Guía ESC 2026 de rehabilitación cardíaca: 131 recomendaciones y qué cambia en la práctica clínica

La rehabilitación cardíaca llevaba cuatro décadas apareciendo en el capítulo final de otras guías, siempre recomendada y casi nunca desarrollada. La Sociedad Europea de Cardiología acaba de darle documento propio: la guía ESC 2026 de rehabilitación cardíaca es la primera que esta sociedad dedica en exclusiva al tema, y se publica de forma simultánea en European Heart Journal y en European Journal of Preventive Cardiology [1].

Son 131 recomendaciones repartidas en 30 tablas, con 675 referencias detrás. No es un documento de posicionamiento ni un consenso de expertos: es una guía con su clase de recomendación y su nivel de evidencia en cada línea, y con bastante más letra pequeña práctica de la que uno esperaría.

En este artículo:

1. Lo que había antes de esta guía
2. Niveles de evidencia que estrenan nomenclatura
3. Las 131 recomendaciones, en cifras
4. Quién tiene indicación de rehabilitación cardíaca
5. Cuándo empezar: los plazos que fija la guía
6. Cómo se prescribe el ejercicio
7. Un ejercicio distinto para cada factor de riesgo
8. Dónde se hace: centro, domicilio o pantalla
9. Los componentes que no son ejercicio
10. Fragilidad y comorbilidad: la única clase III
11. El cuello de botella no es la evidencia
12. Cómo implementarlo en nuestra práctica clínica
13. Los puntos que generarán más debate

Lo que había antes de esta guía

Hasta ahora, la rehabilitación cardíaca vivía repartida entre la guía ESC 2021 de prevención cardiovascular, las recomendaciones puntuales de las guías de síndrome coronario e insuficiencia cardíaca y dos documentos de posicionamiento de la Asociación Europea de Cardiología Preventiva: el de prevención secundaria integral y el de estándares de calidad. Ninguno de ellos asignaba clases de recomendación específicas a la propia intervención.

La base de datos era buena. El metaanálisis de referencia en cardiopatía isquémica reunió 85 ensayos aleatorizados y 23.430 participantes con una mediana de seguimiento de 12 meses, y encontró una reducción de la mortalidad cardiovascular con un riesgo relativo de 0,74 (IC 95% 0,64-0,86) y un número necesario a tratar de 37; de las hospitalizaciones, riesgo relativo 0,77 (0,67-0,89), también con NNT de 37; y del infarto de miocardio, 0,82 (0,70-0,96), con NNT de 100 [2]. La mortalidad total no se movió (0,96; 0,89-1,04), y ese hallazgo se ha interpretado como el efecto de un tratamiento médico contemporáneo que ya salva muchas vidas por sí solo.

Hay un matiz temporal que conviene tener presente porque explica muchas discusiones: la reducción de mortalidad cardiovascular no aparece entre los 6 y los 12 meses (0,88; 0,68-1,14), se hace visible entre los 13 y los 36 (0,77; 0,63-0,93) y alcanza su máximo más allá de los 36 meses (0,58; 0,43-0,78). Los ensayos cortos no ven el beneficio porque no da tiempo a que aparezca.

En insuficiencia cardíaca el patrón es distinto. La revisión Cochrane más reciente, con 60 ensayos y 8.728 participantes, no encontró diferencias en mortalidad total a 12 meses (riesgo relativo 0,93; 0,71-1,21) pero sí una reducción de los ingresos por cualquier causa (0,69; 0,56-0,86; 15,9% frente a 23,8%) y una mejoría de la calidad de vida medida con el cuestionario de Minnesota de 7,39 puntos (4,77-10,30), por encima del umbral de relevancia clínica de 5 puntos [3].

Niveles de evidencia que estrenan nomenclatura

Lo primero que llama la atención al abrir las tablas de recomendaciones no es una recomendación, sino una letra. Junto a las clases habituales aparecen niveles de evidencia B1 y B2, que sustituyen al antiguo nivel B único siguiendo la revisión metodológica que la ESC publicó en 2024. La diferencia no es cosmética:

• Nivel A: al menos dos ensayos aleatorizados con potencia suficiente y sin sesgos mayores, con una p menor de 0,005 para superioridad al combinarlos.
• Nivel B1: al menos un ensayo aleatorizado con potencia suficiente, o un metaanálisis de ese tipo de ensayos, con una p menor de 0,05.
• Nivel B2: al menos dos estudios no aleatorizados con potencia suficiente y control cuidadoso de los sesgos, con p menor de 0,005; o un metaanálisis de ensayos aleatorizados pequeños y con poca potencia, con p menor de 0,05.
• Nivel C: estudios no aleatorizados sin control de sesgos, un único ensayo pequeño o consenso de expertos.

Para leer esta guía en particular importa mucho, porque separa lo que se apoya en ensayos aleatorizados de lo que se apoya en cohortes bien hechas. Y hay una excepción metodológica declarada que conviene conocer: la recomendación de clase I con nivel de evidencia A sobre medir desenlaces referidos por el paciente no procede de dos ensayos aleatorizados, sino de la cláusula que permite otorgar nivel A cuando el efecto es clínicamente obvio y más del 90% del grupo de trabajo lo respalda. Está escrito en la propia nota al pie de la tabla.

Las 131 recomendaciones, en cifras

El reparto dice bastante sobre la madurez del campo. De las 131 recomendaciones, 58 son de clase I, 50 de clase IIa, 22 de clase IIb y solo una de clase III. En cuanto al nivel de evidencia, únicamente 6 alcanzan el nivel A; 50 son B1, 39 son B2 y 36 son C.

Dicho de otra forma: casi la mitad de lo que se recomienda hacer es de clase I, pero solo el 5% se apoya en el nivel de evidencia más alto. Las cinco recomendaciones de clase I con nivel A son la rehabilitación cardíaca tras un síndrome coronario agudo o en el síndrome coronario crónico para reducir mortalidad cardiovascular e infarto, el entrenamiento físico dentro de ese mismo programa para el mismo objetivo, la deshabituación tabáquica como componente integral, la farmacoterapia del tabaquismo, y la ya citada medición de desenlaces referidos por el paciente.

Los autores lo explican sin rodeos: la rehabilitación cardíaca es una intervención multimodal que resiste mal el diseño de un ensayo clásico, porque no se puede enmascarar y porque financiar un estudio con potencia para mortalidad en una intervención sin patente es casi imposible. Por eso el grupo de trabajo prioriza de forma explícita la función física y la calidad de vida como desenlaces principales, y asigna clases altas cuando el beneficio sobre ellos está demostrado, aunque el nivel de evidencia quede limitado por la imposibilidad del enmascaramiento.

Quién tiene indicación de rehabilitación cardíaca

La lista se ha ensanchado mucho respecto a la imagen clásica del paciente posinfarto. Estas son las indicaciones con su clase y su nivel:

Merece la pena detenerse en tres novedades. La insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada entra con clase I para función física y calidad de vida, algo que hasta hace poco no se sostenía. La fibrilación auricular deja de ser una comorbilidad para convertirse en indicación propia, con reducción de la carga sintomática y de la recurrencia. Y aparece la rehabilitación cardio-oncológica como categoría diferenciada, para pacientes con cáncer en tratamiento cardiotóxico o supervivientes con riesgo cardiovascular alto, con oncólogos y cardio-oncólogos integrados en el equipo.

Cuándo empezar: los plazos que fija la guía

Aquí la guía se moja con números concretos, que es justo lo que faltaba en los documentos previos:

• Tras un síndrome coronario agudo: idealmente en los primeros 14 días, y nunca más tarde de 30.
• Tras cirugía de revascularización coronaria: en los primeros 28 días, y en ningún caso más allá de 42.
• Tras un ingreso por insuficiencia cardíaca descompensada: en cuanto se haya conseguido la descongestión y la estabilidad hemodinámica, se considere viable el alta y esté iniciado el tratamiento farmacológico indicado por las guías.

El inicio precoz es clase I con nivel C para mejorar la captación y los desenlaces funcionales, y clase IIa con nivel B2 en el paciente hospitalizado por insuficiencia cardíaca descompensada, en este caso para reducir la mortalidad intrahospitalaria. Y hay un detalle práctico que se pasa por alto con facilidad: los componentes que no son ejercicio, es decir el consejo nutricional, el apoyo psicológico, la deshabituación tabáquica y la optimización del tratamiento farmacológico, pueden empezar sin esperar, aunque el paciente todavía no esté en condiciones de entrenar.

La rehabilitación ingresada, reservada al paciente de alto riesgo o inestable, tiene aquí un papel específico: el estudio REHAB-HF demostró que una intervención de rehabilitación precoz, transicional, individualizada y progresiva en pacientes mayores hospitalizados por insuficiencia cardíaca descompensada mejora la función física, la capacidad de ejercicio y la calidad de vida [8]. Y el estudio STRONG-HF mostró que la estrategia de titulación rápida del tratamiento con seguimiento estrecho tras el ingreso reduce la mortalidad total o el reingreso por insuficiencia cardíaca a 180 días. La rehabilitación cardíaca precoz es, en la práctica, el escenario donde esas dos cosas ocurren a la vez.

Sobre seguridad, las cifras son tranquilizadoras y conviene tenerlas a mano cuando surja la conversación. La incidencia estimada de eventos adversos graves relacionados con el ejercicio es de aproximadamente uno por cada 53.770 pacientes-hora en sesiones supervisadas a distancia. En el entrenamiento interválico de alta intensidad realizado en un centro sube a uno por cada 11.333 pacientes-hora, y en el entrenamiento continuo de intensidad moderada realizado en un centro no se han comunicado eventos adversos graves. La salvedad honesta que hace la guía es que ningún estudio ha tenido potencia para detectar diferencias en complicaciones raras entre el domicilio y el centro.

Cómo se prescribe el ejercicio

Este es probablemente el apartado con más recorrido práctico, y contiene el cambio conceptual más importante del documento.

Se abandona el porcentaje del esfuerzo pico como método preferente para fijar la intensidad. El argumento es fisiológico: cuando dos personas entrenan al mismo porcentaje de frecuencia cardíaca máxima o del consumo de oxígeno pico, sus respuestas reales (lactato, frecuencia cardíaca, consumo de oxígeno) varían enormemente entre individuos, mientras que si entrenan a una fracción del umbral ventilatorio la respuesta es mucho más homogénea. Usar porcentajes del pico, dice la guía, aumenta el riesgo de clasificar mal el dominio de intensidad en el que el paciente está trabajando realmente. La escala de METs se desaconseja de forma explícita para este fin: para la mayoría de los pacientes con enfermedad cardiovascular, trabajar a 4-6 METs sería supramáximo.

El problema evidente es que la mayoría de las unidades no dispone de analizador de gases. Para eso la guía ofrece dos ecuaciones validadas que estiman la frecuencia cardíaca en cada umbral a partir de la frecuencia cardíaca de reposo y la máxima de una ergometría convencional:

• Frecuencia cardíaca en el primer umbral ventilatorio = 4,866 + (0,405 × FC pico) + (0,542 × FC reposo)
• Frecuencia cardíaca en el segundo umbral ventilatorio = −2,606 + (0,773 × FC pico) + (0,254 × FC reposo)

Las ecuaciones proceden de un estudio transversal con 2.868 pacientes con enfermedad cardiometabólica de nueve países, derivadas de 975 pruebas de esfuerzo cardiopulmonar y validadas externamente en otras 1.893. La varianza explicada es de 0,77 para el primer umbral y 0,88 para el segundo, con un error absoluto medio del 7,1% y del 5,0% en la validación externa [4]. Son ecuaciones para calculadora de bolsillo, y funcionan mejor que la regla del porcentaje.

El marco general de la prescripción queda así:

Intensidad moderada, en esta guía, significa 45-85% del VO2pico, 50-70% de la potencia pico, 55-90% de la frecuencia cardíaca pico, 40-85% de la reserva de frecuencia cardíaca o 12 a 17 sobre 20 en la escala de Borg. En el paciente con capacidad muy baja, descompensación reciente o riesgo alto, se arranca desde el 40% del VO2pico, se sube gradualmente hasta el primer umbral ventilatorio (50-60% del VO2pico), que es el punto más seguro, y solo después, si se tolera, se acerca al segundo umbral.

Dos matices más. La duración mínima de un programa ambulatorio es de 24 sesiones, habitualmente en 12 semanas a dos sesiones semanales, y la mediana de los programas estudiados está en 3 o 4 meses. Y existe una relación dosis-respuesta demostrada: en una cohorte de 2.345 pacientes con enfermedad coronaria seguidos una media de 6 años, completar 20 sesiones o más se asoció a un cociente de riesgos de 0,66 (0,55-0,91) para eventos cardiovasculares mayores frente a quienes no llegaron a entrenar, cada sesión adicional aportó un cociente de 0,98 (0,97-0,99) y no se identificó ni umbral mínimo ni techo [5]. En ese mismo estudio, la asistencia media fue de 12,5 sesiones de las 36 prescritas, que es probablemente el dato más incómodo de todo este artículo.

Sobre el entrenamiento interválico de alta intensidad, la guía lo sitúa en clase IIb tanto en cardiopatía isquémica como en insuficiencia cardíaca, como alternativa más eficaz o más eficiente en tiempo que el entrenamiento continuo moderado para mejorar el VO2pico, pero pide aplicarlo en entornos supervisados y en pacientes previamente evaluados. Y desmonta de paso una creencia extendida sobre el entrenamiento de fuerza de alta intensidad: varios estudios han refutado que produzca mayor estrés cardiodinámico que el de baja intensidad, y los que los han comparado directamente no encontraron más eventos adversos. La cautela se mantiene, eso sí, en la hipertensión no controlada o con cifras muy altas, donde no hay análisis de seguridad específico.

Un ejercicio distinto para cada factor de riesgo

Esta es la tabla que más nos va a hacer cambiar la forma de escribir una prescripción. El planteamiento es que el ejercicio no se ajusta solo a la capacidad funcional, sino al factor de riesgo que se quiere modificar, y que las modalidades que sirven para una cosa no sirven para otra. Todo lo que sigue procede exclusivamente de metaanálisis:

Y una advertencia que llega en el mejor momento, ahora que todo el mundo lleva un contador de pasos en la muñeca: aumentar la actividad física sin elegir la modalidad, es decir estimular la marcha con un pulsómetro y poco más, ha demostrado ser insuficiente para mejorar la mayoría de los factores de riesgo y biomarcadores cardiometabólicos. El podómetro sirve para mantener un estilo de vida activo, no para tratar una dislipemia.

Dónde se hace: centro, domicilio o pantalla

La guía ordena por fin un vocabulario que estaba hecho un caos, y le pone clase a cada modalidad:

La distinción entre telerrehabilitación (IIa) y domicilio sin apoyo digital (IIb) es fina pero tiene consecuencias organizativas: lo que la guía respalda no es «que el paciente haga ejercicio en casa», sino que lo haga dentro de un programa que conserva los componentes esenciales, con un equipo responsable y con seguimiento a distancia. La telerrehabilitación completa exige, además, que la valoración inicial, la estratificación del riesgo y el cribado previo al ejercicio se hagan presencialmente en el centro.

La evidencia que sostiene esa jerarquía viene de un metaanálisis en red con 139 ensayos y 18.670 pacientes con insuficiencia cardíaca [6]. Todas las modalidades mejoraron el VO2pico por encima del umbral de relevancia clínica de 1 mL/kg/min: presencial 3,10 mL/kg/min (2,56-3,65), domicilio 2,69 (1,67-3,70) y con apoyo tecnológico 1,76 (0,27-3,26). En la marcha de 6 minutos, la modalidad híbrida fue la mejor situada, con 84,78 metros (31,64-138,32), por delante de la presencial (50,35 m) y la domiciliaria (36,77 m). Pero solo la modalidad presencial redujo las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca (OR 0,41; 0,17-0,76) y la mortalidad relacionada (OR 0,42; 0,16-0,90). Los propios autores advierten de que el número de estudios sobre las modalidades digitales es pequeño y de que la ausencia de efecto puede reflejar falta de potencia, no ausencia de beneficio. Hemos tratado antes en CardioTeca la rehabilitación cardíaca digital y sus resultados a largo plazo, y la discusión sobre rehabilitación hospitalaria, ambulatoria o ambas tras el infarto.

Los componentes que no son ejercicio

La guía insiste en que el término «rehabilitación cardíaca basada en ejercicio» debería desaparecer, y que la palabra rehabilitación cardíaca ya implica por sí sola un abordaje multimodal. Estos son los componentes que la acompañan, con lo más práctico de cada uno:

• Optimización del tratamiento farmacológico (clase I). El programa se plantea como el marco ideal para titular al alza, titular a la baja, desprescribir y reconciliar. Con supervisión estrecha durante semanas, ajustar diuréticos o subir dosis en insuficiencia cardíaca es mucho más viable que en una consulta trimestral. La guía recuerda las disparidades por sexo: en un análisis de 175.187 pacientes ingresados por infarto con elevación del segmento ST, las mujeres recibieron con menos frecuencia antiagregantes, betabloqueantes, inhibidores del sistema renina-angiotensina y estatinas, y el estudio REBOOT confirmó esa infraprescripción.
• Nutrición y composición corporal (clase I para el consejo nutricional). Se introduce la valoración de composición corporal como recomendación IIa, con el argumento de que el índice de masa corporal tiene alta especificidad pero baja sensibilidad y deja sin detectar exceso de grasa en aproximadamente la mitad de los afectados. Los agonistas del receptor de GLP-1 entran con clase IIa y nivel de evidencia A, junto a medidas de estilo de vida, en pacientes con índice de masa corporal de 27 kg/m² o más con riesgo alto o enfermedad aterosclerótica establecida, o con obesidad. Y con ellos llega un problema nuevo: entre el 25% y el 39% del peso perdido con estos fármacos es masa magra, y hasta la mitad de los pacientes los abandona en el primer año.
• Deshabituación tabáquica (clase I con nivel A, tanto la intervención como la farmacoterapia con terapia sustitutiva de nicotina, vareniclina, bupropión o citisina). La guía pide programas de al menos un mes de duración. Los cigarrillos electrónicos quedan en IIb con nivel C, como ayuda puntual, desaconsejando el uso simultáneo con tabaco convencional.
• Abordaje psicosocial (cribado psicológico clase I; terapia cognitivo-conductual clase I). La prevalencia estimada de depresión en el paciente cardíaco es del 31,3%, la de ansiedad del 32,9% y la de estrés del 57,7%. Los antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina son clase IIa en la depresión mayor moderada o grave.
• Consejo sexual (cribado de la función sexual clase I). La prevalencia global de disfunción sexual en el paciente cardiovascular se estima en el 62,6%. Un dato prescribible: 160 minutos semanales de ejercicio durante 6 meses, en forma de 40 minutos de aeróbico moderado a vigoroso cuatro veces por semana, reducen la disfunción eréctil.
• Vuelta al trabajo (clase IIa). Participar en un programa integral se asocia a un 66% de reincorporación (60-71%) frente al 58% (47-68%) de quienes no participan, con peores cifras en los trabajos físicamente exigentes.
• Riesgo cardiovascular ambiental (clase IIa con nivel C). Es una recomendación nueva y llamativa: aconsejar sobre contaminación del aire, ruido, luz artificial nocturna y temperaturas extremas como factores de riesgo modificables.

Y una advertencia que debería estar colgada en la pared de todas las consultas: se estima que entre el 40% y el 80% de la información sanitaria que damos a un paciente se olvida de forma inmediata. De ahí que el método de teach-back, pedirle que explique con sus palabras lo que acaba de escuchar, entre en la guía con clase IIb.

Fragilidad y comorbilidad: la única clase III

En 131 recomendaciones hay una sola contraindicación formal, y no se refiere a ninguna maniobra:

No se recomienda excluir de la rehabilitación cardíaca a los pacientes con indicación para ella por motivo de fragilidad o de comorbilidad.

Guía ESC 2026 de rehabilitación cardíaca, clase III con nivel de evidencia C

El grupo de trabajo la acompaña con dos recomendaciones de clase I: rehabilitación cardíaca en el paciente frágil para mejorar su estado de fragilidad (nivel B2) y en el paciente con comorbilidad para abordar los aspectos específicos de cada enfermedad (nivel C). Los datos apuntan a que la rehabilitación puede ser más beneficiosa en el paciente físicamente frágil, y sin embargo es precisamente el que menos acude. Para la valoración, la Asociación Europea de Cardiología Preventiva propone la escala de fragilidad de Edmonton y la escala clínica de fragilidad de 7 puntos.

La guía también pide armonizar el programa con los protocolos de rehabilitación específicos de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la enfermedad renal crónica, la artritis reumatoide, el ictus, la enfermedad arterial periférica y el cáncer, en lugar de duplicar recursos.

El cuello de botella no es la evidencia

La sección más incómoda del documento no habla de fisiología. La rehabilitación cardíaca está disponible en 40 de los 44 países europeos, pero hay una sola plaza por cada siete pacientes con cardiopatía isquémica, con un déficit estimado de 3.449.460 plazas anuales solo en Europa [7]. A escala global la proporción baja a una plaza por cada 18 pacientes. Entre el 9% y el 50% de los pacientes con indicación llega a participar, y alrededor del 40% de los programas europeos carece de financiación pública, de modo que hay pacientes que pagan parte del coste o directamente no pueden acceder.

La guía identifica barreras en cuatro niveles (sistema, clínico, programa y paciente) y, lo que es más útil, once soluciones accionables. Estas son las que dependen de nosotros y tienen recomendación propia:

• Derivación automática combinada con contacto personal (clase I). En un estudio con 2.635 pacientes ingresados por enfermedad coronaria, la derivación automática acompañada de una conversación con un profesional multiplicó por 8,41 la utilización del programa (85,8% de derivación y 73,5% de inscripción), frente al 32,2% y el 29,0% de la derivación habitual. La derivación automática sola alcanzó un cociente de 3,27 y el contacto personal solo, de 3,35.
• Que el médico responsable recomiende explícitamente el programa (clase I). Suena obvio y es de las intervenciones con más efecto medido.
• Que todo paciente reciba una invitación a la valoración inicial (clase I).
• Adaptar el programa a las mujeres (clase IIa) en síndrome coronario agudo y crónico, disección coronaria espontánea e insuficiencia cardíaca, para mejorar captación y adherencia.

Sobre la situación en España, el registro AULARC ya había puesto cifras a un problema muy parecido.

Cómo implementarlo en nuestra práctica clínica

Lo que sigue ya es lectura editorial de CardioTeca, no recomendación de la guía. Si tuviéramos que quedarnos con cinco cambios operativos que caben en un servicio de cardiología sin presupuesto nuevo, serían estos.

Primero, el circuito de derivación. La intervención con mayor efecto medido de todo el documento no es un protocolo de entrenamiento: es que la derivación salte sola desde el informe de alta y que alguien hable con el paciente antes de que se vaya. Multiplicar por ocho la utilización del programa con eso es la mejor relación entre esfuerzo y resultado de todo el documento.

Segundo, la fecha en el informe de alta. Si la guía dice 14 días tras el síndrome coronario agudo y 28 tras la cirugía, esas fechas tienen que salir escritas del hospital, no quedar a expensas de una lista de espera que nadie mira. Un informe que dice «se recomienda rehabilitación cardíaca» sin fecha es, en la práctica, un informe que no la recomienda.

Tercero, la prescripción por umbrales. No hace falta comprar un analizador de gases para dejar de prescribir por porcentaje de la frecuencia cardíaca máxima. Con la frecuencia de reposo y la máxima de una ergometría convencional, las dos ecuaciones de la guía dan una estimación con un error medio por debajo del 7%. Es un cambio de cinco minutos en una hoja de cálculo que mejora la calidad de todas las prescripciones del servicio.

Cuarto, contar las sesiones. El mínimo son 24 sesiones y la relación dosis-respuesta no tiene techo, pero la asistencia media documentada es de 12,5 de 36. La adherencia, medida como número y porcentaje de sesiones prescritas a las que el paciente acude, debería ser un indicador de calidad del programa, no un dato que nadie recoge.

Y quinto, elegir la modalidad mirando al paciente. La telerrehabilitación tiene clase IIa, resuelve barreras muy reales de transporte, distancia y conciliación, y para bastantes pacientes va a marcar la diferencia entre rehabilitarse y no hacerlo. Conviene tener presente, eso sí, que en insuficiencia cardíaca la única modalidad que ha demostrado hasta ahora reducir ingresos y mortalidad sigue siendo la presencial, y que las modalidades a distancia se han estudiado en muchos menos pacientes. Cuando el paciente puede acudir al centro, merece la pena que la conversación sobre la modalidad parta de sus preferencias y de su riesgo, y no de las plazas disponibles esa semana.

Los puntos que generarán más debate

Hay tres asuntos sobre los que esta guía va a dar de qué hablar.

La distancia entre la clase y el nivel. Cincuenta y ocho recomendaciones de clase I acompañadas de solo seis niveles de evidencia A llama la atención al primer vistazo. La guía lo explica de forma explícita: prioriza la función física y la calidad de vida como desenlaces principales y otorga clases altas cuando el beneficio sobre ellos está demostrado, aunque la imposibilidad de enmascarar la intervención ponga un techo al nivel. Es una decisión razonada y coherente con lo que se puede estudiar en rehabilitación. Lo único que conviene es leer las dos columnas y no solo la primera: una recomendación I B2 significa «hazlo, y lo sabemos por estudios no aleatorizados», que no es lo mismo que una I A.

El nivel A obtenido por votación. La recomendación de clase I con nivel A sobre desenlaces referidos por el paciente no procede de dos ensayos aleatorizados, sino de la cláusula que permite ese nivel cuando el efecto es clínicamente obvio y lo respalda más del 90% del grupo de trabajo. El documento lo declara con toda claridad en la nota al pie, y la justificación se sostiene: es poco realista esperar que alguien financie un ensayo para demostrar que preguntar al paciente cómo se encuentra aporta algo. Es un recurso legítimo y previsto por la propia metodología. Conviene, sencillamente, saber que está ahí al leer esa línea de la tabla, porque el nivel A viene significando otra cosa desde hace muchos años.

La brecha entre lo que se recomienda y lo que existe. Un documento que fija un mínimo de 24 sesiones supervisadas para una población que incluye ya a los pacientes con fibrilación auricular, con fracción de eyección preservada, con cardiopatía congénita, con dispositivo implantado y en tratamiento oncológico cardiotóxico, en un continente que apenas tiene una plaza por cada siete pacientes con cardiopatía isquémica, describe un nivel de servicio que hoy no existe en la mayor parte de Europa. La guía no lo disimula: pide de forma expresa que su contenido se use «para reivindicar la rehabilitación cardíaca a nivel de sistema sanitario y de política sanitaria». Leído así tiene todo el sentido, porque parte del documento está pensada como herramienta de planificación y de gestión, además de como guía clínica. Merece la pena tenerlo en cuenta al leerlo, para no confundir lo que uno puede hacer mañana en su consulta con lo que depende de una decisión de organización.

Mensajes clave

• La guía ESC 2026 es la primera que la Sociedad Europea de Cardiología dedica en exclusiva a la rehabilitación cardíaca: 131 recomendaciones, 30 tablas y 675 referencias, publicadas a la vez en European Heart Journal y en European Journal of Preventive Cardiology.
• Los plazos dejan de ser orientativos: 14 días tras el síndrome coronario agudo (nunca más de 30), 28 días tras la cirugía coronaria (nunca más de 42), y en cuanto haya descongestión y estabilidad tras un ingreso por insuficiencia cardíaca.
• La intensidad del ejercicio se fija preferentemente por umbrales ventilatorios y no por porcentaje del esfuerzo pico. Si no hay analizador de gases, dos ecuaciones validadas la estiman a partir de la frecuencia cardíaca de reposo y la máxima.
• La prescripción se adapta al factor de riesgo que se quiere modificar: 250-420 minutos semanales para la obesidad, 5 o más días semanales y 21 o más series de fuerza para la hiperglucemia, 8 o más series por sesión para la hipertensión.
• La única recomendación de clase III de toda la guía prohíbe negar la rehabilitación cardíaca por fragilidad o comorbilidad, y viene acompañada de dos de clase I que la indican precisamente en esos pacientes.
• El problema no es la calidad de los datos, es la capacidad instalada: en Europa hay una plaza por cada siete pacientes con cardiopatía isquémica, y la derivación automática combinada con contacto personal multiplica por 8,41 la utilización del programa.

Relevancia y aplicación clínica

La guía dice lo que dice, y conviene tenerlo claro antes de opinar: en el síndrome coronario agudo y crónico la rehabilitación cardíaca es una recomendación de clase I con nivel de evidencia A para reducir mortalidad cardiovascular e infarto, y quien la indique de forma sistemática está actuando dentro de la norma, con el respaldo más alto que este documento concede a ninguna de sus recomendaciones. En insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida, con fracción de eyección preservada, tras asistencia ventricular y tras trasplante, es clase I con nivel B1. En estenosis aórtica tratada, en cardiopatía congénita del adulto y en portadores de desfibrilador o resincronizador, también clase I. Nada de esto es opinable.

Ya como lectura editorial, y no como recomendación de guía, creemos que el valor real de este documento está menos en las indicaciones (que en su mayoría ya intuíamos) y más en dos cosas concretas y muy operativas. La primera es el bloque de prescripción, que convierte una frase vaga como «ejercicio aeróbico moderado» en números que se pueden escribir en una hoja: minutos, series, repeticiones, porcentaje de una repetición máxima y un umbral estimable con calculadora. La segunda es el bloque de participación, que documenta con cifras que la barrera principal está en el circuito administrativo y no en la fisiología del paciente.

Queda mucho por saber. La guía dedica una sección entera a las lagunas de conocimiento, y las más relevantes para nosotros son la ausencia de datos comparativos a largo plazo entre modalidades, la falta de un protocolo estándar de entrenamiento interválico de alta intensidad y la infrarrepresentación sistemática de mujeres, mayores de 80 años y pacientes con multimorbilidad en prácticamente todos los ensayos. Con eso sobre la mesa, la conclusión práctica se sostiene sola: la rehabilitación cardíaca es probablemente el tratamiento de clase I que menos pacientes reciben, y el trabajo pendiente ya no es demostrar que funciona, sino conseguir que llegue.

Preguntas frecuentes

¿Cuándo hay que empezar la rehabilitación cardíaca después de un infarto?
La guía ESC 2026 fija que debe comenzar idealmente en los primeros 14 días tras el síndrome coronario agudo y en ningún caso más tarde de 30 días. Tras cirugía de revascularización coronaria, el plazo es de 28 días y el límite, 42. Los componentes que no son ejercicio, como el consejo nutricional o la deshabituación tabáquica, pueden iniciarse antes.

¿Cuántas sesiones de rehabilitación cardíaca hacen falta?
El estándar mínimo de un programa ambulatorio es de 24 sesiones, habitualmente en 12 semanas a razón de dos sesiones por semana. Existe una relación dosis-respuesta sin techo demostrado: cada sesión adicional se asocia a menos eventos cardiovasculares mayores, y completar 20 o más sesiones se asoció a un cociente de riesgos de 0,66 frente a no entrenar.

¿Es igual de buena la rehabilitación cardíaca en casa que en el hospital?
Depende del desenlace. Para capacidad funcional y calidad de vida, las modalidades domiciliarias con apoyo digital y las híbridas son alternativas razonables, con clase IIa. Para reducir hospitalizaciones y mortalidad en insuficiencia cardíaca, la única modalidad que lo ha demostrado en el metaanálisis en red disponible es la presencial en un centro, que mantiene la clase I.

¿Se puede indicar rehabilitación cardíaca a un paciente frágil o con muchas comorbilidades?
Sí, y además es la única prohibición formal de toda la guía: negar la rehabilitación cardíaca por fragilidad o comorbilidad es una recomendación de clase III. El programa se adapta al paciente, priorizando seguridad y función sobre intensidad, con trabajo de fuerza, equilibrio y soporte nutricional, y se armoniza con los protocolos de rehabilitación de las otras enfermedades que tenga.

Bibliografía recomendada

1. Bäck M, Wilhelm M, Marcin T, Machado FVC, Sandberg A, Buccheri S, et al. 2026 ESC Guidelines on cardiac rehabilitation. Eur Heart J. 2026. PMID 42661418
2. Dibben GO, Faulkner J, Oldridge N, Rees K, Thompson DR, Zwisler AD, et al. Exercise-based cardiac rehabilitation for coronary heart disease: a meta-analysis. Eur Heart J. 2023;44(6):452-469. PMID 36746187
3. Molloy C, Long L, Mordi IR, Bridges C, Sagar VA, Davies EJ, et al. Exercise-based cardiac rehabilitation for adults with heart failure. Cochrane Database Syst Rev. 2024;3(3):CD003331. PMID 38451843
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