Durante décadas, la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida se ha descrito con un modelo binario: pacientes en estadio C, que responden razonablemente bien al tratamiento farmacológico optimizado, y pacientes en estadio D, candidatos a trasplante, asistencia circulatoria mecánica o cuidados paliativos. Entre ambos extremos existe una población amplia y poco reconocida que sigue ambulatoria pero ya no responde de forma sostenida al tratamiento convencional. La declaración de posición publicada en JACC: Heart Failure [1] propone formalizar esta zona intermedia bajo el término estadio C2D de la insuficiencia cardíaca, con el objetivo de mejorar su identificación clínica, orientar la planificación de recursos y estimular nuevas estrategias terapéuticas.
El concepto no es anecdótico: los autores estiman que entre 200.000 y 600.000 adultos en Estados Unidos, y varios millones en todo el mundo, cumplen los tres criterios centrales de este estadio. Para el cardiólogo hispanohablante, la declaración aporta un marco útil para reconocer antes a estos pacientes, revisar el tratamiento de base y decidir cuándo insistir en la optimización farmacológica, cuándo derivar a una unidad de insuficiencia cardíaca avanzada y cuándo priorizar la calidad de vida.
En este artículo:
- Qué sabíamos hasta ahora sobre la insuficiencia cardíaca avanzada
- Los tres criterios que definen el estadio C2D
- Cómo extender los pilares del tratamiento al estadio C2D
- Dispositivos y terapias estructurales en el estadio C2D
- Los límites del trasplante y la asistencia ventricular
- Qué cambia respecto a la versión anterior
Qué sabíamos hasta ahora sobre la insuficiencia cardíaca avanzada
La clasificación por estadios A a D de la ACC/AHA lleva más de dos décadas orientando el tratamiento, y el estadio D se ha reservado tradicionalmente para pacientes dependientes de inotrópicos intravenosos, hospitalizados de forma prolongada o candidatos a trasplante o asistencia circulatoria mecánica. En 2018 la Heart Failure Association de la Sociedad Europea de Cardiología actualizó su propia definición de insuficiencia cardíaca avanzada, incorporando criterios como las visitas no programadas por descompensación y las arritmias malignas, junto a la disfunción cardíaca grave y los síntomas persistentes pese al tratamiento óptimo.
Ambas clasificaciones comparten una limitación práctica: agrupan bajo una misma etiqueta a pacientes con perfiles y pronósticos muy distintos, desde quienes conservan una vida activa en su domicilio hasta quienes dependen de soporte hemodinámico continuo. Herramientas recientes, como la propia clasificación TACCITT para la insuficiencia cardíaca aguda descompensada, insisten en mirar la trayectoria del paciente y no solo su situación puntual para anticipar el riesgo de progresión. La declaración que comentamos aquí recoge precisamente ese vacío: la ausencia de una categoría intermedia bien definida para el paciente ambulatorio que ya no responde al estadio C pero tampoco cumple criterios de estadio D.
Los tres criterios que definen el estadio C2D
La declaración propone que el estadio C2D se identifique mediante tres criterios centrales que deben cumplirse de forma simultánea. El primero es la limitación persistente de la vida diaria por síntomas de clase funcional III de la New York Heart Association o clase funcional IV ambulatoria, pese a haber intentado el tratamiento de estadio C. El segundo es que el paciente permanezca ambulatorio en su domicilio, sin soporte inotrópico intravenoso continuo. El tercero es la reducción objetiva de la capacidad funcional: una distancia recorrida en el test de 6 minutos inferior a 300-350 metros y/o un consumo pico de oxígeno de 11 a 15 mL/kg/min.
Junto a estos tres criterios obligatorios, los autores describen características de apoyo frecuentes: fracción de eyección del ventrículo izquierdo habitualmente inferior al 25-30%, intolerancia progresiva a la modulación neurohormonal, congestión recurrente que exige escalada diurética, presión arterial sistólica con frecuencia inferior a 100 mmHg, función renal lábil y péptidos natriuréticos elevados. Los autores calculan que la prevalencia combinada de estadio C2D y estadio D terminal podría alcanzar entre el 4% y el 19% de los pacientes con insuficiencia cardíaca sintomática, una cifra varias veces superior a la de quienes reciben trasplante o asistencia ventricular cada año.
Cómo extender los pilares del tratamiento al estadio C2D
Un mensaje central del documento es que el tratamiento cuádruple de la insuficiencia cardíaca con FEVI reducida, formado por iSGLT2, antagonistas del receptor de mineralocorticoides, betabloqueantes e inhibición del sistema renina-angiotensina (incluido sacubitrilo/valsartán), no debe abandonarse solo porque el paciente haya progresado a estadio C2D. Los iSGLT2 y los antagonistas del receptor de mineralocorticoides suelen tolerarse mejor desde el punto de vista hemodinámico, mientras que la inhibición neurohormonal más potente con frecuencia requiere ajustes de dosis, sustitución por alternativas menos hipotensoras o retirada temporal si predomina la hipotensión sintomática o el deterioro renal.
El documento reivindica también un papel más protagonista para terapias de recomendación clase II que suelen infrautilizarse: digoxina o digitoxina, hidralazina/nitratos e ivabradina. En pacientes con hipotensión que limita la inhibición neurohormonal, la digital puede facilitar la tolerancia de otros fármacos; la combinación de hidralazina/nitratos conserva recomendación de clase I en pacientes de raza negra con síntomas de clase III-IV pese a tratamiento óptimo, y la ivabradina puede ser útil cuando la taquicardia sinusal limita la introducción de betabloqueantes.
Dispositivos y terapias estructurales en el estadio C2D
La resincronización cardíaca conserva un papel relevante: los ensayos que sustentan su indicación incluyeron a pacientes con síntomas de clase III-IV, y una resincronización exitosa puede, en algunos casos, devolver al paciente a un estadio C funcional al mejorar la tolerancia a la optimización posterior del tratamiento. Las técnicas transcatéter para la insuficiencia mitral y tricuspídea también muestran beneficio en subgrupos con perfil C2D, aunque los grandes ensayos de reparación mitral borde a borde incluyeron mayoritariamente a pacientes menos sintomáticos, por lo que la extrapolación a los casos más avanzados exige cautela.
La monitorización hemodinámica remota, mediante dispositivos implantables que registran la presión de arteria pulmonar u otras variables de llenado, identifica de forma sistemática a pacientes con perfil típico de estadio C2D y se asocia en metaanálisis recientes a una reducción relevante de hospitalizaciones. Otras opciones, como la estimulación barorrefleja o la modulación de la contractilidad cardíaca, cuentan todavía con experiencia limitada en esta población y no deberían considerarse de primera línea sin valoración especializada.
Los límites del trasplante y la asistencia ventricular
Conviene ser realistas sobre lo que el trasplante cardíaco y la asistencia ventricular izquierda pueden ofrecer. En Estados Unidos se realizan al año unos 4.000 trasplantes cardíacos y unos 2.800 implantes de asistencia ventricular duradera, cifras muy por debajo de las 200.000 a 600.000 personas que viven en estadio C2D. Solo el 2,1% de los implantes de asistencia ventricular se realiza actualmente en pacientes ambulatorios no dependientes de inotrópicos, pese a que la supervivencia descrita en este subgrupo con dispositivos de flujo centrífugo se aproxima a la del trasplante.
Los propios autores subrayan que la mayoría de los pacientes evaluados para trasplante o asistencia ventricular y finalmente rechazados, ya sea por resultar demasiado estables o por presentar contraindicaciones, constituyen una cohorte accesible e inmediata para estudiar el estadio C2D. Este planteamiento coincide con lo que ya señalaba el documento de posición sobre la derivación oportuna a unidades de insuficiencia cardíaca avanzada, donde el retraso en el reconocimiento clínico sigue siendo la norma más que la excepción.
Qué cambia respecto a la versión anterior
Hasta ahora, el cardiólogo hispanohablante manejaba fundamentalmente dos marcos de referencia para la insuficiencia cardíaca avanzada: la clasificación por estadios de la ACC/AHA y la definición de 2018 de la Heart Failure Association europea. Ninguno distinguía de forma explícita entre el paciente ambulatorio que ya no responde al tratamiento óptimo y el paciente terminal dependiente de soporte hemodinámico continuo. Introducir el estadio C2D obliga a repensar en qué momento intensificar la vigilancia, reconsiderar el tratamiento de base y activar la derivación especializada, sin esperar a que el paciente cumpla los criterios más estrictos de insuficiencia cardíaca refractaria.
- Deja de ser válido asumir que "estable pero sintomático" equivale a bajo riesgo: la mortalidad al año en estadio C2D oscila entre el 12% y el 30%, comparable a ensayos como VICTORIA o GALACTIC-HF.
- La capacidad funcional objetiva, mediante el test de 6 minutos o el consumo pico de oxígeno, pasa a tener el mismo peso que la clase funcional NYHA, algo que en la práctica diaria rara vez se mide de forma sistemática fuera de las unidades de trasplante.
- La conversación sobre metas de cuidado y calidad de vida debería adelantarse: más del 90% de los pacientes en estadio C2D nunca recibirán trasplante ni asistencia ventricular, y muchos rechazan los cuidados paliativos pese a seguir progresando.
- La valoración de la fragilidad cobra más relevancia todavía a la hora de decidir qué paciente en estadio C2D puede beneficiarse de una reevaluación activa del tratamiento y cuál debe priorizar el confort.
Mensajes clave
- El estadio C2D define a los pacientes ambulatorios con insuficiencia cardíaca que cumplen tres criterios simultáneos: síntomas de clase III o IV ambulatoria, ausencia de soporte inotrópico intravenoso y capacidad funcional objetivamente reducida.
- Se estima que entre 200.000 y 600.000 adultos viven con estadio C2D solo en Estados Unidos, una cifra muy superior a la de quienes reciben trasplante o asistencia ventricular cada año.
- Los iSGLT2 y los antagonistas del receptor de mineralocorticoides suelen tolerarse bien en este estadio; la inhibición más potente del sistema renina-angiotensina, incluido sacubitrilo/valsartán, con frecuencia necesita ajustes.
- La mortalidad anual descrita en el estadio C2D oscila entre el 12% y el 30%, lo que exige una vigilancia clínica más estrecha que en el estadio C convencional.
- El trasplante cardíaco y la asistencia ventricular solo pueden absorber a una minoría de esta población, por lo que la derivación temprana es prioritaria.
Relevancia y aplicación clínica
Para la práctica diaria, reconocer el estadio C2D tiene una utilidad concreta: permite diferenciar, dentro del amplio grupo de pacientes con síntomas persistentes, a quienes todavía tienen margen para optimizar el tratamiento farmacológico de quienes necesitan una derivación más urgente. En la consulta, esto se traduce en preguntar de forma sistemática por la distancia que el paciente es capaz de caminar, revisar si la hipotensión o el deterioro renal han motivado una reducción de dosis que podría revertirse, y no dar por definitivo que un paciente en clase funcional III ya está en su techo terapéutico.
La declaración también invita a normalizar la conversación sobre preferencias del paciente antes de que la situación se vuelva crítica: la mayoría de las personas con estadio C2D valoran su vida actual como significativa, y las preferencias sobre calidad de vida frente a supervivencia cambian con el tiempo, por lo que conviene reevaluarlas tras cada ingreso. Integrar el concepto de estadio C2D en la valoración habitual de la insuficiencia cardíaca ayuda a personalizar mejor el uso de sacubitrilo/valsartán, iSGLT2 y el resto de pilares del tratamiento en los pacientes con enfermedad más avanzada.
Preguntas frecuentes
¿Qué es el estadio C2D de la insuficiencia cardíaca?
Es una categoría intermedia entre el estadio C y el estadio D de la clasificación ACC/AHA que describe a pacientes ambulatorios con síntomas de clase funcional III o IV, sin soporte inotrópico intravenoso, y con capacidad funcional objetivamente reducida pese al tratamiento óptimo.
¿En qué se diferencia el estadio C2D del estadio D clásico?
El paciente en estadio C2D permanece en su domicilio y no depende de infusión continua de inotrópicos ni de hospitalización prolongada, mientras que el estadio D terminal incluye a quienes están confinados a soporte hemodinámico intensivo o cuidados paliativos.
¿Deben suspenderse los fármacos habituales en el estadio C2D?
No de forma sistemática. Los iSGLT2 y los antagonistas del receptor de mineralocorticoides suelen tolerarse bien, mientras que la inhibición del sistema renina-angiotensina y los betabloqueantes pueden requerir ajuste de dosis o sustitución antes de retirarse por completo.
¿Qué pacientes con estadio C2D deben derivarse a una unidad de insuficiencia cardíaca avanzada?
Aquellos con hospitalizaciones recurrentes, deterioro progresivo de la función renal, necesidad de reducir el tratamiento por hipotensión o congestión refractaria, e incluso pacientes previamente rechazados para trasplante o asistencia ventricular que podrían beneficiarse de una reevaluación.
Bibliografía recomendada
- Dunlay SM, Colvin M, Cowger JA, et al. Ambulatory stage C2D heart failure definitions and current therapeutic approaches: JACC: Heart Failure Position Statement. JACC Heart Fail. 2026;14(6):103101. PMID 42230068
- Crespo-Leiro MG, Metra M, Lund LH, et al. Advanced heart failure: a position statement of the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail. 2018;20(11):1505-1535. PMID 29806100
Ramón Bover Freire
