Síndrome coronario crónico, de la sospecha al seguimiento

Betabloqueante hasta 55 a 60 latidos por minuto en reposo I · B. Si no lo tolera y la FEVI está conservada, diltiazem o verapamilo I · B.

1. Añadir una dihidropiridina al betabloqueante IIa · B

2. Nitrato de acción prolongada o ranolazina IIa · B

3. Ivabradina solo con FEVI menor del 40%, ritmo sinusal y 70 latidos por minuto o más IIa · B

4. Trimetazidina IIb · B

Ivabradina con FEVI mayor del 40% y sin insuficiencia cardiaca clínica III · B. Ivabradina con diltiazem o verapamilo III · B. Verapamilo junto a un betabloqueante.

Dihidropiridina de acción prolongada (amlodipino, felodipino o nifedipino de liberación prolongada) I · B.

1. Nitrato de acción prolongada o ranolazina IIa · B

2. Trimetazidina IIb · B

Betabloqueante con bradicardia sintomática. La ficha técnica pone límites antes de empezar: nebivolol, menos de 60 latidos; bisoprolol, menos de 60 en la ficha de un genérico; carvedilol, menos de 50; diltiazem, menos de 40; ivabradina, menos de 70.

Betabloqueante o dihidropiridina a la dosis más baja, subiendo despacio y vigilando la presión I · B. Si no se toleran, ranolazina IIa · B o trimetazidina IIb · B, que apenas modifican la presión.

1. Ranolazina IIa · B

2. Trimetazidina IIb · B

3. Nitrato de acción prolongada IIa · B, solo si la presión lo permite

La ficha técnica contraindica el mononitrato de isosorbida con sistólica de 90 mmHg o menos; el nebivolol y el diltiazem, con menos de 90; el carvedilol, con menos de 85; la ivabradina, con 90/50 mmHg o menos.

Betabloqueante I · A, junto con el resto del tratamiento de la insuficiencia cardiaca.

La guía no fija el orden de lo que se añade:

Amlodipino o felodipino IIa · B, con cautela

Ivabradina, en ritmo sinusal y con 70 latidos o más IIa · B

Nitrato de acción prolongada o ranolazina IIa · B

Trimetazidina IIb · B

Diltiazem y verapamilo, que la guía contraindica en la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida.

Betabloqueante o calcioantagonista I · B. El betabloqueante, con cautela: puede enmascarar la hipoglucemia.

1. Betabloqueante más dihidropiridina IIa · B

2. Ranolazina, estudiada en la diabetes tipo 2 en el estudio TERISA, o nitrato de acción prolongada IIa · B

3. Trimetazidina IIb · B

La diabetes por sí sola no contraindica ningún antianginoso. La ranolazina aumenta la exposición a la metformina: 1,4 veces con 500 mg cada 12 horas y 1,8 veces con 1.000 mg cada 12 horas.

Dihidropiridina o betabloqueante cardioselectivo, como bisoprolol o metoprolol I · B.

1. Betabloqueante cardioselectivo más dihidropiridina IIa · B

2. Nitrato de acción prolongada o ranolazina IIa · B

3. Trimetazidina IIb · B

Betabloqueantes no cardioselectivos en la EPOC. Por ficha técnica, bisoprolol en el asma grave, nebivolol con asma o antecedentes de broncoespasmo y carvedilol con asma o con EPOC y broncoespasmo en tratamiento.

El mismo esquema I · B, con especial atención a los efectos adversos, la intolerancia, las interacciones y la sobredosificación I · C.

1. Betabloqueante más dihidropiridina IIa · B

2. Nitrato de acción prolongada o ranolazina, esta con prudencia IIa · B

3. Trimetazidina IIb · B, con la precaución que pide su ficha técnica: más exposición por encima de los 75 años y caídas por inestabilidad de la marcha o por hipotensión

Por ficha técnica, trimetazidina con Parkinson, parkinsonismo, temblor, piernas inquietas o aclaramiento menor de 30 mL/min, y ranolazina con aclaramiento menor de 30 mL/min.

Betabloqueante o, con la FEVI conservada, diltiazem o verapamilo I · B.

1. Con betabloqueante, añadir una dihidropiridina IIa · B

2. Nitrato de acción prolongada o ranolazina IIa · B

3. Trimetazidina IIb · B

La figura 9 de la guía admite en la fibrilación auricular el betabloqueante junto con diltiazem o verapamilo, sin clase ni nivel de evidencia. Las fichas técnicas de esos fármacos lo desaconsejan o piden vigilancia estrecha de la conducción y de la frecuencia.

Ivabradina, que actúa sobre el nódulo sinusal. Su ficha técnica exige ritmo sinusal y no la recomienda en la fibrilación auricular.

Dihidropiridina de acción prolongada I · B.

1. Nitrato de acción prolongada o ranolazina IIa · B

2. Trimetazidina IIb · B

Betabloqueante, diltiazem y verapamilo, que la ficha técnica permite solo con marcapasos. Ivabradina con enfermedad del seno, bloqueo sinoauricular, bloqueo de tercer grado o dependencia de marcapasos.