Esta guía de consulta reúne en una sola página los fármacos cardiovasculares en urgencias que más se usan en la parada cardiaca, las taquicardias y las bradicardias, el síndrome coronario agudo, la insuficiencia cardiaca aguda y el shock, la emergencia hipertensiva, la tromboembolia pulmonar y la hemorragia con anticoagulantes: 43 fármacos con su dosis, su preparación, su forma de administración y lo que hay que vigilar. Las dosis salen de la guía vigente de su situación (la del Consejo Europeo de Reanimación, ERC, de 2025 [1]; las de la Sociedad Europea de Cardiología, ESC, de 2019 a 2026; y, en los antídotos, la guía práctica de la Asociación Europea del Ritmo Cardiaco, EHRA, de 2021 y la guía norteamericana de la Neurocritical Care Society y la Society of Critical Care Medicine, NCS/SCCM, de 2026) y de la ficha técnica española de la presentación que hay en el hospital, consultada en CIMA el 3 de octubre de 2026 [2]. Cuando la guía y la ficha técnica no dicen lo mismo, la tabla da las dos; cuando solo una de ellas da la dosis, lo dice. Actualizada en octubre de 2026.
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Fármacos cardiovasculares en urgencias: dosis, preparación y vigilancia de los 43 más usados
1 Fármacos de la parada cardiaca y de la bradicardia: adrenalina, amiodarona, lidocaína, atropina e isoprenalina
En la parada cardiaca se usan la adrenalina y, en los ritmos desfibrilables que persisten o reaparecen pese a las descargas, la amiodarona o la lidocaína; en la bradicardia con signos adversos, la atropina y, si no responde, la isoprenalina o la adrenalina en perfusión mientras se prepara la estimulación con marcapasos.
La guía ERC 2025 indica 1 mg de adrenalina lo antes posible en los ritmos no desfibrilables y después de la tercera descarga en la fibrilación ventricular o la taquicardia ventricular sin pulso, repetido cada 3-5 minutos. En esos ritmos desfibrilables, tanto si persisten como si reaparecen, da 300 mg de amiodarona tras la tercera descarga y 150 mg más tras la quinta; como alternativa, 100 mg de lidocaína tras la tercera descarga y un bolo adicional de 50 mg tras la quinta. La ficha técnica de la amiodarona da las mismas dosis en la fibrilación ventricular resistente a la desfibrilación, sin fijar tras qué descarga. El International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR), en cuya revisión se apoya la guía, califica como fuerte, con certeza baja, la recomendación de la adrenalina; la de la amiodarona o la lidocaína, como débil, también con certeza baja. La misma guía no recomienda de forma rutinaria el calcio, el bicarbonato, los corticoides, la vasopresina ni el magnesio durante la reanimación. Las fichas de adrenalina (epinefrina), amiodarona y lidocaína desarrollan sus demás usos.
En la bradicardia con signos adversos, la guía ERC da atropina, 0,5 mg por vía intravenosa o intraósea, repetida cada 3-5 minutos hasta un total de 3 mg; si no responde, isoprenalina (isoproterenol) a 5 µg/min de inicio o adrenalina a 2-10 µg/min. Ninguna ficha técnica de la adrenalina recoge la bradicardia entre sus indicaciones. La guía desaconseja la atropina en dos casos: en el bloqueo auriculoventricular de alto grado con QRS ancho, en el que es ineficaz y puede empeorar el bloqueo; y en el trasplante cardiaco, porque puede producir un bloqueo de alto grado o una parada sinusal. La dopamina figura, sin dosis, entre las alternativas del algoritmo de la guía; sus dosis de ficha técnica están en el apartado del shock. La guía ESC 2021 de estimulación cardiaca recomienda el marcapasos temporal transvenoso cuando la bradiarritmia con compromiso hemodinámico no responde a los cronotrópicos intravenosos (clase I, nivel de evidencia C) y propone el transcutáneo cuando el transvenoso no es posible o no está disponible (clase IIa, nivel de evidencia C) [3]. Las presentaciones de la atropina están detalladas en su ficha. La bradicardia por potasio alto tiene su propia píldora de hiperpotasemia en urgencias.
| Fármaco y presentación | Dosis | Preparación y administración | Vigilancia y precauciones |
|---|---|---|---|
| Adrenalina (epinefrina). Ampolla de 1 mg en 1 mL (1 mg/mL, 1:1.000); jeringas precargadas de 1 mg en 10 mL (0,1 mg/mL, 1:10.000) y de 1 mg en 1 mL (1 mg/mL, 1:1.000) | Parada: 1 mg IV o intraósea cada 3-5 minutos (guía y ficha técnica). Bradicardia que no responde a la atropina: 2-10 µg/min en perfusión (guía ERC; fuera de las indicaciones de la ficha técnica) | La ampolla y la jeringa de 1 mg/mL no se inyectan sin diluir por vía IV: 1 mL más 9 mL de suero fisiológico dan 0,1 mg/mL. La jeringa de 10 mL ya está a 0,1 mg/mL. Por vía periférica, lavar después con al menos 20 mL. Ninguna ficha técnica da la dosis ni la dilución de la perfusión | Con circulación espontánea: ECG y pulsioximetría continuos y mediciones frecuentes de la presión arterial. Inyectar por separado del bicarbonato. Usar en cuanto se diluya |
| Amiodarona. Ampolla de 150 mg en 3 mL (50 mg/mL), la única intravenosa comercializada | Fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sin pulso refractarias o recurrentes: 300 mg tras la tercera descarga; 150 mg más tras la quinta si persiste o reaparece (guía ERC). Ficha técnica: las mismas dosis, sin fijar tras qué descarga | 300 mg en 20 mL de glucosa al 5%, inyectados rápidamente. Solo en glucosa al 5% | Las contraindicaciones de la vía IV (hipotensión, insuficiencia respiratoria grave, miocardiopatía o insuficiencia cardiaca) no se aplican en la fibrilación ventricular resistente a la desfibrilación |
| Lidocaína. Ampolla de 20 mg/mL (2%) con indicación antiarrítmica: 5 mL con 100 mg o 10 mL con 200 mg | Fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sin pulso refractarias o recurrentes, como alternativa a la amiodarona: 100 mg IV tras la tercera descarga; 50 mg más tras la quinta (guía ERC; la ficha técnica no da una pauta específica para la parada del adulto) | Inyección IV directa. Solo una presentación del 2% tiene la indicación antiarrítmica: las genéricas del 2% (alguna, en ampolla de 20 mL con 400 mg) y las de 10 y 50 mg/mL solo tienen indicación anestésica | No mezclar con bicarbonato ni con otras soluciones alcalinas |
| Atropina. Jeringas precargadas de 0,5 mg en 5 mL (0,1 mg/mL) y de 1 mg en 5 mL (0,2 mg/mL); ampolla de 1 mg/mL | Bradicardia con signos adversos: 0,5 mg IV o intraósea cada 3-5 minutos hasta 3 mg (guía ERC). Ficha técnica de las jeringas: bradicardia sinusal, 0,5 mg cada 2-5 minutos; bloqueo auriculoventricular, 0,5 mg cada 3-5 minutos; máximo total, 3 mg | Inyección IV directa de la jeringa precargada, que su ficha técnica no pide diluir. Una de las dos ampollas de 1 mg/mL comercializadas no tiene la indicación de bradicardia: comprobar cuál se usa | No en el bloqueo auriculoventricular de alto grado con QRS ancho ni en el trasplante cardiaco (guía ERC). No debe retrasar el marcapasos externo en el paciente inestable (ficha técnica) |
| Isoprenalina (isoproterenol). Concentrado de 0,2 mg/mL (viales de 1 y 5 mL) y ampolla de 0,2 mg en 1 mL | Bradicardia que no responde a la atropina: 5 µg/min de inicio (guía ERC). Ficha técnica del concentrado: 0,01 µg/kg/min, con subidas de 0,01 µg/kg/min hasta un máximo de 0,15 µg/kg/min, a la dosis más baja que dé 50-60 lpm. Ficha técnica de la ampolla: 2 µg/min | Concentrado: 2 mg (10 mL) en 500 mL de suero fisiológico o glucosa al 5% dan 4 µg/mL. Estable 24 horas. Ampolla: 0,2 mg en 100 mL, a 1 mL/min | ECG continuo; reducir si aparecen extrasístoles o taquicardia ventricular. No administrar junto con la adrenalina. Contraindicada en el infarto, la angina, las taquiarritmias, las arritmias ventriculares preexistentes y la intoxicación digitálica |
La adrenalina de 1 mg/mL (1:1.000), en ampolla o en jeringa precargada de 1 mL, no se inyecta sin diluir por vía intravenosa: en la parada se pone a 0,1 mg/mL (1:10.000), con la jeringa de 10 mL o con la ampolla o la jeringa de 1 mL diluidas hasta 10 mL. De las presentaciones intravenosas de lidocaína, solo una del 2% tiene la indicación antiarrítmica. La atropina viene en jeringas de 0,1 y 0,2 mg/mL y en ampollas de 1 mg/mL: 0,5 mg son 5 mL, 2,5 mL o 0,5 mL según la presentación.
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Esta píldora en dos páginas A4, con la tabla de los 43 fármacos con su dosis de referencia y su fuente, para imprimir o guardar en el móvil.
2 Fármacos de las taquicardias: adenosina, verapamilo, betabloqueantes intravenosos, digoxina y fármacos de la cardioversión
En la taquicardia regular de QRS estrecho se usa la adenosina si fallan las maniobras vagales y, después, el verapamilo o un betabloqueante intravenoso; para controlar la frecuencia de la fibrilación auricular, los betabloqueantes intravenosos, el verapamilo, la digoxina o la amiodarona; para cardiovertirla, la flecainida, la propafenona, el vernakalant o la amiodarona; en la taquicardia de QRS ancho bien tolerada, la procainamida o la amiodarona; y en la torsade de pointes, el sulfato de magnesio. En cualquier taquicardia con inestabilidad hemodinámica, lo primero es la cardioversión eléctrica sincronizada.
En la taquicardia de QRS estrecho, la guía ESC 2019 de taquicardias supraventriculares recomienda la adenosina intravenosa cuando fallan las maniobras vagales (clase I, nivel de evidencia B), con 6 mg en bolo rápido, después 12 mg y, si hace falta, 18 mg [4]; la guía ERC 2025 da la misma secuencia. La ficha técnica española empieza por 3 mg, sigue con 6 mg y después con 12 mg; no recomienda dosis superiores. Si la adenosina no basta, la guía ESC 2019 da el verapamilo intravenoso (clase IIa, nivel de evidencia B) siempre que no haya hipotensión ni insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida. La alternativa es un betabloqueante intravenoso, esmolol o metoprolol (clase IIa, nivel de evidencia C). Si todo lo anterior falla, cardioversión sincronizada (clase I, nivel de evidencia B). El verapamilo no se da en una taquicardia de QRS ancho de mecanismo desconocido (clase III, nivel de evidencia B).
Para controlar la frecuencia en la fibrilación auricular, la guía ESC 2024 recomienda como primera elección, con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) mayor del 40%, los betabloqueantes, el diltiazem, el verapamilo o la digoxina; con FEVI del 40% o menos, los betabloqueantes, la digoxina o ambos (clase I, nivel de evidencia B) [5]. Con inestabilidad hemodinámica o FEVI muy deprimida se puede considerar la amiodarona, la digoxina o el landiolol intravenosos (clase IIb, nivel de evidencia B). El objetivo inicial es una frecuencia en reposo por debajo de 110 lpm (clase IIa, nivel de evidencia B). En la fibrilación auricular preexcitada (Wolff-Parkinson-White) están contraindicados la adenosina, los demás frenadores del nodo auriculoventricular y la amiodarona intravenosa, según las guías ESC 2019, 2022 [6] y 2024. El esmolol, el landiolol y la digoxina se dosifican como recoge la tabla.
| Fármaco y presentación | Dosis | Preparación y administración | Vigilancia y precauciones |
|---|---|---|---|
| Adenosina. Vial, ampolla o jeringa de 6 mg en 2 mL (3 mg/mL). El vial de 30 mg en 10 mL, a la misma concentración, es para pruebas de estrés | Guías ESC 2019 y ERC 2025: 6 mg, 12 mg y, si hace falta, 18 mg. Ficha técnica: 3 mg; si no cede en 1-2 minutos, 6 mg y después 12 mg | Bolo IV rápido en 2 segundos, en vena gruesa y lo más proximal posible, seguido de un lavado rápido con suero fisiológico | ECG continuo y material de reanimación a mano. No en la fibrilación auricular preexcitada (guías ESC 2019 y 2022) ni en la taquicardia de QRS ancho con preexcitación en el ECG basal (guía ESC 2019); la guía ERC 2025 la da solo si no hay preexcitación. En la taquicardia ortodrómica por vía accesoria, la guía ESC 2019 la recomienda con la cardioversión eléctrica disponible, por si induce una fibrilación auricular rápida. Contraindicada en el asma o la EPOC con broncoespasmo, la enfermedad del seno, el bloqueo auriculoventricular de segundo o tercer grado sin marcapasos, el QT largo, la hipotensión grave y la insuficiencia cardiaca descompensada (ficha técnica). Con dipiridamol, no en bolo; si el bolo es imprescindible, suspender el dipiridamol 24 horas antes o reducir mucho la dosis de adenosina. La teofilina la antagoniza. No confundir con la adenosina trifosfato, otra molécula con otra pauta |
| Verapamilo. Ampolla de 5 mg en 2 mL (2,5 mg/mL) | Ficha técnica: 5-10 mg (0,075-0,15 mg/kg); si no basta, 10 mg a los 30 minutos. Guía ESC 2024: 2,5-10 mg | IV lenta, en al menos 2 minutos (3 en el anciano). Guía ESC 2024: en 5 minutos. No mezclar con bicarbonato | ECG y presión arterial continuos. Contraindicado con FEVI del 40% o menos (guía ESC 2024; la ficha técnica, con FEVI menor del 35%), hipotensión grave, shock, bloqueo auriculoventricular de segundo o tercer grado o enfermedad del seno sin marcapasos, fibrilación o aleteo auricular con vía accesoria, taquicardia de QRS ancho, betabloqueante IV reciente y tratamiento con ivabradina |
| Metoprolol. Ampolla de 5 mg en 5 mL (1 mg/mL) | Guía ESC 2024: 2,5-5 mg en bolo de 2 minutos, hasta 15 mg en total. Ficha técnica: hasta 5 mg, repetibles cada 5 minutos; suelen bastar 10-15 mg | Bolo IV sin diluir, a 1-2 mg/min | Frecuencia cardiaca, presión arterial y ECG. Con presión arterial sistólica menor de 100 mmHg, solo con precauciones especiales (ficha técnica). No con verapamilo IV. Contraindicado con bloqueo auriculoventricular de segundo o tercer grado, bradicardia relevante, enfermedad del seno sin marcapasos, shock cardiogénico, trastorno arterial periférico grave e insuficiencia cardiaca descompensada o con inotrópicos beta (ficha técnica); la guía ESC 2024 añade los antecedentes de broncoespasmo grave |
| Esmolol. Vial de 100 mg en 10 mL y bolsa de 2.500 mg en 250 mL, las dos de 10 mg/mL y listas para usar | Carga de 500 µg/kg en 1 minuto y perfusión de 50 µg/kg/min; si no responde en 5 minutos, nueva carga y subida a 100, 150 y 200 µg/kg/min (ficha técnica). Guía ESC 2024: perfusión de 50-300 µg/kg/min | Sin diluir, en bomba y en vena gruesa (no en venas pequeñas ni con palomilla). En 70 kg, la carga son 3,5 mL. De la bolsa, el puerto de medicación solo sirve para sacar el bolo inicial | Presión arterial y frecuencia cardiaca. Contraindicado con frecuencia menor de 50 lpm, enfermedad del seno o bloqueo auriculoventricular de segundo o tercer grado sin marcapasos, shock cardiogénico, hipotensión grave, insuficiencia cardiaca descompensada, hipertensión pulmonar, asma aguda, feocromocitoma no tratado, acidosis metabólica y verapamilo IV en las 48 horas previas. Retirada progresiva. La ficha técnica recoge sobredosis accidentales mortales con soluciones concentradas de esmolol (cargas de 625 mg a 2,5 g): comprobar la concentración antes de cargar |
| Landiolol. Vial de 300 mg de polvo | Perfusión de 10-40 µg/kg/min, con carga opcional de 100 µg/kg/min durante 1 minuto solo si el paciente está hemodinámicamente estable; hasta 80 µg/kg/min durante un tiempo limitado. Con FEVI menor del 40% o shock séptico, sin carga y empezando en 1 µg/kg/min (ficha técnica); la guía ESC 2024, en el paciente crítico, indica empezar con 1-10 µg/kg/min y ajustar según la respuesta | Reconstituido con 50 mL de suero fisiológico, glucosa al 5%, Ringer o Ringer lactato: 6 mg/mL. Con esa concentración, ritmo en mL/h = dosis en µg/kg/min × peso en kg / 100 (ficha técnica). Por una vía central o periférica, solo para él | Presión arterial y frecuencia cardiaca. Máximo de 57,6 mg/kg al día. Contraindicado con frecuencia menor de 50 lpm, bloqueo auriculoventricular de segundo o tercer grado o enfermedad del seno sin marcapasos, shock cardiogénico, hipotensión grave, insuficiencia cardiaca descompensada no debida a la arritmia, hipertensión pulmonar, asma aguda, feocromocitoma no tratado y acidosis metabólica grave e incorregible. No con verapamilo o diltiazem si hay trastornos de la conducción |
| Digoxina. Ampolla de 0,5 mg en 2 mL (0,25 mg/mL) | Ficha técnica: carga IV de 0,5-1 mg en total si no ha tomado digitálicos en las 2 semanas previas, según la edad, el peso magro y la función renal; la mitad de entrada y el resto en fracciones cada 4-8 horas. Guía ESC 2024: 0,5 mg en bolo, hasta 0,75-1,5 mg en 24 horas en dosis divididas | Cada dosis en 10-20 minutos, sin diluir o diluida en cuatro veces su volumen o más. La inyección rápida puede producir vasoconstricción | Dosis más bajas en el anciano y en la insuficiencia renal; función renal antes de empezar (guía ESC 2024). La hipopotasemia, la hipomagnesemia y la hipoxia aumentan su toxicidad. Nivel de 0,8-2 ng/mL, en una muestra extraída al menos 6 horas después de la última dosis. La amiodarona y el verapamilo elevan su concentración. Contraindicada en las arritmias por intoxicación digitálica, la preexcitación, la taquicardia o fibrilación ventricular, el bloqueo cardiaco intermitente, el bloqueo auriculoventricular de segundo grado y la miocardiopatía hipertrófica obstructiva |
Para la cardioversión farmacológica de la fibrilación auricular de reciente comienzo, la guía ESC 2024 recomienda la flecainida o la propafenona intravenosas si no hay hipertrofia ventricular izquierda grave, insuficiencia cardiaca con FEVI reducida ni enfermedad coronaria; el vernakalant si no hay síndrome coronario agudo reciente, insuficiencia cardiaca con FEVI reducida ni estenosis aórtica grave; y la amiodarona intravenosa cuando hay hipertrofia ventricular izquierda grave, insuficiencia cardiaca con FEVI reducida o enfermedad coronaria, aceptando que la cardioversión puede tardar más (las tres opciones, clase I, nivel de evidencia A). No recomienda la cardioversión farmacológica con disfunción sinusal, trastornos de la conducción auriculoventricular o QTc mayor de 500 ms, salvo que se hayan valorado los riesgos de proarritmia y de bradicardia (clase III, nivel de evidencia C). La pauta oral única de flecainida o propafenona en el propio domicilio (la «pastilla en el bolsillo») tiene clase IIa, nivel de evidencia B, en pacientes seleccionados con fibrilación auricular paroxística poco frecuente y sin hipertrofia ventricular izquierda grave, insuficiencia cardiaca con FEVI reducida ni enfermedad coronaria, tras comprobar en el hospital su eficacia y su seguridad. La guía ESC 2019 no recomienda la flecainida ni la propafenona para cardiovertir el aleteo auricular (clase III, nivel de evidencia B), aunque sus fichas técnicas incluyan el aleteo en la indicación.
En la taquicardia ventricular monomorfa sostenida, la guía ESC 2022 de arritmias ventriculares indica la cardioversión eléctrica de entrada si se tolera mal (clase I, nivel de evidencia B) y también si se tolera bien y el riesgo anestésico es bajo (clase I, nivel de evidencia C). Con cardiopatía estructural conocida o sospechada se debe considerar la procainamida intravenosa (clase IIa, nivel de evidencia B), salvo con insuficiencia cardiaca grave, infarto agudo o insuficiencia renal terminal, situaciones en las que la guía ESC 2022 la desaconseja y la guía ERC 2025 da la amiodarona. Según la guía ESC 2022, en la taquicardia ventricular monomorfa sostenida bien tolerada sin diagnóstico establecido se puede considerar la amiodarona intravenosa (clase IIb, nivel de evidencia B). En la tormenta arrítmica con cardiopatía estructural, la misma guía recomienda la amiodarona intravenosa junto con un betabloqueante, salvo contraindicación (clase I, nivel de evidencia B). En la torsade de pointes recomienda el magnesio intravenoso con suplementos de potasio (clase I, nivel de evidencia C). La guía ERC 2025 desaconseja la amiodarona en la taquicardia ventricular polimorfa con QT largo. La revisión de CardioTeca del consenso ESC sobre el uso práctico de los fármacos antiarrítmicos y la sección de antiarrítmicos completan la información sobre las interacciones y el uso a largo plazo.
| Fármaco y presentación | Dosis | Preparación y administración | Vigilancia y precauciones |
|---|---|---|---|
| Flecainida. Ampolla de 150 mg en 15 mL (10 mg/mL); comprimidos de 100 mg | Ficha técnica: 2 mg/kg IV, máximo 150 mg; oral, 300 mg en dosis única. Guía ESC 2024: 1-2 mg/kg IV; oral, 200-300 mg | IV en al menos 10 minutos, sin diluir o en una pequeña perfusión de glucosa al 5%. Nunca en suero fisiológico, en el que precipita | ECG continuo; parar si el QRS se ensancha más de un 25% o aparece un bloqueo de rama (guía ESC 2024). No para cardiovertir el aleteo auricular (guías ESC 2019 y 2024); la guía ESC 2024 pide asociar un frenador del nodo auriculoventricular para evitar la conducción 1:1 si la fibrilación auricular pasa a aleteo. Contraindicada en la insuficiencia cardiaca, el infarto previo, el shock, la valvulopatía significativa, el síndrome de Brugada y los trastornos de la conducción sin marcapasos. Antes de darla, corregir la hipopotasemia o la hiperpotasemia (ficha técnica). Con aclaramiento de creatinina menor de 35 mL/min, mitad de dosis según la ficha técnica; la guía ESC 2022 la contraindica y la guía ESC 2024 la desaconseja |
| Propafenona. Ampolla de 70 mg en 20 mL (3,5 mg/mL); comprimidos de 150 y 300 mg | Ficha técnica: 1 mg/kg IV (0,5-2 mg/kg), sin repetir antes de 90-120 minutos. Guía ESC 2024: 1,5-2 mg/kg IV; oral, 450-600 mg en dosis única, pauta que la ficha técnica no recoge | IV en 3-5 minutos (guía ESC 2024: en 10 minutos). En glucosa al 5%, nunca en suero fisiológico, en el que puede precipitar | ECG continuo; suspender si el QRS o el QTc se alargan más de un 20% (ficha técnica). No para cardiovertir el aleteo auricular (guías ESC 2019 y 2024); la guía ESC 2024 pide asociar un frenador del nodo auriculoventricular para evitar la conducción 1:1 si la fibrilación auricular pasa a aleteo. No con enfermedad coronaria, cardiopatía estructural grave, hipertrofia ventricular izquierda grave, insuficiencia cardiaca con FEVI reducida ni aclaramiento de creatinina menor de 35 mL/min (guía ESC 2024); la ficha técnica la contraindica con FEVI menor del 35%, infarto en los 3 meses previos, síndrome de Brugada, shock, bradicardia, hipotensión grave, enfermedad del seno, bloqueo auriculoventricular de segundo o tercer grado o bloqueo de rama sin marcapasos, trastornos electrolíticos manifiestos (como los del potasio), enfermedad pulmonar obstructiva grave, miastenia grave y tratamiento con ritonavir. La ficha técnica no ajusta la dosis IV en la insuficiencia renal |
| Vernakalant. Vial de 500 mg en 25 mL (20 mg/mL) | Ficha técnica: 3 mg/kg en 10 minutos (máximo 339 mg); si no revierte en los 15 minutos siguientes al final de esa perfusión, 2 mg/kg en 10 minutos (máximo 226 mg). No más de 5 mg/kg en 24 horas. Guía ESC 2024: las mismas dosis, con la segunda a los 10-15 minutos de la primera | Diluido a 4 mg/mL: 25 mL del vial con 100 mL de suero fisiológico, Ringer lactato o glucosa al 5% (si pesa más de 100 kg, 30 mL, que son un vial entero y 5 mL de otro, con 120 mL). En bomba, nunca en bolo | ECG continuo y presión arterial durante cada perfusión y al menos 15 minutos después de cada una; vigilancia durante 2 horas desde el inicio y hasta que la clínica y el ECG se estabilicen. Parar si bajan de golpe la presión o la frecuencia, o si aparecen bloqueos, alargamiento del QRS o del QT o arritmias ventriculares; si pasa en la primera, no se da la segunda. Potasio de 3,5 mmol/L o más antes de empezar. Contraindicado con presión arterial sistólica menor de 100 mmHg, estenosis aórtica grave, insuficiencia cardiaca en clase funcional III-IV de la NYHA, QT no corregido mayor de 440 ms, bradicardia grave, enfermedad del seno o bloqueo auriculoventricular de segundo o tercer grado sin marcapasos, síndrome coronario agudo en los 30 días previos y antiarrítmicos IV de clase I o III en las 4 horas previas o siguientes; tampoco se recomienda si los recibió entre 4 y 24 horas antes |
| Amiodarona. Ampolla de 150 mg en 3 mL (50 mg/mL) | Guía ESC 2024 (fibrilación auricular): 300 mg en 30-60 minutos y 900-1.200 mg en 24 horas. Guía ERC 2025 (taquicardia regular de QRS ancho bien tolerada): 300 mg en 10-60 minutos y 900 mg en 24 horas. Ficha técnica: 5 mg/kg en 20 minutos a 2 horas, repetibles 2-3 veces en 24 horas; mantenimiento de 10-20 mg/kg en 24 horas, máximo 1.200 mg | En 250 mL de glucosa al 5%, nunca en otro diluyente ni a menos de 600 mg/L. Por vía central siempre que sea posible, con material sin dietilhexilftalato (DEHP) y por una línea solo para ella, sin otro fármaco en la bolsa ni en la vía. Fuera de la parada, la inyección directa dura al menos 3 minutos y no se repite antes de 15 minutos | ECG y presión arterial continuos; corregir el potasio y vigilar el QT. Hipotensión y flebitis frecuentes. Su ficha técnica contraindica la vía IV con hipotensión, insuficiencia respiratoria grave, miocardiopatía o insuficiencia cardiaca, salvo en la parada: el uso con FEVI reducida o inestabilidad que contempla la guía ESC 2024 está fuera de ficha técnica. Su ficha técnica también la contraindica, sin marcapasos, con bradicardia sinusal, enfermedad del seno, trastorno grave de la conducción auriculoventricular o bloqueo bifascicular o trifascicular. La contraindica además en la disfunción tiroidea, la hipersensibilidad al yodo, el embarazo (salvo circunstancias excepcionales), la lactancia y la asociación con fármacos que pueden inducir torsade de pointes; la guía ESC 2024 la reserva en el hipertiroidismo para cuando no hay otra opción, por el riesgo de tirotoxicosis. Contraindicada en la fibrilación auricular preexcitada (guía ESC 2024). La guía ERC 2025 la desaconseja en la taquicardia ventricular polimorfa con QT largo. La amiodarona eleva la concentración de digoxina |
| Procainamida. Vial de 1 g en 10 mL (100 mg/mL) | Guía ERC 2025: 10-15 mg/kg en 20 minutos, máximo 1 g. Guía ESC 2022: 100 mg, repetibles a los 5 minutos hasta 500-750 mg; después, 2-6 mg/min. Ficha técnica: 0,2-1 g, con 4-6 horas entre dosis | IV muy lenta: no más de 100 mg/min (1 mL/min) según la ficha técnica; la guía ESC 2022 pone el límite en 50 mg/min | ECG continuo y presión arterial durante toda la inyección, con un vasoconstrictor preparado: la inyección rápida produce hipotensión grave. Parar si aparecen trastornos de la conducción o arritmias ventriculares (ficha técnica) o si el QTc supera 500 ms (guía ESC 2022). No en la insuficiencia cardiaca grave, el infarto agudo ni la insuficiencia renal terminal (guías ESC 2022 y ERC 2025), ni con disfunción sinusal grave, trastornos graves de la conducción, disfunción ventricular izquierda grave, hipotensión o síndrome de Brugada (guía ESC 2022). Se acumula en la insuficiencia renal. Contraindicada en la torsade de pointes, el bloqueo auriculoventricular completo y el lupus. Lleva bisulfito |
| Lidocaína. Ampolla de 20 mg/mL (2%) con indicación antiarrítmica | Taquicardia de QRS ancho (guía ERC 2025) o arritmia ventricular en el síndrome coronario agudo (guía ESC 2022): 50-200 mg en bolos y 2-4 mg/min, con dosis más bajas en el shock o la insuficiencia cardiaca grave. Ficha técnica: primer bolo de 50-100 mg (1-1,5 mg/kg) y, si no basta en 5-10 minutos, 0,5-0,75 mg/kg una o dos veces, hasta 200-300 mg en 1 hora; perfusión de 20-50 µg/kg/min (1-4 mg/min) | Bolo a no más de 25-50 mg/min. Perfusión: 1.000 mg (50 mL) en glucosa al 5% o suero fisiológico hasta un volumen total de 500 mL: 2 mg/mL. No mezclar con bicarbonato ni con otras soluciones alcalinas | ECG, presión arterial, nivel de conciencia y respiración. Reducir la dosis en la insuficiencia cardiaca, la insuficiencia hepática y el anciano. Solo una presentación del 2% tiene la indicación antiarrítmica. Contraindicada con trastornos graves de la conducción y, salvo arritmia ventricular potencialmente mortal, con infarto en los 3 meses previos o gasto cardiaco muy disminuido (ficha técnica) |
| Sulfato de magnesio. Ampolla de 1,5 g en 10 mL (150 mg/mL; 6 mmol de magnesio) | Torsade de pointes: 2 g IV, una ampolla y un tercio; se puede repetir hasta 6 g en total, con 5-15 minutos entre dosis (ficha técnica). Guía ERC 2025: 8 mmol en 10 minutos, repetible una vez. Con insuficiencia renal, dosis inicial un 25-50% menor (ficha técnica) | Ficha técnica: el bolo, en 1-2 minutos; para perfundir, diluido en suero fisiológico o glucosa al 5%. No junto con sales de calcio: antagonizan su efecto y pueden precipitar en la misma solución | Suspender si aparece hipotensión o bradicardia, si el magnesio supera 2,5 mmol/L o si desaparece el reflejo rotuliano. Antídoto: 1 g de gluconato cálcico IV lento. Contraindicado en la insuficiencia renal grave |
3 Fármacos del síndrome coronario agudo: antiagregantes, anticoagulantes, tenecteplasa, nitroglicerina y morfina
En el síndrome coronario agudo se dan, desde el primer contacto, el ácido acetilsalicílico (aspirina) y, según la estrategia, un inhibidor del P2Y12 (prasugrel, ticagrelor o clopidogrel) y un anticoagulante parenteral (heparina sódica, enoxaparina o fondaparinux); la tenecteplasa, cuando la angioplastia primaria no llega a tiempo; la nitroglicerina y la morfina, para los síntomas; y el metoprolol intravenoso, en casos seleccionados de infarto con elevación del ST.
La guía ESC 2023 de síndrome coronario agudo recomienda el ácido acetilsalicílico en todos los pacientes sin contraindicaciones, con una carga de 150-300 mg por vía oral o de 75-250 mg por vía intravenosa y 75-100 mg al día después (clase I, nivel de evidencia A) [7]. Ninguna ficha técnica del ácido acetilsalicílico recoge esa carga. A todos los pacientes se les añade un inhibidor del P2Y12 durante 12 meses, salvo riesgo hemorrágico alto (clase I, nivel de evidencia A): el prasugrel en el paciente que va a angioplastia sin haber recibido otro inhibidor del P2Y12 (clase I, nivel de evidencia B), preferido al ticagrelor en ese caso (clase IIa, nivel de evidencia B); el ticagrelor con cualquier estrategia (clase I, nivel de evidencia B); y el clopidogrel cuando los otros dos no están disponibles, no se toleran o están contraindicados (clase I, nivel de evidencia C). Con la fibrinolisis, el inhibidor del P2Y12 recomendado es el clopidogrel (clase I, nivel de evidencia A). En el síndrome coronario agudo sin elevación del ST con coronariografía prevista en menos de 24 horas, la guía desaconseja el pretratamiento rutinario con un inhibidor del P2Y12 (clase III, nivel de evidencia A); en la angioplastia primaria, el pretratamiento se puede considerar (clase IIb, nivel de evidencia B).
Entre los anticoagulantes, la heparina sódica se ajusta por peso y por tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa); la enoxaparina es la preferida con la fibrinolisis (clase I, nivel de evidencia A) y una alternativa a la heparina sódica en la angioplastia primaria (clase IIa, nivel de evidencia A). El fondaparinux se recomienda en el síndrome coronario agudo sin elevación del ST cuando no está prevista una coronariografía en las primeras 24 horas (clase I, nivel de evidencia B) y no se usa en el infarto con elevación del ST que va a angioplastia primaria (clase III, nivel de evidencia B). Si el paciente que recibe fondaparinux va a angioplastia, necesita un bolo de heparina sódica añadido. El fondaparinux no se usa con un aclaramiento de creatinina menor de 20 mL/min.
Si la angioplastia primaria no puede hacerse en menos de 120 minutos desde el diagnóstico de infarto con elevación del ST, la guía recomienda la fibrinolisis en las primeras 12 horas desde el inicio de los síntomas (clase I, nivel de evidencia A), con un fármaco específico de la fibrina (clase I, nivel de evidencia B). La tenecteplasa se da en un solo bolo ajustado al peso. La guía propone media dosis a partir de los 75 años (clase IIa, nivel de evidencia B), pauta que no recoge la ficha técnica; esta, además, indica la tenecteplasa en las primeras 6 horas, de modo que entre las 6 y las 12 horas su uso está fuera de ficha técnica. La misma guía da también la pauta acelerada de la alteplasa: 15 mg en bolo, 0,75 mg/kg en 30 minutos (hasta 50 mg) y 0,5 mg/kg en 60 minutos (hasta 35 mg). Su ficha técnica reserva esa pauta para las primeras 6 horas; entre las 6 y las 12 horas da otra de 3 horas: con 65 kg o más, 10 mg en bolo, 50 mg en la primera hora y 40 mg en las dos siguientes; con menos de 65 kg, 10 mg en bolo y una perfusión de 3 horas hasta un total de 1,5 mg/kg.
El oxígeno se da solo con saturación menor del 90% (clase I, nivel de evidencia C); de forma rutinaria no está recomendado (clase III, nivel de evidencia A). Los opioides intravenosos se deben considerar para el dolor intenso (clase IIa, nivel de evidencia C), sabiendo que la morfina retrasa y reduce el efecto de los antiagregantes orales. La guía no da recomendación formal ni dosis de los nitratos: dice que los sublinguales pueden aliviar los síntomas isquémicos y que la nitroglicerina intravenosa puede ser útil en el infarto con elevación del ST con hipertensión o insuficiencia cardiaca, si no hay hipotensión ni infarto de ventrículo derecho. Los nitratos no se dan con hipotensión, bradicardia o taquicardia marcadas, infarto de ventrículo derecho, estenosis aórtica grave conocida ni inhibidores de la fosfodiesterasa 5 en las 24-48 horas previas. El metoprolol intravenoso se debe considerar al llegar, en el paciente que va a angioplastia primaria sin insuficiencia cardiaca aguda y con presión arterial sistólica mayor de 120 mmHg (clase IIa, nivel de evidencia A); la guía no da la dosis, que sale de la ficha técnica.
| Fármaco y presentación | Dosis | Preparación y administración | Vigilancia y precauciones |
|---|---|---|---|
| Ácido acetilsalicílico (aspirina). Comprimidos de 100 mg (de liberación inmediata o gastrorresistentes), de 125, 250 y 500 mg; vial IV de acetilsalicilato de lisina de 900 mg, equivalente a 500 mg de ácido acetilsalicílico | Guía ESC 2023: carga de 150-300 mg por vía oral o 75-250 mg IV; después, 75-100 mg al día. Las fichas técnicas no recogen la carga; la del vial IV tampoco incluye el síndrome coronario agudo | Oral, con comprimidos de liberación inmediata: el gastrorresistente no se mastica, tarda unas 5 horas en llegar a su pico y su ficha técnica no lo recomienda en urgencias; las cápsulas de 150 y 300 mg son de liberación prolongada. El vial IV, reconstituido con 5 mL de agua para preparaciones inyectables, lleva 500 mg de ácido acetilsalicílico (100 mg/mL): la dosis IV de la guía no es el vial entero | Sin ajuste renal según la guía; las fichas técnicas lo contraindican en la insuficiencia renal grave (la del comprimido de 100 mg de liberación inmediata, con aclaramiento menor de 30 mL/min) y en la hepática grave. Contraindicado también con úlcera péptica activa, hemorragia, hipersensibilidad al ácido acetilsalicílico o a los antiinflamatorios no esteroideos y asma inducida por ellos |
| Clopidogrel. Comprimidos de 75 y 300 mg | Carga de 300-600 mg y 75 mg al día (guía y ficha técnica; la ficha técnica da 600 mg en la angioplastia primaria). Con fibrinolisis: 300 mg de carga y, por encima de 75 años, 75 mg sin carga | Oral | Contraindicado con hemorragia activa e insuficiencia hepática grave. Con 75 años o más, la ficha técnica no recomienda la carga de 600 mg en el síndrome coronario agudo sin elevación del ST y pide precaución con ella en la angioplastia primaria |
| Prasugrel. Comprimidos de 10 y 5 mg | Carga de 60 mg y 10 mg al día; 5 mg al día con peso menor de 60 kg. Con 75 años o más, la ficha técnica no lo recomienda en general y la guía ESC 2023 pide precaución; si se usa, 60 mg de carga y 5 mg al día. En el síndrome coronario agudo sin elevación del ST con coronariografía en 48 horas, la carga se da en el momento de la angioplastia (ficha técnica) | Oral, sin aplastar ni romper el comprimido (ficha técnica) | Contraindicado con hemorragia activa, ictus o accidente isquémico transitorio previos e insuficiencia hepática grave |
| Ticagrelor. Comprimidos de 90 mg (también bucodispersables) y de 60 mg | Carga de 180 mg y 90 mg cada 12 horas | Oral. Si el paciente no puede tragar el comprimido entero, triturado y mezclado en medio vaso de agua, también por sonda nasogástrica, o en comprimido bucodispersable (ficha técnica) | Contraindicado con hemorragia activa, hemorragia intracraneal previa, insuficiencia hepática grave e inhibidores potentes del CYP3A4. Precaución con asma o EPOC y, sin marcapasos, con enfermedad del seno, bloqueo auriculoventricular de segundo o tercer grado o síncope por bradicardia |
| Heparina sódica. Viales de 5 mL con 1.000 UI/mL (5.000 UI) o con 5.000 UI/mL (25.000 UI) | Guía ESC 2023: antes de la coronariografía, 60-70 UI/kg IV (máximo 5.000 UI) y 12-15 UI/kg/h (máximo 1.000 UI/h), con TTPa de 1,5-2,5 veces el control; su tabla 6 da 70-100 UI/kg y TTPa de 60-80 s. En la angioplastia, 70-100 UI/kg si no estaba anticoagulado (50-70 UI/kg con inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa); si ya recibe heparina sódica, según el tiempo de coagulación activado. Con fibrinolisis, 60 UI/kg (máximo 4.000 UI) y 12 UI/kg/h (máximo 1.000 UI/h) durante 24-48 horas. Ficha técnica: 5.000 UI en bolo y 32.000 UI en 24 horas (24.000 UI con fibrinolisis) | Bolo IV y perfusión en bomba. Las fichas técnicas difieren: una admite diluir en suero fisiológico o glucosa al 5% y otra no permite mezclarla con otras soluciones | TTPa a las 4-6 horas de empezar y otra vez a las 4-6 horas de cada cambio de dosis (ficha técnica); con fibrinolisis, 50-70 s, medido a las 3, 6, 12 y 24 horas (guía ESC 2023). Plaquetas, por la trombocitopenia inducida por heparina. Contraindicada con hemorragia activa y con antecedentes o sospecha de trombocitopenia inducida por heparina (ficha técnica) |
| Enoxaparina. Jeringas de 100 mg/mL (de 20 a 100 mg) y de 150 mg/mL (120 y 150 mg); 1 mg equivale a 100 UI anti-Xa | 1 mg/kg SC cada 12 horas (cada 24 horas con aclaramiento de 15-30 mL/min). Con fibrinolisis y menos de 75 años: 30 mg IV y 1 mg/kg SC cada 12 horas, las dos primeras dosis de 100 mg como máximo; con 75 años o más, sin bolo, 0,75 mg/kg SC cada 12 horas, las dos primeras de 75 mg como máximo. Angioplastia con la última dosis hace más de 8 horas: 0,3 mg/kg IV | SC. El bolo IV de 30 mg, directo, dejando en la jeringa graduada solo los 30 mg. El de 0,3 mg/kg, diluido a 3 mg/mL (una jeringa de 60 mg en los 20 mL que quedan en una bolsa de 50 mL de suero fisiológico o glucosa al 5% tras retirar 30 mL): el volumen que se inyecta, en mL, es el peso en kg por 0,1. Lavar la vía antes y después del bolo. La primera dosis SC tras el bolo: «inmediatamente» según la ficha técnica y a los 15 minutos según la guía | Contraindicada con hemorragia activa clínicamente significativa y con antecedente de trombocitopenia inducida por heparina en los últimos 100 días o con anticuerpos circulantes; si el antecedente tiene más de 100 días y no hay anticuerpos circulantes, solo con extrema precaución y tras valorar otro anticoagulante que no sea una heparina (ficha técnica). No recomendada con aclaramiento menor de 15 mL/min. Recuento de plaquetas antes de empezar y durante el tratamiento |
| Fondaparinux. Jeringa de 2,5 mg | 2,5 mg SC al día en el síndrome coronario agudo sin elevación del ST sin coronariografía prevista en 24 horas (guía ESC 2023). No en el infarto con elevación del ST que va a angioplastia primaria (guía, clase III, nivel de evidencia B; la ficha técnica tampoco lo recomienda). En el infarto con elevación del ST tratado con fibrinolisis o sin reperfusión, la ficha técnica da la primera dosis IV y las siguientes SC; la guía solo lo contempla con estreptoquinasa | SC, sin expulsar la burbuja de aire de la jeringa. La dosis IV, directa en una vía o en una minibolsa de 25 o 50 mL de suero fisiológico en 1-2 minutos, con lavado posterior. Si se hace angioplastia, bolo añadido de heparina sódica | Contraindicado con hemorragia activa clínicamente significativa, endocarditis bacteriana aguda o aclaramiento menor de 20 mL/min |
| Tenecteplasa. Viales de 40 mg (8 mL reconstituidos) y de 50 mg (10 mL); con 80 kg o más hace falta el de 50 mg. El de 25 mg es solo para el ictus | Un bolo según el peso: menos de 60 kg, 30 mg (6 mL); de 60 a menos de 70 kg, 35 mg (7 mL); de 70 a menos de 80 kg, 40 mg (8 mL); de 80 a menos de 90 kg, 45 mg (9 mL); 90 kg o más, 50 mg (10 mL). Guía ESC 2023: media dosis a partir de los 75 años. Ficha técnica: en las 6 horas siguientes al inicio de los síntomas | Reconstituida a 5 mg/mL con su jeringa de disolvente. Bolo IV en unos 10 segundos, por una vía que solo haya llevado suero fisiológico; lavar después | Incompatible con la glucosa. Contraindicaciones de la fibrinolisis. La ficha técnica la contraindica con tratamiento anticoagulante oral eficaz (por ejemplo, antivitamina K con INR mayor de 1,3); la guía ESC 2023 pone el tratamiento anticoagulante oral entre las contraindicaciones relativas. Se da junto con ácido acetilsalicílico, clopidogrel y un anticoagulante parenteral |
| Nitroglicerina. Aerosol sublingual de 0,4 mg por pulsación; comprimido sublingual de 0,8 mg; ampollas IV de 5 mg/mL (50 mg en 10 mL) y de 1 mg/mL (5 mg en 5 mL) | Sublingual: 1-2 pulsaciones, repetibles a los 5-10 minutos hasta 3-4 veces, o un comprimido de 0,8 mg, repetible a los 10 y 20 minutos. IV: 10-20 µg/min, con subidas de 10-20 µg/min cada 5-10 minutos; en la angina grave y el infarto, 2-8 mg/h, que son 33-133 µg/min (ficha técnica de la ampolla de 5 mg/mL; la de 1 mg/mL, hasta 4 mg/h) | La ampolla de 5 mg/mL no se da en bolo: 50 mg en 500 mL de glucosa al 5% o suero fisiológico, retirando antes 10 mL de la bolsa, dan 100 µg/mL. La de 1 mg/mL: 5 mg en 250 o 500 mL (20 o 10 µg/mL). Anotar la concentración en la bomba. Frasco de vidrio y equipo sin PVC | La presión arterial sistólica no debe bajar de 90 mmHg. Contraindicada con hipotensión grave, shock, hipovolemia no corregida, bradicardia o taquicardia marcadas, infarto de ventrículo derecho, estenosis aórtica grave, miocardiopatía obstructiva, taponamiento, inhibidores de la fosfodiesterasa 5 en las 24-48 horas previas y riociguat (guía ESC 2023 y ficha técnica) |
| Cloruro mórfico (morfina). Ampollas de 1 mg/mL (1 mL, con 1 mg), 10 mg/mL (1 mL, con 10 mg), 20 mg/mL (1 y 2 mL) y 40 mg/mL (10 mL, con 400 mg); vial de 20 mg/mL de 20 mL, con 400 mg | Ficha técnica: en el infarto, 2-15 mg IV y aumentos de 1-3 mg, hasta cada 5 minutos. Guía ESC 2023: 5-10 mg como ejemplo | Diluida en 4-5 mL de agua para preparaciones inyectables o suero fisiológico, IV en 4-5 minutos. Paciente tumbado | Frecuencia respiratoria, saturación, nivel de conciencia y presión arterial. Naloxona preparada: 0,4-2 mg IV, repetible cada 2-3 minutos (ficha técnica). Retrasa la absorción de los antiagregantes orales. Contraindicada en la depresión respiratoria, la enfermedad respiratoria obstructiva grave y el shock |
| Metoprolol. Ampolla de 5 mg en 5 mL (1 mg/mL) | Infarto: tres bolos de 5 mg cada 2 minutos (ficha técnica) | Bolo IV sin diluir | Solo sin insuficiencia cardiaca aguda y con presión arterial sistólica mayor de 120 mmHg (guía ESC 2023). Contraindicado con insuficiencia cardiaca descompensada, shock cardiogénico y bloqueo auriculoventricular de segundo o tercer grado (ficha técnica). No empezar con frecuencia menor de 45 lpm, PQ mayor de 0,24 s o presión arterial sistólica menor de 100 mmHg; no dar la segunda ni la tercera dosis con frecuencia menor de 40 lpm, presión arterial sistólica menor de 90 mmHg o PQ mayor de 0,26 s, ni si se agrava la disnea o aparece sudor frío (ficha técnica) |
La heparina sódica viene en viales de 5 mL con 1.000 UI/mL o con 5.000 UI/mL: el mismo volumen lleva 5.000 o 25.000 UI. La enoxaparina tiene jeringas de 100 y de 150 mg/mL; el cloruro mórfico va de ampollas con 1 mg a envases con 400 mg (la ampolla de 40 mg/mL y el vial de 20 mL), sin que ninguna de sus fichas técnicas reserve una concentración para un uso concreto. La concentración y el contenido de la etiqueta se comprueban antes de cargar la dosis.
4 Insuficiencia cardiaca aguda y shock cardiogénico: diuréticos, vasodilatadores, vasopresores e inotrópicos
En la insuficiencia cardiaca aguda (falla cardiaca aguda) con congestión se usa la furosemida intravenosa y, si la presión arterial sistólica es mayor de 110 mmHg, un vasodilatador (nitroglicerina o nitroprusiato); con hipoperfusión que no responde, los inotrópicos (dobutamina, levosimendán, milrinona); y en el shock cardiogénico (choque cardiogénico), los vasopresores, de preferencia la noradrenalina (norepinefrina). Los inotrópicos aumentan la contractilidad y los vasopresores, las resistencias vasculares; la dopamina y la adrenalina tienen los dos efectos, con predominio de uno u otro según la dosis.
La guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca recomienda los diuréticos de asa intravenosos en todo paciente que ingresa con sobrecarga de volumen (clase I, nivel de evidencia A) [8]. Su algoritmo empieza con 40 mg de furosemida intravenosa si el paciente no tomaba diuréticos o con el doble de su dosis oral diaria si ya los tomaba. La respuesta se mide con el sodio en orina a las 2 horas (70 mmol/L o más) o con la diuresis a las 6 horas (100 mL/h o más). Si responde, se repite la dosis cada 12 horas hasta la descongestión; si no, se dobla o, en el paciente que ya tomaba diuréticos de asa, se añade acetazolamida intravenosa, que no está comercializada en España, o hidroclorotiazida oral (clase IIa, nivel de evidencia B1). El máximo habitual de furosemida intravenosa es de 600 mg al día (1.000 mg con insuficiencia renal grave). Según la misma guía, no hay pruebas de que los resultados difieran entre los bolos y la perfusión continua. La ficha técnica, en cambio, prefiere en general la perfusión continua a los bolos repetidos, aunque no da un ritmo de perfusión para la insuficiencia cardiaca: solo la velocidad máxima.
Los vasodilatadores intravenosos se pueden considerar como tratamiento inicial con presión arterial sistólica mayor de 110 mmHg (clase IIb, nivel de evidencia C); los inotrópicos, con presión arterial sistólica menor de 90 mmHg e hipoperfusión que no responde al tratamiento habitual, incluida la prueba de volumen (clase IIb, nivel de evidencia C); y los vasopresores, de preferencia la noradrenalina, en el shock cardiogénico (clase IIb, nivel de evidencia C). La guía no recomienda los opiáceos de forma rutinaria (clase III, nivel de evidencia C). Las fichas de nitroprusiato, dobutamina, levosimendán, milrinona y dopamina detallan cada fármaco. La calculadora de perfusiones de CardioTeca pasa a mL/h, según el peso y la dilución, la dosis de seis drogas vasoactivas (noradrenalina, adrenalina, dopamina, dobutamina, milrinona y levosimendán) y de la nitroglicerina.
| Fármaco y presentación | Dosis | Preparación y administración | Vigilancia y precauciones |
|---|---|---|---|
| Furosemida. Ampollas de 20 mg en 2 mL y de 250 mg en 25 mL, las dos de 10 mg/mL | Guía ESC 2026: 40 mg IV sin diuréticos previos o el doble de la dosis oral diaria; se dobla si no hay respuesta; máximo habitual, 600 mg al día. Ficha técnica: 20-40 mg IV, ajustando según la respuesta; máximo 1.500 mg al día | No más de 4 mg/min (2,5 mg/min con creatinina mayor de 5 mg/dL). La ampolla de 250 mg, solo en perfusión con bomba, nunca en bolo. Diluir solo en suero fisiológico y proteger de la luz. Por vía propia y nunca por la de una perfusión de milrinona, noradrenalina o adrenalina, con las que precipita; las fichas técnicas de la dopamina y de una de las dobutaminas la dan como incompatible. La del levosimendán la admite en Y | Diuresis, sodio en orina a las 2 horas, presión arterial, creatinina e iones al menos cada 24 horas. Contraindicada con hipovolemia o deshidratación, insuficiencia renal anúrica que no responde a la furosemida, hipopotasemia grave, hiponatremia grave y estado precomatoso o comatoso asociado a encefalopatía hepática (ficha técnica) |
| Nitroglicerina. Ampollas de 5 mg/mL (50 mg en 10 mL) y de 1 mg/mL (5 mg en 5 mL) | Guía ESC 2026: 10-20 µg/min, hasta 200 µg/min; en el edema agudo de pulmón con hipertensión grave, bolos de 1-2 mg al empezar. Ficha técnica de la ampolla de 5 mg/mL: en el edema pulmonar, una perfusión de 1 mg en 3 minutos y después 2-8 mg/h; la de 1 mg/mL, hasta 4 mg/h | Perfusión: ampolla de 5 mg/mL, 50 mg en 500 mL de glucosa al 5% o suero fisiológico, retirando antes 10 mL del frasco (100 µg/mL); ampolla de 1 mg/mL, 5 mg en 250 o 500 mL (20 o 10 µg/mL). Bolo: solo la ampolla de 1 mg/mL lo admite, diluida al 10% (0,1 mg/mL) y en 30 segundos (su ficha técnica, 1-3 mg en urgencia extrema); la de 5 mg/mL no se inyecta nunca directamente. Frasco de vidrio y equipo sin PVC | Presión arterial sistólica no menor de 90 mmHg; cefalea; tolerancia con el uso continuo. Contraindicada con hipotensión grave, shock, hipovolemia no corregida, bradicardia o taquicardia marcadas, infarto de ventrículo derecho, estenosis aórtica grave, miocardiopatía obstructiva, taponamiento, inhibidores de la fosfodiesterasa 5 en las 24-48 horas previas y riociguat (guía ESC 2023 de síndrome coronario agudo y ficha técnica) |
| Nitroprusiato sódico. Vial de 50 mg de polvo | Guía ESC 2026: 0,3 µg/kg/min, hasta 5 µg/kg/min. Ficha técnica: media de 3 µg/kg/min (0,5-8); nunca más de 8 µg/kg/min; si tras 10 minutos a 8 µg/kg/min no se consigue una reducción adecuada de la presión, suspender. Su ficha técnica recoge las crisis hipertensivas: en la insuficiencia cardiaca aguda sin ellas, el uso está fuera de ficha técnica | Disuelto en 5 mL de glucosa al 5% y diluido en 500 mL (100 µg/mL) o 1.000 mL (50 µg/mL) de glucosa al 5% (el único diluyente): anotar en la bomba cuál se ha preparado. Por vía exclusiva, sin ningún otro fármaco. Nunca en bolo. Proteger de la luz. Retirada en 15-30 minutos | Presión arterial continua, como mínimo cada 5 minutos al empezar y cada 15 después. Cianuro: salvo en tratamientos breves, por encima de 2 µg/kg/min se forma en cantidades que pueden ser tóxicas; vigilar el equilibrio ácido-base. Tiocianato en sangre con dosis mayores de 4 µg/kg/min, tratamientos de más de 3 días o insuficiencia renal o hepática (ficha técnica). Contraindicado con hipertensión compensadora (coartación o derivación arteriovenosa), anemia o hipovolemia no corregidas, circulación cerebral inadecuada (insuficiencia cerebrovascular) y tratamiento con riociguat (ficha técnica) |
| Dobutamina. Vial o ampolla de 250 mg en 20 mL (12,5 mg/mL) | Guía ESC 2026: 2-20 µg/kg/min, sin bolo. Ficha técnica: empezar con 2,5 µg/kg/min y subir cada 10-30 minutos; habitual, 2,5-10 µg/kg/min; hasta 40 µg/kg/min | 250 mg en 500 mL (0,5 mg/mL) o en 50 mL (5 mg/mL, con bomba; una ficha técnica no admite más de 5 mg/mL). No mezclar con bicarbonato; una de sus fichas técnicas la da como incompatible con la furosemida | ECG y presión arterial. Con la perfusión continua prolongada (48-72 horas), la respuesta puede disminuir y obligar a subir la dosis. Retirada gradual. Contraindicada con taponamiento, estenosis aórtica grave u otra obstrucción al llenado o al vaciado ventricular, hipovolemia no corregida, arritmias ventriculares graves no controladas y alergia al metabisulfito (ficha técnica). Puede bajar la presión arterial por vasodilatación refleja (guía ESC 2026); una de sus fichas técnicas pide usarla con especial precaución si hay hipotensión grave en el shock cardiogénico (presión arterial media menor de 70 mmHg) y, si la presión baja de forma rápida, reducir la dosis o detener la perfusión. Vigilar el potasio (fichas técnicas) |
| Levosimendán. Vial de 12,5 mg en 5 mL (2,5 mg/mL) | Ficha técnica: carga de 6-12 µg/kg en 10 minutos y 0,1 µg/kg/min (bajar a 0,05 o suspender si hay hipotensión o taquicardia; subir a 0,2 si se tolera y hace falta más efecto) durante 24 horas. Guía ESC 2026: 0,1 µg/kg/min (0,05-0,2); no recomienda la carga, por la hipotensión y las arritmias | 12,5 mg en 500 mL de glucosa al 5% (0,025 mg/mL) o 25 mg en 500 mL (0,05 mg/mL). Vía periférica o central | ECG, presión arterial, frecuencia cardiaca y diuresis durante al menos 3 días tras la perfusión; el efecto se mantiene hasta 9 días. Contraindicado con hipotensión grave, taquicardia, obstrucción mecánica significativa al llenado o al vaciado ventricular, aclaramiento menor de 30 mL/min, insuficiencia hepática grave y antecedente de torsade de pointes (ficha técnica). Según la misma ficha, la hipopotasemia se corrige antes de empezar y el potasio se vigila durante la perfusión; el levosimendán no se ha estudiado en el shock cardiogénico |
| Milrinona. Ampolla de 10 mg en 10 mL (1 mg/mL) | Ficha técnica: carga de 50 µg/kg en 10 minutos y 0,375-0,75 µg/kg/min; máximo 1,13 mg/kg al día. Guía ESC 2026: 0,375-0,75 µg/kg/min; no da dosis de carga | En suero fisiológico, salino al 0,45% o glucosa al 5%; no en bicarbonato. Nunca por la misma vía que la furosemida: precipita. En 70 kg, la carga son 3,5 mL | Presión arterial y ECG; si la presión baja de forma importante, suspender hasta que se recupere y, si hace falta, reanudar a menor velocidad. Con insuficiencia renal, 0,20-0,43 µg/kg/min según el aclaramiento. Contraindicada en la hipovolemia grave. Corregir la hipopotasemia antes del tratamiento o durante él. No se recomienda en la fase aguda del infarto de miocardio, porque puede aumentar el consumo miocárdico de oxígeno (ficha técnica) |
| Noradrenalina (norepinefrina). Ampollas de 1 mg/mL y de 0,5 mg/mL, bolsa lista para usar de 4 mg en 100 mL (0,04 mg/mL) y presentación perioperatoria de 5 µg/mL; dosis en base (2 mg de tartrato equivalen a 1 mg de base) | Guía ESC 2026: 0,2-1 µg/kg/min. Fichas técnicas, según la presentación: inicio de 0,05-0,15 µg/kg/min con escalones de 0,05-0,1 (bolsa de 0,04 mg/mL); inicio de 0,4-0,8 mg/h (dilución de 40 µg/mL); inicio de 8-12 µg/min (fichas que diluyen a 4 µg/mL) | Según las fichas técnicas: 2 mg en 50 mL (40 µg/mL) en glucosa al 5%, suero fisiológico o glucosalino; o 4 mg en 1.000 mL de glucosa al 5% (4 µg/mL), no en suero fisiológico sin glucosa. Por vía central o, según dos de las fichas técnicas, por una vena del brazo. Sin bolos de cebado; relevo de la perfusión con doble bomba | Presión arterial cada 2 minutos al empezar y cada 5 después; objetivo de presión sistólica de 100-120 mmHg o presión media mayor de 65-80 mmHg. Reponer la volemia antes o a la vez; en la hipotensión por hipovolemia está contraindicada, aunque varias fichas técnicas la admiten como medida de urgencia mientras se repone. Vigilar el punto de inyección y la perfusión de las extremidades. Retirada gradual |
| Dopamina. Ampolla de 200 mg en 5 mL (40 mg/mL) | Una de sus fichas técnicas: empezar con 2-5 µg/kg/min y subir 1-4 cada 10-30 minutos; mantenimiento de 5-20 µg/kg/min (hasta 50 en situaciones graves). La otra: empezar con 2,5 µg/kg/min; en los casos más graves, con 5 y subir de forma gradual 5-10 hasta 20-50. Guía ESC 2026: dosis bajas, menos de 3 µg/kg/min; moderadas, 3-5; altas, más de 5 | Siempre diluida: una ampolla en 250 mL (800 µg/mL) o en 500 mL (400 µg/mL). Vena gruesa y bomba. No por la misma vía que el bicarbonato ni la furosemida, que la inactivan | Contraindicada en el feocromocitoma y en las taquiarritmias, incluida la fibrilación auricular (ficha técnica). Las dos fichas técnicas piden corregir antes la hipovolemia y, si el paciente ha tomado un inhibidor de la monoaminooxidasa en las semanas previas, reducir la dosis inicial a la décima parte de la habitual o menos; una de ellas pide dosis bajas en el shock por infarto agudo de miocardio. La guía ESC 2026 recuerda que se usa poco en la insuficiencia cardiaca por el riesgo de taquiarritmias y por la respuesta imprevisible de la presión. No retirar de golpe |
| Adrenalina (epinefrina). Ampolla de 1 mg/mL | Guía ESC 2026: 0,05-0,5 µg/kg/min, sobre todo como rescate. Las fichas técnicas no recogen el shock cardiogénico ni dan la dosis de la perfusión | Ninguna ficha técnica da la dilución ni el diluyente de la perfusión | Alto potencial arritmogénico (guía ESC 2026). Su uso prolongado puede causar acidosis metabólica grave por el ácido láctico (ficha técnica) |
Los inotrópicos (dobutamina, levosimendán, milrinona) aumentan la contractilidad y se usan cuando falta gasto cardiaco; la dobutamina actúa sobre los receptores beta, la milrinona inhibe la fosfodiesterasa 3 y el levosimendán aumenta la sensibilidad al calcio de las proteínas contráctiles. Los vasopresores (noradrenalina) suben la presión arterial por vasoconstricción y se usan cuando falta presión de perfusión. La guía ESC 2026 prefiere la noradrenalina como vasopresor en el shock y señala que la adrenalina se usa sobre todo como rescate.
La noradrenalina tiene cuatro concentraciones (ampollas de 1 y de 0,5 mg/mL, bolsa lista para usar de 0,04 mg/mL y presentación perioperatoria de 5 µg/mL, que su ficha técnica no considera adecuada en cuidados críticos), todas en noradrenalina base: 2 mg de tartrato equivalen a 1 mg de base. Sus fichas técnicas dan dos diluciones, 40 y 4 µg/mL: a la misma velocidad en mL/h, la de 40 µg/mL lleva diez veces más fármaco que la de 4 µg/mL. En esta píldora conviven unidades distintas para un mismo fármaco: la noradrenalina va en µg/kg/min en la guía y en la ficha de la bolsa lista para usar, en mg/h en las fichas que diluyen a 40 µg/mL y en µg/min en las que diluyen a 4 µg/mL; la adrenalina de la bradicardia va en µg/min y la del shock, en µg/kg/min; la isoprenalina, en µg/min en la guía y en µg/kg/min en la ficha técnica; la nitroglicerina, en µg/min o en mg/h; el labetalol y el urapidilo empiezan en mg/min y se mantienen en mg/h; la carga del esmolol va en µg/kg o en mg/kg según la fuente. La unidad de la bomba se comprueba antes de programarla.
5 Emergencia hipertensiva: labetalol, urapidilo, nitroprusiato, nicardipino, clevidipino e hidralazina
En la emergencia hipertensiva, la crisis hipertensiva con daño agudo de órgano, se usan fármacos intravenosos de acción corta elegidos según el órgano afectado: labetalol o nicardipino en la mayoría de las situaciones; nitroglicerina o nitroprusiato, con un diurético de asa, en el edema agudo de pulmón; esmolol con un vasodilatador en la enfermedad aórtica aguda; y labetalol o nicardipino con sulfato de magnesio en la preeclampsia grave y la eclampsia.
La guía ESC 2024 de hipertensión arterial recomienda descartar una emergencia hipertensiva siempre que la presión arterial sea de 180/110 mmHg o más (clase I, nivel de evidencia C) y desaconseja que la presión baje de forma rápida y no controlada o en exceso [9]. No asigna un fármaco a cada situación: da las dosis en una tabla de su material suplementario y remite al documento de posición del Consejo de Hipertensión de la ESC de 2019, del que salen los fármacos de la tabla siguiente [10]. Los objetivos de presión en el ictus sí los fija, la mayoría con clase, y no coinciden con los del documento de 2019: la tabla da los de la guía. En la encefalopatía y en el ictus isquémico, el documento de 2019 da el nitroprusiato como alternativa; su ficha técnica lo contraindica con circulación cerebral inadecuada (insuficiencia cerebrovascular). Según el documento de 2019, en la encefalopatía puede preferirse el labetalol porque, con el mismo descenso de la presión, conserva el flujo cerebral mejor que el nitroprusiato y no aumenta la presión intracraneal. En la intoxicación por cocaína o anfetaminas, el documento de 2019 empieza por las benzodiacepinas y, si hace falta bajar más la presión, da nicardipino o nitroprusiato; la guía ESC 2024 pide precaución con los betabloqueantes en ese contexto.
En el embarazo, la guía ESC 2024 da recomendaciones con clase: en la preeclampsia o la eclampsia con crisis hipertensiva, labetalol o nicardipino intravenosos con sulfato de magnesio (clase I, nivel de evidencia C); en la hipertensión grave del embarazo, labetalol intravenoso, metildopa o nifedipino orales, con la hidralazina intravenosa como segunda línea (clase I, nivel de evidencia C); y en la preeclampsia o la eclampsia con edema pulmonar, nitroglicerina en perfusión (clase I, nivel de evidencia C). Para la eclampsia, la guía da 4 g de sulfato de magnesio intravenoso en 5 minutos y después 1 g/h. El documento de 2019 no recomienda la hidralazina en el embarazo por haberse asociado a resultados perinatales adversos y contraindica el nitroprusiato por el riesgo de toxicidad fetal por cianuro.
| Situación | Objetivo y plazo | Primera línea | Alternativa |
|---|---|---|---|
| Hipertensión maligna, con o sin microangiopatía trombótica o insuficiencia renal aguda | PAM un 20-25% menos, en varias horas | Labetalol o nicardipino | Nitroprusiato o urapidilo |
| Encefalopatía hipertensiva | PAM un 20-25% menos, de inmediato | Labetalol o nicardipino | Nitroprusiato (su ficha técnica lo contraindica con circulación cerebral inadecuada) |
| Ictus isquémico agudo sin tratamiento de reperfusión, con presión de 220/110 mmHg o más | Presión arterial aproximadamente un 15% menos en las primeras 24 horas (guía ESC 2024, clase IIa, nivel de evidencia C) | Labetalol o nicardipino (la ficha técnica del nicardipino pide precaución en el infarto cerebral agudo y no recomienda los antihipertensivos en el ictus isquémico, salvo que la hipertensión impida la fibrinolisis u otro tratamiento adecuado o que haya daño potencialmente mortal a corto plazo en otro órgano) | Nitroprusiato (su ficha técnica lo contraindica con circulación cerebral inadecuada) |
| Ictus isquémico agudo candidato a fibrinolisis o trombectomía | Menos de 185/110 mmHg antes de la fibrinolisis y menos de 180/105 mmHg antes de la trombectomía (texto de la guía ESC 2024, sin clase); después, menos de 180/105 mmHg durante al menos las primeras 24 horas (guía ESC 2024, clase IIa, nivel de evidencia B) | Labetalol o nicardipino | Nitroprusiato (su ficha técnica lo contraindica con circulación cerebral inadecuada) |
| Hemorragia intracerebral aguda | Empezar a bajar la presión en las primeras 6 horas desde el inicio de los síntomas, hasta una sistólica de 140-160 mmHg (clase IIa, nivel de evidencia A); con una sistólica de 220 mmHg o más, no bajarla más de 70 mmHg en la primera hora de tratamiento (clase III, nivel de evidencia B), según la guía ESC 2024 | Labetalol o nicardipino | Urapidilo |
| Síndrome coronario agudo | Sistólica menor de 140 mmHg, de inmediato | Nitroglicerina o labetalol | Urapidilo |
| Edema agudo de pulmón cardiogénico | Sistólica menor de 140 mmHg, de inmediato | Nitroprusiato o nitroglicerina, con diurético de asa | Urapidilo, con diurético de asa |
| Enfermedad aórtica aguda | Sistólica menor de 120 mmHg y frecuencia menor de 60 lpm, de inmediato | Esmolol, betabloqueante de primera línea, con nitroprusiato, nitroglicerina o nicardipino | Labetalol o metoprolol |
| Eclampsia y preeclampsia grave o síndrome HELLP | Menos de 160/105 mmHg, de inmediato | Labetalol o nicardipino, con sulfato de magnesio | No consta |
La tabla de la guía ESC 2024 da también la dosis de los fármacos que tienen su fila en apartados anteriores: nitroglicerina, 5-200 µg/min con subidas de 5 µg/min cada 5 minutos; esmolol, 0,5-1 mg/kg en bolo y 50-300 µg/kg/min; y metoprolol, 2,5-5 mg en 2 minutos, repetibles cada 5 minutos hasta 15 mg. El urapidilo, uno de los fármacos de la tabla siguiente, tiene su ficha en CardioTeca. La referencia norteamericana, la guía AHA/ACC 2025 de hipertensión arterial, está resumida en otro artículo.
| Fármaco y presentación | Dosis | Preparación y administración | Vigilancia y precauciones |
|---|---|---|---|
| Labetalol. Ampolla de 100 mg en 20 mL (5 mg/mL) | Guía ESC 2024: 0,25-0,5 mg/kg en bolo; 2-4 mg/min hasta el objetivo y después 5-20 mg/h. Ficha técnica: 50 mg en bolo, repetibles cada 5 minutos hasta 200 mg; o perfusión de unos 2 mg/min hasta la respuesta; en el embarazo, 20 mg/h, doblando cada 30 minutos hasta 160 mg/h; tras un infarto agudo, 15 mg/h, subiendo de forma gradual hasta un máximo de 120 mg/h. En la preeclampsia, no más de 800 mg en 24 horas (documento ESC 2019) | Bolo IV en al menos 1 minuto. Perfusión a 1 mg/mL: dos ampollas (200 mg, 40 mL) completadas hasta 200 mL con glucosa al 5% o glucosalino | Presión arterial y frecuencia cardiaca tras el bolo y durante la perfusión; si hay bradicardia grave, atropina 1-2 mg IV. Paciente tumbado (decúbito supino o lateral izquierdo) y sin levantarse en 3 horas. Contraindicado en el asma o el broncoespasmo, el bloqueo auriculoventricular de segundo o tercer grado, el shock, la bradicardia o la hipotensión graves, la insuficiencia cardiaca no compensada, el feocromocitoma sin bloqueo alfa previo y el episodio hipertensivo tras un infarto agudo con vasoconstricción periférica que sugiera bajo gasto cardiaco. En el embarazo, su ficha técnica previene contra las dosis altas prolongadas y contra asociarlo a la hidralazina. Con cocaína o anfetaminas, precaución con los betabloqueantes (guía ESC 2024); el documento ESC 2019 los considera relativamente contraindicados |
| Urapidilo. Ampolla de 50 mg en 10 mL (5 mg/mL) | Ficha técnica: 25 mg; si a los 5 minutos no basta, otros 25 mg y, si a los 5 minutos sigue sin bastar, 50 mg; o perfusión de 2 mg/min; mantenimiento de 9-30 mg/h (media de 15). Guía ESC 2024: 12,5-25 mg en bolo y 5-40 mg/h | Cada bolo IV en 20 segundos. Goteo: 250 mg (cinco ampollas) añadidos a 500 mL de suero fisiológico o de glucosa al 5% o al 10%, de modo que 1 mg son 2,2 mL. Bomba de jeringa: 100 mg (dos ampollas, 20 mL) completados hasta 50 mL, a 2 mg/mL, de modo que 2 mg/min son 1 mL/min y 9-30 mg/h, 4,5-15 mL/h (ficha técnica). No más de 7 días | Presión arterial. Si ya ha recibido otro antihipertensivo, esperar a que haga efecto y empezar con una dosis menor. Precaución en la insuficiencia cardiaca por obstrucción mecánica, como la estenosis aórtica o mitral, la embolia pulmonar o la enfermedad pericárdica (ficha técnica). Contraindicado con coartación aórtica o derivación arteriovenosa (salvo la de hemodiálisis sin repercusión hemodinámica) y en la lactancia |
| Nitroprusiato sódico. Vial de 50 mg de polvo | Guía ESC 2024: 0,3-10 µg/kg/min, con subidas de 0,5 µg/kg/min cada 5 minutos. Ficha técnica: media de 3 µg/kg/min (0,5-8) sin otros antihipertensivos y menos si los recibe; nunca más de 8 µg/kg/min; si tras 10 minutos a 8 µg/kg/min no se consigue una reducción adecuada de la presión, suspender | Disuelto en 5 mL de glucosa al 5% y diluido en 500 mL (100 µg/mL) o 1.000 mL (50 µg/mL) de glucosa al 5%: anotar en la bomba cuál se ha preparado. Por vía exclusiva. Nunca en bolo. Proteger de la luz. Al suspenderlo, retirada progresiva en 15-30 minutos, por la hipertensión de rebote | Presión arterial continua, como mínimo cada 5 minutos al empezar y cada 15 después. Frecuencia cardiaca, equilibrio ácido-base y cianuro en sangre (salvo en tratamientos breves, por encima de 2 µg/kg/min puede alcanzar niveles tóxicos); tiocianato con más de 4 µg/kg/min, más de 3 días o insuficiencia renal o hepática (ficha técnica). En el embarazo, contraindicado según el documento ESC 2019; su ficha técnica lo reserva para cuando el beneficio supere el riesgo. Contraindicado con hipertensión compensadora (coartación o derivación arteriovenosa), anemia o hipovolemia no corregidas, circulación cerebral inadecuada (insuficiencia cerebrovascular) y tratamiento con riociguat (ficha técnica) |
| Nicardipino. Ampolla de 10 mg en 10 mL (1 mg/mL) | Ficha técnica: 3-5 mg/h durante 15 minutos, con subidas de 0,5-1 mg/h cada 15 minutos hasta 15 mg/h; mantenimiento de 2-4 mg/h. En el anciano, la insuficiencia renal o hepática y el embarazo, 1-5 mg/h, con cambios de 0,5 mg/h cada 30 minutos; en la preeclampsia, normalmente no más de 4 mg/h. Guía ESC 2024: empezar en 5 mg/h y subir 2,5 mg/h cada 15-30 minutos, hasta 15 mg/h | Solo en perfusión continua, en bomba, nunca en bolo. Por vía periférica, diluido a 0,1-0,2 mg/mL en glucosa al 5% o suero fisiológico, cambiando el punto de inyección si hay reacción local. Nunca en Ringer lactato, bicarbonato ni otra solución de pH 6 o más: precipita | Presión arterial y frecuencia cardiaca al menos cada 5 minutos durante la perfusión y, al terminar, hasta que se estabilicen y como mínimo 12 horas. Con sulfato de magnesio, precaución por la hipotensión y el edema pulmonar. Con insuficiencia cardiaca o edema pulmonar, precaución, sobre todo si también recibe un betabloqueante: puede empeorar la insuficiencia cardiaca. Contraindicado en la estenosis aórtica grave, la hipertensión compensadora (coartación o derivación arteriovenosa), la angina inestable y los 8 días siguientes a un infarto |
| Clevidipino. Emulsión de 0,5 mg/mL (viales de 50 y 100 mL) | Ficha técnica: 2 mg/h (4 mL/h), doblando cada 90 segundos; mantenimiento de 4-6 mg/h; máximo 32 mg/h. Guía ESC 2024: 2 mg/h, con subidas de 2 mg/h cada 2 minutos. Su ficha técnica solo recoge el uso perioperatorio | Sin diluir, invirtiendo antes el vial, con técnica aséptica estricta. Por vía central o periférica, sin otros fármacos por la misma vía. No más de 1.000 mL en 24 horas, por los lípidos. Vial abierto, 12 horas | Presión arterial y frecuencia cardiaca continuas durante la perfusión y, al terminar, hasta que se estabilicen; tras una perfusión prolongada sin otro antihipertensivo, al menos 8 horas, por la hipertensión de rebote. Contraindicado con trastornos lipídicos, estenosis aórtica grave y alergia a la soja, al cacahuete o al huevo |
| Hidralazina. Ampolla de 20 mg de polvo | Ficha técnica: 10-40 mg, repetibles; en la preeclampsia y la eclampsia, 5 mg IV y después 5-10 mg (intervalo de 5-20 mg) cada 20-30 minutos. Guía ESC 2024: segunda línea en la hipertensión grave del embarazo | Reconstituir con 1,1 mL de agua para preparaciones inyectables, con filtro no metálico: queda a 20 mg/mL, de modo que 5 mg son la cuarta parte de la ampolla. Una vez reconstituida, usar en el acto (ficha técnica). No con soluciones glucosadas. IV lenta; no en perfusión continua | Presión arterial con frecuencia: el descenso máximo suele llegar a los 10-80 minutos; si recibe además otro antihipertensivo potente por vía parenteral, vigilancia continua durante varias horas (ficha técnica). Cefalea, palpitaciones y taquicardia frecuentes; puede desencadenar angina. Contraindicada en la taquicardia, la enfermedad coronaria y la valvulopatía mitral reumática. En el embarazo, el documento ESC 2019 no la recomienda |
| Sulfato de magnesio. Ampolla de 1,5 g en 10 mL (150 mg/mL) | Eclampsia y preeclampsia grave: guía ESC 2024, 4 g IV en 5 minutos y después 1 g/h. Ficha técnica (eclampsia): 4 g IV (26,7 mL, dos ampollas y dos tercios) en 5-10 minutos y después 1-4 g/h. Con insuficiencia renal, dosis inicial un 25-50% menor (ficha técnica) | Para perfundir, diluido en suero fisiológico o glucosa al 5%. No junto con sales de calcio, que antagonizan el efecto del sulfato de magnesio y pueden precipitar en la misma solución (ficha técnica) | Presión arterial, frecuencia respiratoria, reflejo rotuliano y magnesio en sangre (ficha técnica). Suspender si aparece hipotensión o bradicardia, si el magnesio supera 2,5 mmol/L o si desaparece el reflejo rotuliano. Antídoto: 1 g de gluconato cálcico IV lento. Con nicardipino, precaución por la hipotensión y el edema pulmonar. Contraindicado en la insuficiencia renal grave |
6 Tromboembolia pulmonar de alto riesgo: heparina sódica y alteplasa
En la tromboembolia pulmonar de alto riesgo, la que cursa con inestabilidad hemodinámica, se empieza sin demora la heparina sódica intravenosa y se hace fibrinolisis sistémica con alteplasa; si hay shock, se añade noradrenalina y, si hace falta, dobutamina; con presión venosa central normal o baja, también un aporte de volumen prudente.
La guía ESC 2019 de embolia pulmonar recomienda iniciar sin demora la anticoagulación con heparina sódica, con un bolo ajustado al peso, ante la sospecha de embolia de alto riesgo (clase I, nivel de evidencia C) [11]. También recomienda la fibrinolisis sistémica en la embolia de alto riesgo (clase I, nivel de evidencia B), pero no de forma rutinaria en la de riesgo intermedio o bajo (clase III, nivel de evidencia B). Su pauta de alteplasa es de 100 mg en 2 horas, la misma que da la ficha técnica con 65 kg o más (con menos de 65 kg, la ficha técnica limita la dosis total a 1,5 mg/kg); la pauta acelerada de 0,6 mg/kg en 15 minutos (máximo 50 mg), según la propia guía, no está aprobada oficialmente y se usa a veces en la inestabilidad hemodinámica extrema, como la parada cardiaca. La tenecteplasa no tiene la embolia pulmonar entre sus indicaciones. Sobre la heparina durante la fibrinolisis, la guía y la ficha técnica no coinciden: la guía permite mantenerla durante la perfusión de alteplasa; la ficha técnica de la alteplasa la inicia o la reanuda al terminar, cuando el TTPa es menor del doble del límite superior de la normalidad. En el shock, la misma guía da noradrenalina a 0,2-1 µg/kg/min y dobutamina a 2-20 µg/kg/min. Con presión venosa central normal o baja propone un aporte de volumen prudente (500 mL o menos en 15-30 minutos) y advierte de que el volumen puede sobredistender el ventrículo derecho.
| Fármaco y presentación | Dosis | Preparación y administración | Vigilancia y precauciones |
|---|---|---|---|
| Heparina sódica. Viales de 5 mL con 1.000 UI/mL (5.000 UI) o con 5.000 UI/mL (25.000 UI) | Bolo de 80 UI/kg IV (guía y ficha técnica; la ficha permite hasta 120 UI/kg en la embolia grave). Perfusión de 18 UI/kg/h o 1.300 UI/h (ficha técnica). Ajuste de la guía según el TTPa: menos de 35 s, bolo de 80 UI/kg y subir 4 UI/kg/h; 35-45 s, bolo de 40 UI/kg y subir 2 UI/kg/h; 46-70 s, sin cambios; 71-90 s, bajar 2 UI/kg/h; más de 90 s, parar 1 hora y bajar 3 UI/kg/h | Bolo IV y perfusión continua en bomba. Si se mantiene durante la alteplasa (guía ESC 2019), siempre por otra vía: la alteplasa no comparte catéter con ningún fármaco, tampoco con la heparina | TTPa a las 4-6 horas de empezar y otra vez a las 4-6 horas de cada cambio de dosis; la ficha técnica lo mantiene entre 1,5 y 2,5 veces el control. Plaquetas, por la trombocitopenia inducida por heparina. Contraindicada con hemorragia activa y con antecedentes o sospecha de trombocitopenia inducida por heparina (ficha técnica) |
| Alteplasa. Viales de 10, 20 y 50 mg (el de 2 mg, que no está comercializado en España, no sirve para la embolia pulmonar) | 100 mg en 2 horas: 10 mg en bolo en 1-2 minutos y 90 mg en perfusión de 2 horas. Con menos de 65 kg, 10 mg en bolo y perfusión en 2 horas hasta un total de 1,5 mg/kg (ficha técnica) | Reconstituida con su vial de agua para preparaciones inyectables: con todo el vial, a 1 mg/mL; con la mitad, medida con jeringa, a 2 mg/mL. Si se diluye más, solo con suero fisiológico y no por debajo de 0,2 mg/mL; nunca con glucosa. Por un catéter solo para ella | Contraindicaciones de la fibrinolisis. Según la ficha técnica, durante el tratamiento se evitan las inyecciones intramusculares, los catéteres rígidos y la manipulación no imprescindible del paciente; ante una hemorragia potencialmente peligrosa, en particular cerebral, se interrumpen la alteplasa y la heparina; el angioedema se vigila durante la perfusión y hasta 24 horas después (si aparece, se suspende la perfusión y se empieza de inmediato su tratamiento, que puede incluir la intubación). Tras la alteplasa, heparina cuando el TTPa sea menor del doble del límite superior de la normalidad, con un objetivo de 50-70 s (ficha técnica) |
7 Hemorragia con anticoagulantes: antídotos del dabigatrán, del apixabán y el rivaroxabán, de la heparina y de los antivitamina K
El antídoto del dabigatrán es el idarucizumab. El del apixabán y el rivaroxabán es el andexanet alfa, autorizado para ellos pero no comercializado en España; el edoxabán no tiene antídoto específico autorizado. Con los inhibidores del factor Xa, las guías proponen en su lugar el complejo protrombínico de cuatro factores, una indicación que no recoge la ficha técnica del complejo (las del apixabán y el rivaroxabán lo mencionan sin pauta y la del edoxabán, a 50 UI/kg). El de la heparina sódica es la protamina, que neutraliza solo en parte las heparinas de bajo peso molecular. En la hemorragia grave con antivitamina K se dan vitamina K (fitomenadiona) y complejo protrombínico.
La guía práctica EHRA 2021 de anticoagulantes orales directos indica, en la hemorragia grave con dabigatrán, 5 g de idarucizumab y, con los inhibidores del factor Xa, andexanet alfa [12]. Si no se dispone del antídoto, propone en los dos casos complejo protrombínico a 50 UI/kg, con 25 UI/kg más si hace falta, o complejo protrombínico activado a 50 UI/kg (máximo 200 UI/kg al día); con el dabigatrán, también la hemodiálisis. El ácido tranexámico es un coadyuvante. La vitamina K y la protamina no tienen papel en la hemorragia por anticoagulantes orales directos. La guía NCS/SCCM 2026, centrada en la hemorragia intracraneal, prefiere el complejo protrombínico de cuatro factores al andexanet alfa con los inhibidores del factor Xa (recomendación condicional) y no fija la dosis del complejo [13]. Para los antivitamina K y la heparina, mantiene, sin revisarlas, sus recomendaciones de 2016. Con antivitamina K recomienda vitamina K lo antes posible y, cuando el INR es de 1,4 o más, complejo protrombínico en lugar de plasma (recomendaciones fuertes); sugiere 10 mg de vitamina K intravenosa y el complejo de cuatro factores, y recomienda un INR de control a los 15-60 minutos y cada 6-8 horas durante 24-48 horas. Con la heparina sódica da 1 mg de protamina por cada 100 UI de heparina recibidas en las 2-3 horas previas, con un máximo de 50 mg por dosis (recomendación fuerte). CardioTeca resume esa guía de la hemorragia intracraneal por antitrombóticos en un artículo propio.
| Fármaco y presentación | Dosis | Preparación y administración | Vigilancia y precauciones |
|---|---|---|---|
| Idarucizumab (antídoto del dabigatrán). Vial de 2,5 g en 50 mL | 5 g (dos viales). Una segunda dosis de 5 g si reaparece una hemorragia relevante o hace falta otra cirugía urgente, con los tiempos de coagulación alargados (ficha técnica) | IV en dos perfusiones consecutivas de 5-10 minutos cada una o en bolo. Vía lavada con suero fisiológico antes y después, sin otra perfusión en paralelo por el mismo acceso | TTPa, tiempo de trombina diluido o tiempo de coagulación de ecarina: el dabigatrán puede reaparecer en sangre hasta 24 horas después. Se puede reiniciar el dabigatrán a las 24 horas si el paciente está estable y se ha alcanzado una hemostasia adecuada |
| Complejo protrombínico (de cuatro factores). Viales de 500 a 1.000 UI de factor IX; la concentración en UI/mL varía con el producto | Antivitamina K, según el INR previo (ficha técnica): 25 UI/kg con INR de 2-3,9; 35 UI/kg con 4-6; 50 UI/kg con más de 6. Inhibidores del factor Xa (guía EHRA 2021; fuera de la ficha técnica del complejo; la del edoxabán menciona la misma dosis inicial): 50 UI/kg, con 25 UI/kg más si hace falta | Reconstituido con su disolvente, con movimientos suaves; que no entre sangre en la jeringa. IV, a no más de 8 mL/min o de 2 mL/min según el producto. En dos de los tres productos, la dosis se calcula con un peso máximo de 100 kg | INR durante el tratamiento. Complicaciones tromboembólicas frecuentes. Los tres productos llevan heparina y los tres están contraindicados si hay alergia a la heparina o si hubo trombocitopenia inducida por heparina. En la coagulación intravascular diseminada, uno de ellos solo se puede dar cuando ha terminado la situación de consumo. Con antivitamina K, vitamina K a la vez |
| Protamina. Ampolla de 5 mL con 10 mg/mL (1.400 UI antiheparina por mL) | Heparina sódica: según la ficha técnica, 1 mL (10 mg) neutraliza unas 1.400 UI, con menos dosis si han pasado más de 15 minutos desde la inyección de heparina; según la guía NCS/SCCM 2026, 1 mg por cada 100 UI recibidas en las 2-3 horas previas (con la heparina en bomba, lo perfundido en ese tiempo), máximo 50 mg por dosis, y 0,5 mg por cada 100 UI si el TTPa sigue alargado. Enoxaparina (su ficha técnica): 1 mg de protamina por cada mg de enoxaparina de las 8 horas previas; pasadas 8 horas, 0,5 mg por mg; pasadas 12 horas, no hace falta | IV lenta, en unos 10 minutos. No más de 5 mL (50 mg) en un solo bolo | Presión arterial durante la inyección: la inyección rápida puede producir hipotensión grave o bradicardia. Más riesgo de reacción con alergia al pescado, exposición previa a la protamina (también en insulinas), infertilidad masculina o vasectomía. TTPa, tiempo de coagulación activado o anti-Xa a los 5-15 minutos; puede hacer falta repetirla. Con la enoxaparina neutraliza como mucho el 60% de la actividad anti-Xa (ficha técnica de la enoxaparina) |
| Fitomenadiona (vitamina K). Ampolla de 10 mg en 1 mL (la de 2 mg en 0,2 mL es pediátrica) | Hemorragia grave con antivitamina K: 5-10 mg IV, repetibles (ficha técnica); la guía NCS/SCCM 2026 sugiere 10 mg en la hemorragia intracraneal | IV lenta, en al menos 30 segundos (la ficha técnica del acenocumarol pide no más de 1 mg/min), sin diluir ni mezclar con otros medicamentos: directa o en la parte baja de un gotero de suero fisiológico o glucosa al 5%. Se da a la vez que el complejo protrombínico o el plasma, por separado | INR. Retirar antes el antivitamina K. No revierte el dabigatrán ni los inhibidores del factor Xa |
Según el registro de CIMA del 3 de octubre de 2026, no están comercializados en España el andexanet alfa (autorizado para el apixabán y el rivaroxabán, sin comercializar), el diltiazem intravenoso que dan las guías de fibrilación auricular y de taquicardias supraventriculares, la ibutilida para la cardioversión, la acetazolamida intravenosa de la insuficiencia cardiaca aguda, la aminofilina que la guía ERC propone en la bradicardia del trasplante cardiaco o de la lesión medular, tres de los fármacos intravenosos de la tabla de dosis de la guía ESC 2024 de hipertensión arterial (la fentolamina, el enalaprilato y la clonidina) ni la eptifibatida (autorizada, sin comercializar). La fentolamina es también el antídoto de la extravasación que proponen las fichas técnicas de la noradrenalina y la dopamina.
La adenosina empieza en 3 mg en la ficha técnica y en 6 mg en las guías. El verapamilo se contraindica con FEVI del 40% o menos en la guía ESC 2024 y por debajo del 35% en su ficha técnica. Las fichas técnicas de la flecainida y la propafenona incluyen el aleteo auricular entre sus indicaciones; la guía ESC 2019 no las recomienda para cardiovertirlo. Con aclaramiento de creatinina menor de 35 mL/min, la guía ESC 2024 desaconseja la flecainida y la propafenona; la ficha de la flecainida baja la dosis a la mitad y la de la propafenona no ajusta la dosis intravenosa. La guía ESC 2024 recomienda la amiodarona intravenosa con FEVI reducida; su ficha técnica contraindica la vía intravenosa en la miocardiopatía y la insuficiencia cardiaca, salvo en la parada. La procainamida tiene tres pautas distintas: la de la guía ERC 2025, la de la guía ESC 2022 y la de su ficha técnica. El nitroprusiato llega a 10 µg/kg/min en la guía ESC 2024 de hipertensión y a 8 en la ficha técnica, que no recoge su uso en la insuficiencia cardiaca aguda sin crisis hipertensiva. El levosimendán lleva dosis de carga en la ficha técnica; la guía ESC 2026 la desaconseja. La ficha técnica de la furosemida prefiere la perfusión continua; la guía no encuentra diferencias con los bolos. Durante la perfusión de alteplasa, la guía ESC 2019 de embolia pulmonar permite mantener la heparina; la ficha técnica de la alteplasa inicia o reanuda la heparina al terminar, cuando el TTPa es menor del doble del límite superior de la normalidad. La guía ESC 2026 contempla bolos de 1-2 mg de nitroglicerina en el edema agudo de pulmón con hipertensión grave; de las dos fichas técnicas, solo la de la ampolla de 1 mg/mL admite el bolo (1-3 mg diluidos al 10%, en 30 segundos) y la de 5 mg/mL lo prohíbe. Están en las guías o en un documento de posición y no en la ficha técnica del propio fármaco la carga de ácido acetilsalicílico, la perfusión de adrenalina en la bradicardia y el shock cardiogénico, la media dosis de tenecteplasa a partir de los 75 años y su uso entre las 6 y las 12 horas desde el inicio de los síntomas, el esmolol en la enfermedad aórtica aguda (documento de posición ESC 2019) y el complejo protrombínico con los inhibidores del factor Xa, que no recoge la ficha del complejo (las del apixabán y el rivaroxabán lo mencionan sin pauta y la del edoxabán, a 50 UI/kg). El clevidipino solo tiene autorizado el uso perioperatorio.
Resumen: los 43 fármacos cardiovasculares de urgencias, por orden alfabético
| Fármaco | Situación | Dosis de referencia | Lo que no hay que olvidar |
|---|---|---|---|
| Ácido acetilsalicílico (aspirina) | Síndrome coronario agudo | Carga de 150-300 mg orales o 75-250 mg IV; después, 75-100 mg al día (ESC 2023) | Carga con comprimidos de liberación inmediata; el vial IV de 900 mg de acetilsalicilato de lisina lleva 500 mg de ácido acetilsalicílico |
| Adenosina | Taquicardia regular de QRS estrecho | 6, 12 y 18 mg en bolo rápido (ESC 2019 y ERC); 3, 6 y 12 mg (FT) | Lavado rápido con suero fisiológico; no en el asma ni en la fibrilación auricular preexcitada |
| Adrenalina (epinefrina) | Parada cardiaca, bradicardia y shock | 1 mg IV cada 3-5 minutos en la parada; 2-10 µg/min en la bradicardia (ERC); 0,05-0,5 µg/kg/min en el shock (ESC 2026) | La de 1 mg/mL, en ampolla o en jeringa de 1 mL, se diluye a 0,1 mg/mL para el bolo IV |
| Alteplasa | Tromboembolia pulmonar de alto riesgo | 100 mg en 2 horas (ESC 2019 y FT): 10 mg en bolo y 90 mg en perfusión (FT) | Con menos de 65 kg, máximo 1,5 mg/kg; por un catéter solo para ella |
| Amiodarona | Fibrilación ventricular refractaria, fibrilación auricular y taquicardia de QRS ancho | 300 mg en la parada tras la tercera descarga y 150 mg más tras la quinta (ERC); fuera de ella, 300 mg en 30-60 minutos y 900-1.200 mg en 24 horas (ESC 2024); 5 mg/kg en 20 minutos a 2 horas, hasta 1.200 mg en 24 horas (FT) | Solo en glucosa al 5% y por una línea solo para ella |
| Atropina | Bradicardia con signos adversos | 0,5 mg IV cada 3-5 minutos hasta 3 mg (ERC y FT); en la bradicardia sinusal, cada 2-5 minutos (FT) | No retrasar el marcapasos; no en el bloqueo de alto grado con QRS ancho ni en el trasplante cardiaco |
| Clevidipino | Emergencia hipertensiva (FT: solo perioperatoria) | 2 mg/h, doblando cada 90 segundos; mantenimiento de 4-6 mg/h; máximo 32 mg/h (FT) | Sin diluir; no más de 1.000 mL en 24 horas; no con alergia a la soja, el cacahuete o el huevo |
| Clopidogrel | Síndrome coronario agudo | 300-600 mg y 75 mg al día; con fibrinolisis, 300 mg y, por encima de 75 años, 75 mg sin carga (ESC 2023 y FT) | El inhibidor del P2Y12 de la fibrinolisis |
| Cloruro mórfico (morfina) | Dolor del síndrome coronario agudo | 2-15 mg IV y aumentos de 1-3 mg, hasta cada 5 minutos (FT) | Envases de 1 a 400 mg; naloxona preparada; retrasa la absorción de los antiagregantes orales |
| Complejo protrombínico | Hemorragia con antivitamina K o con inhibidores del factor Xa | 25, 35 o 50 UI/kg según el INR (FT); 50 UI/kg con los inhibidores del factor Xa (EHRA 2021, fuera de ficha técnica) | Con antivitamina K, vitamina K a la vez; los tres productos llevan heparina |
| Digoxina | Control de la frecuencia en la fibrilación auricular | 0,5 mg IV y fracciones hasta 0,75-1,5 mg en 24 horas (ESC 2024); 0,5-1 mg en total (FT) | Contraindicada en la preexcitación; dosis más baja en el anciano y la insuficiencia renal |
| Dobutamina | Bajo gasto con hipoperfusión | 2-20 µg/kg/min (ESC 2026); 2,5-10, hasta 40 µg/kg/min (FT) | Sin bolo; su efecto puede disminuir a las 48-72 horas |
| Dopamina | Shock; bradicardia, sin dosis en la guía ERC | 2-5 µg/kg/min de inicio y 5-20 de mantenimiento (FT) | No con taquiarritmias; poco usada en la insuficiencia cardiaca |
| Enoxaparina | Síndrome coronario agudo | 1 mg/kg SC cada 12 horas; con fibrinolisis y menos de 75 años, 30 mg IV y 1 mg/kg SC (ESC 2023 y FT) | Con 75 años o más, sin bolo y 0,75 mg/kg; en la angioplastia con la última dosis hace más de 8 horas, bolo de 0,3 mg/kg diluido |
| Esmolol | Control de la frecuencia en la fibrilación auricular y la taquicardia supraventricular; enfermedad aórtica aguda | 500 µg/kg en 1 minuto y 50-300 µg/kg/min (ESC 2024); mantenimiento de 50-200 µg/kg/min (FT) | Listo para usar a 10 mg/mL |
| Fitomenadiona (vitamina K) | Hemorragia grave con antivitamina K | 5-10 mg IV lenta (FT); 10 mg en la hemorragia intracraneal (NCS/SCCM 2026) | Ampolla de adultos de 10 mg en 1 mL; sin mezclar |
| Flecainida | Cardioversión de la fibrilación auricular | 2 mg/kg IV, máximo 150 mg (FT); 1-2 mg/kg IV o 200-300 mg orales (ESC 2024) | No con cardiopatía estructural ni para el aleteo; nunca en suero fisiológico |
| Fondaparinux | Síndrome coronario agudo sin elevación del ST | 2,5 mg SC al día (ESC 2023 y FT) | No en la angioplastia primaria; bolo de heparina sódica si se hace angioplastia |
| Furosemida | Insuficiencia cardiaca aguda con congestión | 40 mg IV sin diuréticos previos o el doble de la dosis oral diaria si ya los tomaba (ESC 2026); 20-40 mg (FT) | No más de 4 mg/min; no por la vía de la milrinona |
| Heparina sódica | Síndrome coronario agudo y tromboembolia pulmonar | Antes de la coronariografía, 60-70 UI/kg (máximo 5.000 UI) y 12-15 UI/kg/h (máximo 1.000 UI/h) (ESC 2023); 5.000 UI y 32.000 UI en 24 horas (FT); en la embolia pulmonar, 80 UI/kg (ESC 2019 y FT) y 18 UI/kg/h (FT) | Viales de 1.000 y de 5.000 UI/mL |
| Hidralazina | Hipertensión grave del embarazo | En la preeclampsia y la eclampsia, 5 mg IV y 5-10 mg cada 20-30 minutos (FT) | Segunda línea; reconstituida, 20 mg/mL; no con soluciones glucosadas |
| Idarucizumab | Hemorragia grave con dabigatrán | 5 g IV (FT y EHRA 2021) | Segunda dosis si reaparece la hemorragia con los tiempos de coagulación alargados |
| Isoprenalina (isoproterenol) | Bradicardia que no responde a la atropina | 5 µg/min (ERC); 0,01-0,15 µg/kg/min (FT) | No junto con la adrenalina |
| Labetalol | Emergencia hipertensiva y preeclampsia | 50 mg en bolo, repetibles cada 5 minutos hasta 200 mg (FT); 0,25-0,5 mg/kg y 2-4 mg/min (ESC 2024) | Paciente tumbado 3 horas; no en el asma; en la preeclampsia, no más de 800 mg en 24 horas (documento ESC 2019) |
| Landiolol | Fibrilación auricular con inestabilidad hemodinámica o FEVI muy deprimida (ESC 2024) | 10-40 µg/kg/min; 1 µg/kg/min de inicio con FEVI menor del 40% (FT) | No con shock cardiogénico ni hipotensión grave (FT); con el vial de 300 mg en 50 mL, ritmo en mL/h = dosis en µg/kg/min × peso en kg / 100 |
| Levosimendán | Bajo gasto con hipoperfusión | 0,1 µg/kg/min, entre 0,05 y 0,2 (FT y ESC 2026), durante 24 horas (FT) | La guía desaconseja la carga |
| Lidocaína | Fibrilación ventricular refractaria; taquicardia ventricular | 100 mg y 50 mg más en la parada (ERC); 50-200 mg en bolos y 2-4 mg/min (ESC 2022 y ERC); bolos de 50-100 mg, hasta 200-300 mg en 1 hora (FT) | Solo una presentación del 2% tiene la indicación antiarrítmica |
| Metoprolol | Taquicardia supraventricular, fibrilación auricular e infarto | 2,5-5 mg hasta 15 mg (ESC 2024); en el infarto, tres bolos de 5 mg a intervalos de 2 minutos (FT) | No con verapamilo IV; en el infarto, no con insuficiencia cardiaca aguda |
| Milrinona | Bajo gasto con hipoperfusión | 0,375-0,75 µg/kg/min (ESC 2026 y FT) | Dosis más baja en la insuficiencia renal; no por la vía de la furosemida |
| Nicardipino | Emergencia hipertensiva y preeclampsia | 3-5 mg/h, hasta 15 mg/h (FT); 5-15 mg/h (ESC 2024) | Nunca en bolo ni en Ringer lactato |
| Nitroglicerina | Síndrome coronario agudo, insuficiencia cardiaca aguda y emergencia hipertensiva | Sublingual, 0,4-0,8 mg (FT); IV, 10-20 µg/min y hasta 200 µg/min (ESC 2026) | No con estenosis aórtica grave ni inhibidores de la fosfodiesterasa 5; equipo sin PVC |
| Nitroprusiato sódico | Insuficiencia cardiaca aguda con hipertensión y emergencia hipertensiva | 0,3-5 µg/kg/min (ESC 2026); hasta 10 (ESC 2024); nunca más de 8 (FT) | Por vía exclusiva y protegido de la luz; cianuro por encima de 2 µg/kg/min; no con circulación cerebral inadecuada |
| Noradrenalina (norepinefrina) | Shock cardiogénico | Inicio de 0,05-0,15 µg/kg/min, en escalones de 0,05-0,1 (FT de la bolsa lista para usar); 0,2-1 µg/kg/min (ESC 2026) | Cuatro concentraciones; dosis en base |
| Prasugrel | Síndrome coronario agudo con angioplastia | 60 mg y 10 mg al día; 5 mg con menos de 60 kg; con 75 años o más, en general no (FT); si se usa, 5 mg (ESC 2023 y FT) | No con ictus ni accidente isquémico transitorio previos |
| Procainamida | Taquicardia ventricular monomorfa bien tolerada | 10-15 mg/kg en 20 minutos (ERC); 100 mg cada 5 minutos hasta 500-750 mg (ESC 2022); 0,2-1 g (FT) | Hipotensión si se inyecta rápido; no en la insuficiencia cardiaca grave ni en el infarto agudo |
| Propafenona | Cardioversión de la fibrilación auricular | 1 mg/kg IV en 3-5 minutos (FT); 1,5-2 mg/kg en 10 minutos (ESC 2024) | Solo en glucosa al 5%; no con cardiopatía estructural ni coronaria ni para el aleteo |
| Protamina | Hemorragia con heparina | 1 mg por cada 100 UI de heparina sódica de las 2-3 horas previas (NCS/SCCM 2026); 10 mg por cada 1.400 UI (FT); 1 mg por cada mg de enoxaparina de las 8 horas previas (FT) | No más de 50 mg por bolo, en unos 10 minutos |
| Sulfato de magnesio | Torsade de pointes; eclampsia y preeclampsia grave | Torsade de pointes: 2 g IV, repetibles hasta 6 g (FT); eclampsia: 4 g IV en 5 minutos y 1 g/h (ESC 2024) | Reflejo rotuliano y magnesio en sangre |
| Tenecteplasa | Infarto con elevación del ST sin angioplastia primaria a tiempo | 30-50 mg en un bolo según el peso (ESC 2023 y FT) | Media dosis a partir de los 75 años (ESC 2023); uso en las 6 horas siguientes al inicio de los síntomas (FT) |
| Ticagrelor | Síndrome coronario agudo | 180 mg y 90 mg cada 12 horas (ESC 2023 y FT) | No con hemorragia intracraneal previa |
| Urapidilo | Emergencia hipertensiva | Bolos de 25 mg, otros 25 mg y 50 mg; después, 9-30 mg/h (FT); 12,5-25 mg y 5-40 mg/h (ESC 2024) | No más de 7 días |
| Verapamilo | Taquicardia de QRS estrecho y fibrilación auricular | 5-10 mg IV en al menos 2 minutos (FT); 2,5-10 mg (ESC 2024) | No con QRS ancho ni con FEVI del 40% o menos |
| Vernakalant | Cardioversión de la fibrilación auricular | 3 mg/kg en 10 minutos y, si no revierte en los 15 minutos siguientes, 2 mg/kg en 10 minutos (FT; la ESC 2024, a los 10-15 minutos) | No con presión sistólica menor de 100 mmHg ni síndrome coronario agudo reciente |
Preguntas frecuentes sobre los fármacos cardiovasculares en urgencias
¿Para qué sirve la adrenalina (epinefrina) en urgencias?
La adrenalina, o epinefrina, es el fármaco de la parada cardiaca: la guía ERC 2025 indica 1 mg por vía intravenosa o intraósea lo antes posible en los ritmos no desfibrilables y después de la tercera descarga en la fibrilación ventricular o la taquicardia ventricular sin pulso, repetido cada 3-5 minutos. También se usa en perfusión: según la guía ERC, a 2-10 µg/min en la bradicardia que no responde a la atropina; según la guía ESC 2026, a 0,05-0,5 µg/kg/min como rescate en el shock. Estos dos usos no figuran en su ficha técnica, que recoge la parada y la anafilaxia. En bolo intravenoso se usa la solución de 0,1 mg/mL: la ampolla y la jeringa precargada de 1 mg/mL se diluyen antes.
¿Para qué sirve la atropina en urgencias?
La atropina se usa en la bradicardia con signos adversos (shock, síncope, isquemia miocárdica o insuficiencia cardiaca grave): 0,5 mg por vía intravenosa, repetidos cada 3-5 minutos hasta un total de 3 mg, según la guía ERC 2025 y su ficha técnica, que en la bradicardia sinusal da un intervalo de 2-5 minutos. No debe retrasar el marcapasos externo en el paciente inestable. La guía ERC la desaconseja en el trasplante cardiaco y en el bloqueo auriculoventricular de alto grado con QRS ancho, en el que es ineficaz y puede empeorar el bloqueo. Viene en jeringas precargadas de 0,1 y 0,2 mg/mL y en ampollas de 1 mg/mL, de modo que 0,5 mg pueden ser 5 mL, 2,5 mL o 0,5 mL.
¿Para qué sirve la dopamina en urgencias?
Su ficha técnica indica la dopamina en el shock por infarto, traumatismo, sepsis, cirugía cardiaca, insuficiencia renal o insuficiencia cardiaca descompensada, con una perfusión que empieza en 2-5 µg/kg/min y se mantiene en 5-20 µg/kg/min, siempre diluida y en bomba; la contraindica en las taquiarritmias y el feocromocitoma. La guía ESC 2026 distingue dosis bajas (menos de 3 µg/kg/min), moderadas (3-5) y altas (más de 5). Según la misma guía, se usa poco en la insuficiencia cardiaca por el riesgo de taquiarritmias y por la respuesta imprevisible de la presión arterial; como vasopresor, la guía prefiere la noradrenalina. La guía ERC 2025 la incluye, sin dosis, entre las alternativas en la bradicardia que no responde a la atropina.
¿Para qué sirve la nitroglicerina en urgencias?
La nitroglicerina es un vasodilatador que se usa en el dolor del síndrome coronario agudo, por vía sublingual (0,4-0,8 mg, repetibles) o intravenosa. En la insuficiencia cardiaca aguda (falla cardiaca aguda) con presión sistólica mayor de 110 mmHg, se puede considerar como tratamiento inicial (guía ESC 2026, clase IIb, nivel de evidencia C), en perfusión de 10-20 µg/min, que se sube hasta 200 µg/min. En el edema agudo de pulmón con hipertensión grave, la misma guía contempla empezar con bolos de 1-2 mg; de las dos ampollas, solo la de 1 mg/mL admite el bolo, diluida al 10% y en 30 segundos; la de 5 mg/mL no se inyecta nunca directamente. Para la perfusión, una ampolla de 5 mg/mL (50 mg) en 500 mL, de los que se retiran antes 10 mL, da 100 µg/mL, en frasco de vidrio y con equipo sin PVC. No se usa con hipotensión grave, shock, hipovolemia no corregida, infarto de ventrículo derecho, estenosis aórtica grave, miocardiopatía obstructiva, taponamiento, riociguat ni inhibidores de la fosfodiesterasa 5. La presión sistólica no debe bajar de 90 mmHg.
¿Para qué sirve la noradrenalina (norepinefrina) en urgencias?
La noradrenalina, o norepinefrina, es el vasopresor preferido en el shock, también en el shock cardiogénico (choque cardiogénico): la guía ESC 2026 la propone de preferencia (clase IIb, nivel de evidencia C) a 0,2-1 µg/kg/min; la ficha técnica de la bolsa lista para usar empieza con 0,05-0,15 µg/kg/min y sube en escalones de 0,05-0,1; las de los concentrados dan el inicio en mg/h o en µg/min, según la dilución. La misma guía la describe como menos eficaz como inotrópico puro. Hay cuatro concentraciones comercializadas, todas expresadas en noradrenalina base. Sus fichas técnicas dan dos diluciones distintas (40 y 4 µg/mL). Se administra por vía central o, según dos de sus fichas técnicas, por una vena del brazo. La presión arterial se mide cada 2 minutos al empezar, con un objetivo, según varias de sus fichas técnicas, de presión sistólica de 100-120 mmHg o presión media mayor de 65-80 mmHg.
¿Qué son los inotrópicos y en qué se diferencian de los vasopresores?
Los inotrópicos (dobutamina, levosimendán, milrinona) son los fármacos que aumentan la contractilidad del corazón y se usan cuando falta gasto cardiaco: la guía ESC 2026 los reserva para el paciente con presión sistólica menor de 90 mmHg e hipoperfusión que no responde al tratamiento habitual (clase IIb, nivel de evidencia C). Los vasopresores, como la noradrenalina, suben la presión arterial por vasoconstricción y se usan en el shock; en el shock cardiogénico, la guía ESC 2026 los propone, de preferencia la noradrenalina (clase IIb, nivel de evidencia C). Las dos familias forman las llamadas drogas vasoactivas; la dopamina y la adrenalina tienen efectos de los dos tipos, con predominio de uno u otro según la dosis.
¿Cuál es la dosis de amiodarona intravenosa en el adulto?
En la parada cardiaca por fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sin pulso, 300 mg tras la tercera descarga, diluidos en 20 mL de glucosa al 5% e inyectados rápidamente; 150 mg más tras la quinta si persiste o reaparece (guía ERC 2025; la ficha técnica da las mismas dosis y la dilución, sin fijar la descarga). Fuera de la parada, la guía ESC 2024 de fibrilación auricular da 300 mg en 250 mL de glucosa al 5% en 30-60 minutos y 900-1.200 mg en 24 horas; la ficha técnica, 5 mg/kg en 20 minutos a 2 horas, repetibles 2-3 veces en 24 horas, con un mantenimiento de 10-20 mg/kg al día y un máximo de 1.200 mg en 24 horas. Solo se diluye en glucosa al 5%, a no menos de 600 mg/L; se administra por una línea solo para ella y, siempre que sea posible, por vía central. Fuera de la parada, su ficha técnica contraindica la vía intravenosa con hipotensión, insuficiencia respiratoria grave, miocardiopatía o insuficiencia cardiaca; el uso que la guía ESC 2024 le da con FEVI reducida está fuera de ficha técnica.
¿Cómo se prepara la perfusión de furosemida?
La ficha técnica de la furosemida pide diluirla solo en suero fisiológico, protegerla de la luz y no pasar de 4 mg/min (2,5 mg/min con creatinina mayor de 5 mg/dL); la ampolla de 250 mg en 25 mL es solo para perfusión y nunca se da en bolo. La ficha prefiere en general la perfusión continua a los bolos repetidos, pero ninguna de las fichas técnicas consultadas da un ritmo de perfusión para la insuficiencia cardiaca aguda, el volumen de dilución ni la concentración final. La guía ESC 2026 no encuentra diferencias entre bolos y perfusión; su algoritmo empieza con 40 mg intravenosos (o con el doble de la dosis oral diaria si el paciente ya tomaba diuréticos) y dobla la dosis si no hay respuesta, es decir, si a las 2 horas el sodio en orina es menor de 70 mmol/L y a las 6 horas la diuresis es menor de 100 mL/h. No se mezcla con la noradrenalina, la adrenalina ni la milrinona, con las que precipita, ni con la dopamina; una de las fichas técnicas de la dobutamina también la da como incompatible.
¿Qué betabloqueantes intravenosos se usan en urgencias?
Las guías nombran el metoprolol (bolos de 2,5-5 mg hasta 15 mg en total en la taquicardia, según la guía ESC 2024 de fibrilación auricular; en el infarto, su ficha técnica da tres bolos de 5 mg a intervalos de 2 minutos), el esmolol (500 µg/kg en 1 minuto y 50-300 µg/kg/min, según la guía ESC 2024), el landiolol (10-40 µg/kg/min; con FEVI menor del 40%, su ficha técnica empieza en 1 µg/kg/min y la guía ESC 2024 da 1-10 µg/kg/min en el paciente crítico) y el labetalol, en la emergencia hipertensiva. Se usan para controlar la frecuencia en la fibrilación auricular y la taquicardia supraventricular, y en la enfermedad aórtica aguda; el metoprolol, además, en el paciente que llega con un infarto con elevación del ST y va a angioplastia primaria, sin insuficiencia cardiaca aguda y con presión sistólica mayor de 120 mmHg. Salvo el landiolol, que la guía ESC 2024 admite con FEVI muy deprimida, no se dan en la insuficiencia cardiaca aguda; tampoco con broncoespasmo grave ni junto con verapamilo intravenoso. Requieren monitorización del ECG (EKG) y de la presión arterial.
¿Cuál es el antídoto del dabigatrán, del apixabán y del rivaroxabán?
El antídoto del dabigatrán es el idarucizumab: 5 g intravenosos, en dos perfusiones de 5-10 minutos o en bolo, con una segunda dosis si la hemorragia reaparece con los tiempos de coagulación alargados. El del apixabán y el rivaroxabán es el andexanet alfa, autorizado pero no comercializado en España; el edoxabán no tiene antídoto específico autorizado. Con los inhibidores del factor Xa, la guía EHRA 2021 propone en su lugar complejo protrombínico a 50 UI/kg, con 25 UI/kg más si hace falta, un uso que no recoge la ficha técnica del complejo protrombínico (la del edoxabán sí lo menciona, a 50 UI/kg). La guía NCS/SCCM 2026 prefiere el complejo protrombínico de cuatro factores al andexanet alfa en la hemorragia intracraneal. La vitamina K y la protamina no revierten estos anticoagulantes.
Bibliografía
- Soar J, Böttiger BW, Carli P, Jiménez FC, Cimpoesu D, Cole G, et al. European Resuscitation Council Guidelines 2025 Adult Advanced Life Support. Resuscitation. 2025;215 Suppl 1:110769. doi: 10.1016/j.resuscitation.2025.110769.
- Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Fichas técnicas de los 43 fármacos de esta píldora, en sus presentaciones intravenosas, subcutáneas, orales y sublinguales comercializadas en España, y las del apixabán, el rivaroxabán, el edoxabán y el acenocumarol. CIMA; consultadas el 3 de octubre de 2026.
- Glikson M, Nielsen JC, Kronborg MB, Michowitz Y, Auricchio A, Barbash IM, et al. 2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. Eur Heart J. 2021;42(35):3427-520. doi: 10.1093/eurheartj/ehab364.
- Brugada J, Katritsis DG, Arbelo E, Arribas F, Bax JJ, Blomström-Lundqvist C, et al. 2019 ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardia. The Task Force for the management of patients with supraventricular tachycardia of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2020;41(5):655-720. doi: 10.1093/eurheartj/ehz467.
- Van Gelder IC, Rienstra M, Bunting KV, Casado-Arroyo R, Caso V, Crijns HJGM, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2024;45(36):3314-414. doi: 10.1093/eurheartj/ehae176.
- Zeppenfeld K, Tfelt-Hansen J, de Riva M, Winkel BG, Behr ER, Blom NA, et al. 2022 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Eur Heart J. 2022;43(40):3997-4126. doi: 10.1093/eurheartj/ehac262.
- Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, Barbato E, Berry C, Chieffo A, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023;44(38):3720-826. doi: 10.1093/eurheartj/ehad191.
- Køber L, Adamo M, Ruwald AC, Tomasoni D, Anderson LJ, Andersson C, et al. 2026 ESC Guidelines for the management of heart failure. Eur Heart J. 2026. doi: 10.1093/eurheartj/ehag100.
- McEvoy JW, McCarthy CP, Bruno RM, Brouwers S, Canavan MD, Ceconi C, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension. Eur Heart J. 2024;45(38):3912-4018. doi: 10.1093/eurheartj/ehae178.
- van den Born BH, Lip GYH, Brguljan-Hitij J, Cremer A, Segura J, Morales E, et al. ESC Council on hypertension position document on the management of hypertensive emergencies. Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother. 2019;5(1):37-46. doi: 10.1093/ehjcvp/pvy032.
- Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, Bueno H, Geersing GJ, Harjola VP, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J. 2020;41(4):543-603. doi: 10.1093/eurheartj/ehz405.
- Steffel J, Collins R, Antz M, Cornu P, Desteghe L, Haeusler KG, et al. 2021 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the Use of Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in Patients with Atrial Fibrillation. Europace. 2021;23(10):1612-76. doi: 10.1093/europace/euab065.
- Vallejo MC, Kennedy LS, Dengler B, Barthol C, Belley-Cote EP, Burns JD, et al. Treatment of Antithrombotic-Associated Intracranial Hemorrhage in Adults: A Focused Guideline Update from the Neurocritical Care Society and the Society of Critical Care Medicine. Neurocrit Care. 2026. doi: 10.1007/s12028-026-02601-4.
