La taquicardia sinusal es un ritmo sinusal a más de 100 lpm, con una onda P positiva en I, II y aVF delante de cada QRS, según la guía de taquicardia supraventricular de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) de 2019, que no tiene edición posterior [1]. Acompaña al esfuerzo, al estrés o al embarazo o es secundaria a una enfermedad, a un fármaco o a una sustancia. Es peligrosa cuando lo es su causa o cuando lo que parece sinusal en el electrocardiograma (ECG, EKG o electro) es un flúter 2:1 o una taquicardia por reentrada. Esta píldora aplica a la consulta la guía ESC 2019, la guía ESC 2018 de síncope [2] y las fichas técnicas.
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Taquicardia sinusal: qué es, causas, cómo se distingue en el ECG, cuándo es peligrosa y tratamiento
1 Qué es la taquicardia sinusal y qué preguntar en la consulta
La guía ESC 2019 separa la taquicardia sinusal fisiológica, cuyos determinantes son el esfuerzo, el estrés o el embarazo y que también aparece secundaria a enfermedades o a fármacos, de tres formas con entidad propia: la taquicardia sinusal inapropiada, la reentrada del nodo sinusal y el síndrome de taquicardia postural ortostática (POTS, por sus siglas en inglés), que se resumen en el apartado 6. La fisiológica se trata identificando y eliminando la causa. La bradicardia sinusal tiene su propia píldora.
En la anamnesis se buscan dos cosas. La primera, la causa: fiebre, dolor, ansiedad, esfuerzo, embarazo, café, alcohol, fármacos o drogas, pérdidas de sangre o de líquidos, disnea o dolor torácico. También si el paciente ha dejado de tomar un betabloqueante, porque la guía incluye su retirada entre las causas. La segunda, si la taquicardia es sinusal: la guía orienta hacia una taquicardia por reentrada cuando empieza y acaba de golpe, a menudo con un cambio de postura, y se nota regular, o cuando cede con maniobras vagales o al beber un vaso de agua helada.
Si el paciente trae la frecuencia que le marca un reloj o una pulsera, la guía recuerda que los monitores ópticos de muñeca son cómodos, pero que hay que validar el dispositivo; el ritmo se diagnostica con un ECG, idealmente registrado durante la taquicardia. Los valores normales del ECG están en la píldora de valores normales en cardiología.
Según la guía ESC 2019, una taquicardia supraventricular puede pasar desapercibida en la primera valoración y parecerse a un trastorno de pánico; ante una posible taquicardia sinusal asociada a ansiedad o a un POTS, pide descartar una taquicardia por reentrada. Un ECG durante la crisis lo aclara: la guía anima a los pacientes a pedir asistencia y a registrarse el ECG durante los episodios.
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2 Taquicardia sinusal en el ECG: criterios y cómo se distingue del flúter 2:1 y de la taquicardia supraventricular
En el ECG de 12 derivaciones, la taquicardia sinusal conserva la onda P del ritmo sinusal, positiva en I, II y aVF y bifásica o negativa en V1 según la guía ESC 2019, con una P delante de cada QRS. Javier Higueras llama en el Aula ECG «prueba del algodón» a comprobar que la P es positiva en I y II y negativa en aVR.
| Qué mirar | Taquicardia sinusal | Hace pensar en otra taquicardia |
|---|---|---|
| Frecuencia | Más de 100 lpm | Unos 150 lpm: flúter con conducción 2:1, con ondas auriculares a 250-330 por minuto |
| Onda P | Positiva en I, II y aVF, bifásica o negativa en V1, igual que la del ritmo sinusal del paciente | Distinta de la sinusal: taquicardia auricular focal. En dientes de sierra: flúter. Sin P visible o pegada al final del QRS: reentrada intranodal |
| Relación con el QRS | Una P delante de cada QRS, más cerca del QRS siguiente que del anterior (RP largo) | Dos ondas auriculares por QRS: flúter o taquicardia auricular con conducción 2:1. P justo después del QRS (RP corto): reentrada |
| Intervalo PR | En la taquicardia sinusal inapropiada se acorta y la P gana amplitud | Igual o más largo que el PR del paciente en ritmo sinusal: taquicardia auricular focal |
| Comienzo y final | Siguen al esfuerzo, al estrés o a la causa que la mantiene | Bruscos: taquicardia por reentrada. La taquicardia auricular focal automática también acelera y frena de forma progresiva |
| Maniobras vagales o adenosina | Frenan la frecuencia de forma transitoria, sin cortarla | La cortan: reentrada intranodal o por vía accesoria. Dejan ver ondas auriculares sin conducir: flúter o taquicardia auricular |
El esquema muestra tres taquicardias regulares de QRS estrecho a la misma frecuencia, 150 lpm, en la derivación II; lo que las separa es la actividad auricular.
Ante una taquicardia regular de QRS estrecho a unos 150 lpm, la guía pide pensar en un flúter con conducción 2:1, porque la actividad auricular suele ir a 250-330 por minuto; según la conducción, las ondas auriculares pueden quedar escondidas en el QRS o en la onda T. Cómo desenmascararlas está en la píldora de flúter auricular en el ECG. En la reentrada intranodal típica, la P retrógrada, cuando se ve, deforma el final del QRS: pseudo-S en las derivaciones inferiores y pseudo-r' en V1.
Una P parecida a la sinusal no basta: según la guía, también la da la taquicardia auricular focal que nace cerca del nodo sinusal. En el caso del Aula de una taquicardia auricular que simula una taquicardia sinusal, una mujer de 86 años tenía a 100 lpm una P positiva en I y II y negativa en aVR, con un PR mucho más largo que en su ECG previo a 60 lpm. El consenso de la EHRA de 2025 recoge esa diferencia: la taquicardia sinusal inapropiada puede distinguirse porque el PR se acorta y la P gana amplitud, mientras que en la taquicardia auricular de la cresta terminal el PR suele alargarse [3].
Al revés, una taquicardia sinusal puede no parecerlo: en el caso de taquicardia sinusal con un PR muy prolongado, la P cae dentro de la onda T, que en II tiene dos jorobas. En una ergometría del Aula, una taquicardia sinusal con bloqueo de rama izquierda dependiente de la frecuencia ensanchó el QRS a algo más de 150 lpm y lo estrechó al frenar; fuera de un contexto así, la guía toma como diagnóstico por defecto la taquicardia ventricular ante toda taquicardia de QRS ancho, mientras no se demuestre lo contrario.
3 Causas de taquicardia sinusal y qué pedir en la consulta
La tabla 10 de la guía ESC 2019 reúne las causas; aquí se agrupan por tipo:
| Grupo | Causas |
|---|---|
| Fisiológicas | Emoción, ejercicio, relaciones sexuales, dolor y embarazo |
| Psíquicas | Ansiedad y crisis de pánico |
| Sistémicas y endocrinas | Anemia, fiebre, deshidratación, infección, cáncer, hipertiroidismo, hipoglucemia, feocromocitoma, enfermedad de Cushing y diabetes con disfunción autonómica |
| Cardiacas y pulmonares | Tromboembolia pulmonar, infarto de miocardio, pericarditis, valvulopatías, insuficiencia cardiaca y shock |
| Fármacos | Adrenalina, noradrenalina, dopamina, dobutamina, atropina, agonistas beta-2 como el salbutamol, metilxantinas, doxorrubicina, daunorrubicina y retirada de los betabloqueantes |
| Drogas y otras sustancias | Anfetaminas, cocaína y crack, dietilamida del ácido lisérgico (LSD), psilocibina, éxtasis, cafeína y alcohol |
En la exploración orientan la temperatura y los signos de anemia, de deshidratación o de insuficiencia cardiaca. La presión arterial y la frecuencia se miden tumbado y de pie: la guía ESC 2018 de síncope lo indica, con esfigmomanómetro y durante 3 minutos de pie, en la evaluación inicial del síncope (clase I, nivel de evidencia C) y considera probable un POTS si, en los 10 primeros minutos de pie, la frecuencia sube más de 30 lpm, o por encima de 120 lpm, sin hipotensión ortostática y reproduciendo los síntomas (clase IIa, nivel de evidencia C).
En la analítica, la guía ESC 2019 considera útiles en casos concretos el hemograma y la bioquímica con función renal, iones y función tiroidea. Ante la sospecha de taquicardia sinusal inapropiada, el documento de consenso de la Heart Rhythm Society (HRS) de 2015 [4] da clase IIa al hemograma y la función tiroidea, y clase IIb al Holter de 24 horas y al análisis de tóxicos en orina o en sangre. Con FEVI reducida y una frecuencia por encima de 100 lpm, la guía ESC 2019 recomienda considerar una taquimiocardiopatía (clase I, nivel de evidencia B).
4 Cuándo es peligrosa la taquicardia sinusal y cuándo derivar
La guía ESC 2019 trata la taquicardia sinusal como una respuesta y pide buscar la causa, entre las que incluye el shock, la tromboembolia pulmonar, el infarto, la insuficiencia cardiaca y la infección: el riesgo lo marca la causa. Del pronóstico de la taquicardia sinusal inapropiada dice que, en general, se considera benigno. Las guías no estratifican la derivación desde atención primaria; la tabla traslada sus criterios a los cuatro niveles de la consulta.
| Nivel | Situación | Base en la guía |
|---|---|---|
| Urgencias hospitalarias el mismo día | Taquicardia con hipotensión, síncope, dolor torácico, disnea o signos de shock. Sospecha de tromboembolia pulmonar, de sangrado, de deshidratación grave o de infección grave. Taquicardia que en el ECG no parece sinusal: regular a unos 150 lpm sin P clara, de comienzo brusco y mantenida, o de QRS ancho | Tabla 10 de la guía ESC 2019 (shock, tromboembolia pulmonar, infarto, insuficiencia cardiaca, infección). A 150 lpm, pensar en un flúter 2:1; QRS ancho, ventricular mientras no se demuestre lo contrario (texto de la guía) |
| Cardiología preferente | FEVI reducida, conocida o nueva, con frecuencia por encima de 100 lpm sin causa que la explique. Sospecha de taquicardia auricular mantenida: P distinta de la sinusal del paciente o PR más largo que el suyo | Considerar una taquimiocardiopatía con FEVI reducida y frecuencia por encima de 100 lpm (I, B); P distinta y PR igual o más largo en la taquicardia auricular focal (texto de la guía) |
| Consulta ordinaria de cardiología o unidad de arritmias o de síncope | Taquicardia sinusal persistente, con síntomas y sin causa tras la analítica: sospecha de taquicardia sinusal inapropiada. Síntomas al estar de pie con aumento de la frecuencia de 30 lpm o más, sin hipotensión ortostática: sospecha de POTS. Palpitaciones de comienzo y final bruscos con ECG basal normal | Taquicardia sinusal inapropiada: causas reversibles (I, C), ivabradina (IIa, B), betabloqueante (IIa, C). POTS: ejercicio progresivo (IIa, B); bipedestación activa (guía ESC 2018 de síncope, IIa, C). Palpitaciones bruscas: ECG durante el episodio (texto de la guía) |
| Sin derivar | Taquicardia sinusal con una causa identificada que se trata en la consulta (fiebre, ansiedad, café, alcohol, salbutamol, anemia leve), con un ECG en ritmo sinusal y que cede al corregir la causa | La taquicardia sinusal fisiológica se trata identificando y eliminando la causa (texto de la guía ESC 2019) |
Ante una taquicardia secundaria a un sangrado, una deshidratación, una infección o una insuficiencia cardiaca descompensada, la guía ESC 2019 pide identificar y eliminar la causa; sus recomendaciones de fármacos para frenar la frecuencia son para la taquicardia sinusal inapropiada y el POTS. En la insuficiencia cardiaca crónica con FEVI reducida, el betabloqueante y la ivabradina tienen indicaciones propias, fuera de esta píldora. En el POTS solo contempla el betabloqueante no selectivo a dosis bajas, porque las dosis altas de propranolol se toleran peor. El documento de la HRS de 2015 añade que controlar la frecuencia sinusal puede empeorar los síntomas del POTS.
En el Aula, una paciente con disnea y una taquicardia sinusal con eje derecho tenía una tromboembolia pulmonar: según Javier Higueras, el ECG más frecuente en la embolia de pulmón es el normal y, después, la taquicardia sinusal. La probabilidad clínica y el tratamiento están en la guía clínica interactiva de tromboembolismo pulmonar de CardioApp. El tratamiento urgente de la taquicardia supraventricular está en la píldora de taquicardia supraventricular en urgencias.
5 Tratamiento de la taquicardia sinusal: la causa y cuándo betabloqueante o ivabradina
La taquicardia sinusal fisiológica o secundaria se trata identificando y eliminando la causa, según la guía ESC 2019: corregir la fiebre, la anemia, la deshidratación o el hipertiroidismo, o retirar el estimulante. En la medicación se revisan los agonistas beta-2, como el salbutamol, las metilxantinas y la retirada reciente de un betabloqueante.
Cuando la taquicardia acompaña a la ansiedad, la ficha técnica del propranolol lo autoriza para la sintomatología periférica de la ansiedad (taquicardia y temblor) y como coadyuvante en la tirotoxicosis [5]; para la taquicardia por ansiedad da de 10 a 40 mg tres o cuatro veces al día, sin superar 160 mg al día. Lo contraindica, entre otras situaciones, con antecedentes de asma o broncoespasmo, bradicardia, hipotensión, bloqueo auriculoventricular de segundo o tercer grado e insuficiencia cardiaca no controlada, y advierte de que puede enmascarar los signos de la tirotoxicosis y de la hipoglucemia. Las diferencias entre betabloqueantes están en la revisión sobre qué betabloqueante elegir en cada arritmia.
En la taquicardia sinusal inapropiada con síntomas, la guía ESC 2019 recomienda buscar y tratar las causas reversibles (clase I, nivel de evidencia C) y considerar la ivabradina, sola o con un betabloqueante (clase IIa, nivel de evidencia B), o un betabloqueante (clase IIa, nivel de evidencia C). Antes de los fármacos propone tranquilizar al paciente, hacer ejercicio, expandir el volumen y evitar los estimulantes. La ficha técnica de la ivabradina la autoriza en la angina crónica estable con 70 lpm o más y en la insuficiencia cardiaca crónica con disfunción sistólica y 75 lpm o más: en la taquicardia sinusal es un uso fuera de ficha técnica. La contraindica, entre otras situaciones, en el embarazo, en la lactancia y en las mujeres en edad fértil sin un método anticonceptivo apropiado, y junto a verapamilo, diltiazem o inhibidores potentes del CYP3A4. Sus reacciones adversas más frecuentes son los fosfenos (14,5%) y la bradicardia (3,3%), y la ficha advierte de que aumenta el riesgo de fibrilación auricular. La guía recuerda que la mayoría de los pacientes con taquicardia sinusal inapropiada son mujeres jóvenes.
Que su corazón late en ritmo sinusal, el normal, pero deprisa, y que se va a buscar el motivo. Que el café, el alcohol, las drogas estimulantes y algunos medicamentos, como el salbutamol, aceleran el corazón. Que el ejercicio regular forma parte del tratamiento de la taquicardia sinusal inapropiada y de la postural. Que, si las palpitaciones empiezan y terminan de golpe, se haga un ECG durante la crisis. Que acuda a urgencias si se acompañan de desmayo, dolor en el pecho o falta de aire.
6 Taquicardia sinusal inapropiada, reentrada sinusal y POTS: qué son y cómo leer el informe
Para la guía ESC 2019, la taquicardia sinusal inapropiada es un ritmo sinusal de más de 100 lpm en reposo o con una actividad mínima, desproporcionado al estrés físico, emocional, patológico o farmacológico; suele ser persistente y su diagnóstico es de exclusión. El documento de la HRS la define como más de 100 lpm en reposo, con una media de 24 horas por encima de 90 lpm no debida a causas primarias y con palpitaciones que angustian al paciente. La fisiopatología y el tratamiento especializado están en la página de CardioTeca sobre la taquicardia sinusal inapropiada; la guía ESC 2019 no aconseja la ablación en el tratamiento habitual de la mayoría de los pacientes.
La reentrada del nodo sinusal va en crisis paroxísticas, con ondas P parecidas a las sinusales. Se confirma con un estudio electrofisiológico y, si da síntomas y no responde a los fármacos, la guía considera la ablación (clase IIa, nivel de evidencia C).
El POTS se define en la guía ESC 2019 por un aumento de la frecuencia de 30 lpm o más al estar de pie más de 30 segundos (40 lpm o más entre los 12 y los 19 años), sin hipotensión ortostática. Su prevalencia es del 0,2%; la mayoría de los pacientes tiene entre 15 y 25 años, más del 75% son mujeres y alrededor de la mitad se recupera de forma espontánea en 1 a 3 años. Se diagnostica con una bipedestación activa de 10 minutos o una mesa basculante, tras descartar hipovolemia, anemia, hipertiroidismo, tromboembolia pulmonar y feocromocitoma; la bipedestación activa se explica en la píldora de síncope en atención primaria. Se empieza sin fármacos: retirar los que lo empeoran, como los inhibidores del transportador de noradrenalina (clase III en el documento de la HRS), y pautar más sal y líquidos, medias de compresión y ejercicio progresivo, al principio sin estar de pie (guía ESC 2019, clase IIa, nivel de evidencia B, para el ejercicio). Los fármacos (midodrina, betabloqueante no selectivo a dosis bajas o piridostigmina, clase IIb; ivabradina, clase IIb) se deciden en la consulta especializada.
| Prueba | Resultado | Qué implica |
|---|---|---|
| Holter de 24 horas | Frecuencia media por encima de 90 lpm, con más de 100 lpm durante la vigilia | Compatible con taquicardia sinusal inapropiada, si no hay otra causa |
| Bipedestación activa de 10 minutos o mesa basculante | Aumento de 30 lpm o más (40 o más entre los 12 y los 19 años) sin hipotensión ortostática | POTS, si reproduce los síntomas |
| Prueba de esfuerzo | Respuesta exagerada de la frecuencia o de la presión arterial a un esfuerzo mínimo | Apoya la taquicardia sinusal inapropiada |
| Ecocardiograma | FEVI reducida con frecuencia por encima de 100 lpm | Considerar una taquimiocardiopatía (I, B) |
| Estudio electrofisiológico | Reentrada del nodo sinusal | Ablación si no responde a los fármacos (IIa, C). En la inapropiada no se hace de rutina |
7 Practica con estos ECG del Aula
Estos nueve casos del Aula ECG de CardioTeca, con su trazado, la discusión de los lectores y la solución de Javier Higueras, repasan lo que cuenta esta píldora:
- Taquicardia sinusal con bloqueo de rama izquierda frecuencia dependiente: en una ergometría, a algo más de 150 lpm.
- Taquicardia sinusal con bloqueo AV con segmento PR muy prolongado: la P, escondida en la onda T de II.
- TEP: taquicardia sinusal con eje derecho en una paciente con disnea.
- Pericarditis. Descartar taponamiento: taquicardia sinusal y síncope al incorporarse.
- Taquicardia auricular que simula taquicardia sinusal: un PR más largo que el que tenía la paciente.
- Flúter auricular que parece sinusal: ondas positivas en II y III, no en I, dos por QRS.
- Flúter auricular común: 150 lpm, con dos ondas auriculares por QRS.
- Taquicardia intranodal: una paciente diagnosticada de síndrome de ansiedad.
- Taquicardia intranodal siendo tratada con adenosina: a 150 lpm, se corta de golpe.
Resumen de conceptos clave
| Pregunta | Respuesta |
|---|---|
| ¿Qué es? | Un ritmo sinusal a más de 100 lpm, con onda P positiva en I, II y aVF delante de cada QRS |
| ¿Qué la imita en el ECG? | El flúter 2:1 a unos 150 lpm, la taquicardia auricular focal y la taquicardia por reentrada |
| ¿Qué la causa? | Esfuerzo, emoción, dolor, embarazo, ansiedad, fiebre, anemia, deshidratación, infección, hipertiroidismo, tromboembolia pulmonar, insuficiencia cardiaca, fármacos, drogas, cafeína y alcohol |
| ¿Qué pedir? | ECG, hemograma, función tiroidea y bioquímica con función renal e iones; Holter si persiste sin causa |
| ¿Cuándo a urgencias? | Hipotensión, síncope, dolor torácico, disnea, sospecha de tromboembolia pulmonar, sangrado o infección grave, o una taquicardia que no parece sinusal |
| ¿Cómo se trata? | La causa. Propranolol en la taquicardia por ansiedad (ficha técnica). Ivabradina o betabloqueante en la inapropiada con síntomas (guía ESC 2019, clase IIa) |
| ¿Inapropiada o POTS? | Inapropiada: más de 100 lpm en reposo y media de 24 horas por encima de 90. POTS: 30 lpm o más al ponerse de pie, sin hipotensión ortostática |
Preguntas frecuentes
¿Qué es la taquicardia sinusal?
Es un ritmo sinusal, el que nace en el nodo sinusal, a más de 100 latidos por minuto, según la guía ESC 2019 de taquicardia supraventricular. La fisiológica acompaña al esfuerzo, a la emoción, al dolor o al embarazo; la secundaria se debe a una enfermedad (fiebre, anemia, deshidratación, infección, hipertiroidismo, tromboembolia pulmonar, insuficiencia cardiaca), a un fármaco, a una droga, a la cafeína o al alcohol. Las dos se tratan corrigiendo la causa. Hay además tres formas con entidad propia: la taquicardia sinusal inapropiada, la reentrada del nodo sinusal y el síndrome de taquicardia postural ortostática (POTS).
¿Cómo se ve la taquicardia sinusal en el ECG (EKG o electro)?
En el electrocardiograma (EKG o electro) hay una onda P delante de cada QRS, positiva en I, II y aVF y bifásica o negativa en V1, igual a la del ritmo sinusal del paciente, a más de 100 lpm. Las maniobras vagales o la adenosina la frenan de forma transitoria, sin cortarla. Hacen sospechar otra taquicardia una frecuencia de unos 150 lpm (flúter 2:1), una P distinta o un PR más largo que el del paciente (taquicardia auricular) o un comienzo y un final bruscos sin P visible (reentrada intranodal).
¿La taquicardia sinusal es peligrosa?
Su riesgo depende de la causa. Es peligrosa cuando la causa lo es (una tromboembolia pulmonar, una hemorragia, una infección grave, una insuficiencia cardiaca o un shock) y cuando lo que parece sinusal es otra taquicardia; si se acompaña de hipotensión, síncope, dolor torácico o disnea, el paciente va a urgencias el mismo día. Una taquicardia sinusal en reposo, sin esfuerzo ni emoción que la expliquen, obliga a buscar la causa; si persiste sin encontrarla, se estudia una taquicardia sinusal inapropiada, cuyo pronóstico la guía ESC 2019 considera, en general, benigno.
¿La ansiedad produce taquicardia sinusal?
Sí. La guía ESC 2019 incluye la ansiedad y las crisis de pánico entre las causas de taquicardia sinusal, y la ficha técnica del propranolol lo autoriza para la sintomatología periférica de la ansiedad, como la taquicardia y el temblor. La misma guía advierte de que una taquicardia supraventricular puede confundirse con un trastorno de pánico y pide descartar una taquicardia por reentrada cuando se atribuye a la ansiedad. Si las palpitaciones empiezan y terminan de golpe, un ECG hecho durante la crisis lo aclara.
¿Cuál es el tratamiento de la taquicardia sinusal?
El de su causa: la guía ESC 2019 trata la taquicardia sinusal fisiológica identificando y eliminando lo que la provoca, y no recoge fármacos para frenarla. En la taquicardia por ansiedad, la ficha técnica del propranolol da de 10 a 40 mg tres o cuatro veces al día, sin pasar de 160 mg al día. En la taquicardia sinusal inapropiada con síntomas, la guía considera la ivabradina, sola o con un betabloqueante (clase IIa, nivel de evidencia B), o un betabloqueante (clase IIa, nivel de evidencia C); la ivabradina se usa ahí fuera de ficha técnica y está contraindicada en el embarazo y en las mujeres en edad fértil sin un método anticonceptivo apropiado. La guía considera, en general, benigno el pronóstico de la inapropiada y recoge que alrededor de la mitad de los pacientes con POTS se recupera en 1 a 3 años.
Bibliografía
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