DS₂-VA, la analítica con hemoglobina, creatinina y aclaramiento, el anticoagulante y los fármacos que frenan la frecuencia con sus dosis, la FEVI si ya se conoce y cómo se ha comprobado la adherencia.
Para profundizar
Lo que hay que saber
La guía ESC 2024 recomienda los anticoagulantes orales directos antes que los antagonistas de la vitamina K, salvo con una válvula cardiaca mecánica o una estenosis mitral moderada o grave (clase I, nivel A); no recomienda la dosis reducida si el paciente no cumple los criterios de su fármaco (clase III, nivel B), ni un antiagregante en lugar del anticoagulante (clase III, nivel A) o añadido a él para prevenir el ictus (clase III, nivel B). Con un antagonista de la vitamina K, el INR objetivo es de 2,0 a 3,0 (clase I, nivel B) y, si el tiempo en rango no llega al 70%, se recomienda cambiar a un anticoagulante directo al paciente que es candidato (clase I, nivel B). Para la frecuencia, con FEVI por encima del 40% sirven el betabloqueante, el diltiazem, el verapamilo o la digoxina; con FEVI del 40% o menos, el betabloqueante, la digoxina o los dos (las dos recomendaciones, clase I, nivel B). El primer objetivo es una frecuencia en reposo por debajo de 110 lpm (clase IIa, nivel B).
- IAFA2024-R-027
- IIIBFA2024-R-032
- IIIAFA2024-R-025
- IIIBFA2024-R-033
- IBFA2024-R-028
- IBFA2024-R-029
- IBFA2024-R-047
- IBFA2024-R-048
- IIaBFA2024-R-050
- IIaAFA2024-R-030
- IIbBFA2024-R-031
- IIaCFA2024-R-049
- IBFA2024-R-008
- IBFA2024-R-013
- IBFA2024-R-014
- IBFA2024-R-015
- IAFA2024-R-073
- IIICFA2024-R-076
En tu consulta
- Las dosis son las de la ficha técnica, con el aclaramiento de Cockcroft-Gault. El apixabán se da a 5 mg cada 12 horas y a 2,5 mg con dos de estos tres criterios (80 años o más, 60 kg o menos y creatinina de 1,5 mg/dL o más) o con un aclaramiento de 15 a 29 mL/min. El rivaroxabán, a 20 mg al día con alimento y a 15 mg con un aclaramiento de 15 a 49 (de 15 a 29, con precaución). El edoxabán, a 60 mg al día y a 30 mg con cualquiera de estos criterios: aclaramiento de 15 a 50, 60 kg o menos o ciclosporina, dronedarona, eritromicina o ketoconazol. El dabigatrán, a 150 mg cada 12 horas y a 110 mg con 80 años o más o con verapamilo (se valora de 75 a 80 años, con un aclaramiento de 30 a 50, con gastritis, esofagitis o reflujo o con otro riesgo de sangrado). Por debajo de 15 mL/min, o en diálisis, ninguna ficha técnica los recomienda; el dabigatrán está contraindicado ya por debajo de 30.
- Las fichas técnicas de los cuatro los contraindican con un sangrado activo clínicamente significativo, una lesión con riesgo alto de sangrado mayor, otro anticoagulante a la vez (salvo al cambiar de uno a otro) y una hepatopatía asociada a coagulopatía (el dabigatrán, con una insuficiencia hepática que pueda afectar a la supervivencia); además, el rivaroxabán y el edoxabán en el embarazo y la lactancia, el edoxabán con hipertensión grave no controlada y el dabigatrán con ketoconazol sistémico, itraconazol, ciclosporina, dronedarona o glecaprevir/pibrentasvir y con prótesis valvulares que requieren anticoagulación. Ninguno se recomienda con prótesis valvulares mecánicas ni en el síndrome antifosfolipídico con trombosis previa; el apixabán es preferible evitarlo en el embarazo y el dabigatrán no debe usarse en él salvo que sea claramente necesario.
- Con acenocumarol, el INR objetivo es de 2,0 a 3,0 y debe considerarse mantener el tiempo en rango por encima del 70% (clase IIa, nivel A). La dosis se ajusta sobre la dosis total semanal, en escalones del 5% al 20%, y se mantiene ante un INR aislado poco desviado; con un INR de 4,5 a 10 sin sangrado significativo, la ficha técnica pide interrumpirlo; por encima de 10, interrumpirlo y dar de 1 a 5 mg de vitamina K por vía oral. La misma ficha pide el INR al menos una vez al mes y lo contraindica en el embarazo, en quien no puede colaborar con el tratamiento y cuando el riesgo de sangrado supera al beneficio, como en la diátesis hemorrágica, la úlcera péptica o una hemorragia digestiva, urogenital, respiratoria o cerebral, la cirugía reciente o prevista del sistema nervioso central o del ojo, la hipertensión grave, la insuficiencia hepática grave, la insuficiencia renal grave con más riesgo de sangrado que de trombosis, las plaquetas por debajo de 50 × 10⁹/L, la endocarditis infecciosa, la pericarditis aguda o el derrame pericárdico. En el paciente de 75 años o más, estable, en rango y con polifarmacia, puede considerarse mantenerlo en lugar de cambiar a un anticoagulante directo (clase IIb, nivel B).
- El betabloqueante sirve con cualquier FEVI; el verapamilo y el diltiazem, solo con FEVI por encima del 40% y ajustando la dosis en la insuficiencia hepática o renal; la digoxina pide mirar antes la función renal y ajustar la dosis en la enfermedad renal crónica, y todos están contraindicados en el Wolff-Parkinson-White (tabla 12 de la guía ESC 2024). Sus fichas técnicas los contraindican con un bloqueo auriculoventricular de segundo o tercer grado o una enfermedad del nodo sinusal (algunas, salvo con marcapasos; la digoxina, con el bloqueo de segundo grado o intermitente y, salvo que haya insuficiencia cardiaca, en la miocardiopatía hipertrófica obstructiva), los betabloqueantes con la insuficiencia cardiaca descompensada, la bradicardia o la hipotensión sintomáticas y el asma grave, y el verapamilo y el diltiazem con ivabradina (el diltiazem, también con lomitapida o con dantroleno en perfusión); el bisoprolol y el diltiazem no tienen la fibrilación auricular entre sus indicaciones. Si uno no basta, debe considerarse combinar evitando la bradicardia (clase IIa, nivel C), pero el betabloqueante con verapamilo o diltiazem, solo en atención especializada y con Holter (apartado 7.1.3).
- Forman parte del tratamiento bajar la presión en el hipertenso, perder un 10% o más del peso con sobrepeso u obesidad, un programa de ejercicio adaptado en la paroxística o la persistente y reducir el alcohol a 3 bebidas estándar (30 gramos) o menos a la semana (clase I, nivel B, las cuatro). Los antiarrítmicos los indica cardiología: la dronedarona no se usa para controlar la frecuencia, porque en la fibrilación auricular permanente aumenta la insuficiencia cardiaca, el ictus y la muerte cardiovascular (apartado 7.1.3); la flecainida y la propafenona quedan excluidas con la función sistólica deteriorada, hipertrofia ventricular izquierda grave o enfermedad coronaria (clase I, nivel A); ninguno se recomienda con trastornos avanzados de la conducción sin estimulación (clase III, nivel C).
Para profundizar
- Píldora · primariaCómo ajustar la dosis de acenocumarol y warfarina según el INR: tabla, reparto semanal y vitamina K
- ArtículoInfratratamiento antitrombótico: dosis bajas sin criterio, omisión y mala adherencia, según la declaración AHA 2026
- ConsensoAnticoagulantes orales directos: el documento de consenso del ACC 2026, de la fibrilación auricular al cáncer
Lo que hay que saber
La guía ESC 2024 recomienda reevaluar de forma periódica el riesgo tromboembólico (clase I, nivel B). Después de una cardioversión se recomienda mantener la anticoagulación al menos 4 semanas en todos y a largo plazo si hay factores de riesgo tromboembólico, se consiga o no el ritmo sinusal (clase I, nivel B); después de una ablación, al menos 2 meses en todos, sea cual sea el resultado o la CHA₂DS₂-VA (clase I, nivel C), y luego según la CHA₂DS₂-VA y no según el éxito aparente de la ablación (clase I, nivel C). En la fibrilación auricular subclínica que detecta un marcapasos o un desfibrilador puede considerarse un anticoagulante directo si el riesgo tromboembólico es elevado, salvo con riesgo hemorrágico alto (clase IIb, nivel B); el cierre percutáneo de la orejuela puede considerarse cuando la anticoagulación a largo plazo está contraindicada (clase IIb, nivel C).
- IBFA2024-R-022
- IBFA2024-R-058
- ICFA2024-R-087
- ICFA2024-R-088
- IIbBFA2024-R-024
- IIbCFA2024-R-037
- IIIBFA2024-R-026
- IBFA2024-R-048
- IAFA2024-R-073
En tu consulta
- Con un anticoagulante directo se revisa al mes de empezar y en cada visita se pregunta por la adherencia, los sangrados, los efectos adversos y los fármacos nuevos; la analítica con hemoglobina, función renal y función hepática se repite una vez al año, cada 4 meses desde los 75 años (sobre todo con dabigatrán) o con fragilidad y, si el aclaramiento es de 60 mL/min o menos, cada tantos meses como el aclaramiento dividido entre 10 (con varios criterios, manda el plazo más corto); antes, si una enfermedad intercurrente puede afectar al riñón o al hígado (guía práctica de la EHRA de 2021). Con acenocumarol, el INR, al menos una vez al mes (ficha técnica). En cada revisión se recalcula la CHA₂DS₂-VA (guía ESC 2024, clase I, nivel B) y se comprueba que la dosis sigue siendo la que marcan los criterios de su fármaco.
- Antes de una cirugía o una endoscopia programada, en los procedimientos de riesgo hemorrágico mínimo (un empaste, una catarata, una endoscopia sin biopsia) no se suspende el anticoagulante: con un anticoagulante directo se omite la toma del día y con acenocumarol se mira antes el INR. Si hay que suspenderlo, el documento de consenso español de 2025 pone la última toma de apixabán, edoxabán o rivaroxabán 2 días antes en el riesgo hemorrágico bajo y 3 en el moderado o alto (un día más con un aclaramiento por debajo de 30), la del dabigatrán de 2 a 5 días antes según el aclaramiento y el riesgo, y suspende el acenocumarol 3 días antes si el INR está en rango una semana antes; con los anticoagulantes directos no se hace terapia puente; con acenocumarol, solo en el riesgo tromboembólico alto. Todo se reanuda en las primeras 24 horas (a las 48-72 si el riesgo hemorrágico es alto).
- Si el informe dice fibrilación auricular permanente, ya no se busca el ritmo sinusal, se mantiene el control de la frecuencia y la anticoagulación se decide igual, por la escala y no por el patrón (clase III, nivel B); si dice que la FEVI es del 40% o menos, se dejan el betabloqueante, la digoxina o los dos y se retiran el verapamilo o el diltiazem (clase I, nivel B).
- Si lleva flecainida o propafenona y aparece una disfunción sistólica, una hipertrofia ventricular izquierda grave o una enfermedad coronaria, se consulta con cardiología, porque la guía las excluye ahí (clase I, nivel A); con amiodarona hay que tener presentes sus efectos adversos pulmonares, oculares, hepáticos y tiroideos y sus muchas interacciones (tabla 12 de la guía ESC 2024), entre ellas que potencia el efecto del acenocumarol (ficha técnica del acenocumarol).
- Si el informe habla de un cierre de la orejuela, el tratamiento antitrombótico de después no lo fija la guía ESC 2024, que lo deja a una decisión individual (apartado 6.5): se sigue el que indique el informe.
Para profundizar
- ArtículoManejo perioperatorio de la terapia anticoagulante y antiplaquetaria
- ArtículoMetaanálisis del cierre de orejuela: más ictus isquémico y la misma hemorragia grave que con anticoagulación
- ArtículoFibrilación auricular subclínica detectada por dispositivos: cómo se decide la anticoagulación en la práctica
Tu kit para la consulta
- Guía clínica interactiva de fibrilación auricular (ESC 2024)Guía
- CHA₂DS₂-VA y CHA₂DS₂-VASc: riesgo de ictus en la fibrilación auricular y anticoagulaciónCalculadora
- Filtrado glomerular: CKD-EPI y Cockcroft-GaultCalculadora
- Dosis de rivaroxabán, apixabán, edoxabán y dabigatrán: tablas por indicación y ajuste renalPíldora · primaria
- Fibrilación auricular: qué es, síntomas, riesgos y tratamientosPara el paciente
El ECG en el centro de salud
Pedir el ECG a quien lo necesita, comprobar que está bien hecho y leerlo en diez pasos antes que el informe automático, separar lo que no puede esperar de lo que se deriva y de lo que se sigue en la consulta, tratar lo que es de primaria (el QT largo y los fármacos que lo alargan, la bradicardia por fármacos, el potasio) y explicar al paciente qué quiere decir su informe.
Autor: Javier Higueras. Edita CardioTeca.
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Lo que hay que saber
La guía ESC 2024 de síndromes coronarios crónicos recomienda un ECG de 12 derivaciones en reposo a toda persona que consulte por dolor torácico, salvo que haya una causa no cardiaca evidente (clase I, nivel C), y la ESC 2023 de síndromes coronarios agudos, registrarlo e interpretarlo en el primer contacto médico, con un objetivo de menos de 10 minutos, si se sospecha un síndrome coronario agudo (clase I, nivel B). Sin síntomas, la guía ESC 2024 de hipertensión lo recomienda en todos los pacientes con hipertensión (clase I, nivel B) y la ESC 2024 de fibrilación auricular pide valorar el ritmo en cada contacto sanitario a partir de los 65 años (clase I, nivel C); la ESC 2022 de cirugía no cardiaca no recomienda pedirlo de forma sistemática al paciente de bajo riesgo que va a una cirugía de riesgo bajo o intermedio (clase III, nivel B).
- ICECG-351
- IBECG-301
- IBECG-420
- ICECG-013
- IIIBECG-504
- ICECG-503
- ICECG-530
- IIaCECG-240
- ICECG-047
- ICECG-046
- ICECG-043
- IBECG-026
- ICECG-304
- ICECG-367
- IBECG-303
En tu consulta
- Con síntomas, se pide un ECG en reposo a quien consulta por dolor torácico, salvo causa no cardiaca evidente (si se sospecha un síndrome coronario agudo, en el primer contacto médico), y ante la sospecha de insuficiencia cardiaca, unas palpitaciones (si consulta durante la taquicardia, en ese momento), un síncope, como parte de la evaluación inicial, o una arritmia recién documentada.
- Sin síntomas, se recomienda en todos los pacientes con hipertensión, antes de una cirugía no cardiaca de riesgo intermedio o alto si hay enfermedad o factores de riesgo cardiovascular (incluida la edad ≥65 años) y como valoración basal antes de un tratamiento oncológico, y debe considerarse en el cribado del deportista de competición, con los antecedentes familiares, los síntomas y la exploración.
- También se hace antes de empezar un fármaco que alarga el QT (figura 13 de la guía ESC 2022 de arritmias ventriculares) y, con un ecocardiograma, a los familiares de primer grado de una miocardiopatía hipertrófica o arritmogénica, de una dilatada con rasgos de causa hereditaria o de una muerte súbita arrítmica (clase I).
- No se recomienda pedirlo de forma sistemática antes de una cirugía de riesgo bajo o intermedio en el paciente de bajo riesgo (clase III, nivel B).
- Si el primero no basta, se repite si los síntomas reaparecen o hay dudas (en la angina vasoespástica, durante el episodio), se añaden V3R, V4R y V7-V9 en el infarto inferior o si se sospecha una oclusión total y las derivaciones estándar no concluyen, se pide una prueba de esfuerzo en casos seleccionados y, cuando las palpitaciones no coinciden con el ECG, se registra el ritmo durante el síntoma.
Tu herramienta
Cuándo pedir un ECGESPACIO de ECGAbrir →Para profundizar
- Píldora · primariaSíncope en atención primaria: vasovagal o cardiaco, qué descarta el ECG y cuándo derivar
- ArtículoPrueba de esfuerzo (ergometría): guía completa con las claves de la ESC 2024
- ConsensoHallazgos anómalos del electrocardiograma en deportistas: el consenso de la EAPC de la ESC y una guía práctica
Lo que hay que saber
Las recomendaciones de la AHA/ACCF/HRS consideran el informe automático un complemento de quien interpreta el ECG y piden que un médico revise todos los informes: el programa acierta en las medidas (frecuencia, PR, QRS) y en el ritmo sinusal y falla más en los ritmos no sinusales, la fibrilación auricular, el marcapasos, el infarto y el QT. Para la fibrilación auricular, la guía ESC 2024 recomienda que un médico revise el ECG para dar el diagnóstico definitivo (clase I, nivel B). «ECG dudoso», «límite» o «anómalo» solo dicen que algo se sale de los umbrales del programa.
- IBECG-012
En tu consulta
- Leerlo siempre en el mismo orden y antes que las frases del informe: técnica (25 mm/s y 10 mm/mV; electrodos bien colocados), ritmo, frecuencia, eje (de −30° a +90°), onda P, PR (de 120 a 200 ms), QRS (anormal por encima de 110 ms; bloqueo completo de rama desde 120 ms), ST, onda T y QT (QTc prolongado desde 450 ms en varones y 460 ms en mujeres).
- Fiarse más de las medidas (frecuencia, PR, QRS) que de las frases de ritmo, de infarto y de marcapasos, que son las que más fallan, medir el QT a mano y, si el informe y la lectura no coinciden, repetir el trazado o consultarlo antes de actuar; el paciente con síntomas actuales o inestable va a urgencias, aunque el informe diga «ECG normal».
- Se repite el trazado, sin interpretarlo, si DI tiene P, QRS y T negativas con aVR positiva y precordiales normales (brazos cambiados), si DII o DIII están casi planas (pierna derecha con un brazo), si el rectángulo de calibración no mide dos cuadrados de alto por uno de ancho (voltaje o velocidad no estándar) o si una arritmia no se ve en las otras derivaciones (un artefacto que la simula).
- Son variantes normales la bradicardia sinusal, la arritmia sinusal, el bloqueo incompleto de rama derecha y la repolarización precoz en una persona joven o deportista sin síntomas, la QS en V1 y la Q en III de menos de 30 ms y de menos del 25% de la R con el eje entre −30° y 0°; la Q es patológica si dura 40 ms o más o su profundidad llega al 25% de la R, en dos derivaciones contiguas.
- El hemibloqueo anterior izquierdo pide un eje entre −45° y −90°, qR en aVL y QRS de menos de 120 ms y, aislado y sin síntomas, no suele necesitar tratamiento; el posterior, un eje entre +90° y +180°, rS en I y aVL y qR en III y aVF. El eje se mira con I, aVF y II, comprobando que los cables no estén cambiados.
Tu herramienta
Lector guiado del ECG paso a pasoGuíaAbrir →Para profundizar
- Píldora · primariaCómo leer e interpretar un ECG paso a paso: diez pasos, sus cifras y un ejemplo comentado
- Píldora · primariaECG dudoso, anómalo o posible infarto: qué significa cada frase del informe automático y cuándo mirar el trazado
- Píldora · primariaECG normal: valores de cada onda, intervalo y segmento, un ejemplo comentado y las variantes que no son enfermedad
Lo que hay que saber
Las guías no fijan niveles de derivación según la frase del informe ni según el hallazgo del ECG; los cuatro de abajo son el criterio de CardioTeca a partir de sus recomendaciones, el mismo de las píldoras de primaria del ECG. La guía ESC 2021 de estimulación cardiaca indica el marcapasos en el bloqueo AV de tercer grado, de segundo grado tipo 2, 2:1 infranodal o de alto grado, haya o no síntomas (clase I, nivel C), y la ESC 2018 de síncope considera muy probable el síncope arrítmico cuando en el ECG hay, entre otros hallazgos, una taquicardia ventricular, un bloqueo AV Mobitz II o de tercer grado o pausas sinusales de más de 3 segundos en vigilia (clase I, nivel C). La fibrilación auricular y el flúter que confirma el trazado se tratan y se derivan como dice su propia página, la del problema 10.
- ICECG-166
- ICECG-200
- IAECG-307
- ICECG-172
- IIaBECG-136
- ICECG-067
- ICECG-056
- IBECG-421
- IIIBECG-174
- IBECG-302
En tu consulta
- Urgencias el mismo día, llamando al 112, ante una elevación del ST o sus equivalentes con síntomas actuales o de las últimas horas, una taquicardia de QRS ancho o una fibrilación auricular preexcitada, un bloqueo AV de segundo grado tipo 2, 2:1, de alto grado o completo, un bloqueo de rama alternante, una bradicardia mal tolerada, un QTc de 500 ms o más medido a mano, un patrón de Brugada tipo 1 con síncope o una hiperpotasemia con QRS ancho, o si se sospecha una intoxicación digitálica (guía ESC 2023, clase I, nivel A, para la reperfusión; ESC 2021, clase I, nivel C, para el marcapasos).
- Preferente a cardiología (o a la unidad de arritmias, si la hay) con una preexcitación (PR corto con onda delta) o un patrón de Brugada tipo 1 sin síntomas, unas ondas Q patológicas o un bloqueo de rama izquierda que no estaban en un ECG previo, sin síntomas, o un QTc de 480 a 499 ms que no baja al retirar el fármaco y corregir los iones (ESC 2019, clase IIa, nivel B, en la preexcitación; ESC 2022, clase I, nivel C, en el Brugada y el QT largo).
- Consulta ordinaria de cardiología, o ecocardiograma, con ondas Q patológicas sin síntomas, sin infarto conocido y sin un ECG previo con el que comparar, una hipertrofia ventricular izquierda o alteraciones del ST-T en el hipertenso si el centro no tiene ecocardiograma, una alteración nueva respecto al ECG previo sin síntomas ni causa tras revisar fármacos e iones, o un QTc largo por debajo de 480 ms que persiste sin síntomas (ESC 2024 de hipertensión, clase I, nivel B, para el ecocardiograma).
- Sin derivar, se sigue en el centro de salud el «ECG dudoso», «límite» o «anómalo» por un hallazgo que la lectura no confirma (artefacto, electrodos, calibración) o por una variante normal, el hemibloqueo anterior izquierdo aislado sin síntomas, la alteración menor del ST-T sin síntomas e igual que en ECG previos, el PR de hasta 300 ms sin síntomas, con QRS estrecho y sin cardiopatía conocida, y la taquicardia sinusal con una causa clara (guía ESC 2021: el marcapasos no se recomienda en el bloqueo de rama asintomático, clase III, nivel B).
- Mientras llega el 112, el paciente se monitoriza con el desfibrilador al lado (guía ESC 2023, clase I, nivel B, en la sospecha de síndrome coronario agudo) y se le coge una vía venosa; la derivación lleva el ECG con la hora y si había dolor, los ECG previos si los hay, los síntomas y los fármacos.
Para profundizar
- Píldora · primariaAlteraciones inespecíficas de la repolarización ventricular en el ECG: qué significan, si son graves y qué hacer
- Píldora · urgenciasPatrones de ECG de alto riesgo: criterios, qué hacer y a quién avisar, de la oclusión coronaria a la hiperpotasemia
- Píldora · primariaBloqueo AV de primer grado en el ECG: PR largo, qué significa, cuándo es normal y cuándo hay que estudiarlo
Lo que hay que saber
Ante una arritmia ventricular que puede deberse a un fármaco, la guía ESC 2022 de arritmias ventriculares recomienda retirarlo (clase I, nivel B) y buscar causas reversibles, como las alteraciones electrolíticas (clase I, nivel C); según su figura 13, un fármaco que alarga el QT está contraindicado con un síndrome de QT largo o un QTc basal de más de 500 ms. La guía ESC 2021 de estimulación cardiaca no recomienda el marcapasos cuando la bradicardia o el bloqueo AV se deben a una causa transitoria que se puede corregir y prevenir (clase III, nivel C).
- IBECG-095
- ICECG-096
- IIICECG-165
- IIICECG-170
- IIIBECG-174
En tu consulta
- Con un QT largo, se mide a mano y se compara con un ECG previo, se revisan todos los fármacos, también los de otros médicos, y se piden potasio, magnesio, calcio y función renal y hepática; con síncope, presíncope o palpitaciones, extrasístoles ventriculares nuevas, una bradicardia o un bloqueo AV nuevos, una hipopotasemia o una hipomagnesemia graves o tras una sobredosis, va a urgencias el mismo día.
- Un fármaco que alarga el QT no se empieza con un síndrome de QT largo o un QTc de más de 500 ms (si la indicación es firme y no hay alternativa, se consulta al especialista) y, con hipopotasemia, hipomagnesemia, insuficiencia renal o hepática, hipertrofia ventricular izquierda, insuficiencia cardiaca u otro fármaco que lo alarga, solo con una indicación firme y seguimiento estrecho (figura 13 de la ESC 2022).
- Unas T picudas con debilidad, parálisis, bradicardia o QRS ancho en una persona con riesgo de hiperpotasemia van al hospital llamando al 112, y sin síntomas piden una analítica urgente; toda hiperpotasemia de 6,5 mmol/L o más detectada fuera del hospital se valora en el hospital con urgencia (guía UKKA 2023).
- Una bradicardia sinusal sin síntomas en un ECG de rutina, sin cardiopatía, solo pide anamnesis y revisar la medicación; si una bradicardia con síntomas se debe a un fármaco prescindible (betabloqueante, diltiazem, verapamilo, ivabradina, digoxina, amiodarona), se retira o se baja la dosis antes de pensar en un marcapasos, que no está indicado si la causa es transitoria y se puede corregir (clase III, nivel C).
- Un bloqueo de rama, conocido o no, con síntomas muy sugestivos de isquemia se trata como una elevación del ST, y uno derecho, nuevo o no conocido, con disnea, síncope, hipotensión o taquicardia hace pensar en una embolia de pulmón, y los dos van a urgencias; sin síntomas, el de rama izquierda nuevo se deriva con preferencia, y el marcapasos no está indicado en el bloqueo de rama asintomático (clase III, nivel B).
Tu herramienta
QT corregido (QTc): Bazett, Fridericia, Framingham y HodgesCalculadora de CardioTecaAbrir la calculadora →Para profundizar
- Píldora · urgenciasHiperpotasemia en el ECG: de la T picuda a la onda sinusoidal, con qué potasio aparece cada cambio y cuándo actuar
- Píldora · primariaQT largo o QT prolongado en el ECG: causas, fármacos que alargan el QT, cuándo es peligroso (QTc ≥500 ms) y qué hacer
- Píldora · especialistaBradicardia sinusal: cuándo es normal, qué fármacos la causan y cuándo indicar marcapasos (guías ESC 2021 y ACC/AHA)
Lo que hay que saber
La guía ESC 2023 de síndromes coronarios agudos recomienda repetir el ECG si los síntomas reaparecen o hay incertidumbre diagnóstica (clase I, nivel C) y, con un fármaco que alarga el QT, la figura 13 de la guía ESC 2022 de arritmias ventriculares pide el ECG antes, al día siguiente y a la semana o las dos semanas de empezarlo o de subir la dosis. Para los hallazgos benignos, las fuentes leídas no fijan un intervalo: el ECG se repite en las revisiones habituales y se compara siempre con los previos. Para practicar, el atlas de este ESPACIO reúne los veinte casos del Aula de ECG elegidos para el médico de familia; para el paciente, la hoja «Qué quiere decir lo que pone el informe del electrocardiograma» explica en lenguaje llano las frases del informe.
- ICECG-304
En tu consulta
- El ECG se repite al día siguiente y a la semana o las dos semanas de empezar o subir un fármaco que alarga el QT, tras corregir la causa de un QT largo, si vuelven los síntomas o hay dudas y, cuando el hallazgo es benigno, en las revisiones habituales; se compara siempre con los previos, y un bloqueo de rama que aparece o pasa de incompleto a completo se valora como uno de nueva aparición.
- Al paciente se le explica que las frases de arriba las escribe el programa del aparato y que quien interpreta la prueba es su médico, que «dudoso», «límite» o «anómalo» no es un diagnóstico y que «posible infarto» no quiere decir que haya tenido un infarto, y que guarde sus electrocardiogramas, o una foto en el móvil, y los lleve a la consulta.
- Que, si nota dolor u opresión en el pecho, pare, se siente y, si tiene nitroglicerina pautada, se la tome debajo de la lengua; que llame al 112 si a los 5 minutos no ha cedido o si pierde el conocimiento, aunque se recupere enseguida.
- Con un QT largo, que lo diga a cualquier médico que vaya a recetarle algo, que tenga la lista de fármacos que lo alargan y que consulte el mismo día por un desmayo, un mareo brusco o palpitaciones, o si tiene vómitos o diarrea, que bajan el potasio.
Tu kit para la consulta
- Lector guiado del ECG paso a pasoGuía
- QT corregido (QTc): Bazett, Fridericia, Framingham y HodgesCalculadora
- Cuándo derivar un ECG alterado: alarma, alta y derivaciónESPACIO de ECG
- Hojas para entregar al paciente: el electrocardiograma (ESPACIO de ECG)Para el paciente
- B5Cuándo derivar y con qué urgenciaMódulo del ESPACIO
Los fármacos cardiovasculares en primaria
El médico de familia empieza y titula la mayoría de los fármacos cardiovasculares, sigue los que indica el especialista, ajusta la dosis a la función renal, vigila las interacciones, retira lo que sobra en el mayor frágil y prepara al paciente antes de una cirugía.
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Lo que hay que saber
Primaria empieza y titula la mayoría de los fármacos cardiovasculares de uso crónico, con lo que recomiendan las guías de cada problema. La guía ESC 2024 de fibrilación auricular recomienda anticoagular con una CHA₂DS₂-VA de 2 o más (clase I, nivel C) y debe considerarse con 1 (clase IIa, nivel C), con los anticoagulantes directos antes que los antagonistas de la vitamina K salvo con válvulas cardiacas mecánicas o estenosis mitral moderada o grave (clase I, nivel A); la guía ESC 2024 de síndromes coronarios crónicos recomienda el ácido acetilsalicílico de 75-100 mg al día de por vida tras un infarto o una ICP remota (clase I, nivel A), con el clopidogrel de 75 mg como alternativa (clase I, nivel A); y la guía ESC/EAS 2019 de dislipemias, una estatina de alta intensidad hasta la dosis más alta tolerada (clase I, nivel A). Otros los indica el especialista, porque su ficha técnica o su financiación lo piden así, y primaria los mantiene y los vigila.
- ICFA2024-R-020
- IIaCFA2024-R-023
- IAFA2024-R-027
- IASCC2024-R-075
- IASCC2024-R-076
- IADLP2019-13
En tu consulta
- Lo empieza y lo titula el médico de familia: los antihipertensivos, las estatinas y la ezetimiba, los anticoagulantes de la fibrilación auricular, el ácido acetilsalicílico o el clopidogrel de la prevención secundaria y la digoxina para controlar la frecuencia (páginas de hipertensión, colesterol y fibrilación auricular de este ESPACIO).
- Lo indica el especialista y primaria lo mantiene y lo vigila: la amiodarona, que su ficha técnica reserva para las arritmias graves que no responden a otros antiarrítmicos; la dronedarona, que inicia y vigila un especialista y es de diagnóstico hospitalario con visado (ficha técnica; BIFIMED); la flecainida; y el ticagrelor y el prasugrel del síndrome coronario agudo, con la duración que fije el informe (fichas técnicas; página de fibrilación auricular de este ESPACIO).
- En la insuficiencia cardiaca, el tratamiento médico fundamental se sube junto a la unidad de insuficiencia cardiaca al menos cada 1-2 semanas, según los síntomas, las constantes y la analítica (guía ESC 2026, clase I, nivel C), y se mantiene a la dosis máxima tolerada aunque el paciente mejore (clase I, nivel C).
- El nomenclátor del Ministerio de Sanidad de octubre de 2026 solo financia los anticuerpos frente a PCSK9 y el inclisirán con enfermedad cardiovascular establecida o hipercolesterolemia familiar heterocigota y un cLDL de más de 100 mg/dL con la dosis máxima tolerada de estatina, o con intolerancia o contraindicación a las estatinas y ese mismo cLDL (página de colesterol de este ESPACIO).
Para profundizar
Lo que hay que saber
Cada familia tiene su analítica, y las páginas de cada problema de este ESPACIO ya la dan con su fuente: la tabla S4, la S5 y la S8 de la guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca, para los IECA, los ARNI y los ARM; la guía práctica de la EHRA de 2021, para la dosis de los anticoagulantes directos; y la tabla 13 de la guía ESC/EAS 2019 de dislipemias, para las estatinas. La guía ESC 2026 recomienda subir el tratamiento médico fundamental al menos cada 1-2 semanas, guiado por los síntomas, las constantes y la analítica (clase I, nivel C).
- ICIC2026-R-031
En tu consulta
- Analítica 1-2 semanas después de empezar o subir IECA, ARNI o ARM: creatinina y potasio. Después, cada 4-6 meses (tablas S4, S5 y S8).
- Potasio: con IECA o ARA-II, hasta 5,5 mmol/L es aceptable; con ARM, por encima de 5,5 mitad de dosis y por encima de 6,0 se suspende y se consulta (tablas S4 y S8). Con 6,5 mmol/L o más, la hiperpotasemia es grave y se trata en urgencias (guía ERC 2025).
- La función renal se pide como aclaramiento de creatinina por Cockcroft-Gault, con el peso del paciente, porque con él se fijaron los cortes de dosis de los anticoagulantes directos; el filtrado del laboratorio puede sobrestimarla en los mayores y en los de bajo peso (guía práctica de la EHRA de 2021). La hemoglobina y la función hepática de partida sirven después para el seguimiento.
- Antes de empezar un hipolipemiante se hacen al menos dos determinaciones separadas de 1 a 12 semanas, salvo en el síndrome coronario agudo y en el riesgo muy alto, en los que se trata sin esperar, y se piden la ALT y la CK: con una CK de más de 4 veces el límite superior de la normalidad no se empieza y se repite (tabla 13 de la guía ESC/EAS 2019).
- Con amiodarona, antes de empezar se piden la TSH, las transaminasas, el potasio, la radiografía de tórax y el ECG, y después la función tiroidea y la hepática cada 6 meses; con digoxina, la función renal y el potasio antes y los electrolitos y la función renal de forma periódica; con enoxaparina, las plaquetas antes y durante el tratamiento (fichas técnicas).
Tu herramienta
Filtrado glomerular: CKD-EPI y Cockcroft-GaultCalculadora de CardioTecaAbrir la calculadora →Para profundizar
Lo que hay que saber
Las guías y las fichas técnicas no fijan niveles de urgencia para derivar por un fármaco; los cuatro de abajo son el criterio de CardioTeca a partir de lo que dicen, el mismo de las páginas de cada problema de este ESPACIO. Con un sangrado activo, la guía ESC 2024 de fibrilación auricular recomienda interrumpir la anticoagulación y buscar la causa hasta resolverla (clase I, nivel C).
- ICFA2024-R-043
En tu consulta
- Urgencias el mismo día, llamando al 112 si compromete la vía aérea o hay inestabilidad, con un angioedema por un IECA o por sacubitrilo/valsartán, un sangrado mayor con un anticoagulante, un potasio de 6,5 mmol/L o más, una bradicardia o un bloqueo AV de alto grado mal tolerados, un QTc de 500 ms o más o un síncope con el QT largo, la sospecha de una rabdomiólisis o un descenso de las plaquetas del 30 al 50% con una heparina (fichas técnicas; guía ESC 2024 de FA, clase I, nivel C; guía ERC 2025; «Cuándo derivar un ECG alterado», del ESPACIO de ECG).
- Preferente a cardiología o a la unidad que lleva al paciente si un potasio de más de 6,0 mmol/L obliga a suspender el ARM o una creatinina que se dobla obliga a suspender el IECA o el ARA-II, si hay hipertiroidismo o sospecha de toxicidad pulmonar o hepática por amiodarona, si un QTc de 480 a 499 ms no baja al retirar el fármaco y corregir los iones o si una mujer anticoagulada se queda embarazada (tablas S4 y S8 de la guía ESC 2026; fichas técnicas; píldora de Javier Higueras sobre el QT largo; guía ESC 2024 de FA).
- Consulta ordinaria de cardiología para revisar el tratamiento antitrombótico tras un sangrado grave, para valorar si se retira un antiagregante o se acorta la doble antiagregación tras un stent, que no se decide sin cardiología, o para cambiar un antiarrítmico (guía ESC 2024 de síndromes coronarios crónicos; página de fibrilación auricular de este ESPACIO).
- Sin derivar, se resuelve en el centro de salud ajustar la dosis a la función renal según la ficha técnica, cambiar el omeprazol por pantoprazol con el clopidogrel, corregir un INR fuera de rango sin sangrado, añadir un inhibidor de la bomba de protones con riesgo de hemorragia digestiva y retirar lo que sobra en el mayor frágil (fichas técnicas; guía ESC 2024 de síndromes coronarios crónicos, clase I, nivel A; criterios STOPP/START versión 3).
- La derivación lleva la lista completa de fármacos con sus dosis y desde cuándo los toma, la última analítica con el filtrado o el aclaramiento, el potasio y la hemoglobina, el INR si toma acenocumarol, el ECG si hay bradicardia o QT largo y lo que ya se ha retirado o cambiado.
Para profundizar
- Píldora · primariaCómo ajustar la dosis de acenocumarol y warfarina según el INR: tabla, reparto semanal y vitamina K
- Píldora · primariaDosis de rivaroxabán, apixabán, edoxabán y dabigatrán: tablas por indicación y ajuste renal
- ArtículoManejo perioperatorio de la terapia anticoagulante y antiplaquetaria
Lo que hay que saber
Las dosis de inicio y objetivo y los ajustes renales son los de la ficha técnica de cada fármaco. En la fibrilación auricular, la guía ESC 2024 no recomienda la dosis reducida de un anticoagulante directo si el paciente no cumple los criterios de su fármaco (clase III, nivel B) ni añadir un antiagregante al anticoagulante para prevenir el ictus (clase III, nivel B). Para el mayor frágil, la guía ESC 2024 de hipertensión matiza el tratamiento. Con 85 años o más o con fragilidad moderada o grave, al empezar deben considerarse un calcioantagonista dihidropiridínico de acción prolongada o un IECA o un ARA-II y, si hace falta, un diurético a dosis baja, mejor sin betabloqueante si no tiene indicación propia ni alfabloqueante (clase IIa, nivel B); si la presión baja a medida que avanza la fragilidad, puede considerarse retirar antihipertensivos (clase IIb, nivel C).
- IIIBFA2024-R-032
- IIIBFA2024-R-033
- IIaBHTA2024-R-326
- IIbCHTA2024-R-327
En tu consulta
- Las dosis de inicio y objetivo de cada fármaco están en «Dosis de inicio y objetivo de lo que titula primaria», con los anticoagulantes por aclaramiento en tramos, y cómo se empieza, cómo se sube y qué se vigila en cada familia, en «Los fármacos que prescribe primaria: manejo práctico» (fichas técnicas).
- Antes de subir una dosis o de añadir un fármaco se miran las interacciones que más importan en primaria: el anticoagulante con un antiagregante o un antiinflamatorio, la amiodarona con el acenocumarol, la digoxina o la simvastatina, el clopidogrel con el omeprazol y un IECA con un ARA-II, que no se combinan nunca (fichas técnicas; guía ESC 2024 de hipertensión, clase III, nivel A).
- Los criterios STOPP/START versión 3 señalan el ácido acetilsalicílico en prevención primaria y la estatina en prevención primaria a partir de los 85 años con fragilidad establecida y esperanza de vida menor de 3 años (píldora de deprescripción de CardioTeca).
- Los mismos criterios señalan el ácido acetilsalicílico a más de 100 mg al día de forma crónica (STOPP C1) y el antiagregante junto al anticoagulante en la fibrilación auricular crónica o en la enfermedad vascular estable sin stent reciente ni estenosis coronaria de alto grado (STOPP C4 y C5).
- La antiagregación tras un stent reciente, el tratamiento de la insuficiencia cardiaca con FEVI reducida y la anticoagulación con una prótesis mecánica no se retiran sin hablarlo con cardiología. En la fibrilación auricular, las escalas de riesgo hemorrágico no se usan para retirar la anticoagulación (guía ESC 2024, clase III, nivel B).
Para profundizar
- ArtículoHipertensión en el paciente mayor: objetivos, fármacos y cuándo desprescribir antihipertensivos
- Píldora · primariaCómo ajustar la dosis de acenocumarol y warfarina según el INR: tabla, reparto semanal y vitamina K
- ArtículoHipertensión en el paciente mayor: objetivos, fármacos y cuándo desprescribir antihipertensivos
Lo que hay que saber
El seguimiento de cada familia lo marcan su ficha técnica y su guía, y las páginas de cada problema ya lo dan. La guía ESC 2024 de fibrilación auricular recomienda reevaluar de forma periódica el riesgo tromboembólico (clase I, nivel B), y la guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca, mantener el tratamiento médico fundamental a la dosis máxima tolerada aunque el paciente mejore (clase I, nivel C). Antes de una cirugía o una endoscopia, el documento de consenso español de 2025 decide qué se suspende y cuánto antes según el riesgo hemorrágico del procedimiento y el riesgo trombótico del paciente.
- IBFA2024-R-022
- ICIC2026-R-032
En tu consulta
- En cada visita se revisan la adherencia, los efectos adversos, los fármacos nuevos y las interacciones, y la analítica se repite según su familia: con IECA, ARNI o ARM, creatinina y potasio cada 4-6 meses una vez estable (guía ESC 2026); con un anticoagulante directo, una vez al año, cada 4 meses desde los 75 años o con fragilidad y, si el aclaramiento es de 60 mL/min o menos, cada tantos meses como el aclaramiento dividido entre 10 (guía práctica de la EHRA de 2021); con acenocumarol, el INR al menos una vez al mes (ficha técnica).
- Antes de una cirugía o una endoscopia programada, en los procedimientos de riesgo hemorrágico mínimo (un empaste, una catarata, una endoscopia sin biopsia) no se suspende el anticoagulante: con un anticoagulante directo se omite la toma del día y con acenocumarol se mira antes el INR. Si hay que suspenderlo, el documento de consenso español de 2025 pone la última toma de apixabán, edoxabán o rivaroxabán 2 días antes en el riesgo hemorrágico bajo y 3 en el moderado o alto (un día más con un aclaramiento por debajo de 30), la del dabigatrán de 2 a 5 días antes según el aclaramiento y el riesgo, y suspende el acenocumarol 3 días antes si el INR está en rango una semana antes; con los anticoagulantes directos no se hace terapia puente; con acenocumarol, solo en el riesgo tromboembólico alto. Todo se reanuda en las primeras 24 horas (a las 48-72 si el riesgo hemorrágico es alto).
- Con los antiagregantes, el documento de consenso español de 2025 mantiene el ácido acetilsalicílico de prevención secundaria en la gran mayoría de los procedimientos, a dosis de menos de 200 mg al día, y deja el clopidogrel 5 días antes cuando hay que suspenderlo (su ficha técnica pide 7); con un stent reciente, cualquier cambio se decide con cardiología.
- Con la enoxaparina, su ficha técnica deja al menos 12 horas sin inyección a dosis profiláctica y 24 a dosis de tratamiento antes de una anestesia espinal o epidural o de una punción lumbar, y el doble con un aclaramiento de 15-30 mL/min.
- Una sospecha de reacción adversa se notifica por NotificaRAM o al centro autonómico de farmacovigilancia, con prioridad para las graves o inesperadas y las de los medicamentos con triángulo negro (Real Decreto 577/2013); CardioTeca no recoge, registra ni traslada notificaciones.
Tu kit para la consulta
- I1Los fármacos que prescribe primaria, de un vistazoMódulo del ESPACIO
- C3Dosis de inicio y objetivo de lo que titula primariaMódulo del ESPACIO
- I2Interacciones, ajustes y notificación: la seguridad de los fármacos en primariaMódulo del ESPACIO
- Filtrado glomerular: CKD-EPI y Cockcroft-GaultCalculadora
- Manejo perioperatorio de la terapia anticoagulante y antiplaquetariaArtículo
Lo que no puede esperar
Reconocer en la consulta la urgencia cardiovascular, hacer el ECG en los primeros minutos, llamar al 112 con lo que necesita saber, tratar mientras llega con lo que piden las guías y recibir después al paciente con su informe de urgencias.
Marca las paradas que repases; tu avance se queda en este navegador.
Lo que hay que saber
La guía ESC 2023 de síndromes coronarios agudos señala que, cuando el médico de familia es el primer contacto, su papel puede incluir el diagnóstico, la activación de los servicios de emergencias, la estratificación del riesgo y el inicio del tratamiento antes del hospital, y pide que la población llame directamente a los servicios de emergencias ante unos síntomas de síndrome coronario agudo, porque consultar antes al médico de familia retrasa la atención (apartado 4.1.4). Las urgencias cardiovasculares que pueden llegar a la consulta son el dolor torácico con sospecha de síndrome coronario agudo, el edema agudo de pulmón, la emergencia hipertensiva, la taquicardia o la bradicardia con signos de gravedad, el síncope de alto riesgo, la sospecha de embolia de pulmón y la parada cardiaca. Con una presión de 180/110 mmHg o más, la guía ESC 2024 recomienda excluir una emergencia hipertensiva (clase I, nivel C), y en el embarazo una sistólica de 160 mmHg o más o una diastólica de 110 mmHg o más puede indicar una emergencia (clase IIa, nivel C); el síncope con características de alto riesgo necesita una evaluación precoz e intensiva en urgencias o en una unidad de síncope, o el ingreso (guía ESC 2018, clase I, nivel B), y en la embolia de pulmón el estudio se basa en la probabilidad clínica, valorada por el juicio clínico o por una regla de predicción validada (guía ESC 2019, clase I, nivel A).
- ICHTA2024-R-161
- IIaCHTA2024-R-313
- IBSINC2018-5
- IATEP2019-4
En tu consulta
- Dolor torácico que sugiere un síndrome coronario agudo (de reposo, prolongado, con sudoración, disnea o síncope): ECG de 12 derivaciones en el primer contacto, en menos de 10 minutos, y traslado urgente.
- Síncope durante el esfuerzo o tumbado, precedido de palpitaciones o con el ECG alterado: evaluación urgente, no una consulta programada.
- Presión arterial de 180/110 mmHg o más con dolor torácico, disnea, déficit neurológico, alteración visual o confusión: emergencia hipertensiva, traslado inmediato.
- El edema agudo de pulmón se reconoce por la disnea con ortopnea, la taquipnea de más de 25 respiraciones por minuto, el trabajo respiratorio aumentado y la hipoxemia, que se instauran en poco tiempo (guía ESC 2026, apartado 7.3.3); una taquicardia o una bradicardia es grave si se acompaña de shock (hipotensión, por ejemplo una sistólica por debajo de 90 mmHg, con signos de hipoperfusión), síncope, isquemia miocárdica o insuficiencia cardiaca grave (guía ERC 2025).
- La embolia de pulmón se sospecha ante un dolor pleurítico o una disnea, y la taquicardia y la hipotensión pueden indicar compromiso hemodinámico (guía AHA/ACC 2026); su probabilidad clínica se calcula con la escala de Wells o la de Ginebra revisada. La parada cardiaca se reconoce porque el paciente no responde y no respira con normalidad (guía ERC 2025).
Lo que hay que saber
La guía ESC 2023 recomienda registrar e interpretar un ECG de 12 derivaciones lo antes posible en el primer contacto médico, con un objetivo de menos de 10 minutos (clase I, nivel B), y repetirlo si los síntomas reaparecen o hay incertidumbre diagnóstica (clase I, nivel C). La guía AHA/ACC 2021 de dolor torácico pide registrarlo y revisarlo en busca de un infarto con elevación del ST en los 10 minutos siguientes a la llegada, sea cual sea el lugar de atención (clase 1, nivel C-LD) y, con dolor estable y sin ECG en la consulta, derivar al paciente a urgencias para hacérselo (clase 1, nivel B-NR), y considera perjudicial retrasar el traslado para medir la troponina o hacer otras pruebas cuando se sospecha un síndrome coronario agudo (clase 3: perjuicio, nivel C-LD). En la sospecha de embolia de pulmón con inestabilidad hemodinámica, que es de alto riesgo, la guía ESC 2019 recomienda el ecocardiograma a pie de cama o el angio-TC pulmonar urgente (clase I, nivel C); con probabilidad clínica baja o intermedia, el dímero D en los pacientes ambulatorios o de urgencias (clase I, nivel A), y con probabilidad alta no lo recomienda, porque un resultado normal no la descarta con seguridad (clase III, nivel A).
- IBECG-301
- ICECG-304
- ICDT2021-12
- IBDT2021-10
- IIICDT2021-14
- ICTEP2019-1
- IATEP2019-5
- IIIATEP2019-6
En tu consulta
- Con dolor agudo, el ECG se hace en la consulta mientras se avisa al 112, sin retrasar el traslado; con dolor estable y sin ECG en el centro, el paciente va a urgencias para que se le haga (AHA/ACC 2021, clase 1, nivel B-NR).
- Los patrones del trazado que mandan a urgencias están, con sus criterios, en la página del ECG en el centro de salud; un ECG normal no descarta un síndrome coronario agudo y se repite si el dolor sigue, vuelve o cambia (ESC 2023, clase I, nivel C).
- No se espera a la troponina ni a la radiografía para llamar al 112: la troponina se mide en urgencias en cuanto llega el paciente (ESC 2023, clase I, nivel B), y el alivio del dolor con nitroglicerina no sirve para diagnosticar su origen (ESC 2023, apartado 4.2.2.2).
- En la embolia de pulmón, según la guía ESC 2019, las T negativas de V1 a V4, el patrón QR en V1, el S1Q3T3 y el bloqueo de rama derecha suelen verse en los casos más graves, y en una serie prospectiva de 1.676 pacientes con embolia pulmonar confirmada, 586 (el 35%) no tenían ninguno de los signos descritos en el ECG.
- La guía AHA/ACC 2026 indica la prueba de imagen si la probabilidad es alta, de más del 50% con una escala validada, o si el dímero D está elevado (clase 1, nivel A); la gravedad de la embolia ya confirmada se mide en el hospital, con escalas como la PESI.
Para profundizar
- Píldora · urgenciasECG en la tromboembolia pulmonar (TEP): taquicardia sinusal, S1Q3T3, T negativas de V1 a V4 y qué valor tiene
- Píldora · urgenciasPatrones de ECG de alto riesgo: criterios, qué hacer y a quién avisar, de la oclusión coronaria a la hiperpotasemia
- Píldora · urgenciasTroponina ultrasensible en urgencias: valores, algoritmos 0/1 h y 0/2 h y qué hacer con un delta positivo
Lo que hay que saber
Las guías no fijan niveles de urgencia para derivar: los cuatro de abajo son el criterio de CardioTeca a partir de sus recomendaciones, los mismos que en la página de cada problema. La guía AHA/ACC 2021 de dolor torácico recomienda que los pacientes con datos de síndrome coronario agudo o de otra causa potencialmente mortal se trasladen con urgencia, idealmente por los servicios de emergencias (clase 1, nivel C-LD), y la guía ESC 2023 pide evitar los circuitos de traslado que no pasan por los servicios de emergencias (apartado 4.1.3) y que estos lleven al paciente con sospecha de infarto con elevación del ST a un centro con angioplastia, sin pasar por los que no la tienen (clase I, nivel C). Al 112 se le dice qué se sospecha, a qué hora empezaron los síntomas y qué enseña el ECG: en el infarto con elevación del ST, la reperfusión está indicada si los síntomas duran 12 horas o menos (clase I, nivel A). Mientras llega, la guía ESC 2023 recomienda monitorizar el ECG con el desfibrilador a mano (clase I, nivel B) y dar oxígeno solo con hipoxemia, con una SaO2 por debajo del 90% (clase I, nivel C), nunca de forma sistemática (clase III, nivel A). En la sospecha de embolia de pulmón, la guía ESC 2019 recomienda anticoagular sin demora, con heparina no fraccionada intravenosa si es de alto riesgo (clase I, nivel C) y, con probabilidad alta o intermedia, mientras se completa el estudio (clase I, nivel C).
- ICDT2021-11
- ICSCA2023-R-023
- IAECG-307
- IBECG-302
- ICSCA2023-R-015
- IIIASCA2023-R-016
- ICTEP2019-2
- ICTEP2019-3
En tu consulta
- Urgencias el mismo día, llamando al 112, si hay dolor torácico con sospecha de síndrome coronario agudo, aunque el ECG sea normal; un edema agudo de pulmón o una insuficiencia cardiaca con disnea de reposo, saturación por debajo del 90%, hipotensión o hipoperfusión; una presión de 180/110 mmHg o más con dolor torácico, disnea, déficit neurológico, alteración visual o confusión, o, en la embarazada, una sistólica de 160 mmHg o más o una diastólica de 110 mmHg o más; una taquicardia o una bradicardia con signos de gravedad, una taquicardia de QRS ancho o un bloqueo AV de segundo grado tipo 2, 2:1, de alto grado o completo, aunque no den síntomas; la sospecha de una embolia de pulmón, o una parada cardiaca. El síncope de alto riesgo va a urgencias el mismo día aunque el paciente ya esté bien, con el 112 si hay inestabilidad o una arritmia en curso (AHA/ACC 2021, clase 1, nivel C-LD; ESC 2026, apartado 7.4.1; ESC 2024, clase I, nivel C, y en el embarazo, clase IIa, nivel C; ESC 2021, clase I, nivel C; ESC 2018, clase I, nivel B).
- Preferente a cardiología, o a una consulta de dolor torácico de acceso rápido donde la haya, con dolor de esfuerzo de comienzo reciente y muy sugestivo que aparece con poco esfuerzo, sin dolor en reposo y con el ECG sin cambios agudos; también, con el ecocardiograma preferiblemente en menos de 2 semanas, la sospecha de insuficiencia cardiaca con el NT-proBNP por encima de 2.000 pg/mL sin signos de gravedad, y la preexcitación o el patrón de Brugada tipo 1 sin síntomas (ESC 2024: coronariografía, en los síntomas nuevos tras la valoración del cardiólogo, clase I, nivel C; figura 4 de la ESC 2026; ESC 2019, clase IIa, nivel B, en la preexcitación; ESC 2022, clase I, nivel C, en el Brugada).
- Consulta ordinaria de cardiología con dolor estable y probabilidad clínica de más del 5% al 85%, para el TC coronario o una prueba de imagen de isquemia, y con una fibrilación auricular que sigue dando síntomas pese al control de la frecuencia (ESC 2024 de síndromes coronarios crónicos: prueba inicial según la probabilidad, clase I, nivel A o B; ESC 2024 de fibrilación auricular: control del ritmo en los 12 meses siguientes al diagnóstico, clase IIa, nivel B).
- Sin derivar, se trata en el centro de salud la presión de 180/110 mmHg o más sin síntomas ni daño agudo de órgano, que la guía ESC 2024 llama urgencia hipertensiva y la AHA/ACC 2025, por encima de 180/120 mmHg, hipertensión grave (antes, urgencia hipertensiva): se empieza, se retoma o se sube el tratamiento oral sin demora y se revisa pronto; también la presión alta por un dolor o una ansiedad agudos, que baja cuando se alivian, y el dolor no cardiaco con causa clara (osteomuscular, digestiva o herpes zóster) y ECG normal (AHA/ACC 2025, mensaje clave 10; ESC 2024, apartado 10.1.1; ESC 2024 de síndromes coronarios crónicos: diferir las pruebas, clase IIa, nivel B).
- Mientras llega el 112, el paciente espera en reposo, con el monitor y el desfibrilador al lado (ESC 2023, clase I, nivel B, en la sospecha de síndrome coronario agudo) y una vía venosa; con sospecha de síndrome coronario agudo se da, si no hay contraindicación, ácido acetilsalicílico de 150 a 300 mg por vía oral, triturado o masticado si el comprimido es gastrorresistente (clase I, nivel A), y nitroglicerina sublingual, sentado, si el dolor sigue y no está contraindicada; oxígeno, solo con saturación por debajo del 90% (clase I, nivel C), y los ECG, con su hora, van con el paciente.
Para profundizar
- Píldora · urgenciasPatrones de ECG de alto riesgo: criterios, qué hacer y a quién avisar, de la oclusión coronaria a la hiperpotasemia
- Píldora · urgenciasFármacos cardiovasculares en urgencias: dosis, preparación y vigilancia de los 43 más usados
- Píldora · urgenciasTaquicardia supraventricular en urgencias: ECG, maniobras vagales, adenosina, verapamilo y cuándo cardiovertir
Lo que hay que saber
La dotación de fármacos de cada centro de salud la fija su comunidad autónoma; aquí van los que piden las guías en el primer contacto con cada urgencia, con la dosis de su ficha técnica. La guía ESC 2023 recomienda el ácido acetilsalicílico en todo síndrome coronario agudo sin contraindicaciones (clase I, nivel A) y considera los opioides intravenosos para aliviar el dolor (clase IIa, nivel C; pone de ejemplo la morfina, de 5 a 10 mg, y advierte de que puede dar náuseas y retrasar la absorción de los antiagregantes orales). La guía ESC 2026 recomienda en la insuficiencia cardiaca descompensada el oxígeno con SpO2 por debajo del 90% (clase I, nivel C) y el diurético de asa intravenoso en los ingresados por sobrecarga de volumen (clase I, nivel A), considera los vasodilatadores intravenosos con la sistólica por encima de 110 mmHg (clase IIb, nivel C) y no recomienda los opiáceos de forma sistemática, salvo dolor o ansiedad graves (clase III, nivel C). En la taquicardia estable de QRS estrecho, la guía ESC 2019 recomienda las maniobras vagales (clase I, nivel B) y no recomienda el verapamilo en la de QRS ancho de causa desconocida ni, en la fibrilación auricular preexcitada, la digoxina, los betabloqueantes, el diltiazem, el verapamilo o la amiodarona (clase III, nivel B, las dos). Son del hospital o del equipo de emergencias los vasopresores, los inotrópicos, el nitroprusiato, la fibrinólisis y la adenosina, la cardioversión eléctrica sincronizada de la taquicardia con inestabilidad (guía ESC 2019, clase I, nivel B) y la estimulación temporal de la bradicardia con compromiso hemodinámico que no responde a los fármacos (guía ESC 2021: transvenosa, clase I, nivel C, y transcutánea si aquella no es posible, clase IIa, nivel C).
- IASCA2023-R-040
- IIaCSCA2023-R-017
- ICIC2026-R-062
- IAIC2026-R-065
- IIbCIC2026-R-069
- IIICIC2026-R-072
- IBECG-102
- IIIBECG-114
- IIIBECG-127
- IBECG-100
- IBECG-107
- ICECG-198
- IIaCECG-199
En tu consulta
- El ácido acetilsalicílico se da a 150-300 mg por vía oral en la sospecha de síndrome coronario agudo, triturado o masticado si el comprimido es gastrorresistente; su ficha técnica lo contraindica en la alergia al ácido acetilsalicílico o a los antiinflamatorios no esteroideos, el asma, la úlcera gastroduodenal, la hemorragia o la perforación previas con ellos, los trastornos de la coagulación, la insuficiencia renal, hepática o cardiaca graves, el metotrexato a 15 mg a la semana o más y el tercer trimestre del embarazo.
- La nitroglicerina sublingual se toma sentado, en comprimido de 0,8 mg, que puede repetirse a los 10 minutos hasta tres, o en pulverizador de 0,4 a 0,8 mg, que puede repetirse a los 5-10 minutos hasta tres o cuatro veces (fichas técnicas); no se da con hipotensión, bradicardia o taquicardia marcadas, infarto del ventrículo derecho, estenosis aórtica grave o un inhibidor de la fosfodiesterasa 5 en las 24-48 horas previas (guía ESC 2023), y sus fichas técnicas añaden el shock o la hipovolemia graves, la anemia grave, la hipertensión intracraneal, la miocardiopatía obstructiva, la estenosis mitral, la pericarditis constrictiva, la presión intraocular aumentada y el riociguat.
- En el edema agudo de pulmón se da oxígeno si la saturación baja del 90% (guía ESC 2026, clase I, nivel C), nitroglicerina en pulverizador, que su ficha técnica autoriza en la insuficiencia ventricular izquierda aguda, y furosemida intravenosa, 40 mg si no tomaba diuréticos o el doble de su dosis oral diaria si los tomaba (apartado 7.5.3); la ficha técnica de la furosemida da de 20 a 40 mg en bolo y la contraindica en la hipovolemia o la deshidratación, la anuria que no responde a ella, la hipopotasemia o la hiponatremia graves, la encefalopatía hepática con precoma o coma y la lactancia.
- En la bradicardia con signos de gravedad se da atropina, 0,5 mg por vía intravenosa cada 3 a 5 minutos hasta 3 mg (guía ERC 2025 y ficha técnica de la jeringa precargada), salvo en el trasplantado cardiaco y en el bloqueo de alto grado con QRS ancho, en los que no se da. En la taquicardia estable de QRS estrecho se prueban las maniobras vagales, mejor tumbado con las piernas elevadas (guía ESC 2019, clase I, nivel B), y la adenosina se deja para el hospital, que es donde su ficha técnica permite usarla.
- En la parada se hace la reanimación básica y se usa el desfibrilador en cuanto llega. Con el soporte vital avanzado, la adrenalina es de 1 mg por vía intravenosa o intraósea cada 3 a 5 minutos, lo antes posible en el ritmo no desfibrilable y tras la tercera descarga en el desfibrilable, y la amiodarona, de 300 mg tras la tercera descarga y de 150 mg tras la quinta (guía ERC 2025 y fichas técnicas).
Para profundizar
- Píldora · especialistaBradicardia sinusal: cuándo es normal, qué fármacos la causan y cuándo indicar marcapasos (guías ESC 2021 y ACC/AHA)
- FichaAtropina: para qué sirve, dosis en bradicardia, mecanismo de acción y contraindicaciones
- FichaÁcido acetilsalicílico o aspirina: para qué sirve, dosis, efectos secundarios y contraindicaciones
Lo que hay que saber
Tras una embolia de pulmón, la guía AHA/ACC 2026 recomienda una visita en la primera semana tras el alta para explicar el tratamiento, resolver lo que dificulte la anticoagulación, asegurar la adherencia y detectar hemorragias (clase 1, nivel C-LD), otra a los 3 meses del diagnóstico o antes para decidir cuánto dura la anticoagulación (clase 1, nivel C-EO) y preguntar por los síntomas y la limitación funcional en cada visita durante al menos un año (clase 1, nivel C-LD). Tras una hospitalización por insuficiencia cardiaca, la guía ESC 2026 recomienda empezar y subir pronto el tratamiento, con visitas frecuentes en las primeras 6 semanas (clase I, nivel B2). Tras un síndrome coronario agudo, la guía ESC 2023 recomienda la rehabilitación cardiaca a todos los pacientes (clase I, nivel A); tras una emergencia hipertensiva, la ESC 2024 pide buscar una hipertensión secundaria (apartado 10.1.3), y al paciente con dolor torácico agudo, la guía AHA/ACC 2021 le pide que llame él mismo, o quien esté con él, a los servicios de emergencias (clase 1, nivel C-LD).
- IB2IC2026-R-061
- IASCA2023-R-169
- ICDT2021-8
En tu consulta
- La primera visita tras el alta se hace pronto: en la primera semana tras una embolia de pulmón (AHA/ACC 2026, clase 1, nivel C-LD) y a los 7-10 días, con una llamada a las 24-48 horas, tras un ingreso por insuficiencia cardiaca (SEC-PRIMARIA 2022); en ella se lee el informe, se concilia el tratamiento nuevo con el previo, se refuerza la adherencia y se comprueban las pruebas, la analítica y las citas que el informe pide.
- Tras un síndrome coronario agudo, el informe de alta tiene que decir cuánto dura el tratamiento antitrombótico doble o triple, los objetivos del tratamiento hipolipemiante y de la presión, la derivación a rehabilitación cardiaca y la analítica a las 4-6 semanas para ajustar el hipolipemiante (SEC-PRIMARIA 2022, tabla 4).
- Tras una hospitalización por insuficiencia cardiaca, las visitas son frecuentes en las primeras 6 semanas, para subir el tratamiento (ESC 2026, clase I, nivel B2), y tras una emergencia hipertensiva se busca una causa secundaria (ESC 2024, apartado 10.1.3).
- Tras una embolia de pulmón, la anticoagulación dura al menos 3 meses (guía ESC 2019); en la visita de los 3 meses se decide si sigue (AHA/ACC 2026, clase 1, nivel C-EO) y, si la disnea o la limitación persisten tras 3 meses de anticoagulación, se recomienda estudiar una enfermedad tromboembólica crónica (clase 1, nivel B-NR).
- Al paciente se le dice que, si nota dolor u opresión en el pecho, pare, se siente y, si tiene nitroglicerina pautada, se la tome debajo de la lengua; que llame al 112 si a los 5 minutos no ha cedido o si pierde el conocimiento, aunque se recupere enseguida, y que no espere a una segunda dosis para llamar, aunque las fichas técnicas permitan repetirla (el comprimido a los 10 minutos y el pulverizador a los 5-10 minutos).
Tu kit para la consulta
- Guía clínica interactiva de síndrome coronario agudo (ESC 2023)Guía
- Escala de Wells para TEP y TVP, Ginebra revisada y criterios YEARS: calculadora de probabilidad clínicaCalculadora
- Nitroglicerina: para qué sirve, dosis sublingual e intravenosa y mecanismo de acciónFicha
- Síntomas de infarto: cómo reconocerlo y qué hacer en los primeros minutosPara el paciente
- B5Cuándo derivar y con qué urgenciaMódulo del ESPACIO