Alteraciones inespecíficas de la repolarización ventricular en el ECG: qué significan, si son graves y qué hacer

Píldora formativa · Cardiología Práctica · Atención primaria

Una alteración inespecífica de la repolarización es un cambio leve del segmento ST o de la onda T que no apunta a una causa concreta: una onda T aplanada, con su pico entre +1 y −1 mm, o una T negativa poco profunda, que las recomendaciones de la AHA/ACCF/HRS de 2009 proponen describir como alteración leve o indeterminada [1], o un descenso del ST que no llega a los 0,5 mm horizontales o descendentes que la quinta definición universal del infarto exige para considerarlo un signo de isquemia [2]. Es frecuente, del 3,7% de los adultos de unos 40 años de una gran cohorte coreana al 7,2% de los mayores de 65 años sin cardiopatía de una cohorte estadounidense [3] [4], y en los estudios de seguimiento largo se asocia a más mortalidad coronaria en personas de mediana edad y mayores, sobre todo cuando persiste en ECG sucesivos [5], pero no en todas las poblaciones estudiadas [6]. Esta píldora explica cómo se reconoce, qué la produce, cuándo deja de ser inespecífica y qué hacer desde atención primaria, con nueve casos del Aula ECG para practicar.

1 Qué son las alteraciones inespecíficas de la repolarización en el ECG

La repolarización ventricular es la recuperación eléctrica de los ventrículos después de cada latido. En el electrocardiograma (ECG) ocupa el segmento ST, la onda T y, cuando se ve, la onda U. Las recomendaciones de la AHA/ACCF/HRS de 2009 sobre el ST, la onda T y el QT recuerdan que sus alteraciones son frecuentes y a menudo difíciles de interpretar, y que el diagnóstico inapropiado de isquemia o de infarto ante una alteración aislada de la onda T es un error frecuente.

Para las alteraciones menores de la onda T, el mismo documento considera prácticamente imposible clasificarlas por su causa y propone llamarlas leves o indeterminadas: quien lee el ECG ordena después las causas posibles con el resto del trazado y con la clínica, y la comparación con los ECG previos suele ayudar. En los informes en español aparecen como «alteraciones inespecíficas de la repolarización» o «trastorno inespecífico de la repolarización».

Los estudios de población las definen con el código de Minnesota, que separa las alteraciones menores del ST y de la onda T de las mayores. La tabla recoge qué cuenta como alteración menor y dónde empieza lo que ya no es inespecífico:

El esquema pone al lado lo inespecífico y lo que ya cumple un criterio de isquemia si es nuevo. Es un dibujo, no un trazado real: un latido por recuadro, a 25 mm/s y 10 mm/mV, con la línea de base en trazo discontinuo.

Las recomendaciones de 2009 distinguen dos tipos. Las alteraciones primarias cambian la repolarización sin que cambie el QRS. Las secundarias acompañan a un QRS distinto (bloqueo de rama, preexcitación, extrasístoles ventriculares y latidos de marcapasos), con el ST y la T en general en sentido contrario al QRS: en el bloqueo de rama derecha, a su parte final; en la preexcitación, a la onda delta. En la hipertrofia ventricular se mezclan las dos. Para el documento, la distinción tiene importancia clínica porque solo las primarias indican un cambio en la repolarización de las propias células ventriculares. Cómo se ve cada tipo en la onda T negativa, con ejemplos, está en la píldora ampliada de Javier Higueras sobre qué produce una onda T negativa además de la isquemia; la polaridad normal de la T en cada derivación, en la píldora del ECG normal.

2 Causas de las alteraciones de la repolarización: hipertrofia, fármacos, iones y otras

Según la AHA/ACCF/HRS, las alteraciones primarias las producen la isquemia, la miocarditis, los fármacos, los tóxicos y las alteraciones de los electrolitos, sobre todo del potasio y del calcio, y también un cambio brusco de la frecuencia cardiaca, la hiperventilación, los cambios de postura, las catecolaminas, la estimulación simpática y los cambios de temperatura. Los autores del estudio Western Electric de Chicago añaden la ingesta de comida y la ansiedad, y observaron que las alteraciones menores aparecían y desaparecían en la misma persona de un examen anual a otro. La tabla recoge las causas que se ven en la consulta, qué las orienta y qué comprobar en cada una:

Hipertensión. En los hipertensos, las alteraciones inespecíficas de la repolarización son, según los autores del estudio MINACOR, las alteraciones del ECG más frecuentes. La guía de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) de 2024 sobre hipertensión arterial recomienda un ECG de 12 derivaciones a todo hipertenso y un ecocardiograma si el ECG tiene alteraciones o hay signos o síntomas de cardiopatía (las dos, clase I, nivel de evidencia B) [7]. La parte V de las recomendaciones de la AHA/ACCF/HRS pide no usar en el diagnóstico de la hipertrofia el término «sobrecarga» (en inglés, strain), con el que se ha nombrado la T negativa asimétrica con descenso del ST de las derivaciones de QRS alto [8]. Los criterios de voltaje están en la píldora de Javier Higueras sobre los criterios más fiables de hipertrofia del ventrículo izquierdo.

En el caso del Aula de un varón de 55 años que consultó por cefalea con una presión arterial de 195/124 mmHg, Javier Higueras atribuye a la hipertrofia la T negativa asimétrica de I, aVL, V5 y V6, y deja como posible excepción la T plana con un ligero descenso del ST en II, aislada en una derivación. El ecocardiograma mostró una hipertrofia concéntrica con un septo de 26 mm y, sin angina, Higueras no haría más pruebas. El caso completo está en Curso ECG: hipertrofia del ventrículo izquierdo secundaria concéntrica.

Fármacos e iones. La ficha técnica de la digoxina explica que, a dosis terapéuticas, puede alargar el PR y descender el ST, que puede dar falsos positivos en la prueba de esfuerzo y que estos cambios son un efecto esperado del fármaco, no un signo de toxicidad [9]. Con el potasio bajo, la AHA/ACCF/HRS describe el descenso del ST con una T más baja y una onda U más visible, que con un potasio por debajo de 2,7 mmol/L puede superar a la T, aunque datos más recientes lo atribuyen a la fusión de la U con la T. Lo que hace cada fármaco en el ECG está en el módulo fármacos que cambian el ECG del ESPACIO de ECG de CardioTeca; la intoxicación digitálica, en la ficha de la digoxina; la T alta y picuda, en la píldora de Javier Higueras sobre qué produce una onda T alta y picuda.

Aporte y demanda de oxígeno. La quinta definición universal recuerda que el desajuste entre el aporte y la demanda de oxígeno, por más demanda (taquicardia, hipertensión grave) o por menos aporte (hipotensión, hipoxemia, anemia), puede dar descenso del ST o T negativas, a menudo difusos. Otras causas de descenso del ST además de la isquemia, como el prolapso mitral o el que queda tras una taquicardia, están en la píldora de Javier Higueras sobre qué produce descenso del ST además de la isquemia; las patologías que alteran mucho la repolarización sin cardiopatía isquémica, en su píldora sobre otras patologías que alteran la repolarización.

Embolia de pulmón. La guía ESC 2019 de embolia de pulmón cuenta las T negativas de V1 a V4, el patrón QR en V1, el S1Q3T3 y el bloqueo de rama derecha entre los signos de sobrecarga del ventrículo derecho, que suelen verse en los casos más graves; en los leves, la única alteración puede ser la taquicardia sinusal, presente en el 40% [10]. La pericarditis, con su elevación difusa del ST y el descenso del PR, tiene su píldora: ECG en la pericarditis aguda.

3 Qué significa una alteración inespecífica de la repolarización: frecuencia y pronóstico

En una cohorte coreana de 660.383 personas que acudían a revisiones médicas, con una edad media de 40 años, tenía una alteración menor del ST-T el 3,7%: el 3,0% de los varones y el 4,5% de las mujeres. En el Cardiovascular Health Study (CHS), con 3.224 personas de 65 años o más sin cardiopatía conocida ni alteraciones mayores del ECG y una edad media de 72 años, la tenía el 7,2%, con una diferencia grande según el origen: el 20,5% de las personas negras y el 4,8% de las blancas; en casi todas era una alteración de la onda T. En el estudio Western Electric, el 10% de 1.673 varones de 40 a 55 años la tuvo al menos una vez en cinco ECG anuales.

Mediana edad y mayores: más mortalidad coronaria. En el estudio Western Electric, tras 29 años de seguimiento, los varones con alguna alteración menor del ST-T en esos cinco ECG tuvieron un riesgo relativo de muerte coronaria de 1,67 (IC 95%: 1,25–2,25), ajustado por los demás factores de riesgo; con la alteración en tres o más ECG fue de 2,39 (1,39–4,12), parecido al de las alteraciones mayores, y el riesgo crecía cuantas más veces se repetía. En el Cardiovascular Health Study, a lo largo de unos 15 años, la alteración menor aislada se asoció a más muerte coronaria (hazard ratio [HR] 1,76; IC 95%: 1,18–2,61) y cardiovascular (HR 1,53; 1,12–2,10), pero no a más infartos no mortales (HR 0,71; 0,43–1,17). Entre quienes murieron por causa cardiaca, la muerte arrítmica primaria, en menos de 5 minutos y sin síntomas previos, fue más frecuente con la alteración (32,3% frente al 15,4%), un análisis secundario que sus autores plantean como hipótesis.

Jóvenes o de menor riesgo: sin asociación. En la cohorte coreana, tras una mediana de 8,8 años, la alteración menor del ST-T no se asoció a más mortalidad cardiovascular (HR 1,07; IC 95%: 0,84–1,36), mientras que las alteraciones mayores del ECG en conjunto sí lo hicieron (HR 1,92; 1,63–2,27). En el estudio MINACOR, una cohorte de 273 hipertensos no diabéticos de un centro de salud de Sant Adrià de Besòs (Barcelona), con una edad media de 44 años y unos 16 años de seguimiento, las alteraciones inespecíficas del ST-T del ECG basal, mayores y menores juntas, no se asociaron a los eventos cardiovasculares (HR 0,97; IC 95%: 0,49–1,90), mientras que la hipertrofia por el criterio de Cornell sí (HR 2,66; 1,39–5,10).

Una alteración que va y viene. En el estudio Western Electric, con todos los ECG leídos a la vez en el mismo laboratorio, las alteraciones menores variaban mucho en la misma persona de un año a otro. Los autores del estudio MINACOR describen que, en su experiencia, la concordancia entre dos ECG del mismo paciente para las alteraciones menores del ST-T es solo moderada (kappa de 0,57).

Qué se hace con ese riesgo. El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de Estados Unidos (USPSTF) recomienda no hacer ECG de reposo ni de esfuerzo para el cribado en adultos sin síntomas y de riesgo cardiovascular bajo, con un riesgo a 10 años de menos del 10% (recomendación D), y considera insuficientes los datos en los de riesgo intermedio o alto. Recuerda que un ECG anormal, sea un verdadero o un falso positivo, puede llevar a pruebas invasivas con riesgo y que quien ya tiene un riesgo alto necesita un control intensivo de sus factores de riesgo sea cual sea su ECG [11]. Los autores del Cardiovascular Health Study proponen que la alteración sirva para tratar con más intensidad los factores de riesgo modificables; los del estudio Western Electric, que se tenga en cuenta, se correlacione con la historia clínica, la exploración y la analítica, y se repita el ECG a intervalos.

4 Cuándo una alteración de la repolarización deja de ser inespecífica

Con dolor torácico. Una alteración del ST o de la T en una persona con dolor torácico se valora como un posible síndrome coronario agudo. La guía ESC 2023 de síndromes coronarios agudos recomienda registrar e interpretar un ECG de 12 derivaciones en menos de 10 minutos desde el primer contacto médico (clase I, nivel de evidencia B) y repetirlo si los síntomas vuelven o hay dudas (I, C); considera de alto riesgo los cambios dinámicos del ST o de la T, con estrategia invasiva en las primeras 24 horas (IIa, A), y de muy alto riesgo los que se repiten, sobre todo la elevación intermitente del ST, con estrategia invasiva inmediata (I, C) [12]. La guía ESC 2024 de síndromes coronarios crónicos recomienda la derivación inmediata a urgencias o la troponina seriada si la clínica o el ECG sugieren un síndrome agudo (I, B) [13].

Nueva, dinámica o por encima de los umbrales. Sin dolor, la alteración deja de ser inespecífica si es nueva respecto a un ECG previo, si cambia de un ECG a otro o si alcanza los umbrales de la quinta definición universal: descenso horizontal o descendente del ST de 0,5 mm o más, o T negativa de 1 mm o más, en dos derivaciones contiguas. La misma definición advierte de que estos hallazgos no son específicos del infarto y se ven en otras enfermedades cardiacas y no cardiacas. Las T negativas profundas, de 5 a 10 mm, y las gigantes, de más de 10 mm, tampoco son inespecíficas: según la AHA/ACCF/HRS, las gigantes suelen limitarse a unas pocas entidades, como la miocardiopatía hipertrófica, el infarto sin elevación del ST y los eventos neurológicos, sobre todo la hemorragia intracraneal. Los patrones que no pueden esperar, como el de Wellens, están en la píldora de patrones de ECG de alto riesgo; cómo es la T negativa isquémica, en la de Javier Higueras sobre las ondas T negativas isquémicas.

En el caso del Aula titulado «Alteración de la repolarización», una mujer de 45 años con dolor centrotorácico opresivo de varias horas tenía una T negativa simétrica de V3 a V6. Javier Higueras planteó un síndrome coronario agudo sin elevación del ST por la descendente anterior, un síndrome de Takotsubo o una miocarditis; el cateterismo urgente, sin lesiones coronarias, orientó a un Takotsubo. El caso está en Alteración de la repolarización.

Antes de una cirugía. Antes de una cirugía no cardiaca, la guía ESC 2022 considera anormal un ECG con ondas Q patológicas, cambios del ST-T, ritmo no sinusal o bloqueo de rama izquierda [14]; recomienda el ECG preoperatorio en quien tiene enfermedad cardiovascular, factores de riesgo (también tener 65 años o más) o síntomas, antes de una cirugía de riesgo intermedio o alto (I, C). No lo recomienda de forma sistemática en el paciente de bajo riesgo que va a una cirugía de riesgo bajo o intermedio (III, B).

Deportistas y embarazo. Los criterios internacionales de interpretación del ECG del deportista de 2017 consideran anormales y piden estudiar la T negativa de 1 mm o más en dos o más derivaciones contiguas, sin contar aVR, III y V1, y el descenso del ST de 0,5 mm o más en dos o más contiguas; son normales la T negativa de V1 a V3 antes de los 16 años y, en los deportistas negros, la T negativa de V1 a V4 precedida de elevación del punto J y del ST convexa [15]. En la embarazada, la guía ESC 2025 de enfermedad cardiovascular y embarazo describe como cambios propios del embarazo las T aplanadas o negativas en III, aVF y de V1 a V3 [16]. El ECG del deportista y el del embarazo están completos en el módulo situaciones especiales del ESPACIO de ECG.

5 Qué hace atención primaria con un trastorno inespecífico de la repolarización

Con una alteración inespecífica de la repolarización en un ECG de la consulta, este es el orden:

1. Pregunta por síntomas: dolor u opresión torácica, disnea, síncope, palpitaciones o intolerancia al esfuerzo, ahora o en los días previos. Con dolor en curso o reciente, el paciente va a urgencias (apartado 4).
2. Busca un ECG previo y compáralo. Una alteración idéntica durante años, sin síntomas, se queda en indeterminada. Javier Higueras aconseja en el Aula que el paciente con un ECG alterado de forma estable lleve una copia con su informe, para que no se le envíe a urgencias cada vez que se le hace un ECG.
3. Lee el resto del trazado. Antes del ST, el QRS: un bloqueo de rama, una preexcitación, un ritmo de marcapasos o una hipertrofia explican cambios secundarios. Mira también el QTc: qué lo alarga y qué hacer, en la píldora del QT largo; sus valores normales, en la de valores normales en cardiología.
4. Revisa la medicación y pide analítica: digoxina, antiarrítmicos y psicofármacos; potasio, calcio y hemoglobina. Si los síntomas hacen sospechar un síndrome coronario crónico, la guía ESC 2024 recomienda además hemograma (I, B), perfil lipídico (I, A), creatinina (I, B) y glucemia o HbA1c (I, B), y la función tiroidea al menos una vez (I, B).
5. Repite el ECG en condiciones basales: en reposo, en decúbito, sin hiperventilar y lejos de una comida. Los cambios que dependen de la postura, la respiración o la ansiedad pueden desaparecer.
6. Calcula el riesgo cardiovascular y trata sus factores. Sin síntomas y con un riesgo bajo, la alteración no pide pruebas de cribado; sí revisar la presión arterial, los lípidos, la glucemia y el tabaco.
7. En el hipertenso, ecocardiograma: la guía ESC 2024 de hipertensión lo recomienda si el ECG tiene alteraciones (I, B). El resto de su estudio está en la guía interactiva de hipertensión arterial ESC 2024.
8. Con síntomas de esfuerzo, la vía del síndrome coronario crónico (guía interactiva ESC 2024): ecocardiograma (I, B) y estimación de la probabilidad de enfermedad coronaria. La guía no recomienda la ergometría para el diagnóstico si el ECG de reposo tiene un descenso del ST de 1 mm o más o un bloqueo de rama izquierda, ni si el paciente toma digoxina (III, C).

Si el paciente está inestable, con dolor torácico en curso, disnea intensa, síncope, hipotensión o mala perfusión, se llama al 112 o se le traslada a urgencias de inmediato, con el ECG hecho en los primeros 10 minutos. Qué se hace allí está en el módulo El ECG en urgencias del ESPACIO y en la píldora del síndrome coronario agudo en atención primaria; los hallazgos del ECG que no pueden esperar, en el módulo cuándo derivar un ECG alterado. Las guías no reparten estas alteraciones por niveles asistenciales; la tabla los traslada a la consulta:

Ante la sospecha de una miocardiopatía, la guía ESC 2023 de miocardiopatías recomienda una evaluación multiparamétrica con valoración clínica, árbol genealógico, ECG, Holter, analítica e imagen multimodal (clase I, nivel de evidencia C) [17]. Cómo se lee el patrón de la miocardiopatía hipertrófica en el ECG está en la píldora de Javier Higueras sobre los criterios de la miocardiopatía hipertrófica en el ECG.

6 Practica con estos ECG del Aula

Cada caso del Aula ECG de CardioTeca tiene su trazado, la discusión de los lectores y la solución de Javier Higueras. Estos nueve repasan lo que puede haber detrás de una alteración de la repolarización:

• Alteración de la repolarización: T negativa simétrica de V3 a V6 en una mujer de 45 años con dolor torácico; el cateterismo sin lesiones orientó a un síndrome de Takotsubo.
• Hipertrofia del ventrículo izquierdo secundaria concéntrica (26 mm): T negativa asimétrica en I, aVL, V5 y V6 en un hipertenso de 55 años.
• Hipertrofia ventricular izquierda: T negativa asimétrica en I, aVL, V5 y V6 en un trasplantado renal de 61 años sin síntomas.
• Cubeta digitálica: T negativa profunda y redondeada con descenso del ST tras una cardioversión.
• Hipopotasemia severa: QT muy largo y descenso del ST con un potasio de 1,8 mmol/L.
• Memoria eléctrica: T negativas en los latidos propios de una paciente con marcapasos y fibrilación auricular.
• Cardiopatía isquémica crónica: T negativas simétricas y profundas de V2 a V4 en el ECG preoperatorio de un varón de 64 años sin síntomas.
• Síndrome de Wellens: T negativas simétricas gigantes de V1 a V3 tras un dolor torácico intenso.
• Miocardiopatía hipertrófica apical: T negativas asimétricas con descenso del ST de 4 a 5 mm en un deportista de 30 años.

Resumen de conceptos clave

Preguntas frecuentes

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