El bloqueo auriculoventricular (AV) de primer grado es un intervalo PR de más de 200 ms en el electrocardiograma (ECG) con todas las ondas P conducidas: cada P va seguida de su QRS. Según la guía de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) de 2021 sobre estimulación cardiaca, sin cardiopatía estructural su pronóstico suele ser bueno y es poco frecuente que progrese a un bloqueo de alto grado [1]; la guía estadounidense de 2018 sobre bradicardia y trastornos de la conducción (ACC/AHA/HRS), que lo define con esa cifra, prefiere llamarlo retraso AV, porque no se bloquea ninguna P [2]. Esta píldora explica cómo se mide el PR, cuándo es una variante normal, qué lo causa, cuándo preocupa, qué dicen las guías del marcapasos y qué hacer desde atención primaria, con ocho casos del Aula ECG para practicar.
Resumen en audio · 2 minutos
Bloqueo AV de primer grado en el ECG: PR largo, qué significa, cuándo es normal y cuándo hay que estudiarlo
1 Bloqueo AV de primer grado en el ECG: cómo se mide el PR
El PR va del comienzo de la onda P al comienzo del QRS: mide lo que tarda el impulso en llegar de las aurículas a los ventrículos. En el bloqueo de primer grado el retraso puede estar en la aurícula, en el nodo AV o en el sistema de His-Purkinje; en el adulto, el nodo es el sitio más frecuente, según los autores del estudio de Framingham [3]. A 25 mm/s, un cuadrado grande son 200 ms y un cuadradito, 40 ms: un PR que ocupa más de un cuadrado grande es largo.
Por encima de 200 ms se habla de bloqueo AV de primer grado; por debajo de 120 ms, de PR corto, que con onda delta es una preexcitación. Son las cifras de la ruta de lectura del ECG en diez pasos del ESPACIO de ECG de CardioTeca, de la píldora de valores normales en cardiología y de la del ECG normal, con los valores de cada onda, intervalo y segmento.
El esquema compara un PR normal, un bloqueo AV de primer grado, un PR muy largo y, para no confundirlos, un Mobitz 1. Es un dibujo, no un trazado real: tiras a 25 mm/s con 75 latidos por minuto y un PR de 160, 280 y 400 ms en las tres primeras.
| Qué mirar | Qué se ve | Fuente |
|---|---|---|
| Definición | PR de más de 200 ms en todos los latidos, con cada onda P seguida de su QRS (conducción 1:1) | ACC/AHA/HRS 2018 |
| Cómo se mide | Del comienzo de la onda P al comienzo del QRS; a 25 mm/s, más de un cuadrado grande | Estudio de Framingham |
| PR muy largo | Más de 300 ms: el que puede dar síntomas parecidos a los del síndrome de marcapasos | ESC 2021; ACC/AHA/HRS 2018 |
| Otros umbrales | 240 ms en la distrofia miotónica tipo 1 y tras un TAVI; 300 ms antes de un tratamiento oncológico; 400 ms en el deportista adulto | ESC 2021; ESC 2022; EAPC 2026 |
| P junto a la T anterior | Con un PR muy largo, la onda P cae al final de la T del latido anterior y puede verse solo como una muesca | Casos del Aula ECG |
| Con el esfuerzo | El PR se acorta al subir la frecuencia; si persiste o se alarga con el esfuerzo, puede dar síntomas | EAPC 2026; ESC 2021 |
| Frente al Mobitz 1 | En el primer grado el PR es igual en todos los latidos y ninguna P se queda sin QRS; en el Mobitz 1 el PR se alarga hasta que una P no conduce | ACC/AHA/HRS 2018 |
| Frente al síndrome de marcapasos | No hay marcapasos: con un PR muy largo la aurícula se contrae con las válvulas AV cerradas; la ACC/AHA/HRS lo llama seudosíndrome de marcapasos | ACC/AHA/HRS 2018 |
Antes de diagnosticarlo hay que asegurarse de que el ritmo es sinusal y de que cada P conduce. En el caso del Aula de una paciente de 92 años con presíncope, las ondas P eran tan pequeñas que casi solo se veían en V1; Javier Higueras recuerda en su solución que, si el ritmo no es sinusal, no se puede hablar en sentido estricto de bloqueo AV de primer grado. En otro caso, el de un paciente de 85 años con algún mareo, la actividad auricular era una pequeña muesca delante de cada QRS, con un PR muy largo. Si el PR se alarga de un latido a otro hasta que una P se queda sin QRS, ya no es un primer grado: es un Mobitz 1, que se explica en la píldora del bloqueo AV de segundo grado. El mapa general de los bloqueos AV está en la píldora de ECG ¿qué es el bloqueo auriculoventricular?, de Javier Higueras.
En el trazado del caso del Aula de un paciente de 86 años con mareos, resuelto por Javier Higueras como bloqueo AV de primer grado, el PR mide casi dos cuadrados grandes en todos los latidos y todas las ondas P conducen. El caso completo, con la discusión de los lectores, está en Curso ECG: bloqueo AV de primer grado.
2 Cuándo el bloqueo AV de primer grado es una variante normal: deportista, sueño y tono vagal
En la población general es poco frecuente: lo tenían 124 de las 7.575 personas del estudio de Framingham, con una edad media de 46 años, y el 2,1% de una cohorte finlandesa de 10.785 personas de 30 a 59 años, el 2,8% de los hombres y el 1,2% de las mujeres [4]. En esa cohorte el PR era algo más largo en los hombres y aumentaba con la edad. En el ECG de control, a los 6 años, se había normalizado en el 30% de quienes lo tenían largo. Sus autores recuerdan que el PR se acorta cuando sube la frecuencia, así que un PR en el límite en un ECG suelto informa poco.
En el deportista de competición es más frecuente. Según el documento de consenso de 2026 de la Asociación Europea de Cardiología Preventiva (EAPC), de la ESC, sobre el ECG del deportista, va del 0,3% en los niños al 7,5% en los adultos de élite, el PR no suele pasar de 250 ms y se acorta con el esfuerzo y al dejar de entrenar; lo explican el tono vagal y cambios del propio nodo [5]. El consenso pide estudiar el PR muy largo, de 400 ms o más en el adulto y de 300 ms o más en niños y adolescentes, sobre todo si hay un bloqueo de rama, que hace sospechar un bloqueo por debajo del haz de His.
Si ese PR muy largo persiste tras un esfuerzo breve e intenso o al hiperventilar, el consenso aconseja recoger los antecedentes familiares y hacer un holter que incluya una sesión de entrenamiento, un ecocardiograma y una prueba de esfuerzo. Sin síntomas ni otras alteraciones eléctricas o estructurales, no limita el deporte, pero pide seguimiento para ver si el bloqueo progresa; un periodo de al menos 2 meses sin entrenar puede ayudar a separar el bloqueo del entrenamiento del que no lo es.
Durante el sueño pueden aparecer todos los grados de bloqueo AV, sobre todo en jóvenes y deportistas; según la guía ACC/AHA/HRS, en la mayoría de los casos son fenómenos fisiológicos, mediados por el tono vagal, que no necesitan ninguna intervención. La bradicardia sinusal del deportista tiene su propia píldora; el resto de su ECG está en el módulo situaciones especiales del ESPACIO de ECG.
Sin síntomas, con QRS estrecho, un PR de menos de 400 ms en el adulto (de menos de 300 ms en niños y adolescentes) que se acorta con un esfuerzo breve es una adaptación al entrenamiento, según el consenso de la EAPC. Se estudia si llega a esas cifras, si no se acorta con el esfuerzo, si se acompaña de un bloqueo de rama o si da síntomas.
3 Causas del bloqueo AV de primer grado: fármacos, isquemia, infecciones y enfermedad del sistema de conducción
Las dos guías recogen las causas en sus tablas: las del propio sistema de conducción y las de fuera, que a menudo se pueden corregir. Según la ACC/AHA/HRS, la causa más frecuente en la práctica es degenerativa.
| Grupo | Causas | Qué buscar |
|---|---|---|
| Tono vagal | Deportista entrenado, sueño, apnea obstructiva del sueño | Si el PR se acorta con el esfuerzo; ronquidos y apneas |
| Fármacos | Betabloqueantes (también en colirio), verapamilo, diltiazem, digoxina, amiodarona, dronedarona, sotalol, flecainida, propafenona, donepezilo, litio, lacosamida | La lista de tratamientos, con los colirios; lo que dice cada ficha técnica, en el apartado 6 |
| Isquemia | Infarto agudo, sobre todo inferior; angina vasoespástica | Dolor torácico y cambios del ST: urgencias |
| Infecciones e inflamación | Carditis de Lyme, endocarditis con absceso perivalvular, miocarditis, fiebre reumática aguda, enfermedad de Chagas | Fiebre, soplo nuevo, picadura de garrapata, origen en zona endémica de Chagas |
| Enfermedad del sistema de conducción | Degenerativa (enfermedades de Lev y de Lenègre), amiloidosis, sarcoidosis | Edad avanzada; bloqueo de rama o hemibloqueo asociados |
| Neuromusculares y genéticas | Distrofia miotónica tipo 1, síndrome de Kearns-Sayre, mutaciones del gen de la lamina A/C (LMNA) | Debilidad muscular; antecedentes familiares de marcapasos precoz o de muerte súbita |
| Iones y metabolismo | Hiperpotasemia, hipotiroidismo e hipertiroidismo, hipotermia, acidosis | Potasio y función tiroidea |
| Cirugía e intervenciones | Cirugía cardiaca, sobre todo valvular; TAVI; ablación con catéter; ablación septal con alcohol | PR que se alarga tras el procedimiento |
Fármacos. Los betabloqueantes, el verapamilo, el diltiazem, la digoxina y los antiarrítmicos alargan la conducción por el nodo AV. Lo que dice la ficha técnica de cada uno está en el apartado 6; la lista completa de los fármacos que pueden dar bradicardia o trastornos de la conducción, con la tabla de la guía ESC 2021, en la píldora de bradicardia sinusal. La píldora del bloqueo de segundo grado explica qué ocurre cuando un fármaco frenador se acompaña de un bloqueo de grado más alto; Laura Jordán Martínez comentó en CardioTeca su estudio sobre el bloqueo AV en pacientes en tratamiento con fármacos bradicardizantes.
Isquemia. Según la guía ESC 2021, la coronaria derecha irriga el nodo AV y el haz de His en el 90% de las personas; en el infarto inferior el bloqueo suele estar por encima del haz de His y en el anterior, por debajo, precedido de trastornos de la conducción intraventricular. La ficha técnica del metoprolol, por ejemplo, lo contraindica en el infarto con un PR de más de 0,24 s.
Infecciones. En la carditis de Lyme el bloqueo AV suele estar en el nodo y casi siempre es reversible, según la ACC/AHA/HRS; la endocarditis con absceso perivalvular y la miocarditis están entre las causas de las dos guías. La guía ESC 2021 recuerda que, cuando se sospechan, las pruebas de laboratorio ayudan a identificar estas causas: función tiroidea, serología de Lyme en la persona joven con bloqueo AV, endocarditis, hiperpotasemia, concentración de digoxina e hipercalcemia.
Enfermedades neuromusculares y genéticas. En la distrofia miotónica, la guía ESC 2022 de arritmias ventriculares aconseja considerar el estudio electrofisiológico si el PR es de 240 ms o más o si se alarga de forma brusca (clase IIa, nivel de evidencia B) [6]; la guía ESC 2021 permite considerar el marcapasos en la distrofia miotónica tipo 1 con un PR de 240 ms o más o un QRS de 120 ms o más (IIb, C). En las mutaciones de LMNA, incluidas las distrofias de Emery-Dreifuss y de cinturas, con PR largo y bloqueo de rama izquierda, la ESC 2021 considera un desfibrilador con capacidad de estimulación si se espera una supervivencia de al menos un año (IIa, C); en el síndrome de Kearns-Sayre con PR largo, el marcapasos (IIa, C); y en el trastorno progresivo de la conducción que empieza antes de los 50 años, el estudio genético (IIa, C).
Tras un TAVI. Un bloqueo de rama izquierda nuevo con un QRS de más de 150 ms, o un PR de más de 240 ms, que no siguen alargándose más de 48 horas después del implante llevan a considerar la monitorización ambulatoria o el estudio electrofisiológico (ESC 2021, IIa, C).
4 Cuándo preocupa un bloqueo AV de primer grado: síntomas, bloqueo de rama y progresión
Síntomas. El primer grado no suele dar síntomas. Con un PR muy largo, la aurícula se contrae con las válvulas AV todavía cerradas: según la ACC/AHA/HRS, sube la presión capilar pulmonar, baja el gasto cardiaco y pueden aparecer cansancio, intolerancia al esfuerzo e incluso insuficiencia cardiaca; es el seudosíndrome de marcapasos, que se describe con un PR de más de 300 ms. La guía ESC 2021 añade que hay datos, aunque débiles, de que un PR de 300 ms o más, sobre todo si persiste o se alarga con el esfuerzo, puede dar síntomas parecidos a los del síndrome de marcapasos y de que mejoran con la estimulación; sin una relación clara entre los síntomas y el bloqueo, el marcapasos no suele estar indicado.
Síncope. En la guía ESC 2018 de síncope, el bloqueo AV de primer grado con un PR muy largo es un criterio menor de alto riesgo, que solo pesa si la historia es la de un síncope arrítmico; el bloqueo de rama, el trastorno de la conducción intraventricular, el Mobitz 2, el bloqueo completo y la bradicardia sinusal persistente de menos de 40 lpm en vigilia son criterios mayores [7]. En el síncope con bloqueo bifascicular, la guía ESC 2021 considera el estudio electrofisiológico (IIa, B) e indica el marcapasos si muestra un intervalo HV de 70 ms o más, un bloqueo intrahisiano o infrahisiano o una respuesta anormal a la prueba farmacológica (I, B); en personas mayores y frágiles con síncope de alto riesgo o recurrente puede implantarse sin estudio (IIb, B). Sin síntomas, el bloqueo bifascicular no es indicación de marcapasos (III, B). La ACC/AHA/HRS recuerda que el bloqueo AV completo intermitente que da síncope es más típico de quien tiene una cardiopatía o un bloqueo de rama en el ECG basal.
Bloqueo de rama o hemibloqueo. Un PR largo con un bloqueo de rama derecha y un hemibloqueo anterior izquierdo aparece en muchos informes como «bloqueo trifascicular». Las recomendaciones de la AHA, el ACCF y la HRS para estandarizar el ECG desaconsejan los términos «bifascicular» y «trifascicular» y piden describir cada trastorno por separado [8], como recoge el glosario de ECG del ESPACIO; Javier Higueras lo explica en el Aula: el nodo AV no es un fascículo, así que ese ECG es un bloqueo AV de primer grado con un bloqueo de rama derecha y un hemibloqueo anterior, con retraso de la conducción en más de un nivel.
Tres series de casos del Aula ECG enseñan cómo puede evolucionar. Un paciente de 75 años con bloqueo AV de primer grado, bloqueo de rama derecha y hemibloqueo anterior consultó por mareos que parecían neuromediados; ingresado, la telemetría registró un bloqueo AV completo sin ritmo de escape durante unos 10 segundos. Otro, de 83 años, con el mismo ECG y un síncope mientras caminaba, tenía en el ECG de control un bloqueo 2:1 y un Mobitz 2. Un tercero, de 86 años, con un PR de casi 400 ms y mareos, volvió a urgencias por uno de esos mareos con un Mobitz 1 que alternaba con un bloqueo 2:1; se le implantó un marcapasos. En palabras de Javier Higueras, para atribuir a un mecanismo reflejo un síncope de apariencia neuromediada el ECG tiene que ser normal; con un trastorno de la conducción grave, la causa es cardiaca mientras no se demuestre lo contrario y hace falta, como mínimo, una consulta de cardiología.
Un síncope brusco, de esfuerzo o sin pródromos en un paciente con PR largo, sobre todo si tiene además un bloqueo de rama o un hemibloqueo, se manda a urgencias el mismo día. En el caso del Aula de un varón de 85 años con tres síncopes, un PR de unos 400 ms y un hemibloqueo anterior, Javier Higueras indicó ingreso en una cama monitorizada, ecocardiograma y marcapasos, sin esperar al holter.
Progresión. También se ha medido fuera del hospital. En el estudio de Framingham, de las 98 personas con primer grado que tuvieron un ECG de seguimiento, 13 alargaron más el PR (más de 40 ms) y 26 desarrollaron un trastorno de la conducción de más grado: 4 un bloqueo AV de segundo grado, 14 un bloqueo de rama incompleto y 8 un bloqueo de rama completo. Cómo se reconoce el bloqueo completo y qué se hace en urgencias está en la píldora del bloqueo AV completo.
Pronóstico. Hay datos en las dos direcciones. En el estudio de Framingham, con 7.575 personas seguidas 20 años, el primer grado se asoció, después de ajustar por los factores de riesgo, al doble de fibrilación auricular (hazard ratio [HR] 2,06), casi al triple de implantes de marcapasos (HR 2,89) y a un 44% más de mortalidad (HR 1,44); en cifras brutas, 1,04 fibrilaciones auriculares, 0,53 marcapasos y 2,05 muertes más por cada 100 personas y año. No se asoció a más eventos coronarios. Sus autores advierten de que esos datos, de personas sin tratamiento, no implican que el PR alargado por un fármaco frenador tenga el mismo riesgo. En la cohorte finlandesa, con 30 años de seguimiento, el PR de más de 200 ms no se asoció a más mortalidad total (HR ajustado 1,05), cardiovascular ni súbita, ni a más ingresos por insuficiencia cardiaca, fibrilación auricular, enfermedad coronaria o ictus. Sus autores atribuyen la diferencia a la edad: en Framingham, quienes tenían el PR largo eran unos 9 años mayores que el resto; en la cohorte finlandesa, 1,5 años. Un metaanálisis de estudios observacionales publicado en 2016 concluye que los datos sugieren una posible asociación con la fibrilación auricular, la insuficiencia cardiaca y la mortalidad, y pide estudios prospectivos que la confirmen [9]; Alberto Esteban Fernández lo comentó en CardioTeca en A vueltas con el PR largo.
| Situación | Qué se hace | ESC 2021 | ACC/AHA/HRS 2018 |
|---|---|---|---|
| PR largo sin síntomas | No implantar marcapasos | Sin clase; sin relación clara con los síntomas, no suele estar indicado | III: daño, C-LD |
| Síntomas que no coinciden en el tiempo con el bloqueo | No implantar marcapasos | Sin recomendación específica | III: daño, C-LD |
| Mareo u otros síntomas de causa poco clara | Holter o monitorización ambulatoria | I, C (sospecha de bradicardia) | IIa, B-R |
| Síntomas con el esfuerzo | Prueba de esfuerzo | I, C | IIa, C-LD |
| Síntomas persistentes parecidos al síndrome de marcapasos, claramente atribuibles a un PR de más de 300 ms | Marcapasos | IIa, C | IIa, C-LD (primer grado marcado) |
| Causa transitoria que se puede corregir | Tratar la causa, sin marcapasos definitivo | III, C | III: daño, C-LD (si el bloqueo se resuelve) |
| Distrofia miotónica tipo 1 con PR largo | Considerar el marcapasos | IIb, C (PR de 240 ms o más o QRS de 120 ms o más) | IIb, C-LD (PR de más de 240 ms, QRS de más de 120 ms o bloqueo fascicular) |
| Mutación de LMNA con PR largo y bloqueo de rama izquierda | Dispositivo con estimulación y, si hace falta, desfibrilador | IIa, C | IIa, B-NR (PR de más de 240 ms) |
5 Qué hace atención primaria con un bloqueo AV de primer grado: qué pedir y cuándo derivar
Con un PR largo en la consulta: comparar con los ECG previos, para saber si es nuevo o si se ha alargado; revisar la medicación, los colirios incluidos; preguntar por síncope, presíncope, mareo, cansancio, disnea o intolerancia al esfuerzo, ronquidos y apneas; y mirar el QRS. Con QRS estrecho y un PR de más de 300 ms el retraso suele estar en el nodo AV, según la ACC/AHA/HRS; con un bloqueo de rama, el consenso de la EAPC hace sospechar un bloqueo por debajo del haz de His. En la analítica, lo que apunte la sospecha de una causa reversible, como recomienda la guía ESC 2021 (I, C): función tiroidea, potasio y calcio; la concentración de digoxina, si la toma; y la serología de Lyme en la persona joven.
Qué pedir: un holter si hay mareo o síntomas de causa poco clara, para relacionarlos con el ritmo (ESC 2021, I, C; ACC/AHA/HRS, IIa, B-R); una prueba de esfuerzo si los síntomas aparecen con el esfuerzo (ESC 2021, I, C; ACC/AHA/HRS, IIa, C-LD); y un ecocardiograma si se sospecha una cardiopatía estructural, porque la guía ESC 2021 recomienda la imagen cardiaca en la bradicardia sintomática, sospechada o documentada (I, C). Antes de un tratamiento oncológico, la guía ESC 2022 de cardio-oncología cuenta el bloqueo AV de primer grado con un PR de más de 300 ms entre las alteraciones que hacen anormal el ECG basal y recomienda entonces derivar a cardiología (I, C) [10]. La valoración del síncope en la consulta está en la píldora de síncope en atención primaria; las alteraciones del ECG que no pueden esperar, en el módulo cuándo derivar un ECG alterado del ESPACIO de ECG; qué se hace con ellas al llegar, en el ECG en urgencias. Las guías no fijan niveles de derivación; la tabla los traslada a la consulta:
| Nivel | Situación | Base |
|---|---|---|
| Urgencias hospitalarias el mismo día | PR largo con síncope o presíncope, sobre todo si es brusco, de esfuerzo, en decúbito o sin pródromos, o si hay además un bloqueo de rama o un hemibloqueo. Cualquier onda P que no conduce (segundo grado o más). Bradicardia de menos de 40 lpm en vigilia. Dolor torácico o signos de isquemia aguda. Insuficiencia cardiaca nueva. Fiebre con soplo nuevo. Sospecha de intoxicación por digoxina u otro frenador con bradicardia | Guía ESC 2018 de síncope: el síncope de esfuerzo o en decúbito, el bloqueo de rama y la bradicardia de menos de 40 lpm en vigilia son criterios mayores de alto riesgo; el PR muy largo, menor si la historia es arrítmica. ACC/AHA/HRS: el bloqueo completo intermitente es más típico con bloqueo de rama. Casos del Aula ECG |
| Cardiología preferente | PR de más de 300 ms con cansancio, intolerancia al esfuerzo o disnea que podrían deberse a él, sin síncope. PR largo con bloqueo de rama o hemibloqueo, sin síntomas. PR que se alarga en ECG sucesivos. PR largo con soplo o sospecha de cardiopatía. Distrofia miotónica u otra enfermedad neuromuscular, o mutación de LMNA, con PR de 240 ms o más. Deportista con PR de 400 ms o más (300 ms en menores) que no se acorta con un esfuerzo breve | ESC 2021 y ACC/AHA/HRS: marcapasos si un PR de más de 300 ms da síntomas atribuibles (IIa). ESC 2022 de arritmias ventriculares: estudio electrofisiológico en la distrofia miotónica con PR de 240 ms o más o que se alarga de forma brusca (IIa, B). Consenso de la EAPC de 2026. Javier Higueras: con un trastorno de la conducción grave, como mínimo una consulta de cardiología |
| Consulta ordinaria de cardiología | PR de más de 300 ms sin síntomas, con QRS estrecho y sin cardiopatía conocida. Mareo o cansancio de causa poco clara con PR largo y QRS estrecho, si el holter no se puede pedir desde atención primaria. PR de más de 300 ms antes de un tratamiento oncológico (cardiología o cardio-oncología) | ACC/AHA/HRS: un PR de más de 300 ms con QRS estrecho suele indicar retraso en el nodo; holter (IIa, B-R). ESC 2022 de cardio-oncología: ECG basal anormal, derivar a cardiología (I, C) |
| Sin derivar | PR de hasta 300 ms sin síntomas, con QRS estrecho y sin cardiopatía conocida, sobre todo si se acorta con el esfuerzo o se debe a un fármaco necesario a dosis estable. Deportista sin síntomas con PR de menos de 400 ms que se acorta con un esfuerzo breve. PR largo solo durante el sueño en el holter de una persona joven sin síntomas | ESC 2021: buen pronóstico sin cardiopatía estructural. ACC/AHA/HRS: sin síntomas, no al marcapasos (III: daño, C-LD); el bloqueo del sueño suele ser fisiológico. Consenso de la EAPC de 2026. ECG en las revisiones habituales; las fuentes leídas no fijan un intervalo |
6 Qué fármacos revisar y qué decirle al paciente
Lo que dicen las fichas técnicas sobre el PR y el bloqueo AV, consultadas en CIMA el 17 y el 18 de octubre de 2026 [11]:
| Fármaco | Qué dice su ficha técnica | Registro |
|---|---|---|
| Betabloqueantes: bisoprolol, metoprolol, atenolol, nebivolol, propranolol | Precaución en el bloqueo AV de primer grado, por su efecto sobre la conducción; contraindicados en el de segundo o tercer grado (el nebivolol, sin marcapasos) | 63046, 54503, 55529, 83604, 42504 |
| Timolol en colirio | Precaución en el bloqueo de primer grado; contraindicado en el de segundo o tercer grado no controlado con marcapasos | 55808 |
| Metoprolol en el infarto | Contraindicado en el infarto con un PR de más de 0,24 s, con menos de 45-50 lpm, con presión sistólica de menos de 100 mmHg o con insuficiencia cardiaca grave | 54503 |
| Verapamilo | Prolonga la conducción AV: precaución; si aparece un bloqueo de segundo o tercer grado (contraindicación) o un bloqueo de rama, se interrumpe | 50891 |
| Diltiazem | Observación estrecha con bloqueo AV de primer grado o PR prolongado (riesgo de empeorar y, raramente, de bloqueo completo); bloqueo AV de primer grado frecuente (1,8% en estudios de angina e hipertensión) | 60742 |
| Digoxina | A dosis terapéuticas alarga el PR: es un efecto esperado, no un signo de toxicidad; contraindicada en el bloqueo intermitente o de segundo grado | 34566 |
| Amiodarona | Se interrumpe si aparece un bloqueo AV de segundo o tercer grado, sinoauricular o bifascicular | 48048 |
| Sotalol | Precaución en el bloqueo AV de primer grado; si el PQ se alarga un 50% o más, valorar reducir la dosis o retirarlo | 62001 |
| Flecainida | Alarga el PR y el QRS según la dosis; sin estimulación disponible, no se usa con defectos de la conducción AV, bloqueo AV de segundo grado o más, bloqueo de rama o bloqueo distal | 57532 |
| Propafenona | Sin marcapasos, contraindicada con bloqueo AV de segundo grado o más, bloqueo de rama o bloqueo distal; en la sobredosis, alarga el PQ | 55538 |
| Lacosamida (antiepiléptico) | Alarga el PR según la dosis; precaución con trastornos de la conducción conocidos; bloqueo AV de primer grado en el 4,8% de los mayores frente al 1,6% de los adultos jóvenes | 82704 |
| Donepezilo | Efecto vagotónico, más importante con alteraciones de la conducción supraventricular como el bloqueo AV | 61870 |
La tabla 6 de la guía ESC 2021 marca además como posible causa de bloqueo AV el litio, la fenitoína, la carbamazepina, las fenotiazinas, los antidepresivos tricíclicos, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, el ticagrelor, la cloroquina, los antagonistas H2 y varios quimioterápicos. Lo que se espera en el ECG de cada antiarrítmico y cuándo se para está en el módulo fármacos que cambian el ECG del ESPACIO de ECG; la ficha de la digoxina de CardioTeca recoge su intoxicación.
Que el impulso eléctrico del corazón tarda algo más de lo normal en pasar de las aurículas a los ventrículos, pero llega siempre. Que sin síntomas y con el resto del ECG normal no necesita tratamiento ni marcapasos. Que no deje por su cuenta los fármacos para la tensión, el ritmo o los ojos: se revisan en la consulta. Que acuda a urgencias si pierde el conocimiento o tiene un mareo intenso, falta de aire o dolor en el pecho. Que en las revisiones se le repetirá el ECG para ver si cambia.
Que el PR largo del entrenamiento es frecuente y, según el consenso de la EAPC, no limita el deporte si no da síntomas, no llega a 400 ms y se acorta con el esfuerzo. Que consulte antes de volver a entrenar si nota mareo, pérdida de conocimiento, palpitaciones o un cansancio desproporcionado con el ejercicio.
7 Practica con estos ECG del Aula
Cada caso del Aula ECG de CardioTeca tiene su trazado, la discusión de los lectores y la solución de Javier Higueras. Estos ocho repasan lo que cuenta esta píldora; en tres de ellos, el caso de la semana siguiente enseña cómo evolucionó el mismo paciente:
- Bloqueo AV de primer grado: PR de casi 400 ms a 55 lpm en un paciente de 86 años con mareos. Después, ya en urgencias, su Mobitz 1 que alterna con un bloqueo 2:1.
- Bloqueo AV de primer grado muy largo: la onda P es una pequeña muesca en un paciente de 85 años con algún mareo.
- PR muy largo con ondas P de bajo voltaje: en una paciente de 92 años con presíncope, la duda de si el ritmo es sinusal.
- Bloqueo AV de primer grado y síncope: PR de unos 400 ms con hemibloqueo anterior en un varón de 85 años con tres síncopes.
- Bloqueo AV de primer grado, bloqueo de rama derecha y hemibloqueo anterior con mareos que parecían neuromediados. Después, la telemetría con un bloqueo AV completo sin escape durante unos 10 segundos.
- Bloqueo AV de primer grado, bloqueo de rama derecha y hemibloqueo anterior en un paciente de 83 años con síncope. Después, su ECG de control con un bloqueo 2:1 y un Mobitz 2.
- Taquicardia sinusal con bloqueo AV de primer grado y marcapasos transitorio con fallos de sensado, en un paciente que había tenido un bloqueo completo.
- El mismo paciente, con un bloqueo 2:1 al retirar el cable del marcapasos transitorio.
Resumen de conceptos clave
| Concepto | Qué saber |
|---|---|
| Definición | PR de más de 200 ms con todas las ondas P conducidas; más de un cuadrado grande a 25 mm/s |
| PR muy largo | Más de 300 ms; puede dar un seudosíndrome de marcapasos: cansancio, intolerancia al esfuerzo, insuficiencia cardiaca |
| Variante normal | Deportista con PR de menos de 400 ms que se acorta con el esfuerzo; bloqueo durante el sueño en jóvenes |
| Causas que se buscan | Fármacos frenadores, colirios incluidos; isquemia; Lyme, endocarditis y miocarditis; enfermedad del sistema de conducción; neuromusculares; potasio y tiroides |
| Cuándo preocupa | Síntomas, PR de más de 300 ms, bloqueo de rama o hemibloqueo asociados, PR que se alarga en ECG sucesivos |
| Pronóstico | Framingham: más fibrilación auricular, marcapasos y mortalidad; cohorte finlandesa de 30 a 59 años: sin más mortalidad |
| Marcapasos | Con síntomas persistentes claramente atribuibles a un PR de más de 300 ms (ESC 2021, IIa, C) y en algunas enfermedades neuromusculares o genéticas; sin síntomas, no (ACC/AHA/HRS 2018, III) |
| Urgencias el mismo día | Síncope o presíncope, sobre todo con bloqueo de rama; onda P que no conduce; bradicardia de menos de 40 lpm en vigilia |
Preguntas frecuentes
¿Qué significa ritmo sinusal con bloqueo AV de primer grado?
Que el ritmo sale del nodo sinusal, como debe, pero el impulso tarda más de 200 ms en llegar de las aurículas a los ventrículos: en el ECG, el PR mide más de un cuadrado grande y todas las ondas P van seguidas de su QRS. Como no se bloquea ninguna P, la guía ACC/AHA/HRS 2018 prefiere llamarlo retraso AV. Sin cardiopatía y sin síntomas, la guía ESC 2021 le da buen pronóstico y considera poco frecuente que progrese a un bloqueo de alto grado; se estudia si da síntomas, si el PR pasa de 300 ms, si hay un bloqueo de rama o si se alarga en ECG sucesivos.
¿El bloqueo AV de primer grado es peligroso o grave?
Aislado y sin síntomas, no suele serlo: sin cardiopatía estructural el pronóstico es bueno y es poco frecuente que progrese (ESC 2021); la ACC/AHA/HRS 2018 desaconseja el marcapasos si no hay síntomas. En el estudio de Framingham se asoció al doble de fibrilación auricular, casi al triple de marcapasos y a un 44% más de mortalidad en 20 años, mientras que en una cohorte finlandesa de personas de 30 a 59 años no se asoció a más mortalidad. Preocupa con síncope o presíncope, con un PR de más de 300 ms que da cansancio o intolerancia al esfuerzo, con un bloqueo de rama o un hemibloqueo asociados y cuando el PR se alarga en ECG sucesivos.
¿Se puede hacer deporte con un bloqueo AV de primer grado?
Sí, en la mayoría de los casos. Es frecuente en los deportistas (hasta el 7,5% de los adultos de élite, según el consenso de la EAPC de 2026), el PR no suele pasar de 250 ms y se acorta con el esfuerzo. Se estudia si el PR es de 400 ms o más en el adulto (300 ms o más en niños y adolescentes), si no se acorta con un esfuerzo breve, si hay un bloqueo de rama o si da síntomas: holter con una sesión de entrenamiento, ecocardiograma y prueba de esfuerzo. Sin síntomas ni otras alteraciones, el consenso no limita el deporte, pero pide seguimiento.
¿Cómo se trata un bloqueo AV de primer grado?
Casi nunca necesita un tratamiento propio. Se buscan y se corrigen las causas: fármacos que frenan el nodo AV (betabloqueantes, también en colirio, verapamilo, diltiazem, digoxina y antiarrítmicos), alteraciones del potasio o del tiroides, isquemia e infecciones como la enfermedad de Lyme. El marcapasos se reserva para un PR muy largo, de más de 300 ms, con síntomas persistentes claramente atribuibles a él (ESC 2021, clase IIa, nivel de evidencia C) y para algunas enfermedades neuromusculares o genéticas; sin síntomas, la ACC/AHA/HRS 2018 lo desaconseja (clase III).
¿Cómo se ve el bloqueo AV de primer grado en el ECG (EKG o electro)?
En el electrocardiograma (EKG o electro), cada onda P va seguida de su QRS, pero el PR, del comienzo de la P al comienzo del QRS, mide más de 200 ms: más de un cuadrado grande a 25 mm/s, igual en todos los latidos. Si el PR se alarga de un latido a otro hasta que una P se queda sin QRS, no es un primer grado sino un Mobitz 1 o Wenckebach. Con un PR muy largo, la P puede quedar pegada a la T del latido anterior y verse solo como una muesca: hay que buscarla antes de hablar de otro ritmo.
Bibliografía
- Glikson M, Nielsen JC, Kronborg MB, Michowitz Y, Auricchio A, Barbash IM, et al. 2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. Eur Heart J. 2021;42(35):3427-3520. doi: 10.1093/eurheartj/ehab364.
- Kusumoto FM, Schoenfeld MH, Barrett C, Edgerton JR, Ellenbogen KA, Gold MR, et al. 2018 ACC/AHA/HRS Guideline on the Evaluation and Management of Patients With Bradycardia and Cardiac Conduction Delay: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. Circulation. 2019;140(8):e382-e482. doi: 10.1161/CIR.0000000000000628.
- Cheng S, Keyes MJ, Larson MG, McCabe EL, Newton-Cheh C, Levy D, et al. Long-term outcomes in individuals with prolonged PR interval or first-degree atrioventricular block. JAMA. 2009;301(24):2571-7. doi: 10.1001/jama.2009.888.
- Aro AL, Anttonen O, Kerola T, Junttila MJ, Tikkanen JT, Rissanen HA, et al. Prognostic significance of prolonged PR interval in the general population. Eur Heart J. 2014;35(2):123-9. doi: 10.1093/eurheartj/eht176.
- Finocchiaro G, Zorzi A, Abela M, Baggish A, Castelletti S, Cavarretta E, et al. Abnormal electrocardiogram findings in athletes. Eur Heart J. 2026;47(2):152-169. doi: 10.1093/eurheartj/ehaf646.
- Zeppenfeld K, Tfelt-Hansen J, de Riva M, Winkel BG, Behr ER, Blom NA, et al. 2022 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Eur Heart J. 2022;43(40):3997-4126. doi: 10.1093/eurheartj/ehac262.
- Brignole M, Moya A, de Lange FJ, Deharo JC, Elliott PM, Fanciulli A, et al. 2018 ESC Guidelines for the diagnosis and management of syncope. Eur Heart J. 2018;39(21):1883-1948. doi: 10.1093/eurheartj/ehy037.
- Surawicz B, Childers R, Deal BJ, Gettes LS, Bailey JJ, Gorgels A, et al. AHA/ACCF/HRS recommendations for the standardization and interpretation of the electrocardiogram: part III: intraventricular conduction disturbances: a scientific statement from the American Heart Association Electrocardiography and Arrhythmias Committee, Council on Clinical Cardiology; the American College of Cardiology Foundation; and the Heart Rhythm Society: endorsed by the International Society for Computerized Electrocardiology. Circulation. 2009;119(10):e235-40. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.108.191095.
- Kwok CS, Rashid M, Beynon R, Barker D, Patwala A, Morley-Davies A, et al. Prolonged PR interval, first-degree heart block and adverse cardiovascular outcomes: a systematic review and meta-analysis. Heart. 2016;102(9):672-80. doi: 10.1136/heartjnl-2015-308956.
- Lyon AR, López-Fernández T, Couch LS, Asteggiano R, Aznar MC, Bergler-Klein J, et al. 2022 ESC Guidelines on cardio-oncology developed in collaboration with the European Hematology Association (EHA), the European Society for Therapeutic Radiology and Oncology (ESTRO) and the International Cardio-Oncology Society (IC-OS). Eur Heart J. 2022;43(41):4229-4361. doi: 10.1093/eurheartj/ehac244.
- Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Fichas técnicas de bisoprolol (registro 63046), metoprolol (54503), atenolol (55529), nebivolol (83604), propranolol (42504), timolol en colirio (55808), verapamilo (50891), diltiazem (60742), digoxina (34566), amiodarona (48048), sotalol (62001), flecainida (57532), propafenona (55538), lacosamida (82704) y donepezilo (61870). Centro de información online de medicamentos (CIMA); consultadas el 17 y el 18 de octubre de 2026.
