El tratamiento farmacológico de la obesidad avanza a un ritmo sin precedentes en otras áreas de la medicina crónica. La Asociación Europea para el Estudio de la Obesidad (EASO) publica en 2026 una actualización de su algoritmo para la selección de fármacos en obesidad y sus complicaciones [1], incorporando nuevas pruebas procedentes de 62 ensayos aleatorizados controlados con fecha de corte el 21 de noviembre de 2025.
Esta actualización refina el marco publicado en 2025, con especial impacto en el dominio hepático y con mayor certeza en la posición relativa de tirzepatida (tirzepatide) frente a semaglutida (semaglutide). El algoritmo no es una guía clínica ni prescribe una secuencia fija de tratamiento: ofrece un mapa de pruebas comparativas actualizado periódicamente para orientar la toma de decisiones clínicas.
El algoritmo farmacológico EASO para la obesidad: mayor certeza en pérdida de peso
Para la pérdida de peso corporal total (PPCT), el análisis actualizado incorpora 61 comparaciones procedentes de 6 nuevos ensayos y 8 ensayos vinculados. Todos los fármacos evaluados alcanzaron reducciones estadísticamente significativas frente a placebo, con valores de PPCT que oscilan entre el 2,9% con orlistat y el 15,4% con tirzepatida al final del seguimiento.
La separación entre tirzepatida y semaglutida (2,4 mg) se ha hecho más nítida conforme se acumula prueba, incluida la comparación directa entre ambos fármacos publicada en el ensayo SURMOUNT-5 [2]. En el algoritmo 2026, tirzepatida se mantiene por encima de semaglutida en el dominio de control ponderal, con menor incertidumbre en el ordenamiento relativo dentro de los horizontes temporales estudiados.
El gran cambio de 2026: el dominio hepático
La modificación más sustancial respecto al algoritmo de 2025 se produce en el dominio hepático. En la versión anterior, este dominio se limitaba a la resolución de esteatohepatitis asociada a disfunción metabólica (MASH) sin empeoramiento de la fibrosis. El algoritmo 2026 amplía este dominio a dos variables de resultado diferenciadas:
- Resolución de MASH: semaglutida y tirzepatida muestran pruebas de beneficio histológico en las poblaciones estudiadas. El ensayo ESSENCE, de fase 3 con semaglutida en MASH no cirrótica con fibrosis F2–F3, aporta el conjunto de datos más maduro y relevante [3]. Ambos fármacos figuran en el mismo nivel del algoritmo para esta variable.
- Mejora de la fibrosis hepática: las pruebas actuales de ensayos aleatorizados respaldan el uso de semaglutida. Las pruebas para tirzepatida son menos maduras y proceden principalmente de variables secundarias en ensayos existentes. El algoritmo refleja, por tanto, un respaldo más sólido para semaglutida en este dominio en el estadio actual de la prueba.
Para semaglutida también existe un ensayo en cirrosis compensada (F4) por MASH que forma parte de la base de pruebas. Estos nuevos datos elevan la importancia clínica de los resultados hepáticos en las decisiones sobre farmacoterapia de la obesidad y son especialmente relevantes para hepatólogos, endocrinólogos e internistas.
Complicaciones metabólicas y mecánicas: dominios sin cambios relevantes
Más allá de la pérdida de peso y los resultados hepáticos, la revisión actualizada no identificó nuevas pruebas elegibles en los dominios de remisión de diabetes tipo 2, síndrome de apnea obstructiva del sueño, osteoartritis de rodilla ni enfermedad cardiovascular. Las posiciones de los fármacos en estos dominios permanecen esencialmente iguales a las publicadas en 2025.
Los datos disponibles mantienen su relevancia clínica. Tirzepatida destaca en remisión de diabetes tipo 2 (OR 15,6) y en remisión del síndrome de apnea obstructiva del sueño (OR 4,9). Semaglutida presenta las pruebas más sólidas en reducción de eventos cardiovasculares mayores (OR 0,8) y en hospitalización por insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (OR 0,2). Tirzepatida también reduce las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca (OR 0,4), aunque con pruebas menos maduras en este dominio que semaglutida.
Marco conceptual: cómo usar el algoritmo en la práctica
El algoritmo EASO se concibe como un «marco vivo» que se actualizará periódicamente conforme emerjan nuevas pruebas, fármacos y formulaciones. Futuras versiones podrán incorporar agentes orales, nuevas formulaciones y un dominio específico de seguridad y tolerabilidad que complemente la información de eficacia.
La estratificación conceptual entre adiposidad metabólica (disfunción endocrina e inmunitaria) y adiposidad mecánica (fuerzas mecánicas alteradas sobre órganos no adiposos) ayuda al clínico a vincular la elección del fármaco al perfil de complicaciones de cada paciente. Este enfoque facilita conversaciones informadas, centradas en la persona y libres de estigmatización sobre el abordaje farmacológico de la obesidad.
Mensajes clave
- El algoritmo farmacológico EASO 2026 incorpora pruebas de 62 ensayos aleatorizados con corte en noviembre de 2025, refinando el marco previo de 2025.
- Tirzepatida lidera la PPCT con un 15,4%, por encima de semaglutida (10,5%), con mayor certeza en el ordenamiento gracias a la prueba comparativa directa del ensayo SURMOUNT-5.
- El dominio hepático se amplía en 2026: semaglutida y tirzepatida tienen pruebas para resolución de MASH; solo semaglutida presenta pruebas consolidadas para mejora de fibrosis hepática.
- Los dominios de complicaciones metabólicas y mecánicas no presentan cambios relevantes por ausencia de nuevas pruebas elegibles.
- El algoritmo no prescribe una secuencia de tratamiento: debe complementarse con el juicio clínico, el perfil de complicaciones del paciente y sus preferencias individuales.
Relevancia y aplicación clínica
Esta actualización llega en un momento de creciente complejidad para el clínico, que debe elegir entre fármacos con perfiles de eficacia diferenciados en múltiples dominios. El algoritmo EASO proporciona una herramienta visual y periódicamente actualizada para orientar esa toma de decisiones de forma basada en pruebas.
Para el cardiólogo, los datos de insuficiencia cardíaca y de eventos cardiovasculares mayores son de especial relevancia. Semaglutida reduce en un 80% las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (OR 0,2) y los eventos cardiovasculares mayores en pacientes con enfermedad cardiovascular establecida (OR 0,8). La incorporación de la mejora de fibrosis hepática como nueva variable de resultado amplía además la utilidad del algoritmo para hepatólogos e internistas que atienden a pacientes con obesidad complicada.
El algoritmo farmacológico EASO 2026 consolida a semaglutida (semaglutide) y tirzepatida (tirzepatide) como los fármacos con mayor respaldo para el tratamiento farmacológico de la obesidad con complicaciones cardiometabólicas, y establece una base actualizada para la toma de decisiones clínicas en este campo en permanente evolución.
- Ciudin A, Baker JL, Belančić A, Busetto L, Dicker D, Fábryová L, et al. Framework for the pharmacological treatment of obesity and its complications from the European Association for the Study of Obesity (EASO): 2026 update. Nat Med. 2026 May 13. DOI: 10.1038/s41591-026-04397-4.
- Aronne LJ, Horn DB, le Roux CW, Ho W, Falcon BL, Gomez Valderas E, et al. Tirzepatide as compared with semaglutide for the treatment of obesity. N Engl J Med. 2025;393:26–36.
- Sanyal AJ, Newsome PN, Kliers I, Harms Østergaard L, Long MT, Skalshøi Kjær M, et al. Phase 3 trial of semaglutide in metabolic dysfunction-associated steatohepatitis. N Engl J Med. 2025;392:2089–99. PMID: 40305708.
Referencias:
Ramón Bover Freire
