Dejar de fumar en atención primaria es, para el paciente cardiovascular, la medida que la guía de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) de 2021 sobre prevención considera potencialmente la más eficaz de todas las preventivas. Esa guía recomienda abandonar cualquier forma de tabaco (clase I, nivel de evidencia A) y considerar en quien fuma el seguimiento, la terapia sustitutiva con nicotina, la vareniclina y el bupropión, solos o combinados (clase IIa, nivel A) [1]; la guía ESC 2026 de rehabilitación cardiaca recomienda el tratamiento farmacológico, con la citisina incluida, en quien fuma y hace rehabilitación (clase I, nivel A) [2].
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Dejar de fumar en atención primaria: consejo breve, citisiniclina, vareniclina y nicotina en el paciente cardiovascular
1 Preguntar y registrar: consumo, dependencia y disposición a dejarlo
El Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud (PAPPS) de la semFYC, en su actualización de 2024, recomienda preguntar a todos los adultos si consumen tabaco, incluidos los cigarrillos electrónicos, los dispositivos de vapeo y el tabaco calentado, y aconsejar el abandono a quien fuma (evidencia alta, recomendación fuerte) [3]. La detección y el registro se repiten como mínimo cada 2 años; no hace falta volver a preguntar a los mayores de 25 años que, según la historia clínica, nunca han fumado (recomendación de expertos).
En quien fuma, la guía ESC 2026 de rehabilitación cardiaca pide valorar el tipo de producto, la frecuencia y los años de consumo, el grado de dependencia, los intentos previos y la disposición a dejarlo según los estadios del cambio. Para medir la dependencia, la guía de bolsillo de la semFYC para el tratamiento del tabaquismo, de 2024, usa dos preguntas [4].
| Pregunta | Puntos según la respuesta |
|---|---|
| ¿Cuántos cigarrillos fuma al día? |
|
| ¿Cuánto tiempo pasa desde que se levanta hasta que fuma el primer cigarrillo? |
|
| Resultado | 5 o 6 puntos, dependencia alta; 3 o 4, moderada; de 0 a 2, baja |
Para la codificación, la CIE-10-ES del Ministerio de Sanidad (6.ª edición, enero de 2026) separa el consumo de tabaco (Z72.0) de la dependencia de la nicotina (F17.2-, con F17.210 para los cigarrillos sin complicaciones y F17.290 para otro producto del tabaco). La terapia para el tabaquismo se codifica con Z71.6, junto al código de la dependencia.
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2 Consejo breve en cinco minutos: las cinco A y el fumador que todavía no quiere dejarlo
La forma más corta es el consejo muy breve, que la guía ESC 2021 describe como una intervención de 30 segundos en tres pasos: preguntar y registrar si fuma, aconsejar la mejor forma de dejarlo y ofrecer ayuda. La guía de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de 2024 recomienda dar un consejo breve, de 30 segundos a 3 minutos, a toda persona que consume tabaco y pasa por cualquier consulta (recomendación fuerte, certeza moderada) [5]. Con más tiempo, el PAPPS 2024 aplica la estrategia de las cinco A: preguntar si fuma, aconsejar que lo deje, valorar si está dispuesto a intentarlo, ayudarle en el intento y fijar visitas de seguimiento.
Preguntar si fuma. Decirle que, con el apoyo de los profesionales sanitarios y con tratamiento, tiene muchas posibilidades de dejarlo. Ofrecerle una cita para intentarlo. Es la intervención de las tres A (averiguar, aconsejar y actuar) que proponen el PAPPS 2024 y la guía de bolsillo de la semFYC; se puede repetir en cualquier visita.
La guía de bolsillo pide un consejo claro, directo y personalizado, ligado a los problemas de salud del paciente, y la guía ESC 2021 ve en el diagnóstico o el tratamiento de la enfermedad cardiovascular un momento de especial impulso para dejarlo. Si el paciente todavía no quiere, la guía de bolsillo propone la entrevista motivacional con las cinco R: relevancia, riesgos de seguir fumando, recompensas de dejarlo, resistencias y repetición en cada visita; la importancia que da a dejarlo y la confianza en conseguirlo se puntúan de 0 a 10. Si quiere intentarlo, se fija el día de abandono dentro del mes siguiente, se ofrece el tratamiento farmacológico y se acuerda el seguimiento.
3 Fármacos para dejar de fumar y su dosis: vareniclina, citisiniclina, terapia sustitutiva con nicotina y bupropión
La guía de la OMS recomienda combinar fármaco y apoyo conductual (recomendación fuerte, certeza alta), con la vareniclina, la terapia sustitutiva con nicotina y el bupropión en primera línea y la citisina como otra opción recomendada (recomendación fuerte, certeza moderada). La guía de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) de 2023 sobre el tratamiento farmacológico de la dependencia del tabaco pone la vareniclina (varenicline) y la terapia sustitutiva combinada por delante de las demás opciones (recomendación fuerte) [6]. Con dependencia alta, de 7 puntos o más en el test de Fagerström completo, propone vareniclina con parches de nicotina. La citisiniclina (cytisinicline; antes llamada citisina) queda como primera opción cuando las anteriores están contraindicadas, entre otras situaciones de su algoritmo.
Las pautas de la tabla salen de las fichas técnicas españolas (CIMA) [7]. La citisiniclina tiene en CardioTeca su ficha de fármaco, con la pauta de 25 días, los estudios y las contraindicaciones.
| Fármaco | Pauta | Duración | Ajustes y precauciones |
|---|---|---|---|
| Vareniclina, comprimidos de 0,5 y 1 mg, con receta | Días 1 a 3: 0,5 mg al día. Días 4 a 7: 0,5 mg cada 12 horas. Desde el día 8: 1 mg cada 12 horas. Se empieza 1 o 2 semanas antes del día de abandono | 12 semanas; otras 12 si al acabar ha dejado de fumar | Insuficiencia renal grave (aclaramiento inferior a 30 mL/min): 0,5 mg al día 3 días y después 1 mg al día. Si no tolera la dosis, 0,5 mg cada 12 horas. Sin ajuste en la edad avanzada ni en la insuficiencia hepática |
| Citisiniclina, comprimidos de 1,5 mg y solución oral de 1,5 mg por dosis, con receta | Días 1 a 3: 1,5 mg cada 2 horas, hasta 6 al día. Días 4 a 12: cada 2,5 horas, hasta 5. Días 13 a 16: cada 3 horas, hasta 4. Días 17 a 20: cada 5 horas, hasta 3. Días 21 a 25: 1 o 2 al día. Dejar de fumar como muy tarde el día 5 | 25 días; si fracasa, otro ciclo a los 2 o 3 meses | No recomendada en mayores de 65 años ni en la insuficiencia renal o hepática. Contraindicada en el embarazo y la lactancia |
| Terapia sustitutiva con nicotina, sin receta | Parche de 24 horas: 21 mg si fuma 20 o más cigarrillos al día y 14 mg si fuma menos, con bajada de dosis cada 3 o 4 semanas. Parche de 16 horas: 15 mg 8 semanas y 10 mg 4 semanas. Chicle de 2 mg, o de 4 mg si fuma más de 20 al día: de 8 a 12 al día, sin pasar de 24 | Unos 3 meses; no más de 6 sin indicación médica | Combinada: parche más una forma oral de acción rápida a demanda, en el fumador muy dependiente o cuando ha fracasado la monoterapia, según las fichas técnicas del parche de 16 horas y de los comprimidos para chupar de 1 mg |
| Bupropión, comprimidos de liberación prolongada de 150 mg, con receta | 150 mg al día 6 días y después 150 mg cada 12 horas, con al menos 8 horas entre tomas. Se empieza fumando y se deja en la segunda semana | De 7 a 9 semanas | 150 mg al día en la edad avanzada y en la insuficiencia renal o hepática leve o moderada. Contraindicado con convulsiones actuales o previas, bulimia o anorexia, trastorno bipolar, tumor del sistema nervioso central, cirrosis hepática grave, deshabituación brusca del alcohol o retirada repentina de benzodiazepinas, o con inhibidores de la monoaminooxidasa |
La ficha técnica del bupropión sitúa el riesgo de convulsiones en torno a 1 de cada 1.000 pacientes con 300 mg al día. Con factores que bajan el umbral convulsivo (antipsicóticos, antidepresivos, teofilina, corticoides sistémicos, abuso de alcohol, traumatismo craneal o diabetes tratada, entre otros), solo se usa si el beneficio supera ese riesgo y con un máximo de 150 mg al día.
Que elija un día para dejarlo dentro del mes siguiente y se lo cuente a su entorno. Que el síndrome de abstinencia alcanza su máximo en la primera semana y después va cediendo. Que las ganas intensas de fumar se pasan en pocos minutos. Que no fume ni una calada; con la citisiniclina, además, tiene que dejarlo como muy tarde el quinto día, porque fumar durante el tratamiento podría empeorar los efectos adversos. Que puede ganar peso, pero que la guía ESC 2021 recomienda dejarlo igualmente porque ese aumento no reduce el beneficio cardiovascular (clase I, nivel B). Que consulte si nota síntomas del corazón nuevos o cambios del ánimo.
4 El paciente cardiovascular: infarto reciente, arritmias e insuficiencia cardiaca
Tras un síndrome coronario agudo, la guía ESC 2023 incluye dejar por completo el tabaco entre las medidas de estilo de vida recomendadas (clase I, nivel B) y, en quien fuma, considera el apoyo de seguimiento, la terapia sustitutiva con nicotina, la vareniclina o el bupropión, solos o combinados (clase IIa, nivel A) [8]. La vareniclina tiene un estudio propio en esa situación, el estudio EVITA: 302 fumadores ingresados por un síndrome coronario agudo recibieron vareniclina o placebo durante 12 semanas, desde el ingreso y con un consejo de baja intensidad. No fumaba en la última semana, con validación por el monóxido de carbono espirado, el 47,3% con vareniclina y el 32,5% con placebo a las 24 semanas, y el 39,9% y el 29,1% al año; los episodios cardiovasculares graves hasta el año fueron del 8,6% y del 9,3% [9]. El estudio excluyó a quien tenía antecedentes de enfermedad mental.
Dejar el tabaco es uno de los objetivos del seguimiento tras un infarto en atención primaria.
| Situación | Vareniclina | Citisiniclina | Terapia sustitutiva con nicotina |
|---|---|---|---|
| Infarto o ictus recientes, angina inestable | Sin contraindicación; en el estudio EVITA se empezó durante el ingreso | Contraindicada | Primero, sin fármacos; si no basta, solo bajo estrecha supervisión médica |
| Arritmia grave o con relevancia clínica | Sin contraindicación; la fibrilación auricular figura entre sus reacciones adversas raras | Contraindicada | Primero, sin fármacos; si no basta, bajo estrecha supervisión médica |
| Hipertensión no controlada | El aumento de la presión arterial es una reacción adversa poco frecuente | Precaución; la taquicardia y la hipertensión son reacciones adversas muy frecuentes | Primero, sin fármacos; si no basta, bajo estrecha supervisión médica |
| Cardiopatía isquémica estable o insuficiencia cardiaca | Sin advertencia propia en su ficha técnica | Precaución | Precaución en la ficha técnica de los comprimidos para chupar |
| En todos | Avisar de síntomas cardiovasculares nuevos o que empeoran; atención inmediata ante signos de infarto o ictus | No fumar durante el tratamiento | Reducir o suspender si aparecen efectos cardiovasculares de la nicotina |
Las fichas técnicas de la citisiniclina no fijan cuánto dura lo «reciente» tras un infarto; la guía de bolsillo de la semFYC lo sitúa en 4 semanas y el estudio ORCA-3 excluyó a quien había tenido un infarto, una angina inestable o un ictus en los 3 meses previos [10]. La misma guía incluye la enfermedad cardiovascular aguda o inestable entre las contraindicaciones de la terapia sustitutiva, mientras que las fichas técnicas la recogen como precaución con supervisión médica. La guía de la SEPAR recoge que, con enfermedad cardiovascular, ni la terapia sustitutiva, ni el bupropión, ni la vareniclina se han asociado a más episodios cardiovasculares a medio o largo plazo. En comparaciones indirectas en esa población, la vareniclina y la terapia sustitutiva combinada superaron a la monoterapia con nicotina y al bupropión (recomendación fuerte); de la citisiniclina no hay datos.
Al dejar de fumar desaparece la inducción del citocromo CYP1A2 por los hidrocarburos del humo: algunos fármacos habituales en el paciente cardiovascular necesitan revisión. El bupropión añade sus propias interacciones.
| Fármaco | Qué puede pasar | Qué se hace |
|---|---|---|
| Teofilina, clozapina, ropinirol, tacrina | Suben sus niveles al dejar de fumar; tienen margen terapéutico estrecho | Vigilar y ajustar la dosis |
| Olanzapina, imipramina, clomipramina, fluvoxamina | Sus niveles pueden subir; faltan datos | Vigilar efectos adversos |
| Flecainida | Datos limitados de que el tabaco acelera su metabolismo; puede necesitar menos dosis | Vigilar y revisar la dosis |
| Warfarina | Dejar de fumar puede modificar su farmacocinética | Controlar el INR |
| Insulina | Puede necesitar menos dosis; la glucemia varía más al dejar de fumar | Controles de glucemia más frecuentes |
| Propranolol, prazosina | Pueden necesitar menos dosis | Revisar la dosis |
| Con bupropión: metoprolol, flecainida, propafenona | El bupropión inhibe el CYP2D6 y sube sus niveles | Empezarlos en la dosis más baja o valorar reducirla si ya los toma |
| Con bupropión: clopidogrel, digoxina | El clopidogrel puede subir los niveles de bupropión; la digoxina puede bajar durante el tratamiento y subir al suspenderlo | Vigilar efectos adversos y la toxicidad digitálica |
La ficha técnica del bupropión advierte de que puede desenmascarar un síndrome de Brugada y de casos de hipertensión, algunos graves: pide medir la presión arterial antes de empezar y durante el tratamiento, cada semana si se combina con parches de nicotina.
5 Cigarrillo electrónico y tabaco calentado: lo que dicen las guías
La guía ESC 2021 de prevención considera el cigarrillo electrónico probablemente menos dañino que el tabaco y probablemente más eficaz que la terapia sustitutiva para dejar de fumar, con efectos cardiovasculares y pulmonares a largo plazo que necesitan más investigación; pide evitar el consumo dual y desaconsejar el tabaco calentado, que contiene tabaco. La guía ESC 2026 de rehabilitación cardiaca dice que los aerosoles de los dos contienen sustancias nocivas asociadas a más riesgo cardiovascular y que deben evitarse, aunque el cigarrillo electrónico puede considerarse como ayuda para dejar el tabaco, limitando su uso y sin fumar a la vez (clase IIb, nivel C).
El PAPPS 2024 no lo recomienda para dejar de fumar por falta de pruebas suficientes y por dudas sobre su seguridad. La guía de bolsillo de la semFYC recuerda que no es un producto aprobado para dejar de fumar; si el paciente elige usarlo, pide evitar el consumo dual y fijar como objetivo el abandono de todos los productos, también del propio cigarrillo electrónico una vez dejados los de combustión. En CardioTeca se revisó por qué ningún producto con nicotina es seguro para el corazón.
6 Seguimiento, recaídas y cuándo derivar al fumador
La guía de bolsillo de la semFYC pide, en quien hace un intento, al menos una visita a la semana de dejarlo y otra al mes, en la consulta o por teléfono, con un protocolo de tres visitas (al inicio, a los 15 días y a los 30) o uno intensivo de seis o siete. La guía ESC 2026 de rehabilitación cardiaca pide que las intervenciones duren al menos un mes. Volver a fumar, según la guía de bolsillo, forma parte del proceso: se revisa qué falló y se ajusta el tratamiento.
| Situación en el seguimiento | Qué se hace | Fuente |
|---|---|---|
| Sin fumar al acabar 12 semanas de vareniclina | Puede mantenerse 12 semanas más, a 1 mg cada 12 horas | Ficha técnica |
| Recaída por síndrome de abstinencia con vareniclina | Añadir parches de nicotina | SEPAR 2023 |
| Recaída por síndrome de abstinencia con terapia sustitutiva combinada | Añadir vareniclina | SEPAR 2023 |
| Recaída tras más de 2 semanas de vareniclina | Volver a tratar con vareniclina (recomendación fuerte) | SEPAR 2023 |
| Fracaso con citisiniclina | Interrumpirla; puede repetirse el ciclo a los 2 o 3 meses. Con dependencia alta, vareniclina con parches | Ficha técnica; SEPAR 2023 |
| Recaída por otra causa | Intensificar el apoyo psicológico; vareniclina con parches | SEPAR 2023 |
Las guías consultadas no recogen una lista de criterios para derivar al fumador; la tabla los ordena a partir de las fichas técnicas y las guías.
| Nivel | Situación | Base |
|---|---|---|
| Urgencias hospitalarias el mismo día | Durante el tratamiento: signos de infarto o de ictus; ideas o conducta suicida u otros síntomas neuropsiquiátricos graves; convulsión con bupropión; hinchazón de la cara, la lengua o la garganta, o reacción cutánea grave | Fichas técnicas: atención médica inmediata ante signos de infarto o ictus, angioedema o reacción cutánea grave; interrupción inmediata ante síntomas neuropsiquiátricos graves (vareniclina); no reiniciar tras una convulsión (bupropión) |
| Rehabilitación cardiaca, de forma preferente | Fumador tras un síndrome coronario agudo o con otra indicación de rehabilitación cardiaca | ESC 2026: la deshabituación forma parte de la rehabilitación cardiaca (I, A), con tratamiento farmacológico (I, A) y consejo conductual estructurado (I, B1) |
| Unidad especializada de tabaquismo o salud mental, de forma ordinaria | Recaídas repetidas pese a tratamiento combinado y seguimiento intensivo; depresión, otro trastorno psiquiátrico o enfermedad pulmonar que dificultan el abandono | SEPAR 2023: intensificar el apoyo psicológico en la recaída; ESC 2026: la depresión y la enfermedad pulmonar requieren apoyo más intensivo o especializado |
| Sin derivar | La mayoría de los fumadores: consejo, fármaco y seguimiento en la consulta | Guía de bolsillo semFYC 2024: la atención al tabaquismo forma parte de la cartera de servicios de atención primaria |
Resumen de conceptos clave
| Tema | Qué hacer en la consulta |
|---|---|
| Preguntar | A todos los adultos, incluidos el cigarrillo electrónico, el vapeo y el tabaco calentado; registrar al menos cada 2 años |
| Consejo | Muy breve, de 30 segundos, en cualquier visita; las cinco A si hay tiempo; entrevista motivacional si aún no quiere dejarlo |
| Fármaco | Vareniclina o terapia sustitutiva combinada; vareniclina con parches si la dependencia es alta |
| Citisiniclina | Pauta de 25 días; contraindicada en la angina inestable, tras un infarto o un ictus recientes y en las arritmias con relevancia clínica |
| Tras un síndrome coronario agudo | Terapia sustitutiva, vareniclina o bupropión (ESC 2023, IIa, A) y rehabilitación cardiaca con deshabituación (ESC 2026, I, A) |
| Al dejar de fumar | Revisar teofilina, clozapina, flecainida, warfarina e insulina |
| Cigarrillo electrónico | No recomendado para dejar de fumar en el PAPPS 2024; la ESC 2026 lo admite como ayuda limitada y sin consumo dual (IIb, C) |
| Seguimiento | Una visita a la semana de dejarlo y otra al mes; en la recaída, revisar la causa y ajustar el fármaco |
Preguntas frecuentes
¿Qué es la citisiniclina y en qué se diferencia de la vareniclina?
La citisiniclina, antes llamada citisina, es un agonista parcial de los receptores nicotínicos de acetilcolina, sobre todo del subtipo α4β2, igual que la vareniclina. Las dos están autorizadas en España para dejar de fumar en adultos y necesitan receta. Según sus fichas técnicas, la citisiniclina se toma 25 días en una pauta decreciente que empieza con 1,5 mg cada 2 horas; la vareniclina, 12 semanas, a 1 mg cada 12 horas tras una semana de ajuste. La citisiniclina está contraindicada en la angina inestable, tras un infarto o un ictus recientes y en las arritmias con relevancia clínica, y no se recomienda en mayores de 65 años; la vareniclina solo se contraindica por hipersensibilidad. La guía SEPAR 2023 sitúa la vareniclina entre los fármacos de primera elección.
¿Qué efectos secundarios tiene la citisiniclina?
Según su ficha técnica, son muy frecuentes el aumento del apetito y del peso, los mareos, la irritabilidad, los cambios de humor, la ansiedad, los trastornos del sueño, la cefalea, la taquicardia, la hipertensión, la erupción cutánea, la mialgia, la fatiga y varios síntomas digestivos: boca seca, náuseas, vómitos, diarrea, estreñimiento, dolor abdominal, ardor de estómago y alteración del gusto. La bradicardia es frecuente. Suelen ser leves o moderados y aparecer al principio del tratamiento. La ficha técnica advierte de que pueden deberse a dejar de fumar más que al fármaco y recoge entre un 6% y un 15,5% de abandonos por ellos, una proporción parecida a la del placebo. Fumar durante el tratamiento puede agravar las reacciones adversas de la nicotina.
¿Son malos los chicles de nicotina? ¿Qué efectos secundarios tienen?
Son un medicamento sin receta para tratar la dependencia del tabaco en mayores de 18 años que quieren dejar de fumar. Según la ficha técnica de las formas orales de nicotina, son muy frecuentes las náuseas, la cefalea, la tos, el hipo y la irritación de la garganta; tras su comercialización se han descrito, con poca frecuencia, palpitaciones, taquicardia, hipertensión y dolor en la mandíbula. La ficha técnica atribuye parte de los efectos a masticar demasiado deprisa: el chicle se mastica despacio unas 10 veces, se deja 1 o 2 minutos a un lado de la boca y se repite durante unos 30 minutos. Se usan de 8 a 12 al día, con un máximo de 24, y no de forma habitual más de 6 meses. Con un infarto o un ictus recientes, una angina inestable, una arritmia grave o una hipertensión no controlada, solo se usan si no basta con intentarlo sin fármacos y bajo estrecha supervisión médica.
¿Qué tipos de tabaquismo hay?
Las guías lo clasifican desde varios ángulos. Por el producto: cigarrillos, tabaco de liar, puros, pipa de agua, tabaco calentado y cigarrillos electrónicos; el PAPPS 2024 recuerda que el tabaco de liar es igual o más dañino que el cigarrillo convencional. Por la exposición: activo o pasivo; la guía ESC 2021 pide evitar al máximo la exposición pasiva. Por la dependencia: baja, moderada o alta según el test de Fagerström breve (de 0 a 2, de 3 a 4 y de 5 a 6 puntos). Por la disposición a dejarlo: precontemplación, contemplación, preparación, acción y mantenimiento. En la historia clínica, la CIE-10-ES distingue el consumo de tabaco (Z72.0) de la dependencia de la nicotina (F17.2-).
¿El cigarrillo electrónico ayuda a dejar de fumar?
No es un producto aprobado para dejar de fumar, como recuerda la guía de bolsillo de la semFYC. La guía ESC 2021 de prevención lo considera probablemente más eficaz que la terapia sustitutiva con nicotina, pide más investigación sobre sus efectos cardiovasculares y pulmonares a largo plazo y desaconseja el consumo dual. La guía ESC 2026 de rehabilitación cardiaca dice que el cigarrillo electrónico y el tabaco calentado deben evitarse por sus sustancias nocivas, asociadas a más riesgo cardiovascular, aunque admite considerarlo como ayuda limitada para dejar el tabaco, sin fumar a la vez (clase IIb, nivel C). El PAPPS 2024 no lo recomienda por falta de pruebas suficientes y dudas sobre su seguridad. Si el paciente lo usa, el objetivo final es dejar también el cigarrillo electrónico.
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