Entre las mujeres que necesitan terapia hormonal de la menopausia hay pacientes con hipertensión, diabetes, dislipemia o cardiopatía isquémica establecida. Para ellas, la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) y la Federación Mundial del Corazón (WHF, World Heart Federation) publicaron en septiembre de 2026 un documento de posición conjunto, redactado por ginecólogos y cardiólogos, sobre el momento de inicio, el tipo de preparado, la dosis y la vía de administración [1]. El documento considera la terapia hormonal el tratamiento de primera línea de los síntomas de la menopausia.
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Terapia hormonal de la menopausia y cardiopatía isquémica: qué propone el documento FIGO/WHF y qué dice la guía ESC
El documento se publicó a la vez en International Journal of Gynecology & Obstetrics y en Global Heart, la revista de la WHF [2]. Se limita a la cardiopatía isquémica, deja fuera la enfermedad cerebrovascular y las demás cardiopatías, y trata la terapia hormonal sistémica en dos situaciones: las mujeres con factores de riesgo cardiovascular y las mujeres con cardiopatía isquémica establecida. No gradúa sus propuestas con clases ni niveles de evidencia. En la cardiopatía isquémica establecida, su propuesta no coincide con la recomendación de la guía de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) de 2024 sobre síndromes coronarios crónicos.
En este artículo:
- Lo que sabíamos de la terapia hormonal y el riesgo cardiovascular
- Qué propone el documento FIGO/WHF: momento de inicio, vía y progestágeno
- Terapia hormonal en mujeres con factores de riesgo cardiovascular
- Terapia hormonal en la cardiopatía isquémica establecida
- Cómo implementarlo en nuestra práctica clínica
Lo que sabíamos de la terapia hormonal y el riesgo cardiovascular
El documento FIGO/WHF repasa cómo cambió el uso de la terapia hormonal en 2002, cuando el primer estudio de terapia hormonal del Women's Health Initiative (WHI) comunicó más eventos cardiovasculares con estrógenos equinos conjugados y medroxiprogesterona (medroxyprogesterone). Recoge también las limitaciones que se le han señalado después: muchas participantes llevaban más de 10 años de menopausia al entrar, se probó una sola pauta a dosis fija y los resultados se generalizaron a todos los preparados.
Sobre esa base, el documento se apoya en la hipótesis del momento de inicio: el efecto cardiovascular de la terapia hormonal dependería de empezarla cerca de la menopausia. La revisión Cochrane de 2015 reunió 19 ensayos aleatorizados con 40.410 mujeres, todos con terapia oral. En el conjunto de las pacientes no encontró protección frente a la mortalidad total, la muerte cardiovascular ni el infarto no mortal, y sí más ictus y más tromboembolia venosa [3].
En las mujeres que empezaron antes de 10 años desde la menopausia, la mortalidad fue menor (riesgo relativo [RR] 0,70; IC 95%: 0,52 a 0,95) y también la combinación de muerte cardiovascular e infarto no mortal (RR 0,52; IC 95%: 0,29 a 0,96), con más tromboembolia venosa (RR 1,74; IC 95%: 1,11 a 2,73). En las que empezaron a partir de 10 años, la mortalidad y la enfermedad coronaria no cambiaron, y aumentaron el ictus (RR 1,21; IC 95%: 1,06 a 1,38) y la tromboembolia venosa (RR 1,96; IC 95%: 1,37 a 2,80).
La propia revisión Cochrane calificó de calidad moderada la reducción de mortalidad y de enfermedad coronaria en el grupo de inicio precoz. El resultado es significativo por el estudio DOPS, que comparó la terapia hormonal con no tratar, sin placebo, y que la revisión considera con alto riesgo de sesgo: sin él, el metaanálisis no sería significativo.
El estudio ELITE probó la hipótesis con una variable intermedia. En 643 mujeres sanas, el estradiol oral (1 mg al día, con gel vaginal de progesterona en las que tenían útero) frenó la progresión del grosor íntima-media carotídeo cuando se empezó en los seis primeros años tras la menopausia (0,0044 frente a 0,0078 mm al año con placebo) y no la modificó cuando habían pasado 10 años o más (0,0100 frente a 0,0088 mm al año), tras una mediana de cinco años de tratamiento [4]. El calcio coronario, las estenosis y las placas en el TC coronario no difirieron entre grupos en ninguno de los dos estratos.
Un análisis secundario de los dos estudios de terapia hormonal del WHI, publicado en 2025 con 27.347 mujeres de 50 a 79 años, no encontró efecto sobre la enfermedad cardiovascular aterosclerótica en las que tenían de 50 a 59 años, con síntomas vasomotores o sin ellos, ni con estrógenos equinos conjugados solos ni combinados con medroxiprogesterona [5]. El riesgo aumentó en las mujeres con síntomas vasomotores de 70 años o más: hazard ratio (HR) 1,95 (IC 95%: 1,06 a 3,59) con estrógenos solos y 3,22 (IC 95%: 1,36 a 7,63) con la combinación.
En Europa, el documento de consenso de la ESC de 2021 sobre salud cardiovascular tras la menopausia, redactado con ginecólogos y endocrinólogos, no recomendaba la terapia hormonal en las mujeres con riesgo cardiovascular alto ni después de un evento cardiovascular, y proponía medir el calcio coronario con TC cuando el riesgo individual fuera dudoso [6]. La guía ESC 2024 de síndromes coronarios crónicos no recomienda la terapia hormonal sistémica posmenopáusica en las mujeres con síndrome coronario crónico, por la ausencia de beneficio cardiovascular y el aumento del riesgo de complicaciones tromboembólicas, con una recomendación de clase III y nivel de evidencia A [7].
Qué propone el documento FIGO/WHF: momento de inicio, vía y progestágeno
El documento parte de que la terapia hormonal no está indicada para la prevención primaria ni secundaria de la enfermedad cardiovascular por sí sola. Su indicación son los síntomas. Para obtener el máximo beneficio con el menor riesgo, propone empezarla lo antes posible tras su aparición, como mucho en los 10 primeros años desde la última regla o antes de los 60 años, con la dosis eficaz más baja y mientras la relación entre beneficio y riesgo siga siendo favorable en las revisiones periódicas. Según el documento, retirarla solo por la edad no tiene apoyo en los datos disponibles.
Según el documento, la vía de administración cambia el riesgo trombótico. El estrógeno oral, por su primer paso hepático, activa la coagulación e induce resistencia a la proteína C activada. El transdérmico, según estudios de casos y controles, puede no aumentar la tromboembolia venosa; algunos estudios indican que tampoco la aumenta en mujeres con obesidad, con tromboembolia previa o con polimorfismos protrombóticos. En un estudio de casos y controles anidado en dos bases de datos británicas, con 80.396 mujeres con tromboembolia venosa y 391.494 controles, la terapia oral se asoció a más riesgo (odds ratio [OR] 1,58; IC 95%: 1,52 a 1,64) y la transdérmica no (OR 0,93; IC 95%: 0,87 a 1,01) [8].
El progestágeno, necesario para proteger el endometrio si hay útero, también modifica el riesgo. Según el documento, la progesterona micronizada (progesterone) y la didrogesterona (dydrogesterone) no se asocian a más tromboembolia venosa; la medroxiprogesterona y los derivados norpregnanos, como el nomegestrol, sí se asocian. El efecto de la noretisterona no está aclarado. En el estudio británico, entre los preparados orales, la combinación de estradiol y didrogesterona tuvo la OR más baja (1,18; IC 95%: 0,98 a 1,42) y la de estrógenos equinos conjugados y medroxiprogesterona, la más alta (2,10; IC 95%: 1,92 a 2,31). Con esos datos, el documento considera que el estradiol transdérmico con progesterona micronizada es probablemente la pauta más segura en cuanto a tromboembolia venosa.
Según el documento, la tibolona (tibolone) no se asocia a más tromboembolia venosa, pero se ha descrito con ella más cardiopatía isquémica e ictus. Los estrógenos vaginales a dosis baja, indicados para los síntomas genitourinarios, apenas se absorben; por eso, el documento considera que las contraindicaciones clásicas de la terapia sistémica no se les aplican.
Cuando el documento recomienda estrógeno transdérmico a dosis baja, la referencia es su propia clasificación de dosis:
| Preparado | Dosis baja | Dosis alta |
|---|---|---|
| Estradiol oral | 1 mg al día | 2 mg al día |
| Estradiol en parche transdérmico | 25 µg/24 h | 50 µg/24 h |
| Estradiol en gel o en pulverizador | 0,5 a 1 mg al día | 2 mg al día |
| Estrógenos equinos conjugados orales | 0,3 a 0,45 mg al día | 0,625 a 1,25 mg al día |
| Tibolona oral | 1,25 mg al día | 2,5 mg al día |
En España están comercializados el estradiol en parches de 25 a 100 µg/24 h, en gel y en solución para pulverización, y la progesterona micronizada por vía oral y vaginal. La didrogesterona solo se comercializa combinada con estradiol oral, en comprimidos, y la tibolona, en comprimidos de 2,5 mg (Centro de Información de Medicamentos de la AEMPS, consulta del 29 de septiembre de 2026). Las fichas técnicas consultadas del parche y del gel de estradiol indican, para los síntomas climatéricos, la dosis mínima eficaz durante el tiempo de tratamiento más corto posible; el documento FIGO/WHF propone mantenerlo mientras la relación entre beneficio y riesgo sea favorable.
Terapia hormonal en mujeres con factores de riesgo cardiovascular
El documento señala que escalas como SCORE2 pueden infraestimar el riesgo de las mujeres de mediana edad, que el tabaco y la diabetes pesan más en ellas que en los hombres y que los factores propios de la mujer (trastornos hipertensivos del embarazo, diabetes gestacional, menopausia precoz, entre otros) aumentan el riesgo sobre todo antes de los 65 años. A partir de esa edad predominan los factores clásicos. CardioTeca repasó esos factores propios en riesgo cardiovascular en la mujer: cómo integrar embarazo y menopausia en la consulta.
Para las mujeres de riesgo intermedio propone el calcio coronario, que las guías europeas y norteamericanas de prevención aceptan para afinar la estimación del riesgo, con cuatro categorías: 0 (sin placa calcificada, riesgo muy bajo), de 1 a 10 (enfermedad mínima), de 11 a 400 (aterosclerosis leve o moderada) y más de 400 (placa extensa, riesgo alto). Considera que una puntuación de 0 en una mujer de menos de 60 años refleja un riesgo muy bajo.
Con esa estratificación, el algoritmo del documento para las mujeres con síntomas en los 10 primeros años desde la última regla distingue tres situaciones:
- Riesgo bajo: ninguna restricción de tipo, dosis ni vía de administración.
- Riesgo intermedio: calcio coronario cuando sea posible. Con una puntuación de 10 o menos, la mujer se reclasifica como de riesgo bajo; con más de 10, se trata como de riesgo alto.
- Riesgo alto: estradiol transdérmico a dosis baja, con progesterona o didrogesterona si hay útero, como opción preferente tras explicar beneficios y riesgos.
En las tres situaciones, el documento pide consejos sobre el estilo de vida y el tratamiento de la hipertensión y de los demás factores de riesgo, antes de la terapia hormonal o a la vez. Recuerda también que las mujeres con varios factores de riesgo tienen más síntomas vasomotores y que la hipertensión puede producir palpitaciones, sofocos, cefalea, dolor torácico, cansancio o alteraciones del sueño que se atribuyen a la menopausia. Tratar la presión arterial reduce esos síntomas y permite usar dosis menores de terapia hormonal.
La estrategia guiada por el calcio coronario retoma la propuesta del consenso de la ESC de 2021 de medirlo cuando el riesgo individual es dudoso. Los estudios que cita el documento describen el calcio coronario en mujeres con menopausia precoz, preeclampsia previa, insuficiencia ovárica prematura o salpingooforectomía reductora de riesgo; ninguno evalúa los desenlaces de elegir la terapia hormonal según esa puntuación.
Terapia hormonal en la cardiopatía isquémica establecida
Según el documento, la mayoría de las mujeres de 40 a 70 años con enfermedad coronaria estable tiene isquemia sin lesiones coronarias obstructivas (INOCA), a menudo con disfunción vascular epicárdica o microvascular, mientras que el aumento de eventos del primer informe del WHI se observó sobre todo en mujeres mayores de 65 años con enfermedad obstructiva. El documento trata aparte el infarto sin lesiones coronarias obstructivas (MINOCA) y la disección coronaria espontánea.
Según el documento, la disección coronaria espontánea puede desencadenarse por las hormonas sexuales, sobre todo en el embarazo, y no hay datos de seguridad suficientes para usar terapia hormonal en estas pacientes. CardioTeca comentó en 2022 un registro multicéntrico sobre el tratamiento hormonal y los eventos tempranos en la disección coronaria espontánea.
Los datos aleatorizados tras un infarto que cita el documento proceden del estudio ESPRIT, un ensayo enmascarado y controlado con placebo en 1.017 mujeres de 50 a 69 años que habían sobrevivido a un primer infarto, tratadas durante dos años con valerato de estradiol oral (2 mg al día) sin progestágeno [9]. El reinfarto o la muerte cardiaca no difirieron entre grupos (62 frente a 61 pacientes; razón de tasas 0,99; IC 95%: 0,70 a 1,41), ni tampoco la mortalidad total (32 frente a 39; razón de tasas 0,79; IC 95%: 0,50 a 1,27).
Para la pregunta actual, el estudio ESPRIT tiene tres límites. Sus participantes tenían una edad media de 62,6 años y habían tenido la última regla a los 46 años de media. Se diseñó para unas 1.700 mujeres y se cerró con 1.017, y a los 24 meses el 57% del grupo tratado y el 37% del grupo placebo había dejado la medicación, en buena parte por el sangrado vaginal, que presentó el 56% de las mujeres con útero que tomaban estradiol. Además, el estradiol se dio por vía oral.
La British Menopause Society publicó en 2024 una herramienta para clínicos según la cual las mujeres que toman terapia hormonal y sufren un infarto no tienen por qué suspenderla, y las que ya lo han sufrido pueden recibirla si la necesitan, con una dosis inicial adecuada a la edad, un progestágeno no androgénico, vía no oral si hay riesgo tromboembólico, una estatina asociada, que puede aportar beneficio adicional, y seguimiento en una consulta especializada en menopausia [10].
Con esos datos, el algoritmo del documento para las mujeres con síntomas en los 10 primeros años desde la última regla y cardiopatía isquémica establecida separa tres situaciones:
- INOCA: considera aconsejable el estradiol transdérmico a dosis baja, con progesterona o didrogesterona si hay útero.
- MINOCA: puede no ser necesario suspender la terapia hormonal si se empezó en los 10 primeros años desde la última regla, con la misma pauta aconsejada.
- Enfermedad coronaria obstructiva y disección coronaria espontánea: datos insuficientes sobre el uso de terapia hormonal.
En todos los casos, el documento recomienda mantener las medidas de prevención primaria y secundaria, estatinas incluidas, y una atención multidisciplinar entre cardiología, ginecología, medicina interna y atención primaria.
Lo que dice la guía ESC 2024
La guía ESC 2024 no recomienda la terapia hormonal sistémica posmenopáusica en las mujeres con síndrome coronario crónico (clase III, nivel de evidencia A), un grupo en el que la guía incluye tanto la enfermedad obstructiva como la angina y la isquemia sin lesiones obstructivas. El documento FIGO/WHF cita la guía ESC 2024 en otro apartado, pero no menciona esta recomendación.
Las dos posiciones se apoyan en pruebas distintas. El nivel de evidencia A de la recomendación de la ESC corresponde a ensayos aleatorizados; en los de prevención secundaria reunidos en la revisión Cochrane, todos con terapia oral, la mortalidad total no cambió (RR 1,04; IC 95%: 0,87 a 1,24; 5.445 mujeres) y la tromboembolia venosa se duplicó (RR 2,02; IC 95%: 1,13 a 3,62). La propuesta FIGO/WHF se apoya en la vía transdérmica y en datos observacionales sobre tromboembolia e ictus.
Cómo implementarlo en nuestra práctica clínica
- La fecha de la última regla forma parte de la anamnesis cardiovascular. El documento propone la menopausia como el momento de evaluar el riesgo cardiovascular de la mujer. El plazo de 10 años desde la última regla, o los 60 años, delimita en quién se plantea empezar la terapia hormonal.
- Sin cardiopatía isquémica, primero la estratificación. En el riesgo intermedio, el calcio coronario reclasifica; en el riesgo alto, la pauta del documento es estradiol transdérmico a dosis baja y progesterona micronizada si hay útero, que es la combinación disponible en España con estradiol transdérmico, porque la didrogesterona solo se comercializa asociada a estradiol oral.
- Con síndrome coronario crónico, la guía ESC 2024 es la referencia europea. Su recomendación es de clase III. El documento FIGO/WHF, que no gradúa sus propuestas, considera la terapia en la INOCA y deja la enfermedad obstructiva y la disección coronaria espontánea sin datos suficientes. Las dos fuentes piden que la decisión se tome con la paciente: la ESC, explicándole los riesgos; el documento FIGO/WHF, con decisión compartida y atención multidisciplinar.
- La terapia hormonal no sustituye a la prevención. Según el documento, las estatinas y el control de la presión arterial se mantienen, y la terapia hormonal no se indica para reducir el riesgo cardiovascular.
- Los estrógenos vaginales a dosis baja son otra categoría. Se usan para los síntomas genitourinarios y, por su absorción sistémica mínima, el documento los deja fuera de las contraindicaciones de la terapia sistémica.
Mensajes clave
- El documento de posición FIGO/WHF 2026 reserva la terapia hormonal sistémica de la menopausia para tratar los síntomas, empezada en los 10 primeros años desde la última regla o antes de los 60 años, y no la indica para prevenir la enfermedad cardiovascular.
- En las mujeres con riesgo cardiovascular alto, o intermedio con calcio coronario mayor de 10, propone estradiol transdérmico a dosis baja con progesterona micronizada o didrogesterona si hay útero.
- En un estudio de casos y controles con 80.396 mujeres con tromboembolia venosa, el estrógeno oral se asoció a más riesgo (OR 1,58) y el transdérmico no (OR 0,93).
- En la cardiopatía isquémica establecida, el documento considera la terapia en la INOCA y ve datos insuficientes en la enfermedad obstructiva y en la disección coronaria espontánea; la guía ESC 2024 no la recomienda en el síndrome coronario crónico (clase III, nivel de evidencia A).
- La menor mortalidad al empezar antes de 10 años procede de ensayos con terapia oral y depende de un estudio sin placebo y con alto riesgo de sesgo; la ventaja de la vía transdérmica se apoya en estudios observacionales.
Importancia y aplicación clínica
El documento FIGO/WHF basa la decisión sobre la terapia hormonal en tres elementos: el tiempo transcurrido desde la última regla, el riesgo cardiovascular de la paciente, con el calcio coronario para reclasificar el riesgo intermedio, y la vía de administración y el tipo de progestágeno. Lo firman una federación de ginecología y otra de cardiología, con el objetivo declarado de dar a los dos especialistas un lenguaje común.
En la cardiopatía isquémica establecida, la propuesta de FIGO y WHF y la recomendación de clase III de la guía ESC 2024 no coinciden. El propio documento reconoce que faltan datos de seguridad tras un infarto y en la disección coronaria espontánea, y pide estudios prospectivos sobre la seguridad a largo plazo de la terapia hormonal en mujeres con distintos perfiles de riesgo cardiovascular.
Con la terapia hormonal de la menopausia, la elección del estradiol transdérmico a dosis baja y de la progesterona micronizada (progesterone) es la forma que propone el documento FIGO/WHF de limitar el riesgo tromboembólico en las mujeres con riesgo cardiovascular alto, sin que sustituya a las estatinas ni al control de la presión arterial.
Preguntas frecuentes
¿Puede tomar terapia hormonal una mujer hipertensa?
El documento FIGO/WHF no la excluye: propone estratificar el riesgo cardiovascular y, si es alto, usar estradiol transdérmico a dosis baja con progesterona micronizada o didrogesterona si hay útero. Pide además tratar la presión arterial antes o a la vez, porque la hipertensión puede dar síntomas que se confunden con los de la menopausia.
¿Es más seguro el parche de estrógenos que los comprimidos?
En tromboembolia venosa, los datos observacionales lo favorecen: en un estudio británico de casos y controles, la vía oral se asoció a más riesgo (OR 1,58) y la transdérmica no (OR 0,93). Las comparaciones entre las dos vías proceden de estudios observacionales, no de ensayos aleatorizados con desenlaces cardiovasculares.
¿Hay que suspender la terapia hormonal después de un infarto?
La British Menopause Society considera que no es necesario suspenderla siempre; el documento FIGO/WHF admite mantenerla en el MINOCA si se empezó en los 10 primeros años desde la última regla. En la enfermedad coronaria obstructiva, el documento considera los datos insuficientes. La guía ESC 2024 no recomienda la terapia hormonal sistémica en el síndrome coronario crónico (clase III, nivel de evidencia A).
¿Sirve la terapia hormonal para prevenir el infarto?
No está indicada con ese fin. En la revisión Cochrane de 19 ensayos con terapia oral no hubo protección cardiovascular en el conjunto de las mujeres y aumentaron el ictus y la tromboembolia venosa. La menor mortalidad en las que empezaron antes de 10 años desde la menopausia depende de un estudio con alto riesgo de sesgo.
Bibliografía recomendada
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