El estadio B de la insuficiencia cardiaca, también llamado preinsuficiencia cardiaca, reúne a las personas sin síntomas ni signos que ya tienen una alteración estructural o funcional del corazón o péptidos natriuréticos elevados. El grupo de trabajo de insuficiencia cardiaca de la Sociedad Italiana de Cardiología ha publicado en European Journal of Preventive Cardiology una revisión sobre el paso del estadio A, el de riesgo, al estadio B: qué factores lo favorecen, cómo se detecta con el ecocardiograma y qué tratamientos lo previenen [1].
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Del estadio A al estadio B de la insuficiencia cardiaca: qué lo anticipa y la puntuación PROGRAB-HF
La revisión, firmada por 21 autores con Gaetano Ruocco como primer firmante y Alberto Palazzuoli como último, termina con una propuesta propia: la puntuación PROGRAB-HF, que suma puntos por factores de riesgo, por la concentración de NT-proBNP y por hallazgos del ecocardiograma. Los autores la presentan como una propuesta conceptual de opinión de expertos que necesita validación en estudios prospectivos. El documento no fija ningún punto de corte.
En este artículo:
- Lo que sabíamos de los estadios A y B
- Factores de riesgo del estadio A y factores de progresión
- Los signos ecocardiográficos del estadio B de la insuficiencia cardiaca
- La puntuación PROGRAB-HF, componente a componente
- Tratamientos para evitar la progresión y recomendaciones de la guía ESC 2026
- Los puntos que generarán más debate
Lo que sabíamos de los estadios A y B
La clasificación de la insuficiencia cardiaca en cuatro estadios la propusieron el American College of Cardiology y la American Heart Association en 2001. La primera definición universal, de 2021, llamó preinsuficiencia cardiaca al estadio B. La segunda, publicada en junio de 2026, mantiene los cuatro estadios sin cambios [2]. Qué cambia en esa segunda versión lo contamos en nuestro repaso de la segunda definición universal de insuficiencia cardiaca.
Según la segunda definición universal, está en estadio A quien tiene factores de riesgo, como hipertensión, enfermedad cardiovascular aterosclerótica, diabetes, obesidad, exposición a cardiotóxicos o antecedentes familiares de miocardiopatía, con un corazón sin alteraciones y biomarcadores normales.
El estadio B exige, sin síntomas ni signos, al menos uno de tres hallazgos: una alteración estructural (hipertrofia ventricular izquierda, dilatación de cavidades, alteración de la contractilidad segmentaria, alteración del tejido miocárdico o valvulopatía), una alteración de la función (sistólica reducida, presiones de llenado elevadas o función diastólica anormal) o péptidos natriuréticos o troponina elevados. El documento no fija a partir de qué cifra se consideran elevados los péptidos.
La guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca, publicada el 28 de agosto de 2026, incorpora esta clasificación porque, según su propio texto, pone más peso en la prevención y en el diagnóstico precoz. Dedica un apartado a los pacientes en estadio A y otro a los pacientes en estadio B [3].
La historia natural de estos estadios procede de estudios de cohortes. En el estudio STAAB, una cohorte poblacional de la ciudad alemana de Würzburg, de los 2.473 adultos de 30 a 79 años de la muestra de derivación, el 42% estaba en estadio A y el 17% en estadio B. Además, el 31% de los que estaban en estadio B no tenía ninguno de los factores de riesgo que definen el estadio A [4].
En el estudio del condado de Olmsted, en Minnesota, 142 de las 413 personas que estaban en estadio A (34%) habían pasado al estadio B en la segunda visita, unos cuatro años después [5].
Un análisis del estudio STOP-HF publicado en 2026, con 1.425 personas de más de 40 años con factores de riesgo seguidas en Dublín, midió la transición en los dos sentidos. En una mediana de 4,5 años, 214 de las 959 personas que empezaron en estadio A (22%) pasaron al estadio B. En sentido contrario, 86 de las 466 que empezaron en estadio B (18%) volvieron al estadio A [6].
La concentración basal de BNP fue mayor en quienes pasaron del estadio A al B que en quienes siguieron en estadio A: mediana de 26,4 frente a 12,6 pg/mL.
Factores de riesgo del estadio A y factores de progresión
La revisión ordena en dos niveles lo que conduce al estadio B. El primero son los factores de riesgo que definen el estadio A: hipertensión arterial, aterosclerosis, diabetes, obesidad, dislipemia, enfermedad renal crónica, exposición a cardiotóxicos y antecedentes familiares de miocardiopatía.
En la obesidad, los autores adoptan la definición de 2025 que separa la obesidad preclínica, con exceso de adiposidad sin disfunción de órganos, de la obesidad clínica, en la que ya hay disfunción de órganos o limitación de las actividades de la vida diaria. Plantean que la obesidad preclínica podría solaparse con el estadio A y que el paso a la obesidad clínica podría coincidir con el paso al estadio B, algo que, según su texto, falta por estudiar.
En el paciente oncológico, recibir un tratamiento potencialmente cardiotóxico sitúa por definición en estadio A. La revisión cita un estudio con 143 pacientes que iniciaban quimioterapia potencialmente cardiotóxica en el que el 18,9% había pasado al estadio B a los tres meses, según la fracción de eyección medida por resonancia magnética [7].
El segundo nivel son los que la revisión llama factores promotores de la progresión, agrupados en cinco bloques: demográficos y de estilo de vida (edad, sexo, sedentarismo y tabaco), hemodinámicos (hipertensión mal controlada y disfunción renal), metabólicos (dislipemia, hiperglucemia y resistencia a la insulina), inflamatorios (estrés oxidativo, citocinas y fibrosis) y tóxicos (tratamientos antineoplásicos).
Para cada bloque, la revisión cita biomarcadores, desde el NT-proBNP y la troponina ultrasensible hasta la galectina-3, el ST2 soluble o las interleucinas. No propone umbrales para ninguno de ellos salvo para el NT-proBNP.
Los signos ecocardiográficos del estadio B de la insuficiencia cardiaca
En el estadio A el ecocardiograma es normal. La revisión reúne los hallazgos que, en una persona sin síntomas, indican el paso al estadio B, con umbrales tomados sobre todo de las recomendaciones de la American Society of Echocardiography y la European Association of Cardiovascular Imaging:
| Hallazgo | Umbral que recoge la revisión | Qué indica |
|---|---|---|
| Hipertrofia ventricular izquierda | Grosor parietal de 11 mm o más en varones y de 10 mm o más en mujeres; índice de masa superior a 115 g/m² en varones y a 95 g/m² en mujeres | Sobrecarga de presión |
| Dilatación de la aurícula izquierda | Volumen auricular indexado superior a 34 mL/m² | Presiones de llenado elevadas de forma crónica |
| Presiones de llenado | Cociente E/e' superior a 14 | Presión de llenado del ventrículo izquierdo aumentada |
| Función auricular | Strain de reservorio de la aurícula izquierda inferior al 18% | Presiones de llenado elevadas cuando los parámetros convencionales no bastan |
| Función sistólica | Strain longitudinal global menos negativo que −18% con fracción de eyección conservada | Disfunción sistólica subclínica |
| Ventrículo derecho | TAPSE inferior a 17 mm; velocidad de la insuficiencia tricuspídea superior a 2,8 m/s | Disfunción del ventrículo derecho e hipertensión pulmonar |
| Valvulopatía | Estenosis aórtica con área inferior a 1,5 cm²; insuficiencia mitral con volumen regurgitante superior a 30 mL u orificio regurgitante superior a 0,20 cm² | Cardiopatía estructural |
La revisión añade la dilatación del ventrículo izquierdo y los hallazgos propios de las miocardiopatías, como un grosor septal de 15 mm o más en la miocardiopatía hipertrófica. Subraya que el strain longitudinal global permite clasificar en estadio B a pacientes con fracción de eyección conservada. También cita el ecocardiograma tridimensional y los índices de trabajo miocárdico como técnicas para adelantar la detección.
La puntuación PROGRAB-HF, componente a componente
La puntuación PROGRAB-HF (progression from stage A to stage B heart failure) asigna uno o dos puntos a cada elemento según el peso que, a juicio de los autores, tiene en el desarrollo de la insuficiencia cardiaca. Tiene tres bloques:
| Bloque | Elemento | Puntos |
|---|---|---|
| Factores de riesgo | Hipertensión arterial | 2 |
| Factores de riesgo | Diabetes | 2 |
| Factores de riesgo | Enfermedad renal crónica | 2 |
| Factores de riesgo | Obesidad preclínica | 1 |
| Factores de riesgo | Obesidad clínica | 2 |
| Factores de riesgo | Antecedentes familiares de miocardiopatía | 1 |
| Factores de riesgo | Quimioterapia | 1 |
| NT-proBNP | 50 pg/mL o más | 1 |
| NT-proBNP | 75 pg/mL o más, con menos de 50 años | 2 |
| NT-proBNP | 150 pg/mL o más, entre 50 y 74 años | 2 |
| NT-proBNP | 300 pg/mL o más, con 75 años o más | 2 |
| Ecocardiograma | Volumen auricular izquierdo indexado aumentado | 2 |
| Ecocardiograma | Hipertrofia ventricular izquierda | 2 |
| Ecocardiograma | Valvulopatía grave | 2 |
| Ecocardiograma | Strain longitudinal global reducido | 1 |
| Ecocardiograma | Disfunción diastólica leve | 1 |
| Ecocardiograma | Presiones de llenado elevadas | 1 |
El documento no fija a partir de cuántos puntos el riesgo es alto, no indica la puntuación máxima ni aclara si los dos niveles del NT-proBNP se suman o se aplica solo el más alto. Tampoco describe cómo se asignaron los pesos, más allá de que se basan en la literatura.
Los autores describen la puntuación como una propuesta conceptual que necesita validación en estudios prospectivos y prevén que esa validación modifique el peso de cada variable. Según su texto, una vez validada permitiría identificar a los pacientes en estadio A con más riesgo de progresar, que merecerían un seguimiento más estrecho y un tratamiento más intensivo de los factores de riesgo.
Los umbrales del NT-proBNP reproducen el algoritmo de «estrés cardiaco» que la Heart Failure Association de la ESC propuso en 2023 para personas asintomáticas con factores de riesgo [8].
Con 50 pg/mL o menos, el estrés cardiaco es muy improbable y la determinación se repite al año. A partir del umbral de cada edad (75 pg/mL con menos de 50 años, 150 pg/mL entre 50 y 74 años y 300 pg/mL desde los 75), el estrés cardiaco es probable y el algoritmo indica un ecocardiograma. Entre ambos valores queda una zona gris en la que el NT-proBNP se repite a los seis meses.
La propia Heart Failure Association señaló que esos puntos de corte se apoyan sobre todo en datos de pacientes con diabetes y que, al ser una decisión de consenso, deben confirmarse en estudios prospectivos.
Tratamientos para evitar la progresión y recomendaciones de la guía ESC 2026
La revisión repasa el estilo de vida (abandono del tabaco, dieta mediterránea, actividad física de al menos 150 minutos semanales e índice de masa corporal entre 18,5 y 25 kg/m²) y cuatro grupos de fármacos: los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) y los antagonistas del receptor de la angiotensina II (ARA-II), la finerenona, los inhibidores del cotransportador de sodio y glucosa tipo 2 (iSGLT2) y los agonistas del receptor de GLP-1.
Con los suplementos de ácidos grasos omega-3, la revisión recomienda prudencia por el aumento del riesgo de fibrilación auricular observado en un metaanálisis de ensayos aleatorizados.
Entre los datos de prevención de la insuficiencia cardiaca de nueva aparición, la revisión recoge los del estudio FIGARO-DKD, en pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad renal crónica con albuminuria. En los que no tenían antecedentes de insuficiencia cardiaca, la hospitalización por insuficiencia cardiaca fue del 1,9% con finerenona frente al 2,8% con placebo (HR 0,68; IC 95%: 0,50 a 0,93) [9].
Sobre los iSGLT2, la revisión cita los estudios de seguridad cardiovascular en diabetes tipo 2, en los que se redujeron las hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca. Sobre los agonistas del receptor de GLP-1, cita un metaanálisis en el que se redujo la insuficiencia cardiaca de nueva aparición en diabetes tipo 2 u obesidad. La prevención farmacológica, fármaco a fármaco, está desarrollada en nuestro repaso del consenso de la ESC sobre prevención de la insuficiencia cardiaca.
La guía ESC 2026 concreta estas opciones con clase de recomendación y nivel de evidencia:
| Estadio | Recomendación | Clase | Nivel de evidencia |
|---|---|---|---|
| A y B | Control estricto de la presión arterial, con objetivo de sistólica inferior a 130 mmHg, en hipertensión o en estadio B | I | A |
| A | iSGLT2 en diabetes tipo 2 con riesgo de insuficiencia cardiaca: varios factores de riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica o enfermedad establecida | I | A |
| A | iSGLT2 en diabetes tipo 2 con enfermedad renal crónica | I | A |
| A | Finerenona en diabetes tipo 2 con enfermedad renal crónica con albuminuria, según los criterios de los estudios FIDELIO-DKD y FIGARO-DKD | I | A |
| A y B | Consejo sobre estilo de vida saludable | I | C |
| A | Estatina con riesgo alto de enfermedad cardiovascular aterosclerótica o con enfermedad establecida | IIa | A |
| A | Agonista del receptor de GLP-1 en diabetes tipo 2 con al menos otro factor de riesgo cardiovascular | IIa | A |
| B | IECA, o ARA-II si no se tolera, con FEVI igual o inferior al 40% | I | A |
| B | Betabloqueante con FEVI inferior al 50% | I | B1 |
| B | Eplerenona tras un infarto con FEVI igual o inferior al 40% y signos de insuficiencia cardiaca o diabetes | I | B1 |
La guía considera que hay disfunción sistólica del ventrículo izquierdo cuando una persona asintomática tiene una FEVI inferior al 50%, en ambos sexos y a cualquier edad, salvo que otra causa lo explique, como el corazón del deportista.
Los puntos que generarán más debate
- Parte de lo que puntúa ya es estadio B. Los seis hallazgos ecocardiográficos de la puntuación (aurícula izquierda dilatada, hipertrofia ventricular izquierda, valvulopatía grave, strain longitudinal global reducido, disfunción diastólica y presiones de llenado elevadas) son criterios del estadio B en la segunda definición universal y en la guía ESC 2026, que incluyen además los péptidos natriuréticos elevados. Un paciente con cualquiera de esos hallazgos del ecocardiograma ya está en estadio B.
- Las escalas derivadas de grandes cohortes estiman otro desenlace. La guía ESC 2026 recoge tres escalas de riesgo de insuficiencia cardiaca para personas sin ella. PREVENT-HF (American Heart Association) y SCORE2-HF (ESC) estiman el riesgo a 10 y a 30 años; SMART2-HF (ESC) lo estima a 10 años en personas con enfermedad cardiovascular aterosclerótica. Las tres miden el riesgo de insuficiencia cardiaca, no el de paso al estadio B. La guía indica que su uso puede considerarse. Explicamos a quién se aplica cada una en SCORE2-HF, SMART2-HF y LIFE-Preserved.
- Un tercio del estadio B no tiene factores de riesgo del estadio A. En el estudio STAAB, el 31% de las personas en estadio B no tenía ninguno. Eran más jóvenes y más a menudo mujeres. La dilatación del ventrículo izquierdo era su hallazgo más frecuente. Se identificaron por el ecocardiograma del estudio, no por sus factores de riesgo.
- La transición también ocurre en sentido inverso. La revisión describe una trayectoria que, en teoría, no retrocede sin una intervención específica. En el estudio STOP-HF, en el que las personas con BNP superior a 50 pg/mL recibían revisión médica y educación, el 18% del estadio B volvió al estadio A. Esas personas tenían un BNP basal más bajo y un ecocardiograma más favorable. Su tasa de eventos fue similar a la de quienes siguieron en estadio A.
Mensajes clave
- El estadio B de la insuficiencia cardiaca se define, sin síntomas ni signos, por una alteración estructural o funcional del corazón o por péptidos natriuréticos o troponina elevados; la segunda definición universal, de 2026, mantiene los cuatro estadios.
- En el estudio STOP-HF, el 22% de las personas en estadio A pasó al estadio B en una mediana de 4,5 años y el 18% de las que estaban en estadio B volvió al estadio A.
- La puntuación PROGRAB-HF suma puntos por factores de riesgo, NT-proBNP y ecocardiograma. Es una propuesta de expertos sin validar y sin punto de corte.
- Sus umbrales de NT-proBNP son los del algoritmo de estrés cardiaco de la Heart Failure Association de 2023: 75, 150 y 300 pg/mL según la edad.
- La guía ESC 2026 recomienda con clase I y nivel de evidencia A la presión arterial sistólica por debajo de 130 mmHg, los iSGLT2 en la diabetes tipo 2 con riesgo de insuficiencia cardiaca y la finerenona en la diabetes tipo 2 con enfermedad renal crónica.
Importancia y aplicación clínica
La revisión italiana reúne en un documento los factores de riesgo del estadio A, los mecanismos de progresión, los signos ecocardiográficos del estadio B y los tratamientos. Su aportación nueva, la puntuación PROGRAB-HF, no tiene validación ni punto de corte, así que no permite todavía clasificar el riesgo de un paciente concreto.
Lo aplicable en la consulta procede de dos fuentes. La primera son las recomendaciones de la guía ESC 2026 para los estadios A y B, con su clase y su nivel de evidencia. La segunda, el algoritmo de la Heart Failure Association para el NT-proBNP en personas asintomáticas con factores de riesgo, con sus umbrales por edad y su circuito de repetición y ecocardiograma.
La declaración científica de la ESC sobre prevención de la insuficiencia cardiaca considera que el cribado con péptidos natriuréticos, seguido de atención por un equipo que incluya al especialista cardiovascular, puede ser útil para evitar la disfunción ventricular o la insuficiencia cardiaca de nueva aparición. También pide estudios sobre su coste-efectividad, su riesgo y su efecto en la calidad de vida y la mortalidad [10].
La clasificación en estadio A o en estadio B de la insuficiencia cardiaca determina qué recomendaciones de la guía ESC 2026 se aplican: en el estadio B con FEVI reducida, IECA y betabloqueante; en la diabetes tipo 2 con riesgo de insuficiencia cardiaca o con enfermedad renal crónica, iSGLT2 y finerenona.
Preguntas frecuentes
¿Qué diferencia hay entre el estadio A y el estadio B de la insuficiencia cardiaca?
En ninguno de los dos hay síntomas ni signos de insuficiencia cardiaca. En el estadio A hay factores de riesgo, como hipertensión, diabetes, obesidad o exposición a cardiotóxicos, con un corazón sin alteraciones y biomarcadores normales. En el estadio B hay además una alteración estructural o funcional del corazón, o péptidos natriuréticos o troponina elevados.
¿Qué cifra de NT-proBNP indica riesgo en una persona sin síntomas?
El consenso de la Heart Failure Association de 2023 considera probable el estrés cardiaco a partir de 75 pg/mL antes de los 50 años, de 150 pg/mL entre los 50 y los 74 y de 300 pg/mL desde los 75. En ese caso aconseja un ecocardiograma; con 50 pg/mL o menos lo considera muy improbable. Son umbrales de consenso pendientes de confirmación, más bajos que los que usa la guía ESC 2026 para el diagnóstico en pacientes con síntomas: 125, 250 y 500 pg/mL según la edad.
¿Hay escalas validadas para calcular el riesgo de insuficiencia cardiaca?
La guía ESC 2026 recoge PREVENT-HF y SCORE2-HF, que estiman el riesgo a 10 y a 30 años en personas sin insuficiencia cardiaca. SMART2-HF lo estima a 10 años en quienes tienen enfermedad cardiovascular aterosclerótica. La puntuación PROGRAB-HF, de la Sociedad Italiana de Cardiología, es una propuesta de expertos sin validar y sin punto de corte.
¿Qué tratamiento necesita un paciente en estadio B?
Según la guía ESC 2026, control estricto de la presión arterial con sistólica por debajo de 130 mmHg (clase I, nivel de evidencia A) y consejo sobre estilo de vida (clase I, nivel de evidencia C). Con FEVI igual o inferior al 40%, un IECA, o un ARA-II si no se tolera (clase I, nivel de evidencia A); con FEVI inferior al 50%, un betabloqueante (clase I, nivel de evidencia B1). Tras un infarto con FEVI igual o inferior al 40% y signos de insuficiencia cardiaca o diabetes, eplerenona (clase I, nivel de evidencia B1).
Bibliografía recomendada
- Ruocco G, Correale M, Beltrami M, Salzano A, Severino P, Tocchetti CG, et al. The transition from stage A to stage B of heart failure: risk factors, promoting factors, and opportunities for prevention. An update from the Italian Society of Cardiology Working Group on Heart Failure. Eur J Prev Cardiol. 2026. doi:10.1093/eurjpc/zwag484.
- Walsh MN, Kober L, Sliwa K, Adamo M, Agarwal A, Banerjee A, et al. AHA/ACC/ESC/WHF Expert Consensus Document: Second Universal Definition of Heart Failure (2026). Glob Heart. 2026;21(1):51.
- Køber L, Adamo M, Ruwald AC, Tomasoni D, Anderson LJ, Andersson C, et al. 2026 ESC Guidelines for the management of heart failure. Eur Heart J. 2026. doi:10.1093/eurheartj/ehag100.
- Morbach C, Gelbrich G, Tiffe T, Eichner FA, Christa M, Mattern R, et al. Prevalence and determinants of the precursor stages of heart failure: results from the population-based STAAB cohort study. Eur J Prev Cardiol. 2021;28(9):924-934.
- Young KA, Scott CG, Rodeheffer RJ, Chen HH. Progression of preclinical heart failure: a description of stage A and B heart failure in a community population. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2021;14(5):e007216.
- Moore A, Wong B, Brennan A, Zhou S, McCambridge J, Barrett M, et al. Preclinical heart failure: a dynamic trajectory of progression, regression, and risk. J Am Heart Assoc. 2026;15(4):e043944.
- Jones DN, Jordan JH, Meléndez GC, Lamar Z, Thomas A, Kitzman DW, et al. Frequency of transition from stage A to stage B heart failure after initiating potentially cardiotoxic chemotherapy. JACC Heart Fail. 2018;6(12):1023-1032.
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- Filippatos G, Anker SD, Agarwal R, Ruilope LM, Rossing P, Bakris GL, et al. Finerenone reduces risk of incident heart failure in patients with chronic kidney disease and type 2 diabetes: analyses from the FIGARO-DKD trial. Circulation. 2022;145(6):437-447.
- Piepoli M, Rosano G, Abreu A, Adamo M, Attanasio A, Chioncel O, et al. Prevention of heart failure. Eur Heart J. 2026;47(32):4375-4395.
