Atropina: para qué sirve, dosis en bradicardia, mecanismo de acción y contraindicaciones (2026)

1Qué es la atropina: grupo farmacológico y acción sobre el nódulo sinusal

La atropina es un alcaloide tropánico extraído de la planta Atropa belladonna. Pertenece a la clase de los antimuscarínicos o parasimpaticolíticos: bloquea de forma competitiva los receptores muscarínicos en todo el organismo, interrumpiendo la señal del sistema nervioso parasimpático. En cardiología, esto se traduce en una acción directa y rápida sobre el nódulo sinusal y el nódulo auriculoventricular, donde libera al corazón de un exceso de freno vagal. No es un fármaco cronótropo positivo en sentido estricto, sino, más exactamente, uno que retira el pie del freno.

Tiene tres usos clínicos con cifras propias. En la bradicardia sinusal sintomática, la ficha técnica de la ampolla de 1 mg/ml describe un aumento de la frecuencia cardiaca de 30 a 40 latidos por minuto, mayor en el paciente joven porque su tono vagal es más alto, y sitúa el aumento máximo entre los 2 y los 4 minutos de la inyección intravenosa. En el bloqueo auriculoventricular de origen vagal mejora la conducción nodal y puede restaurar el ritmo antes de que haga falta un marcapasos externo. Como antídoto de la intoxicación por organofosforados revierte los efectos muscarínicos del exceso de acetilcolina, que es lo que permite tratar la broncorrea y el broncoespasmo responsables de la mortalidad de esta intoxicación (Eddleston, Lancet 2008).

La dosis inicial difiere entre guías: 500 µg en la guía ERC 2025 y 0,5-1 mg en la guía ACC/AHA/HRS 2018, con el mismo intervalo de 3-5 minutos y el mismo máximo de 3 mg. Hay dos situaciones en las que la atropina es ineficaz y puede empeorar el cuadro: el bloqueo auriculoventricular avanzado con QRS ancho y el corazón trasplantado. Los apartados siguientes recogen las dosis de las fichas técnicas españolas, los efectos adversos con su frecuencia, las contraindicaciones y lo que dicen los algoritmos vigentes.

2Indicaciones autorizadas en España y en qué paciente se usa

En España hay dos fichas técnicas distintas, con indicaciones distintas, según la presentación (CIMA, AEMPS).

Jeringa precargada de 0,1 mg/ml (registro 85535), autorizada en adultos y en niños de más de 3 kg de peso:

• Medicación preanestésica, para evitar las reacciones asociadas a la intubación traqueal y a la manipulación quirúrgica.
• Para limitar los efectos muscarínicos de la neostigmina cuando se administra tras la intervención para contrarrestar los relajantes musculares no despolarizantes.
• Tratamiento de la bradicardia con compromiso hemodinámico o del bloqueo auriculoventricular debido a un tono vagal excesivo, en situación de urgencia.
• Reanimación cardiopulmonar: bradicardia sintomática y bloqueo auriculoventricular.
• Antídoto tras una sobredosis o una intoxicación por inhibidores de la acetilcolinesterasa: anticolinesterásicos, organofosforados, carbamatos y setas muscarínicas.

Ampolla de 1 mg/ml (registro 27535):

• Medicación preanestésica, para reducir el riesgo de inhibición vagal sobre el corazón y las secreciones salival y bronquial.
• Espasmolítico en las contracciones de la fibra lisa, en el cólico hepático y renal, y como coadyuvante en el síndrome del intestino irritable.
• Estimulante cardiaco en la bradicardia vagal inducida.
• Intoxicación por insecticidas organofosforados u otros compuestos anticolinesterásicos.

3Dosificación, inicio del tratamiento y técnica de administración

Dosificación en la bradicardia cardiovascular

Instrucciones de administración

Qué presentación se tiene en la mano. En España hay tres concentraciones de atropina inyectable comercializadas (CIMA, AEMPS, consultado el 22 de septiembre de 2026): jeringa precargada de 0,1 mg/ml, en envases de 5 y de 10 ml; jeringa precargada de 0,2 mg/ml; y ampolla de 1 ml con 1 mg/ml, la clásica del carro de parada. Los 0,5 mg de la dosis inicial son 5 ml, 2,5 ml o 0,5 ml según cuál se coja, y los 3 mg de techo, 30 ml, 15 ml o 3 ml. La ficha técnica de la jeringa precargada de 0,1 mg/ml precisa que otras formas farmacéuticas o presentaciones pueden ser más adecuadas cuando se necesita una dosis superior a 0,5 mg. No hay presentación oral ni autoinyector.

Vía intravenosa: la jeringa precargada de 0,1 mg/ml se administra directamente, sin diluir, en bolo. Con la ampolla conviene mirar la ficha técnica del envase concreto, porque las dos ampollas de 1 mg/ml comercializadas no dicen lo mismo: la del registro 43064 pide diluir la dosis intravenosa en un volumen mínimo de 10 ml de suero fisiológico y administrarla lentamente, y la del registro 27535 no da ninguna instrucción de dilución. Confirmar acceso venoso permeable antes de inyectar.

Vía intraósea: el algoritmo de bradicardia de la guía ERC 2025 la contempla cuando no hay acceso venoso, con la misma dosis. No figura en las fichas técnicas españolas.

Vía intramuscular y subcutánea: la intramuscular está autorizada en las tres concentraciones y la subcutánea sólo en la ampolla de 1 mg/ml. El inicio de acción es más lento: la concentración plasmática máxima se alcanza a los 30 minutos, y los efectos máximos sobre el corazón, la sudoración y la salivación pueden aparecer una hora después de la inyección intramuscular, por lo que la ficha técnica indica administrarla 30-60 minutos antes de la intervención.

Monitorización: ECG continuo y pulsioximetría durante toda la administración. Según la ficha técnica, el aumento máximo de la frecuencia cardiaca tiene lugar entre los 2 y los 4 minutos de la inyección intravenosa.

Incompatibilidades, conservación y caducidad (fichas técnicas, CIMA): la jeringa precargada de 0,1 mg/ml no debe mezclarse con ningún otro medicamento; las ampollas de 1 mg/ml son químicamente incompatibles con bromuros, ioduros, álcalis, ácido tánico, quinina y sales de mercurio, y la del registro 27535 añade que no debe mezclarse con barbitúricos alcalinos. Ninguna necesita nevera; la ficha técnica de la ampolla del registro 43064 pide conservarla en su envase original para protegerla de la luz. La caducidad es de 2 años en la jeringa precargada de 5 ml y de 3 años en la de 10 ml y en las ampollas. Los envases son de un solo uso y se desecha el remanente; sólo se usa la solución si está transparente, incolora y sin partículas.

Dosis olvidada

La atropina es un fármaco de uso puntual y agudo en la práctica cardiovascular, no de administración programada. No hay escenario clínico en el que se produzca un "olvido" de dosis en el contexto cardiovascular urgente. En los escenarios de uso crónico (espasticidad, algunas intoxicaciones prolongadas), la interrupción brusca tras dosis altas prolongadas requiere un descenso progresivo supervisado para evitar el rebote colinérgico.

4Efectos adversos y cómo gestionarlos

Todos los efectos adversos de la atropina son una consecuencia directa y predecible de su acción antimuscarínica. Son dosis-dependientes y, en el contexto de la urgencia cardiovascular, generalmente transitorios dado el uso de dosis puntuales. El efecto adverso clínicamente más relevante en cardiología no es la sequedad de boca, sino la taquicardia inducida en el contexto de cardiopatía isquémica activa.

5Contraindicaciones y precauciones relevantes

Precauciones clínicamente relevantes

• Trasplante cardiaco: la guía ERC 2025 pide no dar atropina a estos pacientes, sin poner plazo desde el trasplante, porque puede causar un bloqueo auriculoventricular avanzado o incluso una parada sinusal. El corazón denervado no tiene tono vagal que bloquear. La alternativa que propone esa guía, para el trasplantado y para el lesionado medular, es la aminofilina, 100-200 mg en inyección intravenosa lenta; en España no hay ningún medicamento con aminofilina autorizado y la única teofilina inyectable autorizada no está comercializada (CIMA, AEMPS, consultado el 22 de septiembre de 2026), de modo que habría que solicitarla por la vía de medicamentos en situaciones especiales. Lo que sí está comercializado es la isoprenalina inyectable, en dos presentaciones de 0,2 mg/ml. Ver sección 6.
• Bloqueo auriculoventricular de segundo grado tipo Mobitz II o bloqueo completo con QRS ancho: la guía ERC 2025 pide no dar atropina, porque es ineficaz y puede empeorar el bloqueo. La ficha técnica añade que su administración no debe retrasar la colocación de un marcapasos externo en el paciente inestable, especialmente con bloqueo de alto grado.
• Síndrome coronario agudo activo: usar la dosis mínima eficaz. La taquicardia aumenta la demanda miocárdica de oxígeno (ver sección 4).
• Fibrilación auricular preexistente: la atropina puede aumentar la frecuencia ventricular al acortar el periodo refractario del nódulo auriculoventricular.
• Insuficiencia cardiaca, arritmias e hipertiroidismo: la ficha técnica de la jeringa precargada pide precaución, y añade que los antimuscarínicos bloquean la inhibición vagal del nódulo sinusal, por lo que deben usarse con precaución en las taquiarritmias, en la insuficiencia cardiaca congestiva y en la enfermedad coronaria.
• Hiperplasia prostática benigna: riesgo elevado de retención urinaria. La ficha técnica de la jeringa precargada la recoge entre las precauciones y la de la ampolla de 1 mg/ml, entre las contraindicaciones.
• Enfermedad pulmonar crónica: las dos fichas técnicas advierten de que la reducción de la secreción bronquial la hace más espesa y difícil de eliminar, con riesgo de tapones bronquiales, obstrucción del flujo aéreo y predisposición a la infección.
• Reflujo y esofagitis: la atropina retrasa el vaciamiento gástrico, reduce la motilidad y relaja el esfínter esofágico, y puede producir retención gástrica (fichas técnicas).
• Enfermedad obstructiva del tubo digestivo, atonía intestinal del anciano y estenosis pilórica: la reducción de la motilidad puede llegar a la obstrucción (fichas técnicas).
• Insuficiencia renal o hepática y edad avanzada: las fichas técnicas piden precaución y no fijan ningún ajuste de dosis. La semivida de eliminación es más del doble por encima de los 65 años, de modo que en el paciente mayor el efecto y los efectos adversos duran más.
• Deterioro cognitivo: el bloqueo muscarínico central puede precipitar un cuadro confusional. La ficha técnica recoge que un estudio epidemiológico observó un menor funcionamiento cognitivo en las personas de edad avanzada que recibían antimuscarínicos.
• Niños: el menor de dos años es más sensible y su semivida de eliminación es más del doble que la del adulto; el lactante y el niño con parálisis espástica o lesión cerebral responden de forma aumentada a los anticolinérgicos, igual que el paciente con síndrome de Down; la inhibición de la sudoración puede elevar la temperatura corporal hasta 43 ºC o más en el lactante y el niño pequeño —la llamada fiebre atropínica—, con riesgo mayor cuando la temperatura ambiente es elevada; y con dosis altas se ha descrito una reacción paradójica de hiperexcitabilidad (fichas técnicas).
• Miastenia grave: la ficha técnica de la jeringa precargada indica no administrar atropina a estos pacientes a menos que se haga junto con un anticolinesterásico; la de la ampolla de 1 mg/ml la recoge como contraindicación.
• Excipiente de una de las ampollas de 1 mg/ml: la del registro 43064 contiene metabisulfito de sodio (E-223) y su ficha técnica advierte de que puede producir reacciones alérgicas graves y broncoespasmo. La del registro 27535 no lleva ese excipiente.
• Embarazo: los datos de un número limitado de embarazos expuestos no indican efectos adversos y los estudios en animales no sugieren toxicidad para la reproducción, pero la ficha técnica pide no usar atropina en el embarazo a menos que sea claramente necesario. Atraviesa rápidamente la placenta y su administración intravenosa durante el embarazo o a término puede causar taquicardia en el feto y en la madre; la ficha técnica de la ampolla de 1 mg/ml añade que al final del embarazo puede provocar íleo meconial en el recién nacido. En la urgencia materna con riesgo vital, ninguna contraindicación es pertinente.
• Lactancia: pasan pequeñas cantidades de atropina a la leche materna y el lactante es más sensible a los efectos anticolinérgicos; la atropina puede inhibir la producción de leche, sobre todo con el uso repetido. La ficha técnica de la jeringa precargada pide decidir entre interrumpir la lactancia o no iniciar el tratamiento y, si se mantiene, vigilar los efectos anticolinérgicos en el niño; la de la ampolla de 1 mg/ml pide evitar la lactancia mientras se usa.

6Combinaciones farmacológicas y perspectivas por especialidad

Atropina, isoprenalina y adrenalina: el orden del algoritmo

En el algoritmo de bradicardia de la guía ERC 2025 la atropina es el primer escalón farmacológico. Si es ineficaz o insuficiente, esa guía propone como fármacos de segunda línea la isoprenalina en perfusión, con 5 µg/min de dosis de inicio, y la adrenalina, 2-10 µg/min, y cita entre los fármacos alternativos la aminofilina, la dopamina, el glucagón cuando la causa es un betabloqueante o un calcioantagonista y el glicopirronio, sin dar pauta para ellos. La dosis de dopamina de 5-20 µg/kg/min que se maneja habitualmente es la de la Tabla 8 de la guía ACC/AHA/HRS 2018. Estas catecolaminas actúan sobre los receptores adrenérgicos beta-1 y no dependen del tono vagal, de modo que mantienen su efecto en los bloqueos infranodales donde la atropina fracasa. No hay interacción farmacodinámica adversa entre la atropina y las catecolaminas y pueden usarse a la vez mientras se prepara la estimulación transcutánea o transvenosa.

Atropina y neostigmina / piridostigmina

Esta combinación es de uso habitual en anestesiología para revertir el bloqueo neuromuscular no despolarizante. La neostigmina inhibe la acetilcolinesterasa y aumenta los niveles de acetilcolina en todas las sinapsis colinérgicas, produciendo bradicardia intensa, broncoespasmo y salivación excesiva. La atropina, administrada previamente o de forma simultánea en dosis de 0,6-1,2 mg IV, antagoniza los efectos muscarínicos indeseados preservando la acción nicotínica de la reversión muscular.

Atropina, betabloqueantes y calcioantagonistas que frenan el nódulo auriculoventricular

En la bradicardia iatrogénica por betabloqueantes o calcioantagonistas nodales (verapamilo, diltiazem), la atropina puede ser un puente temporal mientras actúan los antídotos específicos (glucagón para betabloqueantes, calcio para calcioantagonistas). La atropina no elimina el efecto betabloqueante sino que compite en el tono vagal; si el mecanismo dominante de la bradicardia es el bloqueo beta-1 directo, la respuesta a la atropina será parcial.

Atropina y organofosforados / pralidoxima

En la intoxicación por organofosforados, la atropina es el antídoto muscarínico específico. La pralidoxima, una oxima reactivadora de la colinesterasa, actúa en paralelo reactivando la acetilcolinesterasa inhibida, pero sólo si se administra precozmente, antes del «envejecimiento» del complejo fosforilo-enzima, que en algunos compuestos ocurre en pocas horas. La atropina controla los síntomas muscarínicos de forma inmediata y la oxima ataca la causa; la atropina no tiene efecto sobre los síntomas nicotínicos —fasciculaciones y parálisis muscular—, que requieren soporte ventilatorio. La pauta que describe la revisión de Eddleston (Lancet 2008) es pralidoxima 2 g por vía intravenosa en 20-30 minutos por una segunda vía, seguida de una perfusión de 0,5-1 g/h, u obidoxima 250 mg y después 30 mg/h; la dosis de carga no debe darse en bolo rápido, porque provoca vómitos —con riesgo de aspiración—, taquicardia e hipertensión diastólica. En España no hay ningún medicamento con pralidoxima ni con obidoxima autorizado (CIMA, AEMPS, consultado el 22 de septiembre de 2026): se solicitan por la vía de medicamentos en situaciones especiales, de modo que el tratamiento que sostiene al paciente desde el primer minuto es la atropina.

Interacciones que recogen las fichas técnicas

Cualquier fármaco con actividad anticolinérgica suma sus efectos a los de la atropina y aumenta el riesgo de retención urinaria, estreñimiento, sequedad de boca y cuadro confusional. La ficha técnica de la jeringa precargada de 0,1 mg/ml nombra los antidepresivos tricíclicos, algunos antihistamínicos H1, los antiparkinsonianos, la disopiramida, la mequitazina, las fenotiazinas, los neurolépticos, los espasmolíticos atropínicos, la clozapina y la quinidina. La de la ampolla de 1 mg/ml del registro 27535 añade varias de interés cardiológico: los antiarrítmicos quinidina y procainamida, cuyos efectos anticolinérgicos se suman; la digoxina y otros fármacos que necesitan tiempos prolongados de disolución en el tubo digestivo, cuya absorción la atropina facilita; el anestésico ciclopropano, con el que la administración simultánea puede desencadenar arritmias ventriculares; los inhibidores de la monoaminooxidasa; y los analgésicos opiáceos, con riesgo de estreñimiento grave, íleo paralítico y retención urinaria. En sentido contrario, la atropina antagoniza el efecto procinético de la metoclopramida, la cisaprida y la domperidona, y la sequedad de boca que produce puede interferir en la absorción de los comprimidos bucodispersables y sublinguales. La ficha técnica de la otra ampolla de 1 mg/ml (registro 43064) añade el verapamilo, con posible potenciación de la taquicardia inducida por la atropina, la fenilefrina, con riesgo de hipertensión, el alcohol, y los acidificantes y alcalinizantes urinarios, que cambian su eliminación renal.

Perspectiva del cardiólogo de urgencias / UCI coronaria

La atropina en urgencias cardiológicas es una decisión de segundos con consecuencias de minutos. El punto más debatido en la práctica diaria es el uso en el bloqueo AV asociado al infarto inferior. La mayoría de estos bloqueos son nodales, transitorios y reversibles con atropina. Sin embargo, ante cualquier duda sobre el nivel del bloqueo (QRS ancho, escape ventricular lento, ausencia de respuesta a 1-2 mg), la recomendación es escalar directamente al marcapasos sin demora. El marcapasos transcutáneo como puente es ruidoso, doloroso y a veces no captura, pero es mejor que esperar a una asistolia.

Perspectiva del cardiólogo electrofisiólogo

En el laboratorio de electrofisiología, la atropina tiene un uso diagnóstico establecido. La "prueba de atropina" (0,04 mg/kg IV, habitual 2-3 mg) permite evaluar la reserva cronótropa del nódulo sinusal y discriminar la disfunción sinusal intrínseca de la debida a hipertonía vagal. Una respuesta adecuada (FC > 90 lpm tras atropina) orienta hacia un origen vagal de la bradicardia, mientras que una respuesta pobre sugiere enfermedad del nódulo sinusal que puede requerir estimulación permanente.

Perspectiva del especialista en medicina intensiva y toxicología

En la intoxicación grave por organofosforados, el error más frecuente es la infradosificación por miedo a los efectos adversos de la atropina. El objetivo de la atropinización no es la taquicardia ni la midriasis, sino el cese de las secreciones bronquiales, que es el criterio de respuesta clínicamente relevante. Pacientes con intoxicaciones graves pueden requerir centenares de miligramos de atropina a lo largo de días. La infradosificación provoca hipoxia y muerte por broncoespasmo y broncorrea. En estas circunstancias, la taquicardia es el efecto buscado, no un problema a evitar.

7Efectos más allá del mecanismo cardiaco principal

La atropina no es selectiva: bloquea todos los subtipos de receptores muscarínicos (M1 a M5) con afinidad similar. Esto explica que su espectro de efectos fisiológicos sea mucho más amplio que la simple aceleración del corazón. Conocer estos efectos extracardiacos es esencial tanto para anticipar los efectos adversos como para comprender sus usos no cardiológicos.

8Mecanismo de acción de la atropina (atropine) y farmacocinética

Receptores muscarínicos y su distribución cardiaca

El sistema nervioso parasimpático libera acetilcolina en las terminaciones posganglionares, que activa los receptores muscarínicos en los tejidos diana. En el corazón, los receptores relevantes son los del subtipo M2, acoplados a proteínas Gi. Su activación reduce el AMPc intracelular, activa los canales de potasio IKACh y disminuye la corriente If de marcapasos, produciendo tres efectos coordinados: efecto cronótropo negativo (menor frecuencia sinusal), efecto dromotrópico negativo (peor conducción AV) y, en menor medida, efecto inótropo negativo auricular.

La atropina bloquea competitivamente estos receptores M2 sin distinguir entre subtipos. Al interrumpir la señal del nervio vago sobre el nódulo sinusal, el automatismo cardiaco queda liberado de su inhibición fisiológica, aumentando la frecuencia de descarga. En el nódulo auriculoventricular, el bloqueo muscarínico mejora la conducción y acorta el periodo refractario, lo que permite que los impulsos auriculares se transmitan con mayor velocidad hacia los ventrículos.

La bradicardia paradójica con dosis menores de 0,5 mg

Farmacocinética de la atropina

La atropina es una amina terciaria, lo que le permite cruzar la barrera hematoencefálica, a diferencia de los antimuscarínicos de amonio cuaternario, como el glicopirronio, que no tienen efectos centrales. Según las fichas técnicas, el aumento máximo de la frecuencia cardiaca tras el bolo intravenoso se alcanza entre los 2 y los 4 minutos, la concentración plasmática máxima por vía intramuscular a los 30 minutos, y los efectos máximos sobre el corazón, la sudoración y la salivación pueden aparecer una hora después de la inyección intramuscular. La semivida de eliminación es de 2 a 5 horas. La atropina no se metaboliza completamente en el hígado y se excreta en la orina como fármaco inalterado y como metabolitos: en torno al 50 % de la dosis en las primeras 4 horas y el 90 % en 24 horas, y entre un 30 % y un 50 % de una dosis intramuscular aparece en la orina sin biotransformar. Se une a proteínas plasmáticas hasta en un 50 % y su volumen de distribución es de 1-6 l/kg. Las fichas técnicas no fijan ningún ajuste de dosis: piden precaución en la insuficiencia renal o hepática y en el paciente de edad avanzada. La semivida de eliminación es más del doble en el mayor de 65 años y en el niño menor de dos años, de modo que en ellos el efecto y los efectos adversos duran más. Atraviesa la placenta y pasa en pequeñas cantidades a la leche materna.

Diferencia con otros antimuscarínicos

El glicopirronio (amina cuaternaria) tiene un perfil de acción periférica similar al de la atropina pero no atraviesa la barrera hematoencefálica, lo que lo hace útil cuando se quiere evitar la confusión central; la guía ERC 2025 lo cita como fármaco que puede usarse en lugar de la atropina en la bradicardia. La escopolamina tiene mayor penetración central y efecto sedante. El ipratropio, también de amonio cuaternario, se usa por vía inhalada en el asma y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. En España no hay glicopirronio inyectable comercializado —sólo formas inhaladas y una crema— (CIMA, AEMPS), de modo que en la urgencia cardiovascular la atropina es la única de estas moléculas disponible por vía intravenosa.

9La atropina en los algoritmos de reanimación: qué dicen la ERC 2025 y la AHA

Posición en la guía ERC 2025

La guía de soporte vital avanzado del European Resuscitation Council de 2025 sitúa la atropina como primera intervención farmacológica en la bradicardia con signos de riesgo vital —shock, síncope, isquemia miocárdica o insuficiencia cardiaca grave—, y también inmediatamente después de recuperar la circulación espontánea. La dosis es de 500 µg por vía intravenosa o intraósea, repetibles cada 3-5 minutos hasta un máximo de 3 mg. Si la atropina es ineficaz o insuficiente, la guía propone como fármacos de segunda línea la isoprenalina, con 5 µg/min de dosis de inicio, y la adrenalina, 2-10 µg/min, y la estimulación transcutánea como puente al marcapasos transvenoso. La misma guía pide no dar atropina al paciente con trasplante cardiaco y propone en su lugar aminofilina, 100-200 mg en inyección intravenosa lenta, tanto en el trasplantado como en el lesionado medular; en España no hay ningún medicamento con aminofilina autorizado y la única teofilina inyectable autorizada no está comercializada (CIMA, AEMPS).

Cambio de la AHA 2020: de 0,5 mg a 1 mg

En su actualización de 2020, la American Heart Association fijó 1 mg como dosis inicial de atropina en el algoritmo de soporte vital cardiovascular avanzado del adulto, mientras que su guía de bradicardia de 2018, firmada junto al American College of Cardiology y la Heart Rhythm Society, escribe un rango de 0,5 a 1 mg por dosis. El ERC mantiene los 500 µg como dosis de inicio en Europa. Las tres coinciden en el intervalo de 3-5 minutos y en el máximo de 3 mg. No hay ningún estudio aleatorizado que compare directamente 0,5 mg con 1 mg.

La atropina fuera del algoritmo de la parada cardiaca sin pulso

Desde las guías de 2010 de la American Heart Association y del European Resuscitation Council, la atropina no figura en el algoritmo de la parada cardiaca en asistolia y actividad eléctrica sin pulso, porque los estudios previos no mostraron beneficio en supervivencia. En la parada cardiaca, la asistolia no suele ser un fenómeno de hipertonía vagal, sino el resultado de una despolarización miocárdica irreversible o de una isquemia global. La atropina se reserva hoy para la bradicardia con pulso.

10Atropina como antídoto en la intoxicación colinérgica: datos clínicos y dosis

Fisiopatología de la intoxicación por organofosforados

Los organofosforados (plaguicidas como el clorpirifós o el paratión; agentes nerviosos como el sarín o el VX) fosforilan de forma covalente la enzima acetilcolinesterasa, impidiendo la hidrólisis de la acetilcolina. El resultado es una acumulación masiva de acetilcolina en todas las sinapsis colinérgicas del organismo: muscarínicas (viscerales y glandulares), nicotínicas neuromusculares (músculos esqueléticos) y nicotínicas ganglionares (sistema nervioso autónomo). La clínica muscarínica domina el cuadro agudo y es la que mata más rápidamente: broncorrea, broncoespasmo, hipersecreción glandular, bradicardia grave, hipotensión. La atropina revierte de forma específica los efectos muscarínicos.

Criterio de atropinización: el cese de las secreciones bronquiales

El error más peligroso en el manejo de la intoxicación grave por organofosforados es usar la taquicardia o la midriasis como indicadores de atropinización adecuada y suspender el tratamiento cuando aparecen. Estos signos pueden estar presentes con broncorrea activa todavía, porque la sensibilidad de los diferentes tejidos a la atropina no es uniforme. El único criterio válido de atropinización es el cese de las secreciones bronquiales y la resolución del broncoespasmo, evaluados por la ausencia de estertores en la auscultación y la mejora de la saturación de oxígeno. La taquicardia y la midriasis son efectos colaterales tolerables; la hipoxia por broncorrea no lo es.

La guía AHA 2023 en intoxicaciones potencialmente letales

La guía de la American Heart Association de 2023 para las intoxicaciones potencialmente letales recomienda administrar atropina intravenosa de forma inmediata ante broncoespasmo, broncorrea, convulsiones o bradicardia grave por intoxicación grave por organofosforados, con dosis muy superiores a las cardiológicas, y pide no retrasar el tratamiento por miedo a los efectos adversos. Su clase de recomendación y su nivel de evidencia no se recogen aquí porque el texto completo de la guía no es de acceso abierto y no se han podido leer en el original.

Tabla resumen

Preguntas frecuentes sobre atropina

Referencias bibliográficas principales

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