Llevamos años con el mismo problema en la consulta de riesgo vascular: el paciente toma la estatina de alta intensidad que tolera, muchas veces con ezetimiba, y su colesterol LDL sigue por encima del objetivo. La pregunta práctica no es si hay que bajarlo más, sino con qué. Hasta ahora, la elección entre un comprimido oral y una terapia inyectable dirigida a la PCSK9 se apoyaba en comparaciones indirectas entre estudios distintos, nunca en una comparación cara a cara.
El estudio VICTORION-Challenge, presentado en el Congreso ESC 2026 y publicado en European Heart Journal [1], es el primer ensayo aleatorizado que enfrenta directamente inclisirán y ácido bempedoico añadidos al tratamiento de fondo. Es un estudio de fase 4, abierto, multicéntrico y promovido por la industria, con una variable principal de laboratorio y 150 días de seguimiento.
En este artículo:
- Por qué hacía falta una comparación directa
- Cómo se hizo el estudio VICTORION-Challenge
- La reducción de colesterol LDL, cifra a cifra
- Cuántos pacientes llegan al objetivo en el estudio VICTORION-Challenge
- Seguridad y tolerabilidad
- Qué cambia en la práctica clínica
Por qué hacía falta una comparación directa
Los dos fármacos tenían su evidencia por separado, pero nunca frente a frente. Los estudios ORION-10 y ORION-11 mostraron que inclisirán reduce el colesterol LDL en torno al 50% sobre estatina a dosis máxima tolerada, con dos inyecciones el primer año y una cada seis meses después [4]. El ácido bempedoico, un inhibidor de la ATP-citrato liasa que se activa en el hígado y no en el músculo, baja el colesterol LDL alrededor de un 18% cuando se añade a una estatina, y llega al 38% en combinación fija con ezetimiba.
Los dos programas van además a distinto ritmo en el capítulo de los desenlaces clínicos. El del ácido bempedoico ya ha dado resultados: en el estudio CLEAR Outcomes, con 13.970 pacientes intolerantes a estatinas y 40,6 meses de seguimiento mediano, el evento combinado principal pasó del 13,3% al 11,7% (razón de riesgo 0,87; IC 95%: 0,79 a 0,96), sin efecto sobre la muerte cardiovascular [5]. El de inclisirán está en marcha: dos estudios con más de 16.000 y 17.000 pacientes cuyos resultados se esperan en 2026 y 2027 [3]. Quien quiera repasar el mecanismo de la vía PCSK9 tiene el recorrido completo de inclisirán en CardioTeca.
Cómo se hizo el estudio VICTORION-Challenge
Entre junio de 2024 y junio de 2025 se cribaron 623 pacientes en Alemania y se aleatorizaron 402, de los cuales 396 completaron el estudio. Todos tenían hipercolesterolemia o dislipemia mixta con riesgo cardiovascular alto o muy alto y un colesterol LDL de 70 mg/dL o más pese a llevar al menos cuatro semanas con atorvastatina de 40 mg o más, o rosuvastatina de 20 mg o más, con o sin ezetimiba. La aleatorización se estratificó por el uso de ezetimiba, con mitad y mitad exactas.
Un brazo recibió inclisirán sódico 300 mg por vía subcutánea los días 1 y 90; el otro, ácido bempedoico 180 mg por vía oral cada día. La asignación era abierta, pero todas las determinaciones lipídicas posteriores al inicio quedaron cegadas para el paciente, el investigador, los monitores y el equipo del estudio: es la salvaguarda que sostiene la credibilidad de una variable principal de laboratorio en un diseño abierto.
La población era la que uno espera ver en la consulta de prevención secundaria: edad media de 63,1 años, 64,2% hombres, 88,6% en la categoría de riesgo muy alto y un colesterol LDL medio de 94,4 mg/dL. Dos advertencias sobre a quién no representa: el 98,8% eran de raza blanca y se excluyó a los pacientes con intolerancia conocida a estatinas, que es justamente uno de los escenarios donde más se prescribe el ácido bempedoico.
La reducción de colesterol LDL, cifra a cifra
A los 150 días, la reducción media ajustada del colesterol LDL fue del 56,3% con inclisirán y del 15,4% con ácido bempedoico, una diferencia de 41,0 puntos porcentuales (IC 95%: 36,2 a 45,7). En cifras absolutas, 53,4 frente a 17,5 mg/dL. La separación entre los dos brazos ya estaba establecida en la primera visita, a los 30 días, y se mantuvo hasta el final.
El uso de ezetimiba de fondo no modificó el resultado: entre quienes la tomaban, la reducción fue del 56,0% frente al 13,9%; entre quienes no, del 57,0% frente al 16,5%. Tampoco cambió nada por edad, sexo ni categoría de riesgo. En los mayores de 75 años, de hecho, la diferencia entre tratamientos fue algo mayor que en el conjunto.
Los demás parámetros lipídicos siguieron la misma dirección. La PCSK9 circulante bajó un 75,8% con inclisirán y subió un 4,6% con ácido bempedoico; la apolipoproteína B bajó un 44,8% frente a un 11,8%, y el colesterol no-HDL un 49,3% frente a un 14,1%. La lipoproteína(a) descendió un 20,1% con inclisirán y aumentó un 1,2% con ácido bempedoico.
Cuántos pacientes llegan al objetivo en el estudio VICTORION-Challenge
Esta es la cifra que se traduce a la consulta. Aplicando el objetivo individual de cada paciente según su riesgo (menos de 55 mg/dL en riesgo muy alto, menos de 70 mg/dL en riesgo alto), lo alcanzó el 78,2% con inclisirán frente al 20,3% con ácido bempedoico (odds ratio ajustada 16,4; IC 95%: 9,7 a 27,5). En los pacientes de riesgo muy alto, 77,3% frente a 18,1%; en los de riesgo alto, 84,0% frente a 38,1%.
Lo más útil está en un análisis posterior no planificado de antemano: repartir a los pacientes según cuánto colesterol LDL les faltaba bajar para llegar a su objetivo. Ahí se ve que la elección del fármaco no es una cuestión de potencia abstracta, sino de aritmética.
| Reducción necesaria para alcanzar el objetivo | Inclisirán | Ácido bempedoico |
|---|---|---|
| Menos del 15% | 90,5% | 64,7% |
| Del 15% a menos del 25% | 94,7% | 33,3% |
| Del 25% a menos del 40% | 85,5% | 12,2% |
| Del 40% o más | 64,2% | 16,3% |
Cuando al paciente le falta poco, los dos caminos sirven. A partir de una cuarta parte de reducción pendiente, el resultado con el fármaco oral es predecible antes de escribir la receta: su efecto medio no cubre esa distancia. Conviene recordar que estas celdas se apoyan en grupos pequeños, y que los dos escenarios de menos del 25% reúnen sólo unas decenas de pacientes.
Seguridad y tolerabilidad
Los acontecimientos adversos globales fueron parecidos, 63,1% frente a 59,8%. La diferencia estuvo en los atribuidos al fármaco del estudio: 6,4% con inclisirán y 14,6% con ácido bempedoico. Ningún paciente suspendió inclisirán por un efecto adverso; 10 pacientes (5,0%) suspendieron el ácido bempedoico.
Los acontecimientos adversos graves fueron 8,4% frente a 11,6%, y los graves atribuidos al fármaco ocurrieron sólo en el brazo oral: una miopatía, una rabdomiólisis y una lesión renal aguda. El caso de rabdomiólisis apareció al mes de empezar el ácido bempedoico en un paciente que llevaba seis años y medio con atorvastatina 80 mg, se resolvió al retirar los dos fármacos y la estatina se reintrodujo después a 40 mg sin recaída. La mialgia fue del 3,4% con inclisirán y del 5,5% con ácido bempedoico. Hubo una muerte por infarto de miocardio en el grupo de inclisirán, considerada no relacionada con el tratamiento.
Un detalle que conviene retener de cara al seguimiento: saltaron alertas de laboratorio por colesterol LDL fuera de rango en 2 pacientes (1,0%) del brazo de inclisirán y en 17 (8,5%) del brazo oral. En satisfacción con el tratamiento, inclisirán puntuó mejor en eficacia percibida y en satisfacción global, sin diferencias en comodidad ni en las escalas de dolor.
Qué cambia en la práctica clínica
La lectura honesta de este estudio no es «cuál es mejor», sino «cuánto baja cada uno y qué distancia cubre». Y ahí hay dos cosas que conviene tener juntas sobre la mesa antes de decidir en prevención cardiovascular.
- La aritmética manda sobre la escalera. Si a un paciente le faltan más de 25 puntos porcentuales de colesterol LDL para llegar a su objetivo, añadir un fármaco oral cuyo efecto medio ronda el 15% deja el problema donde estaba y consume meses de visitas y analíticas.
- Conviene tener presente el calendario de los estudios de desenlaces. La actualización de 2025 de la guía ESC/EAS de dislipemias recomienda, con clase I y nivel de evidencia A, escalar con terapias no estatínicas de beneficio cardiovascular demostrado, y hoy sitúa en esa definición a ezetimiba, a los anticuerpos monoclonales anti-PCSK9 y al ácido bempedoico.
- El contexto alemán no es el español. El comparador de este estudio se eligió porque en Alemania las reglas de financiación sitúan el ácido bempedoico antes de las terapias dirigidas a la PCSK9. Las condiciones de prescripción y visado en nuestro entorno son distintas, y eso cambia qué opción está realmente disponible en cada momento.
- El paciente que no estaba aquí. Se excluyó a los intolerantes a estatinas, que es el escenario donde el ácido bempedoico tiene su recomendación más firme, de clase I y nivel de evidencia B. Este estudio no dice nada sobre ellos.
- Y un matiz muy nuestro: en el estudio español ES-BempedACS, con 206 pacientes de 12 hospitales, añadir ácido bempedoico a estatina de alta intensidad más ezetimiba en las primeras 72 horas de un síndrome coronario agudo no mejoró la consecución del objetivo a las ocho semanas (59,4% frente a 53,1%) [7]. Con estatina de alta intensidad recién iniciada, el margen que deja el ácido bempedoico se estrecha.
Mensajes clave
- El estudio VICTORION-Challenge es la primera comparación directa y aleatorizada entre inclisirán y ácido bempedoico sobre estatina de alta intensidad, con 402 pacientes de riesgo alto o muy alto.
- A los 150 días, el colesterol LDL bajó un 56,3% con inclisirán y un 15,4% con ácido bempedoico, y alcanzaron su objetivo individual el 78,2% frente al 20,3%.
- El efecto fue igual con y sin ezetimiba de fondo, y consistente por edad, sexo y categoría de riesgo.
- La distancia que falta hasta el objetivo predice el resultado: por encima del 25% de reducción pendiente, la opción oral rara vez lo cubre.
- La variable principal es lipídica y el seguimiento fue de 150 días, así que el estudio no informa sobre acontecimientos clínicos; los estudios de desenlaces de inclisirán se esperan en 2026 y 2027.
Relevancia y aplicación clínica
Lo que este estudio pone encima de la mesa es una forma distinta de decidir. En lugar de escalar por peldaños fijos y volver a medir dentro de seis semanas, se calcula primero cuánto colesterol LDL hay que bajar y se elige el fármaco cuyo efecto esperado cubre esa distancia. Para el paciente de riesgo muy alto que sigue en 95 mg/dL con atorvastatina 80 mg y ezetimiba, ese cálculo es inmediato: necesita más del 40% de reducción y sabemos, antes de recetar, qué probabilidad tiene de llegar con cada opción.
También conviene no confundir dos cosas que el estudio separa bien. El 21,8% de los pacientes tratados con inclisirán que no alcanzaron su objetivo no eran no respondedores: su PCSK9 bajó igual que la de los que sí llegaron, y su colesterol LDL de partida era más alto. No responder al fármaco y partir más lejos de la meta son problemas distintos y se resuelven de forma distinta.
Queda lo que este trabajo no responde. Ciento cincuenta días no permiten hablar de adherencia a largo plazo ni de acontecimientos clínicos, y la comparación de potencia no equivale a una comparación de beneficio. Un artículo del mismo grupo, el estudio VICTORION-Difference, ya había mostrado que una estrategia basada en inclisirán llevaba al objetivo al 84,9% de los pacientes frente al 31,0% con optimización convencional [6], pero también con variables lipídicas. Hasta que se conozcan los estudios de desenlaces, el estudio VICTORION-Challenge aporta lo que puede aportar un trabajo de este diseño: ayuda a elegir con qué se baja el colesterol LDL cuando se sabe cuánto hay que bajarlo, y muestra que inclisirán cubre distancias hasta el objetivo que el ácido bempedoico no cubre. Más contenido sobre el abordaje de las dislipemias en CardioTeca.
Preguntas frecuentes
¿Cuánto baja el colesterol LDL el inclisirán en la práctica?
En torno al 50-56% sobre estatina a dosis máxima tolerada, con o sin ezetimiba. La pauta son dos inyecciones subcutáneas separadas tres meses y después una cada seis meses.
¿Cuánto baja el colesterol LDL el ácido bempedoico?
Alrededor del 15-18% cuando se añade a una estatina de alta intensidad, y algo más en combinación fija con ezetimiba. En pacientes que ya toman estatinas potentes su margen adicional es menor.
¿Qué objetivo de colesterol LDL hay que buscar?
Menos de 55 mg/dL en riesgo cardiovascular muy alto y menos de 70 mg/dL en riesgo alto, según la guía ESC/EAS vigente. La actualización de 2025 insiste en elegir el tratamiento añadido según la magnitud de reducción que falta.
¿El ácido bempedoico sirve si el paciente no tolera las estatinas?
Sí, y es su indicación más firme: recomendación de clase I con nivel de evidencia B para alcanzar el objetivo en quien no puede tomar estatinas, con reducción de acontecimientos cardiovasculares demostrada en ese escenario.
Bibliografía recomendada
- Hilgendorf I, Westermann D, Nowak B, Uebel P, Dürsch M, Mahabadi AA, et al. Inclisiran vs bempedoic acid for low-density lipoprotein cholesterol lowering in high-risk patients: the VICTORION-Challenge trial. Eur Heart J. 2026. doi 10.1093/eurheartj/ehag738
- Karungi I, Ray KK. Using gap to goal to guide treatment escalation: lessons from VICTORION-Challenge and beyond. Eur Heart J. 2026. doi 10.1093/eurheartj/ehag730
- Mach F, Koskinas KC, Roeters van Lennep JE, Tokgözoğlu L, Badimon L, Baigent C, et al. 2025 Focused Update of the 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. Eur Heart J. 2025;46(42):4359-4378. PMID 40878289
- Ray KK, Wright RS, Kallend D, Koenig W, Leiter LA, Raal FJ, et al. Two phase 3 trials of inclisiran in patients with elevated LDL cholesterol. N Engl J Med. 2020;382(16):1507-1519. PMID 32187462
- Nissen SE, Lincoff AM, Brennan D, Ray KK, Mason D, Kastelein JJP, et al. Bempedoic acid and cardiovascular outcomes in statin-intolerant patients. N Engl J Med. 2023;388(15):1353-1364. PMID 36876740
- Landmesser U, Laufs U, Schatz U, Winzer EB, Nowak B, Kassner U, et al. Inclisiran-based treatment strategy in hypercholesterolaemia: the VICTORION-difference trial. Eur Heart J. 2026;47(25):3241-3253. PMID 40884558
- Raposeiras-Roubín S, Abu Assi E, Jiménez Méndez C, Mínguez de la Guía E, Pérez Rivera JÁ, Marcos Mangas M, et al. Triple versus dual lipid-lowering therapy in acute coronary syndrome: the ES-BempedACS randomized clinical trial. Circulation. 2026;153(3):140-149. PMID 41200807
Ramón Bover Freire
