Los antagonistas del receptor mineralocorticoide son uno de los cuatro pilares del tratamiento de la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida y, al mismo tiempo, el que menos se prescribe. El European Journal of Heart Failure ha publicado un documento de consenso internacional dedicado solo a los esteroideos, espironolactona y eplerenona, con recomendaciones prácticas sobre cuándo iniciarlos, cómo dosificarlos según el filtrado glomerular y el potasio, y qué hacer cuando aparece hiperpotasemia [1].
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Espironolactona y eplerenona en insuficiencia cardiaca: documento de consenso sobre dosis, potasio y retirada
Lo firman treinta y nueve autores, con Michael Böhm como primer firmante y Faiez Zannad como último. El proceso arrancó en abril de 2025 con un grupo nuclear reunido por videoconferencia, se apoyó en una búsqueda en PubMed con los términos «MRA, eplerenone, and heart failure with reduced ejection fraction» sin restricción de fecha y el texto final pasó dos rondas de aprobación por todos los firmantes.
En este artículo:
- Lo que sabíamos hasta ahora
- Qué recoge el documento de consenso
- Cuánto se infrautilizan espironolactona y eplerenona
- La hiperpotasemia, con sus cifras
- Cómo ajustar la dosis por filtrado y por potasio
- Cuándo empezar y qué ocurre al retrasarlo
- La inercia del médico, medida
- La clasificación cambió en agosto
- Qué cambia respecto a la versión anterior
Lo que sabíamos hasta ahora
El bloqueo del receptor mineralocorticoide en la insuficiencia cardiaca se apoya en tres estudios. El estudio RALES aleatorizó a 1.663 pacientes con insuficiencia cardiaca grave y fracción de eyección del ventrículo izquierdo igual o menor del 35% a espironolactona 25 mg al día o placebo. Murieron 284 de 822 pacientes con espironolactona (35%) y 386 de 841 con placebo (46%), con un riesgo relativo de 0,70 (IC 95% 0,60 a 0,82). Las hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca fueron un 35% menores, con un riesgo relativo de 0,65 (IC 95% 0,54 a 0,77). La ginecomastia o el dolor mamario aparecieron en el 10% de los varones tratados frente al 1% de los que recibieron placebo [2].
El estudio EMPHASIS-HF llevó el bloqueo a pacientes menos sintomáticos: 2.737 personas en clase funcional II de la NYHA con fracción de eyección igual o menor del 35%, con eplerenona hasta 50 mg al día. La variable principal, muerte cardiovascular u hospitalización por insuficiencia cardiaca, ocurrió en el 18,3% frente al 25,9% (cociente de riesgos 0,63; IC 95% 0,54 a 0,74). La muerte por cualquier causa fue del 12,5% frente al 15,5% (cociente de riesgos 0,76; IC 95% 0,62 a 0,93) y un potasio por encima de 5,5 mmol/L apareció en el 11,8% frente al 7,2% [3]. El tercero, el estudio EPHESUS, extendió la eplerenona al periodo posterior al infarto de miocardio con disfunción ventricular izquierda.
La guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca, publicada el 28 de agosto de 2026, mantiene el antagonista del receptor mineralocorticoide en clase I con nivel de evidencia A y fija como dosis diana 50 mg al día tanto para espironolactona como para eplerenona [4]. Puedes revisar en CardioTeca lo que cambió en el Congreso ESC 2026 área por área.
Qué recoge el documento de consenso
El documento se limita a los antagonistas del receptor mineralocorticoide esteroideos, porque son los únicos aprobados para la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida: espironolactona y eplerenona. La finerenona, no esteroidea, queda fuera de forma explícita. Dedica apartados a la farmacoepidemiología, al papel de los biomarcadores, a la acción de la aldosterona sobre el remodelado y la fibrosis, a la farmacología comparada de los dos fármacos, a la prevención y el tratamiento de la hiperpotasemia, al momento de inicio y a las barreras de implementación.
Sobre los biomarcadores, la conclusión del propio documento es que no hay un papel definido para guiar el tratamiento. Los marcadores de recambio de colágeno, como el propéptido aminoterminal del procolágeno tipo III, se comportaron como generadores de hipótesis y la galectina-3 no mostró asociaciones consistentes con la respuesta al fármaco.
Cuánto se infrautilizan espironolactona y eplerenona
La cifra de referencia procede de una revisión sistemática con metaanálisis de 334 estudios observacionales y 1.507.849 pacientes con fracción de eyección reducida, publicados entre enero de 2010 y octubre de 2020: recibían un antagonista del receptor mineralocorticoide el 41% (IC 95% 39 a 43), frente al 80% que recibía betabloqueantes (IC 95% 78 a 81) y al 82% que recibía inhibidores del sistema renina-angiotensina (IC 95% 80 a 83) [5].
El estudio observacional EVOLUTION HF, con 266.589 pacientes de Japón, Suecia y Estados Unidos que iniciaban tratamiento tras un ingreso por insuficiencia cardiaca, midió qué ocurre en los 12 meses siguientes. Abandonaron el antagonista del receptor mineralocorticoide el 42,2%, por encima del 26,4% del sacubitrilo/valsartán, del 25,2% de los betabloqueantes y del 23,5% de la dapagliflozina. En ese mismo plazo alcanzó la dosis diana, definida como el 100% o más de la recomendada por las guías, el 5,1% de los pacientes, frente al 75,7% de la dapagliflozina, el 28,2% del sacubitrilo/valsartán y el 20,1% de los inhibidores de la enzima conversora de angiotensina [6].
Trasladado a población, un análisis publicado en JAMA Cardiology estima que, de 28,89 millones de personas con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección reducida en el mundo, 12.223.700 (IC 95% 9.376.895 a 15.924.973) serían candidatas a un antagonista del receptor mineralocorticoide y no lo reciben. Ese mismo trabajo calcula que la implementación óptima de los cuatro pilares evitaría 1.188.277 muertes (IC 95% 767.933 a 1.914.561) en 12 meses [7].
La hiperpotasemia, con sus cifras
El documento de consenso sostiene que la preocupación por la hiperpotasemia es desproporcionada respecto al riesgo medido y apoya esa afirmación en los datos de los propios estudios. En el estudio RALES la mediana de potasio no cambió en el grupo placebo durante el primer año y subió 0,30 mmol/L con espironolactona; la hiperpotasemia grave apareció en 10 pacientes del grupo placebo (1%) y en 14 del grupo de espironolactona (2%).
El metaanálisis de datos individuales de RALES, EMPHASIS-HF, TOPCAT y FINEARTS-HF, con 13.846 pacientes, duplicó el riesgo de hiperpotasemia con el fármaco (razón de posibilidades 2,27; IC 95% 2,02 a 2,56), pero el riesgo absoluto de hiperpotasemia grave, definida como potasio por encima de 6,0 mmol/L, fue del 2,9% con el fármaco y del 1,4% con placebo. En el otro sentido, el riesgo de hipopotasemia por debajo de 3,5 mmol/L se redujo a la mitad, del 14% al 7% (razón de posibilidades 0,51; IC 95% 0,45 a 0,57) [8]. La subida del potasio es un efecto farmacológico esperable del bloqueo del receptor y en el paciente hipopotasémico el documento lo describe como deseable. Puedes revisar en CardioTeca cuál es el rango óptimo de potasio en insuficiencia cardiaca.
Pseudohiperpotasemia: qué comprobar antes de bajar la dosis
El documento dedica un apartado propio a la falsa elevación del potasio por coagulación, hemólisis o errores preanalíticos. El potasio sérico suele ser unos 0,35 mmol/L más alto que el plasmático y contribuyen el retraso en el análisis, la venopunción dificultosa, el torniquete prolongado y la temperatura ambiente elevada. Según los datos que recoge, la pseudohiperpotasemia explica entre el 20% y el 30% de los casos y muchos se normalizan al repetir la extracción. La trombocitosis y la leucocitosis también la producen por salida de potasio durante el procesado.
La recomendación práctica del documento es sospecharla en cualquier paciente en tratamiento cuyo potasio suba, confirmar la cifra antes de modificar el tratamiento y repetir la extracción sin torniquete si se sospecha hemólisis. La excepción son las situaciones con riesgo vital, en las que se actúa sin esperar a la confirmación.
Cómo ajustar la dosis por filtrado y por potasio
El documento propone iniciar y mantener el tratamiento según el filtrado glomerular estimado:
- Filtrado igual o superior a 50 mL/min/1,73 m²: espironolactona 50 mg al día o eplerenona 50 mg al día.
- Filtrado de 30 a 49 mL/min/1,73 m²: espironolactona 25 mg a días alternos o eplerenona 25 mg al día. En el paciente frágil, empezar por 6,25 a 12,5 mg al día o a días alternos.
- Filtrado inferior a 30 mL/min/1,73 m²: el documento lo considera contraindicado por datos de seguridad limitados y plantea reconsiderarlo si la función renal mejora.
Para el seguimiento propone medir creatinina y potasio a las 2, 4, 8 y 12 semanas y después cada tres meses, con revisión anticipada si la creatinina sube más del 50% sobre la basal o el potasio pasa de 5,5 mmol/L. Tras un episodio de hiperpotasemia, el control se intensifica: determinación basal, repetición a los tres días, de nuevo a la semana y mensual durante los tres primeros meses.
El ajuste por potasio es el apartado con más detalle del documento. Sus umbrales de subida de dosis y su techo de dosis no coinciden con los de la ficha técnica española de cada fármaco, así que la tabla siguiente pone las dos columnas una al lado de la otra.
| Potasio sérico | Documento de consenso | Ficha técnica española |
|---|---|---|
| Menos de 4,0 mmol/L | Subir dosis: espironolactona de 25 a 50 mg al día, o de 25 mg a días alternos a 25 mg al día; eplerenona de 25 a 50 mg al día | Eplerenona: subir si el potasio es menor de 5,0 mmol/L, de 25 mg a días alternos a 25 mg al día y de 25 a 50 mg al día |
| De 4,0 a 5,4 mmol/L | Sin ajuste | Eplerenona: sin ajuste entre 5,0 y 5,4 mmol/L |
| De 5,5 a 5,9 mmol/L | Bajar dosis: espironolactona de 50 a 25 mg al día y de 25 mg al día a 25 mg a días alternos; eplerenona de 50 a 25 mg al día. Si ya está en la dosis mínima, interrumpir y repetir el potasio en una semana | Eplerenona: de 50 a 25 mg al día, de 25 mg al día a 25 mg cada dos días y suspender si ya está en días alternos |
| 6,0 mmol/L o más | Suspender y repetir el potasio en una semana. Al bajar de 6,0, iniciar un quelante de potasio y reintroducir el fármaco | Eplerenona: suspender. Se puede reiniciar con 25 mg a días alternos cuando el potasio baje de 5,0 mmol/L |
Sobre el techo de dosis, el documento se aparta de la ficha técnica española. Su esquema contempla subir la eplerenona de 50 a 100 mg al día con potasio por debajo de 4,0 mmol/L y bajarla de 100 a 50 mg al día con potasio de 5,5 a 5,9 mmol/L. La ficha técnica española de eplerenona establece que el régimen de dosis máxima es de 50 mg al día, con una dosis de mantenimiento recomendada de 50 mg una vez al día alcanzada preferiblemente en cuatro semanas. Añade que el tratamiento no debe iniciarse con un potasio por encima de 5,0 mmol/L. La guía ESC 2026 fija la dosis diana en esa misma cifra. Los dos estudios que sostienen la indicación en insuficiencia cardiaca, EMPHASIS-HF y EPHESUS, usaron eplerenona hasta 50 mg al día. Por eso la tabla de arriba no recoge ese escalón de 100 mg.
La ficha técnica de espironolactona indica que la dosis para la insuficiencia cardiaca congestiva no debe ser superior a 50 mg al día, con inicio en 25 mg una vez al día en pacientes con potasio igual o menor de 5,0 mmol/L y creatinina igual o menor de 2,5 mg/dL. La guía ESC 2026 fija para ella la misma dosis diana de 50 mg al día y admite un inicio en 12,5 mg cuando la función renal o el antecedente de hiperpotasemia aconsejen cautela.
Entre las medidas para mantener la dosis, el documento recoge los quelantes de potasio, el patirómero y el ciclosilicato de sodio y zirconio, la intensificación del diurético de asa o la adición de una tiazida, la restricción de potasio en la dieta hasta 2 a 3 g al día en los pacientes de riesgo, y la advertencia sobre los sustitutos de la sal, que muchos pacientes usan al reducir el sodio y que contienen potasio.
Cuándo empezar y qué ocurre al retrasarlo
La recomendación del documento es iniciar el fármaco pronto, preferiblemente durante el ingreso o en las semanas siguientes al diagnóstico y no retrasarlo más de 30 días tras el alta. El apoyo más específico procede del análisis del estudio EPHESUS según el momento de inicio, que dividió a sus 6.632 pacientes por la mediana de tiempo hasta la aleatorización, siete días tras el infarto. Entre quienes empezaron antes del séptimo día, la mortalidad total fue del 11,5% con eplerenona y del 16,1% con placebo; la muerte cardiovascular u hospitalización cardiovascular, del 24% frente al 30,3%; la muerte súbita, del 3,7% frente al 6,9%. Entre quienes empezaron a partir del séptimo día no hubo diferencias significativas en ninguno de los tres desenlaces [9].
El documento añade dos datos sobre la continuidad del tratamiento. En el registro danés de insuficiencia cardiaca, el uso a las 12 semanas pasó del 32,6% en el periodo 2008-2011 al 52,2% en 2021-2022, todavía por debajo del 90,4% de los betabloqueantes y del 97,8% de los inhibidores del sistema renina-angiotensina en ese último periodo. En un estudio de un solo centro británico, los pacientes tenían seis veces más probabilidad de retirar la receta tras el alta si el fármaco se había prescrito antes de salir del hospital.
La inercia del médico, medida
El documento atribuye a factores del médico el 50% de la inercia clínica, a factores del paciente el 30% y a factores del sistema el 20%. Entre las causas enumera la sobreestimación de la calidad de la atención que uno presta, la atribución de la falta de tratamiento a la reluctancia del paciente, la falta de tiempo, la percepción equivocada del balance entre beneficio y riesgo, y la falta de formación. La figura central del documento nombra dos sesgos concretos: el de optimismo, «no va a pasar nada», y el de aversión a la pérdida, por el que el riesgo percibido de efectos adversos pesa más que el beneficio demostrado.
Sobre qué funciona para revertirla, el documento recoge el estudio PROMPT-HF, un ensayo aleatorizado por conglomerados con 1.310 pacientes en el que una alerta dirigida dentro de la historia clínica electrónica aumentó la prescripción a los 30 días del 19% al 26% (riesgo relativo 1,41), con un número necesario de alertas de 14 y con el 79% de los profesionales calificándolas de útiles [10].
La clasificación cambió en agosto
El documento de consenso se escribió con la clasificación de la guía ESC 2021 y habla de fracción de eyección reducida, ligeramente reducida y preservada. Su tabla de recomendaciones de guías recoge la ESC 2021 y la AHA/ACC/HFSA 2022, con el antagonista del receptor mineralocorticoide en clase I para la fracción de eyección reducida y en clase IIb para la ligeramente reducida y para pacientes seleccionados con fracción preservada.
La guía ESC 2026, publicada 18 días antes que este documento, retiró el fenotipo de fracción de eyección ligeramente reducida: ahora solo hay reducida, por debajo del 50%, y preservada, del 50% en adelante. Los rangos numéricos de los estudios no cambian, así que la traducción se hace con las cifras: los pacientes con fracción de eyección del 41% al 49% que el documento sitúa en clase IIb quedan hoy dentro de la fracción de eyección reducida. Puedes revisar en CardioTeca el metaanálisis en red que comparó finerenona, espironolactona y eplerenona en fracción de eyección preservada.
Qué cambia respecto a la versión anterior
La recomendación de la guía ESC 2026 sobre el antagonista del receptor mineralocorticoide es, literalmente, para pacientes con insuficiencia cardiaca sintomática con independencia de la fracción de eyección, en clase I con nivel de evidencia A y distingue por primera vez entre esteroideo para la fracción de eyección reducida y esteroideo o no esteroideo para la preservada. La versión de 2021 que el documento de consenso tabula recomendaba el fármaco en clase I con nivel de evidencia A solo para la fracción de eyección reducida y lo dejaba en clase IIb con nivel de evidencia C para la ligeramente reducida.
El documento no recoge ese cambio: su tabla de guías queda por detrás de la recomendación vigente en Europa. Sus apartados de dosificación, monitorización, manejo de la hiperpotasemia y reintroducción no dependen de la clasificación, porque el fármaco y sus umbrales no han cambiado.
El otro desajuste es de disponibilidad. El documento apoya buena parte de su estrategia para mantener la dosis en los quelantes de potasio y su propio texto advierte de que no están disponibles ni son asequibles en todos los sistemas sanitarios, de que complican la pauta porque deben separarse de la medicación habitual y de que los umbrales de potasio para introducirlos no están definidos. Eso deja como primera línea las medidas que no dependen de un fármaco adicional: confirmar la cifra antes de actuar, revisar la dieta y los sustitutos de la sal, retirar antiinflamatorios no esteroideos y diuréticos ahorradores de potasio, ajustar el diurético de asa y espaciar el control analítico según el riesgo basal.
Mensajes clave
- El documento de consenso se limita a espironolactona y eplerenona, los únicos antagonistas del receptor mineralocorticoide aprobados en insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida. La finerenona queda fuera de forma explícita.
- La infrautilización está medida: 41% de uso frente al 80% de los betabloqueantes, 5,1% de pacientes en dosis diana a los 12 meses y 42,2% de abandonos en ese plazo.
- La hiperpotasemia grave, con potasio por encima de 6,0 mmol/L, afectó al 2,9% de los pacientes tratados frente al 1,4% de los que recibieron placebo, mientras que la hipopotasemia se redujo del 14% al 7%.
- Antes de bajar la dosis por una cifra alta de potasio, el documento pide descartar pseudohiperpotasemia, que explica entre el 20% y el 30% de los casos.
- El ajuste se hace por filtrado glomerular y por potasio, con controles a las 2, 4, 8 y 12 semanas y después trimestrales, y más frecuentes tras un episodio de hiperpotasemia.
Importancia y aplicación clínica
El documento pone número a cada paso de la cadena que va desde la indicación hasta la dosis mantenida. Entre prescribir el fármaco y que el paciente lo siga tomando a dosis útil hay dos filtros cuantificados: un abandono del 42,2% en 12 meses y una dosis diana alcanzada en el 5,1%. La tasa de prescripción inicial, del 41%, no recoge ninguno de los dos.
En la consulta, tres decisiones concretas cambian si se aplican sus recomendaciones. La primera, no dar por buena una cifra aislada de potasio antes de reducir o retirar el tratamiento, con la extracción repetida sin torniquete cuando se sospeche hemólisis. La segunda, no retirar el fármaco por un descenso del filtrado glomerular que no baje del umbral, dado que el descenso suele ser funcional y la reducción del riesgo absoluto es mayor precisamente en los pacientes con más riesgo basal. La tercera, dejar escrito el plan de reintroducción cuando se suspende por potasio alto, porque los datos que el documento recoge muestran que más del 75% de los pacientes no vuelve a recibirlo en el año siguiente.
Para el paciente con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección reducida en seguimiento ambulatorio, el objetivo práctico que se desprende del documento es llegar y mantenerse en 50 mg al día de espironolactona o de eplerenona, con controles de creatinina y potasio pautados desde el inicio, y con la subida de potasio entendida como un parámetro que se maneja y no como una señal para suspender.
Preguntas frecuentes
¿A partir de qué cifra de potasio hay que suspender espironolactona o eplerenona?
El documento de consenso sitúa la suspensión en 6,0 mmol/L o más, con reevaluación del potasio en una semana y reintroducción cuando baje de esa cifra. Entre 5,5 y 5,9 mmol/L propone reducir la dosis, no suspender. Entre 4,0 y 5,4 mmol/L, mantenerla sin cambios.
¿Se puede usar un antagonista del receptor mineralocorticoide con insuficiencia renal?
Sí, con ajuste. El documento propone la dosis completa con filtrado igual o superior a 50 mL/min/1,73 m², dosis o frecuencia reducidas entre 30 y 49, y lo considera contraindicado por debajo de 30. La guía ESC 2026 añade que estos fármacos no se han probado con filtrado por debajo de 25 mL/min/1,73 m².
¿Qué diferencia hay entre espironolactona y eplerenona en la práctica?
La eplerenona es selectiva y tiene mucha menos afinidad por el receptor androgénico, por lo que produce menos ginecomastia. La espironolactona es un profármaco con metabolitos activos de vida media larga y su similitud estructural con la progesterona explica los efectos antiandrogénicos, que en el estudio RALES afectaron al 10% de los varones.
¿Este documento cambia lo que dice la guía ESC 2026?
No. Un documento de consenso no modifica una guía de práctica clínica. La recomendación vigente en Europa es la de la guía ESC 2026: antagonista del receptor mineralocorticoide en clase I con nivel de evidencia A para la insuficiencia cardiaca sintomática con independencia de la fracción de eyección.
Bibliografía recomendada
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- Pitt B, Zannad F, Remme WJ, Cody R, Castaigne A, Perez A, et al. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. N Engl J Med. 1999;341(10):709-717.
- Zannad F, McMurray JJV, Krum H, van Veldhuisen DJ, Swedberg K, Shi H, et al. Eplerenone in patients with systolic heart failure and mild symptoms. N Engl J Med. 2011;364(1):11-21.
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- Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Ficha técnica de eplerenona 25 mg y 50 mg comprimidos recubiertos con película. CIMA, AEMPS.
- Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Ficha técnica de espironolactona 25 mg comprimidos recubiertos con película. CIMA, AEMPS.
