Anticoagulación en enfermedad tromboembólica venosa. Abordaje práctico es una monografía coordinada por José Felipe Varona Arche, internista del Hospital Universitario HM Montepríncipe, en Madrid. La firman con él Sonia Jiménez Hernández, del Área de Urgencias del Hospital Clínic de Barcelona, y Antonio Javier Trujillo Santos, internista del Hospital General Universitario Santa Lucía, en Cartagena.
La monografía reúne las decisiones que la enfermedad tromboembólica venosa plantea en cada punto de la asistencia. En urgencias, qué pacientes con tromboembolismo pulmonar pueden tratarse en su domicilio según la escala PESI simplificada o los criterios de Hestia, completados con la valoración del ventrículo derecho. En la planta, la tromboprofilaxis del paciente médico y del quirúrgico. En la consulta, cuánto debe durar la anticoagulación y qué pacientes necesitan un estudio de trombofilia, que los autores recomiendan pedir solo cuando el resultado pueda cambiar el tratamiento y siempre después de completarlo.
Para los pacientes que se apartan del caso tipo, una tabla resume el tratamiento inicial de elección y sus alternativas en el embarazo y el puerperio, el cáncer activo, el síndrome antifosfolípido, los extremos de peso, la insuficiencia renal y la hepatopatía. Otra ordena las causas de recurrencia con el paciente ya anticoagulado (falta de adherencia, dosis insuficientes, interacciones, cáncer oculto o síndrome antifosfolípido) y qué hacer ante cada una. Los autores tratan también situaciones concretas de la consulta, como la trombosis asociada a anticonceptivos, en la que proponen pasar a un método sin estrógenos al menos 6 semanas antes de retirar la anticoagulación.
El primer capítulo repasa la epidemiología, la clasificación del tromboembolismo pulmonar según el riesgo y el diagnóstico con angio-TC y ecografía de compresión. Dedica un apartado a los casos en los que no está claramente indicado anticoagular, como la trombosis venosa profunda distal aislada o el tromboembolismo pulmonar subsegmentario aislado de bajo riesgo, en los que se contempla la vigilancia con ecografía.
El segundo capítulo, el más extenso, divide la anticoagulación en tres fases: inicial (primeros 5 a 21 días), tratamiento primario (hasta 3 a 6 meses) y prevención secundaria. Los autores sitúan a los anticoagulantes orales de acción directa (ACOD) como fármacos de elección en la mayoría de los pacientes y reservan las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) y los antagonistas de la vitamina K para situaciones concretas, como el embarazo, el síndrome antifosfolípido triple positivo o la insuficiencia renal avanzada. Detallan las dosis de cada fase, el ajuste por función renal, cuántos días antes de un procedimiento se suspende cada fármaco, qué hacer ante una dosis olvidada y cómo pasar de un anticoagulante a otro.
Sobre la duración, recogen la clasificación de la guía ESC de tromboembolismo pulmonar de 2019, que divide el riesgo de recurrencia tras retirar la anticoagulación en bajo (menos del 3% al año), intermedio (del 3% al 8%) y alto (más del 8%), y la cruzan con el riesgo de hemorragia. Tras un primer episodio no provocado, la recurrencia al suspender el tratamiento llega al 10% el primer año y al 36% a los 10 años, según el metaanálisis de 2019 que citan. En ese caso plantean mantener la anticoagulación de forma indefinida si el riesgo hemorrágico no es alto, con dosis reducidas de apixabán (2,5 mg cada 12 horas) o de rivaroxabán (10 mg al día) tras al menos 6 meses a dosis plenas.
El tercer capítulo, sobre profilaxis, parte de una revisión de 2022 con datos de 20 países: el 54,5% de los pacientes médicos hospitalizados con indicación de tromboprofilaxis la recibía de forma adecuada. Propone la escala de Caprini en cirugía y las de PADUA e IMPROVE en pacientes médicos, da las dosis profilácticas de las HBPM y fija la duración: hasta el alta en el paciente médico y de 4 a 5 semanas tras la cirugía ortopédica mayor o la oncológica abdominal o pélvica. Los autores recuerdan que en España los ACOD solo están autorizados en profilaxis tras la cirugía ortopédica mayor de cadera o rodilla.
Cada capítulo termina con puntos clave y bibliografía, que incluye trabajos de 2026 como la guía de tromboembolismo pulmonar agudo de la AHA y el ACC.
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