Fibrilación auricular subclínica detectada por dispositivos: cómo se decide la anticoagulación en la práctica

La fibrilación auricular (FA) subclínica detectada por dispositivos es un hallazgo cada vez más habitual, tanto con dispositivos implantables como con monitores de consumo (relojes inteligentes, parches y aplicaciones). Sin embargo, su interpretación clínica y, sobre todo, la decisión de iniciar anticoagulación oral siguen marcadas por la incertidumbre: qué duración del episodio importa, cuánto pesa la carga global de FA y cómo integrar la confirmación diagnóstica cuando no hay trazado de ECG fiable.

Una encuesta internacional a 222 médicos de 46 países muestra una realidad clara: la FA detectada por dispositivos es frecuente y la respuesta clínica es heterogénea, con diferencias relevantes entre regiones, desde actitudes más intervencionistas (más pruebas y más tratamientos) hasta aproximaciones más conservadoras. En ese contexto, la puntuación CHA2DS2-VA y la duración del episodio emergen como los dos ejes más utilizados para tomar decisiones, mientras que la carga global de FA, el número de episodios o el tipo de dispositivo influyen de forma menos uniforme.

Qué tan frecuente es la FA detectada por dispositivos implantables

En el seguimiento de dispositivos implantables con detección auricular (marcapasos o desfibrilador con electrodo auricular), la FA subclínica se percibe como un hallazgo relativamente común. Los encuestados refieren tasas de detección variables en sus consultas: un 22% la encuentra en menos del 5% de los seguimientos, un 41% en el 5–10%, un 28% en el 10–20% y un 9% en más del 20%.

Esta variabilidad percibida es importante porque condiciona la intensidad de la respuesta clínica. Además, la encuesta subraya un aspecto práctico: no todo evento detectado equivale a un diagnóstico definitivo, y el riesgo de falsos positivos no es despreciable, especialmente cuando se manejan grandes volúmenes de registros.

Cómo reaccionan los médicos ante un primer episodio detectado en marcapasos o desfibrilador

Ante una primera detección por el dispositivo, muchos clínicos priorizan medidas de seguimiento y caracterización del problema frente a la confirmación sistemática mediante Holter. De hecho, la mayoría declara que nunca o raramente solicita Holter ECG para documentar FA clínica (66%). En cambio, es relativamente frecuente intensificar el control del propio dispositivo: iniciar monitorización remota si no estaba implementada (47%) o aumentar la frecuencia de interrogaciones ambulatorias (41%).

En cuanto a pruebas complementarias, una proporción alta prescribe al menos ocasionalmente analítica (77%) y ecocardiografía (81%), coherente con el enfoque de evaluar comorbilidades y sustrato cardiaco. También destaca una elevada tendencia a considerar estrategias de control del ritmo (73%). En pacientes portadores de desfibrilador, casi todos revisan o activan algoritmos para evitar terapias inapropiadas (97%), un paso de seguridad clínica especialmente relevante cuando se detectan episodios auriculares que podrían interferir con la detección ventricular.

La encuesta identifica diferencias por áreas geográficas: los encuestados de países no europeos y de Europa mediterránea tienden a solicitar más pruebas diagnósticas y a instaurar más tratamientos, mientras que en el norte de Europa se observa una actitud más conservadora.

Anticoagulación oral: el papel de CHA2DS2-VA y el umbral de duración

La decisión de iniciar anticoagulación oral en FA subclínica detectada por dispositivos se apoya, de forma mayoritaria, en dos variables: la puntuación CHA2DS2-VA y la duración del episodio. Cuando se plantea un escenario de riesgo tromboembólico (CHA2DS2-VA ≥2), los umbrales de duración elegidos para iniciar anticoagulación son heterogéneos y van desde episodios muy breves hasta duraciones prolongadas.

En términos de práctica declarada, un 34,3% inicia anticoagulación cuando CHA2DS2-VA ≥2 y los episodios superan 24h. Un 26,6% utiliza un umbral intermedio (episodios >16h) y un 15,3% inicia anticoagulación con episodios >5–6min. Además, un 5,4% anticoagula con CHA2DS2-VA ≥2 independientemente de la duración, y un 17,6% toma CHA2DS2-VA >4 como marcador de alto riesgo para anticoagular sin considerar duración. Solo un 0,4% declara no anticoagular en este contexto.

Más allá de estos porcentajes, la encuesta describe variabilidad regional en el umbral temporal: en Europa mediterránea y del este se tiende a anticoagular con duraciones más cortas, mientras que en Europa central y del norte se requieren duraciones más largas para iniciar tratamiento. Este gradiente geográfico refleja, en la práctica, la ausencia de un consenso operativo sobre qué duración o carga confiere un riesgo clínicamente relevante en FA subclínica.

Cribado con registrador implantable tras ictus criptogénico: gran variabilidad entre centros

El uso de registradores implantables para la detección de FA tras un ictus isquémico criptogénico es otro punto de marcada heterogeneidad. De media, el 31% de los implantes se realizan con ese objetivo, pero con un rango muy amplio entre centros (0–95%). Por regiones, Europa mediterránea muestra una proporción mayor de implantes (43±27%), mientras que el norte de Europa presenta cifras mucho más bajas (10±20%).

Antes de implantar un registrador, muchos equipos realizan monitorización ECG durante el ingreso y Holter de distinta duración: 24h (30%), 72h (30%) o 7 días (18%). Cuando se implanta el registrador con finalidad de cribado, la FA se detecta en el 22% de los casos (rango 0–90%), con un tiempo de detección más frecuente entre 1 y 6 meses. En el seguimiento, el control exclusivamente mediante monitorización remota es habitual (59% de media, rango 0–100%) y especialmente elevado en Europa mediterránea (75%).

Dispositivos de consumo: uso extendido, recomendación selectiva y preocupaciones clínicas

En la práctica cotidiana, los pacientes utilizan sobre todo relojes inteligentes (85%) para monitorización del ritmo. También son frecuentes las tiras de ritmo intermitentes obtenidas con smartphones o aplicaciones (42%) y, en menor medida, parches de ECG continuos de 1–2 semanas (26%).

La recomendación por parte de los profesionales no es indiscriminada: se concentra en situaciones clínicas concretas. La mayoría aconseja su uso ante palpitaciones no diagnosticadas (83%) y en pacientes con ictus isquémico previo (64%). En cambio, solo alrededor de un tercio lo recomienda por edad >65 años (32%) o por CHA2DS2-VA >2 (34%), lo que sugiere que, en la práctica, el cribado sistemático en población de riesgo no está generalizado.

La encuesta también recoge inquietudes relevantes: la principal es la ansiedad del paciente ante resultados anómalos (71%). Le siguen la sobreinterpretación con riesgo de sobrediagnóstico o sobretratamiento (60%) y el aumento de visitas innecesarias (58%). Solo un 13% afirma no tener preocupaciones sobre el uso generalizado de estos dispositivos. Este equilibrio entre oportunidad diagnóstica y riesgo de “ruido clínico” define buena parte del debate actual.

Qué hacer cuando la detección no se basa en ECG

Cuando los episodios de “FA” provienen de dispositivos sin trazado de ECG, la conducta se divide. Un 42% busca confirmación con Holter, un 31% solicita un ECG de 12 derivaciones independientemente de los síntomas y un 25% valora primero la clínica para decidir el ECG. Solo un 2% no realiza exploraciones adicionales. Este patrón sugiere un consenso implícito: los hallazgos no basados en ECG suelen requerir verificación antes de desencadenar decisiones terapéuticas de alto impacto.

Control del ritmo y ablación: más uniformidad, guiado por síntomas y preferencias

En comparación con la anticoagulación, las decisiones de control del ritmo parecen más homogéneas. Los principales motores para iniciar una estrategia de control del ritmo son los síntomas relacionados con la FA (93% los considera influyentes o muy influyentes) y la preferencia del paciente (87%).

Respecto a la ablación, el umbral declarado es restrictivo en FA detectada por dispositivos: la indicación más frecuente es la presencia de síntomas (30%), seguida de la progresión a FA clínica (23%) y la combinación de síntomas con falta de respuesta a fármacos antiarrítmicos (17%). En la práctica, esto refleja prudencia ante procedimientos invasivos cuando la arritmia se detecta en contexto subclínico.

Mensajes clave

• La FA subclínica detectada por dispositivos es frecuente en el seguimiento de dispositivos implantables, con tasas percibidas muy variables entre consultas.
• La respuesta clínica es heterogénea: se intensifica a menudo la monitorización del dispositivo y se solicitan pruebas como analítica y ecocardiografía, mientras que el Holter para documentar FA clínica se pide con poca frecuencia.
• CHA2DS2-VA y duración del episodio guían la anticoagulación, pero con umbrales muy dispares, desde >5–6min hasta >24h, lo que evidencia incertidumbre clínica.
• El cribado con registrador implantable tras ictus criptogénico varía enormemente entre centros y regiones, con mayor implantación en Europa mediterránea.
• Los dispositivos de consumo se recomiendan de forma selectiva (palpitaciones, ictus previo), con preocupación por ansiedad, sobrediagnóstico y aumento de visitas.

Relevancia clínica

La expansión de la detección de FA fuera del ECG convencional está trasladando al clínico un nuevo reto: convertir episodios detectados por algoritmos en decisiones terapéuticas seguras. En este escenario, la encuesta evidencia que la práctica real se apoya en variables clásicas (riesgo tromboembólico y duración), pero sin umbrales compartidos. Esta falta de consenso tiene implicaciones directas: pacientes similares pueden recibir estrategias muy diferentes según el entorno asistencial.

Aplicación práctica

1. Estructura la valoración inicial: ante una detección por dispositivo, prioriza caracterizar el episodio (duración y recurrencia) e integra el riesgo tromboembólico con CHA2DS2-VA.
2. Optimiza el seguimiento: la monitorización remota y el aumento de interrogaciones son prácticas habituales; pueden ser útiles para definir patrón y evolución.
3. Confirma cuando no hay ECG: si el hallazgo procede de tecnología sin trazado de ECG, planifica una verificación con registro adecuado antes de decisiones con impacto (como anticoagulación).
4. Usa los dispositivos de consumo con indicación clínica: su utilidad práctica es mayor en palpitaciones no filiados, ictus previo o monitorización de carga, vigilando el riesgo de ansiedad y consultas innecesarias.
5. Control del ritmo centrado en el paciente: los síntomas y la preferencia guían las decisiones; la ablación se reserva con más frecuencia a escenarios sintomáticos o de progresión.

Impacto en la práctica clínica

Este “mapa” de práctica real muestra que el principal punto de fricción está en la anticoagulación: la elección del umbral temporal y el peso de la carga de FA aún no están estandarizados, lo que mantiene la variabilidad entre profesionales y regiones. En paralelo, el uso de registradores implantables tras ictus criptogénico y la incorporación de dispositivos de consumo están redefiniendo circuitos asistenciales, con beneficios potenciales (detección temprana) y riesgos (sobrecarga asistencial y sobrediagnóstico). En conjunto, la encuesta sugiere la necesidad de criterios más operativos para armonizar decisiones en FA subclínica detectada por dispositivos.