Estenosis aórtica calcificada: Revisión

La estenosis aórtica calcificada es una condición progresiva y crónica que afecta principalmente a personas mayores de 65 años. Esta enfermedad se caracteriza por la calcificación y fibrosis de las valvas de la válvula aórtica, lo que resulta en una obstrucción al flujo de salida del ventrículo izquierdo. La prevalencia global de esta enfermedad es significativa, afectando a más de 12,6 millones de personas y provocando más de 100.000 muertes anuales. En países de ingresos altos, donde la longevidad es mayor, la estenosis aórtica tiene una incidencia considerable, mientras que en regiones con alta prevalencia de fiebre reumática, la etiología reumática sigue siendo relevante.

Fisiopatología

En condiciones normales, la válvula aórtica está compuesta por tres valvas delgadas y móviles que permiten el flujo de sangre durante la sístole y previenen el reflujo en la diástole. En la estenosis aórtica, estas valvas se engrosan, fibrosan y calcifican, lo que limita su movimiento y genera una obstrucción al flujo sanguíneo. Este proceso patológico se inicia con una inflamación crónica que incluye infiltración de lípidos, activación de macrófagos y diferenciación de fibroblastos en células osteoblásticas que depositan matriz ósea y calcio.

Factores de riesgo

Entre los principales factores de riesgo destacan:

  • Válvula aórtica bicúspide congénita, presente en 1%-2% de la población.
  • Envejecimiento, hipertensión, diabetes y tabaquismo.
  • Concentraciones elevadas de lipoproteína(a).
  • Enfermedades renales crónicas.

Etapas clínicas y progresión de la enfermedad

La estenosis aórtica se desarrolla gradualmente y atraviesa diferentes etapas:

  1. Etapa A: Riesgo de estenosis pero con función valvular normal.
  2. Etapa B: Estenosis leve a moderada con velocidad aórtica entre 2,0 y 3,9 m/s.
  3. Etapa C: Estenosis severa asintomática; subdividida en:
    • C1: Función ventricular normal.
    • C2: Disminución de la fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) por debajo de 50%.
  4. Etapa D: Estenosis severa sintomática con diferentes subtipos según los gradientes y la función ventricular.

El progreso hacia una estenosis severa se caracteriza por un incremento anual en la velocidad transaórtica y una reducción en el área valvular.

Diagnóstico

Evaluación clínica

La detección mediante auscultación es limitada en sensibilidad y especificidad, especialmente en etapas tempranas. Los hallazgos típicos incluyen:

  • Soplo sistólico tardío irradiado hacia las arterias carótidas.
  • Segundo ruido cardíaco único y suave.
  • Retraso y disminución del pulso carotídeo.

Ecocardiografía

Es el estándar de oro para el diagnóstico y seguimiento de la estenosis aórtica. Permite evaluar la morfología valvular, los gradientes de presión y las dimensiones cardíacas. Se recomienda repetir estudios según la gravedad:

  • Cada 3-5 años para estenosis leve.
  • Cada 1-2 años para estenosis moderada.
  • Cada 6-12 meses para estenosis severa.

Tomografía computarizada (TC)

Es útil para cuantificar la calcificación valvular y planificar procedimientos transcatéter. Los puntajes de calcio superiores a 1.300 unidades Agatston en mujeres y 2.000 en hombres son indicativos de estenosis severa.

Tratamiento

Manejo médico

No existen terapias farmacológicas que detengan la progresión de la enfermedad. El manejo se enfoca en:

  • Control de factores de riesgo cardiovasculares como hipertensión y dislipidemia.
  • Promoción de higiene dental para prevenir endocarditis infecciosa.

Intervención valvular

La sustitución valvular es el único tratamiento efectivo para la estenosis severa sintomática, realizada mediante:

  1. Reemplazo valvular quirúrgico (SAVR).
  2. Implantación valvular transcatéter (TAVI).
Indicaciones

Según las guías de la ACC/AHA y la ESC:

  • TAVI es preferido para pacientes mayores de 80 años o con alto riesgo quirúrgico.
  • SAVR se recomienda para menores de 65 años.
  • Para pacientes entre 65-80 años, la decisión se basa en factores individuales y un enfoque multidisciplinario.
Comparación entre TAVI y SAVR
  • TAVI tiene ventajas como hospitalización más corta y menor dolor postoperatorio.
  • SAVR ofrece durabilidad comprobada en válvulas mecánicas y bioprotésicas.

Pronóstico y seguimiento

El reemplazo valvular mejora la calidad de vida y reduce la mortalidad, igualando la expectativa de vida a la de la población general. Sin embargo, requiere un monitoreo continuo para detectar complicaciones como:

  • Disfunción valvular estructural.
  • Endocarditis protésica.
  • Persistencia de síntomas relacionados con remodelado ventricular adverso.

Conclusiones

La estenosis aórtica calcificada es una condición prevalente y potencialmente mortal si no se trata. Las decisiones terapéuticas deben basarse en guías actualizadas, preferencias del paciente y un equipo multidisciplinario especializado. La implementación adecuada de reemplazos valvulares quirúrgicos o transcatéter asegura resultados óptimos y prolonga la vida de los pacientes.

Referencias:

  1. JAMA. - Calcific Aortic Stenosis A Review
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