El síncope en atención primaria plantea tres decisiones en la misma consulta: confirmar que fue un síncope, reconocer al paciente que tiene que ir a urgencias ese mismo día y tratar en la consulta el síncope reflejo, que es la causa más frecuente a cualquier edad. La guía de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) de 2018, que no tiene edición posterior, lo define como una pérdida transitoria de conciencia por hipoperfusión cerebral global, de inicio rápido, corta duración y recuperación espontánea y completa [1]. Esta píldora la aplica a la consulta, con lo que añaden la guía ESC 2021 de estimulación cardiaca y la guía ESC 2024 de hipertensión arterial.
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Síncope en atención primaria: vasovagal o cardiaco, qué descarta el ECG y cuándo derivar
1 Síncope reflejo, ortostático o cardiaco: lo que los distingue en la anamnesis
Lo primero es saber si hubo una pérdida transitoria de conciencia: breve, con pérdida del control motor, sin respuesta a estímulos y con amnesia del episodio. No son síncopes las caídas sin pérdida de conciencia, las crisis epilépticas, el pseudosíncope psicógeno ni el accidente isquémico transitorio, que da focalidad neurológica. Con una anamnesis detallada, del paciente y de los testigos, el médico distingue el síncope de las demás pérdidas de conciencia en torno al 60% de los casos.
Aproximadamente la mitad de la población tendrá un síncope a lo largo de su vida; probablemente la mayoría no consulta por él [2]. El reflejo (vasovagal, situacional o del seno carotídeo) es la causa más frecuente en cualquier ámbito y a cualquier edad. El cardiaco es la segunda causa y es excepcional en niños, adolescentes y adultos jóvenes. La hipotensión ortostática es rara antes de los 40 años y frecuente en los muy mayores.
| Tipo | Qué lo orienta |
|---|---|
| Reflejo | Síncopes de repetición durante años, sobre todo si empezaron antes de los 40; tras una visión, un sonido, un olor o un dolor desagradables; de pie mucho rato, comiendo o en lugares calurosos y concurridos; palidez, sudor o náuseas antes; al girar la cabeza o al presionar el cuello (afeitado, cuello de la camisa apretado); sin cardiopatía |
| Ortostático | Al levantarse o estando de pie; de pie tras un esfuerzo o después de comer; relación con el inicio o con un cambio de dosis de vasodilatadores o diuréticos; neuropatía autonómica o parkinsonismo |
| Cardiaco | Durante el esfuerzo o en decúbito; palpitaciones bruscas seguidas del síncope; muerte súbita inexplicada de un familiar joven; cardiopatía estructural o enfermedad coronaria; ECG que sugiere una arritmia (apartado 3) |
La guía da el síncope vasovagal por muy probable si lo desencadenan el dolor, el miedo o estar de pie y lo precede un pródromo progresivo típico (palidez, sudor o náuseas); el situacional, si aparece durante o justo después de toser, orinar, defecar o tragar; y confirma el ortostático si ocurre de pie con una hipotensión ortostática significativa (las tres, clase I y nivel de evidencia C). Cuando se cumplen estos criterios no hace falta ninguna prueba más.
2 La exploración: la presión arterial tumbado y de pie
La evaluación inicial de la guía tiene tres partes: la anamnesis, el ECG y la exploración física con la presión arterial en decúbito y de pie. La bipedestación activa se hace con esfigmomanómetro: presión y frecuencia cardiaca tumbado y durante 3 minutos de pie (clase I, nivel C). Hay hipotensión ortostática si la sistólica baja 20 mmHg o más, si la diastólica baja 10 mmHg o más o si la sistólica queda por debajo de 90 mmHg; si reproduce los síntomas, el síncope se atribuye a ella (clase I, nivel C). Una subida de la frecuencia de más de 30 latidos por minuto (lpm), o hasta más de 120 lpm, en los 10 minutos de pie y sin hipotensión orienta a un síndrome de taquicardia ortostática postural (clase IIa, nivel C).
La guía ESC 2024 de hipertensión arterial pide buscar la hipotensión ortostática antes de empezar o de intensificar un antihipertensivo: 5 minutos sentado o tumbado y presión a 1 minuto, a 3 minutos o en los dos momentos tras levantarse (clase I, nivel B) [3]. Según esa guía, la tiene en torno al 10% de los adultos con hipertensión.
La guía ESC 2018 considera suficiente el esfigmomanómetro para la hipotensión ortostática clásica y la tardía. Los tensiómetros automáticos que repiten la medida cuando encuentran valores discordantes rinden peor cuando la presión cae deprisa. La hipotensión ortostática inicial solo se ve con una medida continua, latido a latido.
En la exploración, cuatro hallazgos son criterios mayores de alto riesgo: presión sistólica por debajo de 90 mmHg sin explicación, sospecha de hemorragia digestiva en el tacto rectal, bradicardia persistente de menos de 40 lpm en vigilia sin entrenamiento físico y soplo sistólico no diagnosticado. El masaje del seno carotídeo está indicado a partir de los 40 años en el síncope de origen desconocido compatible con un mecanismo reflejo (clase I, nivel B), pero la guía lo pide tumbado y de pie, con monitorización continua de la presión latido a latido, y señala que es más fácil hacerlo en el laboratorio de la mesa basculante.
3 El ECG en el síncope: lo que confirma, lo que alarma y lo que no descarta
Algunos hallazgos del ECG diagnostican por sí solos un síncope arrítmico (clase I, nivel C): bradicardia sinusal persistente de menos de 40 lpm o pausas sinusales de más de 3 segundos en vigilia y sin entrenamiento físico, bloqueo auriculoventricular (AV) Mobitz II o de tercer grado, bloqueo alternante de rama derecha e izquierda, taquicardia ventricular o supraventricular paroxística rápida, taquicardia ventricular polimorfa no sostenida con QT largo o corto y disfunción de un marcapasos o de un desfibrilador con pausas. Con ellos se trata sin más pruebas. El resto se reparte en criterios mayores y menores de alto riesgo.
| Criterio mayor: alto riesgo por sí solo | Criterio menor: alto riesgo si la historia sugiere un síncope arrítmico |
|---|---|
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|
Un ECG normal es un rasgo de bajo riesgo. En una persona joven sin cardiopatía, sin muerte súbita en la familia, sin síncopes en decúbito, durante el sueño o con el esfuerzo, sin desencadenantes inusuales y con ECG normal, la guía considera muy baja la probabilidad de síncope cardiaco. Aun así, el ECG normal no descarta un bloqueo AV paroxístico: la guía describe pacientes con el corazón y el ECG normales en los que el bloqueo solo se documentó al registrar un síncope. En CardioTeca se revisó el síncope sin pródromos con electrocardiograma y ecocardiograma normales.
En cuanto a las pruebas, el holter solo rinde con episodios frecuentes, al menos uno por semana (clase IIa, nivel B): en una población no seleccionada, su rendimiento puede quedarse en el 1 o el 2%. El ecocardiograma se indica si se sospecha una cardiopatía estructural (clase I, nivel B); sin esa sospecha tras la anamnesis, la exploración y el ECG, el síncope por sí solo no es indicación. La radiografía de tórax, el TC craneal, la analítica sistemática, el dímero D y los marcadores cardiacos tienen poco rendimiento y se piden solo si la clínica los orienta.
4 Cuándo derivar un síncope y con qué urgencia
La guía ESC 2018 estratifica el riesgo pensando en urgencias. Con rasgos de bajo riesgo, alta y explicación del diagnóstico; con algún rasgo de alto riesgo, evaluación precoz e intensiva en una unidad de síncope, en observación o con ingreso; sin rasgos de uno ni de otro, valoración por un experto en síncope sin ingresar (las tres, clase I, nivel B). La tabla traslada esos grupos a los cuatro niveles de derivación de la consulta de atención primaria.
| Nivel | Situación | Base en la guía |
|---|---|---|
| Urgencias hospitalarias el mismo día | Cualquier criterio mayor: síncope de esfuerzo o en decúbito; palpitaciones seguidas del síncope; dolor torácico, disnea, dolor abdominal o cefalea de nueva aparición; cardiopatía estructural o coronaria grave; exploración o ECG de alto riesgo. Un criterio menor (pródromo ausente o de menos de 10 segundos, muerte súbita de un familiar joven, síncope sentado) con cardiopatía o ECG anormal. Portador de marcapasos o desfibrilador, para revisar el dispositivo cuanto antes | Tabla 6; evaluación precoz e intensiva (I, B) |
| Cardiología preferente o unidad de síncope | Síncope sin causa aclarada, sin criterios de alto riesgo pero sin los rasgos de bajo riesgo; criterio menor del ECG sin historia de síncope arrítmico; síncopes de repetición sin diagnóstico; mayor de 40 años con síncope de posible mecanismo reflejo sin aclarar | Ni alto ni bajo riesgo: valoración por un experto sin ingreso (I, B); holter implantable precoz (I, A); masaje del seno carotídeo (I, B) |
| Consulta ordinaria de cardiología, unidad de síncope o neurología | Síncope reflejo de bajo riesgo pero grave: muy frecuente, sin aviso y con riesgo de lesión, o durante una actividad de riesgo. Hipotensión ortostática con sospecha de causa neurógena o que persiste tras retirar los fármacos | Formas graves: tratamiento adicional; pruebas autonómicas (IIa, B) |
| Sin derivar | Síncope reflejo o situacional con rasgos de bajo riesgo y con exploración y ECG normales. Hipotensión ortostática por fármacos o por pérdida de volumen que se corrige | Alta con explicación (I, B); educación (I, B); retirar o reducir los hipotensores (IIa, B) |
La guía pide valorar el presíncope con el mismo cuidado que el síncope, porque tiene el mismo pronóstico: los criterios de la tabla valen para los dos.
Puedes recorrer esta estratificación, paso a paso, en la guía clínica interactiva de síncope de CardioApp, construida sobre la guía ESC 2018.
5 Síncope vasovagal recurrente: qué decirle al paciente, maniobras y fármacos que revisar
A todos los pacientes con síncope reflejo se les explica el diagnóstico, se les tranquiliza y se les informa del riesgo de recurrencia y de cómo evitar los desencadenantes (clase I, nivel B). Según la guía, más de la mitad de quienes tuvieron síncopes en los 1 o 2 años previos a la evaluación no vuelve a tenerlos en los 1 o 2 años siguientes; en los que sí los tienen, el número de episodios baja más de un 70%. Según la hoja de información para pacientes de la ESC, una de cada cuatro personas tiene al menos un síncope vasovagal en su vida y solo una de cada veinte llega a cinco.
Tumbarse con las piernas en alto en cuanto note el aviso o, si no es posible, sentarse y hacer las maniobras de contrapresión. La pérdida de visión es el último aviso: quedan segundos. Beber unos 2 litros de líquido al día y no restringir la sal, salvo que haya un motivo médico. Evitar la deshidratación, los lugares calurosos y concurridos y estar mucho rato de pie. Explicar a quienes están con él que en un episodio típico no hace falta llamar a una ambulancia, salvo que se haya hecho daño al caer.
Las maniobras de contrapresión tensan grandes grupos musculares: cruzar las piernas apretando piernas, abdomen y glúteos; apretar con la mano dominante una pelota blanda de unos 5 o 6 cm; o enganchar una mano con la otra y tirar de los brazos hacia fuera. La guía las recomienda por debajo de los 60 años cuando hay pródromos (clase IIa, nivel B). En el estudio PC-Trial, con 223 pacientes de 16 a 70 años con síncope vasovagal recurrente y pródromos reconocibles, a los 14 meses de media había tenido algún síncope el 51% de los que recibieron solo explicación y consejos y el 32% de los que además aprendieron las maniobras [4]. Sin pródromos, o con pródromos muy cortos, no se pueden aplicar.
| Fármacos | Qué producen | Qué dicen las guías |
|---|---|---|
| Antihipertensivos, nitratos y diuréticos | Hipotensión; facilitan el síncope reflejo vasodepresor y la hipotensión ortostática | ESC 2018: modificarlos o retirarlos en el síncope vasodepresor (IIa, B); presión sistólica objetivo de 140 mmHg en el hipertenso mayor; de 140 a 150 mmHg si hay hipotensión ortostática y riesgo de caídas |
| Alfabloqueantes, betabloqueantes, diuréticos, nitratos, antidepresivos y antipsicóticos | Pueden desencadenar la hipotensión ortostática; IECA, ARA II y calcioantagonistas dihidropiridínicos influyen menos | ESC 2024: en el hipertenso con hipotensión ortostática, cambiar el antihipertensivo que la empeora en lugar de bajar sin más el tratamiento (I, A) |
| Neurolépticos, antidepresivos y dopaminérgicos | Hipotensión, síncope y caídas | ESC 2018: reducirlos o retirarlos cuando sea posible |
| Cronotropos y dromotropos negativos | Bradicardia y trastornos de la conducción | ESC 2018: evaluarlos con cuidado en el mayor con síncope o caídas |
| Betabloqueantes como tratamiento del síncope vasovagal | No lo previenen | ESC 2018: no indicados (III, A) |
Las formas graves (apartado 4) se derivan para un tratamiento adicional. La guía ESC 2018 da a la fludrocortisona (en jóvenes con la forma ortostática y presión arterial baja o normal) y a la midodrina (en la forma ortostática) una recomendación de clase IIb, nivel B; en España ninguna de las dos tiene el síncope vasovagal entre las indicaciones de su ficha técnica. Por encima de los 40 años, con síncopes graves e impredecibles y una asistolia documentada, la guía ESC 2021 de estimulación cardiaca indica un marcapasos bicameral (clase I, nivel A) [5]. Fuera de las guías y de la ficha técnica, en CardioTeca se comentó una serie de pacientes con síncope vasovagal recurrente tratados con ivabradina.
6 Cómo leer el informe del cardiólogo: holter, mesa basculante y holter implantable
El holter implantable se indica pronto en dos situaciones (clase I, nivel A): el síncope recurrente de origen incierto, sin criterios de alto riesgo y con probabilidad de repetir mientras dure la batería; y el paciente con criterios de alto riesgo que sigue sin diagnóstico tras un estudio completo y no tiene indicación de desfibrilador ni de marcapasos. Puede tardar 4 años o más en registrar un episodio. La mesa basculante se indica si se sospecha un síncope reflejo o una hipotensión ortostática (clase IIa, nivel B), aunque la guía la interpreta más como una prueba de susceptibilidad a la hipotensión que como un diagnóstico.
| Prueba | Resultado del informe | Qué implica |
|---|---|---|
| Holter o holter implantable | Síncope con una arritmia registrada, o presíncope con una arritmia significativa | Síncope arrítmico confirmado (I, B) |
| Holter o holter implantable | Síncope con ritmo normal | Descarta el síncope arrítmico |
| Holter o holter implantable | Sin síncope: bloqueo AV Mobitz II o de tercer grado, pausa de más de 3 segundos (salvo en jóvenes entrenados, durante el sueño o en fibrilación auricular con la frecuencia controlada), taquicardia supraventricular rápida y prolongada o taquicardia ventricular | Síncope arrítmico probable (IIa, C) |
| Holter implantable | Pausa asistólica sintomática de más de 3 segundos, o asintomática de más de 6, por parada sinusal o bloqueo AV | Por encima de 40 años con síncope reflejo grave: marcapasos bicameral (I, A) |
| Mesa basculante | Respuesta cardioinhibitoria con asistolia de más de 3 segundos | Predice asistolia en los episodios espontáneos; por encima de 40 años con síncopes graves: marcapasos bicameral (I, A) |
| Mesa basculante | Respuesta vasodepresora o mixta | No descarta asistolia espontánea; sin reflejo cardioinhibitorio documentado, el marcapasos no está indicado (III, B) |
| Mesa basculante | Negativa | No descarta el síncope reflejo |
Resumen de conceptos clave
| Tema | Qué hacer en la consulta |
|---|---|
| Evaluación inicial | Anamnesis con testigos, ECG y presión arterial tumbado y durante 3 minutos de pie |
| Hipotensión ortostática | Sistólica que baja al menos 20 mmHg, diastólica que baja al menos 10 mmHg o sistólica por debajo de 90 mmHg |
| Urgencias el mismo día | Síncope de esfuerzo o en decúbito, palpitaciones previas, cardiopatía grave, exploración o ECG de alto riesgo |
| Cardiología preferente | Síncope sin causa aclarada ni rasgos de bajo riesgo, criterios menores del ECG, síncopes de repetición sin diagnóstico |
| Síncope vasovagal | Explicar, tranquilizar, líquidos y sal, maniobras de contrapresión y revisión de los hipotensores |
| Informe con asistolia | Mayor de 40 años con síncope grave y asistolia documentada: marcapasos bicameral |
Preguntas frecuentes
¿Es peligroso el síncope vasovagal?
El síncope vasovagal no es una enfermedad del corazón: es un reflejo que baja la presión arterial, la frecuencia cardiaca o las dos. Según las instrucciones prácticas de la guía ESC 2018, los jóvenes sin cardiopatía estructural ni eléctrica tienen un pronóstico excelente; los malos resultados dependen de la enfermedad de base y no del síncope. El riesgo está en las caídas: los síncopes de repetición se asocian a fracturas o lesiones de partes blandas en el 12% de los pacientes. No tiene un tratamiento que lo cure, pero los episodios suelen disminuir después de la evaluación.
¿Qué diferencia hay entre el síncope neuromediado y el síncope cardiaco?
Síncope neuromediado, o neurocardiogénico, es otro nombre del síncope reflejo: vasovagal, situacional o del seno carotídeo. Lo produce un reflejo que dilata los vasos, enlentece el corazón o las dos cosas. Es la causa más frecuente a cualquier edad. El síncope cardiaco se debe a una arritmia o a una cardiopatía estructural y es la segunda causa. Lo sugieren el síncope de esfuerzo o en decúbito, las palpitaciones justo antes, la muerte súbita de un familiar joven, una cardiopatía conocida y un ECG anormal; con un criterio mayor de la guía ESC 2018, el paciente va a urgencias el mismo día.
¿Cuál es el tratamiento del síncope vasovagal recurrente?
La base es explicar el diagnóstico, tranquilizar y enseñar a evitar los desencadenantes (clase I, nivel de evidencia B en la guía ESC 2018), con líquidos abundantes y sal salvo contraindicación. En menores de 60 años con pródromos se añaden las maniobras de contrapresión (clase IIa, nivel B) y se revisan los fármacos que bajan la presión (clase IIa, nivel B). Los betabloqueantes no están indicados (clase III, nivel A). En las formas graves, el especialista valora la fludrocortisona o la midodrina (clase IIb, fuera de ficha técnica en España para esta indicación) y, por encima de los 40 años con asistolia documentada, un marcapasos (clase I, nivel A en la guía ESC 2021).
¿Qué significa un síncope sin pródromos?
Que el paciente no tuvo aviso previo o que el aviso duró menos de 10 segundos. En la guía ESC 2018 es un criterio menor de alto riesgo: con una cardiopatía estructural o un ECG anormal, el paciente va a urgencias. Según la guía, un pródromo de 5 segundos o menos orienta a un síncope arrítmico; sin cardiopatía estructural, uno de más de 10 segundos orienta al síncope reflejo. Sin pródromos no se pueden aplicar las maniobras de contrapresión; la guía pide seguir estudiando el mecanismo y propone, en pacientes seleccionados, una estrategia guiada por un holter implantable.
¿Qué código CIE-10 tiene el síncope?
R55, «Síncope y colapso», tanto en la CIE-10-ES Diagnósticos del Ministerio de Sanidad (6.ª edición, enero de 2026) como en la CIE-10 de la OMS. En la CIE-10-ES, el código R55 incluye expresamente el síncope vasovagal, el desmayo y la pérdida de conocimiento. Tienen código propio y quedan fuera de R55 la hipotensión ortostática (I95.1), la hipotensión ortostática neurogénica (G90.3), el síncope del seno carotídeo (G90.01 en la CIE-10-ES y G90.0 en la CIE-10), el síncope por calor (T67.1) y el síncope psicógeno (F48.8).
Bibliografía
- Brignole M, Moya A, de Lange FJ, Deharo JC, Elliott PM, Fanciulli A, et al. 2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope. Eur Heart J. 2018;39(21):1883-948.
- Brignole M, Moya A, de Lange FJ, Deharo JC, Elliott PM, Fanciulli A, et al. Practical Instructions for the 2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope. Eur Heart J. 2018;39(21):e43-e80.
- McEvoy JW, McCarthy CP, Bruno RM, Brouwers S, Canavan MD, Ceconi C, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension. Eur Heart J. 2024;45(38):3912-4018.
- van Dijk N, Quartieri F, Blanc JJ, Garcia-Civera R, Brignole M, Moya A, et al. Effectiveness of physical counterpressure maneuvers in preventing vasovagal syncope: the Physical Counterpressure Manoeuvres Trial (PC-Trial). J Am Coll Cardiol. 2006;48(8):1652-7.
- Glikson M, Nielsen JC, Kronborg MB, Michowitz Y, Auricchio A, Barbash IM, et al. 2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. Eur Heart J. 2021;42(35):3427-520.
