La doble antiagregación plaquetaria es el pilar del tratamiento antitromótico tras un síndrome coronario agudo (SCA) tratado con intervencionismo coronario percutáneo (ICP). Las guías de la Sociedad Europea de Cardiología de 2023 recomiendan como pauta estándar la combinación de un inhibidor potente del receptor P2Y12, prasugrel o ticagrelor, con ácido acetilsalicílico durante 12 meses. Sin embargo, entre el 20 y el 40% de los pacientes sometidos a ICP presentan criterios de alto riesgo hemorrágico (ARH), lo que hace que esta pauta estándar les exponga a un exceso de complicaciones hemorrágicas que puede superar el beneficio isquémico. Reconocer este desequilibrio y adaptar el tratamiento antiagregante al perfil individual de cada paciente constituye la base del documento de consenso clínico elaborado por los grupos de trabajo de Trombosis, Cuidados Cardiovasculares Agudos, Intervencionismo Cardiovascular Percutáneo y Farmacología Cardiovascular de la ESC.
Este documento complementa las guías vigentes y aporta recomendaciones prácticas con fundamento en pruebas, orientadas a seleccionar la pauta antiagregante más adecuada para cada paciente con SCA tratado con ICP. Para ello incorpora una revisión exhaustiva de los ensayos clínicos aleatorizados (ECA) disponibles hasta noviembre de 2025 y emplea una metodología Delphi modificada en dos rondas, alcanzando consenso cuando al menos el 85% de los miembros del grupo redactor apoyaba cada enunciado.
Evolución temporal del riesgo isquémico y hemorrágico
Los eventos isquémicos con la doble antiagregación estándar se producen en el 5-10% de los pacientes durante el primer año. La trombosis del stent ocurre en el 1-2% de los casos y aproximadamente el 70% de estos eventos se concentra en los primeros 30 días. El riesgo isquémico decrece progresivamente a lo largo de los meses 2-12, lo que cuestiona la necesidad de mantener una antiagregación intensa de forma prolongada con las generaciones actuales de stents farmacoactivos de segunda y tercera generación.
El riesgo hemorrágico alcanza su máximo en las primeras horas tras el ICP y desciende más rápidamente que el riesgo isquémico. En los ECA de doble antiagregación en el SCA, la incidencia de sangrado mayor no relacionado con cirugía de revascularización coronaria oscila entre el 2% y el 5%, llegando al 30-40% cuando se incluyen también los episodios menores. Los factores de riesgo hemorrágico incluyen edad avanzada, fragilidad, sexo femenino, bajo peso corporal, enfermedad renal crónica (tasa de filtrado glomerular inferior a 30 mL/min como criterio mayor; 30-59 mL/min como criterio menor), anemia, trombocitopenia, anticoagulación oral concomitante e historia de sangrado previo. Desde el punto de vista procedimental, el acceso femoral conlleva un riesgo hemorrágico significativamente mayor que el acceso radial. Es importante señalar que muchos factores de riesgo hemorrágico se solapan con los de riesgo isquémico, lo que dificulta la toma de decisiones.
Estrategias para reducir el riesgo hemorrágico
Abreviación de la doble antiagregación seguida de monoterapia
Trece ECA han evaluado la abreviación de la doble antiagregación (1-6 meses) seguida de monoterapia con ácido acetilsalicílico, con resultados consistentemente favorables en términos de reducción del sangrado y sin incremento isquémico significativo en pacientes sin ARH. La mayoría de estos estudios empleó clopidogrel, y muchos incluyeron poblaciones de bajo riesgo, lo que limita su extrapolación directa al SCA tratado con inhibidores potentes del P2Y12.
Doce ECA adicionales han evaluado la abreviación seguida de monoterapia con un inhibidor del P2Y12. El metaanálisis de datos individuales Sidney-2, que incluyó aproximadamente 13.750 pacientes con SCA, demostró que 1-3 meses de doble antiagregación seguidos de monoterapia con inhibidor del P2Y12 reducen el sangrado BARC 3 o 5 en un 60% respecto a la doble antiagregación estándar, con un número necesario a tratar de 71. Este beneficio fue consistente en todos los subgrupos, incluidos los pacientes con ARH. La monoterapia con ticagrelor ha mostrado no incrementar el riesgo isquémico y se asocia con una posible reducción de la mortalidad frente a la doble antiagregación con ácido acetilsalicílico y clopidogrel.
En sentido contrario, la monoterapia con clopidogrel tras 1-2 meses de doble antiagregación (estudio STOPDAPT-2 ACS, 4.169 pacientes) no alcanzó la no inferioridad por un exceso significativo de infarto de miocardio. La retirada muy precoz del ácido acetilsalicílico (ensayo NEOMINDSET, 3.410 pacientes aleatorizado en los primeros 4 días del ingreso por SCA) tampoco fue no inferior a 12 meses de doble antiagregación, con un incremento de muerte y eventos isquémicos, incluida la trombosis del stent. El estudio HOST-BR (2025, 4.897 pacientes) mostró que, en pacientes con ARH, 1 mes de doble antiagregación no fue no inferior a 3 meses respecto a los eventos adversos clínicos netos, con un exceso de ictus isquémico en el grupo de 1 mes. En pacientes sin ARH, 3 meses fue no inferior a 12 meses y superior en términos de sangrado.
Desescalada de la intensidad de la doble antiagregación
La desescalada implica sustituir el inhibidor potente del P2Y12 por clopidogrel o reducir la dosis del inhibidor potente tras un periodo inicial de doble antiagregación estándar. Puede realizarse de forma no guiada, guiada por pruebas de función plaquetaria (PFP) o guiada por genotipado del gen CYP2C19.
La desescalada no guiada ha demostrado reducir el sangrado sin aumentar los eventos isquémicos en tres ECA bien diseñados: TOPIC, HOST-REDUCE-POLYTECH-ACS y TALOS-AMI. Un metaanálisis de datos individuales reciente confirmó que la magnitud de la reducción hemorrágica es mayor con la estrategia no guiada que con la guiada, por lo que la primera resulta más práctica y eficaz. El ensayo Popular Genetics (2.488 pacientes con SCA con elevación del segmento ST) validó la desescalada guiada por genotipado, reservando los inhibidores potentes del P2Y12 para los portadores de alelos de pérdida de función de CYP2C19 y asignando clopidogrel a los no portadores, con no inferioridad para los eventos clínicos netos y reducción significativa del sangrado. La desescalada guiada por PFP (ensayos TROPICAL-ACS y ANTARCTIC) mostró resultados menos concluyentes y no mejoró los resultados clínicos de forma sistemática.
Estrategias para reducir el riesgo isquémico
En pacientes con alto riesgo isquémico sin ARH, la prolongación de la terapia antitromótica más allá de los 12 meses puede estar justificada. El ensayo PEGASUS-TIMI 54 (21.162 pacientes) demostró que ticagrelor 60 mg dos veces al día añadido a ácido acetilsalicílico, en pacientes con infarto de miocardio previo de más de 12 meses de evolución, redujo los eventos cardiovasculares adversos mayores a costa de un mayor sangrado; el beneficio se circunscribió a quienes no presentaban criterios de ARH. El ensayo COMPASS evaluó la combinación de rivaroxabán a dosis muy baja (2,5 mg dos veces al día) con ácido acetilsalicílico en pacientes con enfermedad aterosclerótica estable, obteniendo una reducción significativa de los eventos cardiovasculares mayores a expensas de mayor sangrado mayor. En pacientes de muy alto riesgo isquémico sin ARH, esta combinación puede considerarse como opción más allá del primer año. La adición de rivaroxabán a dosis muy baja a la doble antiagregación como cuarta antiagregación sistemática en el contexto agudo no se recomienda por el incremento cuádruple del sangrado mayor observado en el ensayo ATLAS ACS 2-TIMI 51.
Consideraciones por etnia y sexo biológico
Los pacientes de origen este-asiático presentan el menor riesgo aterotrombótico entre los distintos grupos étnicos, mientras que los afroamericanos muestran el mayor. Los estudios de desescalada e abreviación han evidenciado un beneficio más pronunciado en la reducción del sangrado en pacientes de origen este-asiático, sin un incremento paralelo del riesgo isquémico. En pacientes de origen caucásico, la reducción de la intensidad de la antiagregación puede conllevar un mayor coste isquémico, por lo que las decisiones deben tomarse con mayor cautela en este grupo.
En cuanto al sexo biológico, el perfil de eficacia del tratamiento antiagregante es similar en hombres y mujeres, y los estudios de abreviación o desescalada no han evidenciado diferencias por sexo en los resultados clínicos. Sin embargo, las mujeres con SCA son 5-7 años mayores que los hombres en el momento del evento, presentan más comorbilidades, reciben con mayor frecuencia dosis de fármacos antitromóticos superiores a las adecuadas para su función renal y peso corporal, y se someten más frecuentemente a acceso femoral, factores que explican que el 43% de las mujeres sean clasificadas como ARH frente al 32% de los hombres.
Algoritmo práctico de personalización antitrombótica
El documento propone un abordaje estructurado en cuatro escenarios clínicos. En pacientes con riesgo isquémico y hemorrágico promedio, la doble antiagregación con inhibidor potente del P2Y12 más ácido acetilsalicílico durante 12 meses sigue siendo la pauta estándar, aunque la abreviación a 1-3 meses seguida de monoterapia con ticagrelor constituye una alternativa válida. Cuando el riesgo isquémico supera al hemorrágico, se mantiene la pauta estándar de 12 meses y puede contemplarse la prolongación de la terapia antitromótica en pacientes sin ARH. Cuando el riesgo hemorrágico supera al isquémico, se recomienda la abreviación o desescalada y debe evitarse la prolongación más allá de 12 meses. En la situación de alto riesgo isquémico y hemorrágico simultáneos, el ARH debe dominar la toma de decisiones, y la monoterapia con inhibidor del P2Y12 tras 1-3 meses de doble antiagregación ofrece el mejor balance riesgo-beneficio disponible.
Mensajes clave
- Las guías ESC 2023 recomiendan 12 meses de doble antiagregación con inhibidor potente del P2Y12 más ácido acetilsalicílico como pauta estándar tras un SCA tratado con ICP, pero la personalización es imprescindible dado que entre el 20% y el 40% de los pacientes presentan alto riesgo hemorrágico.
- El riesgo hemorrágico debe primar sobre el riesgo isquémico en la toma de decisiones sobre la pauta antiagregante, ya que el ARH es mucho más prevalente que el alto riesgo isquémico y, cuando ambos coexisten, la doble antiagregación estándar incrementa el riesgo neto de eventos adversos mayores.
- La monoterapia con ticagrelor tras 1-3 meses de doble antiagregación reduce significativamente el sangrado sin incrementar los eventos isquémicos; la monoterapia con clopidogrel no ha demostrado esta seguridad isquémica en el contexto del SCA.
- La desescalada no guiada, ya sea sustituyendo el inhibidor potente por clopidogrel o reduciendo la dosis de prasugrel, resulta más práctica y al menos tan eficaz como la desescalada guiada por pruebas de función plaquetaria o genotipado en términos de reducción del sangrado sin penalización isquémica.
- La prolongación de la terapia antitromótica más allá de 12 meses solo está justificada en pacientes con alto riesgo isquémico y sin criterios de ARH; los pacientes con ambos riesgos elevados no se benefician de las estrategias extendidas y deben priorizarse las pautas abreviadas o desescaladas.
Relevancia y aplicación clínica
Este documento de consenso ofrece al clínico una hoja de ruta actualizada y con fundamento en pruebas para individualizar la doble antiagregación en el SCA tratado con ICP, complementando las recomendaciones de las guías ESC de 2023 con un nivel de detalle práctico que estas no alcanzan. Su aportación fundamental es la jerarquización del riesgo hemorrágico sobre el isquémico cuando ambos coexisten, un principio que simplifica la toma de decisiones en la práctica diaria y que se sustenta en datos de ECA con decenas de miles de pacientes.
La incorporación de ensayos publicados hasta 2025, como HOST-BR, TARGET-FIRST y NEOMINDSET, permite perfilar con mayor precisión cuándo abreviar la doble antiagregación, qué inhibidor del P2Y12 emplear en monoterapia y en qué pacientes está justificada la prolongación de la terapia antitromótica. Estas recomendaciones tienen aplicación directa en la consulta del cardiólogo intervencionista, en la planta de hospitalización de cardiología y medicina interna y en el seguimiento ambulatorio en atención primaria, donde el ajuste del tratamiento antiagregante en las semanas y meses posteriores al SCA puede reducir de forma sustancial las complicaciones hemorrágicas evitables sin comprometer la protección isquémica.
La individualización basada en el perfil de riesgo de cada paciente, contemplando variables clínicas, anatómicas, procedimentales, étnicas y de sexo, representa el estándar de atención que este grupo de expertos de la Sociedad Europea de Cardiología propone como herramienta para mejorar los resultados clínicos y reducir la morbimortalidad asociada al SCA en la práctica contemporánea.
Referencias:
Ramón Bover Freire
