Bloque I · Práctica clínica
1La molécula: quién es, qué hace y por qué importa
La atropina es un alcaloide tropánico extraído de la planta Atropa belladonna. Pertenece a la clase de los antimuscarínicos o parasimpaticolíticos: bloquea de forma competitiva los receptores muscarínicos en todo el organismo, interrumpiendo la señal del sistema nervioso parasimpático. En cardiología, esto se traduce en una acción directa y rápida sobre el nodo sinusal y el nodo auriculoventricular, donde libera al corazón de un exceso de freno vagal. No es un fármaco cronótropo positivo en sentido estricto, sino, más exactamente, uno que retira el pie del freno.
Sus tres aportaciones clínicas principales son bien conocidas pero merecen recordarse con cifras. En la bradicardia sinusal sintomática aumenta la frecuencia cardiaca entre 20 y 40 lpm tras una dosis intravenosa eficaz, con un tiempo de acción de 2-4 minutos. En el bloqueo AV de origen vagal, mejora la conducción nodal y puede restaurar el ritmo sinusal antes de que sea necesario un marcapasos externo. Como antídoto en la intoxicación por organofosforados, bloquea el exceso de acetilcolina acumulado en las sinapsis muscarínicas, siendo la única intervención capaz de revertir la broncorrea y el broncoespasmo que matan a estos pacientes.
Si ya la usas habitualmente, lo que viene a continuación te ayudará a optimizar cada decisión: la dosis inicial según la guía que sigues (ERC o AHA tienen criterios distintos), los dos contextos en los que la atropina no sólo es ineficaz sino potencialmente dañina, y el punto de corte que separa la bradicardia que responde del bloqueo infranodal que necesita marcapasos sin demora. Si aún no la has usado, la lógica mecanística del bloque II probablemente aclarará por qué ocupa el primer escalón de los algoritmos de resucitación más importantes del mundo.
Antimuscarínico / parasimpaticolítico. Alcaloide tropánico de amina terciaria
Antagonismo competitivo no selectivo de receptores muscarínicos M1, M2 y M3. Efecto cronótropo positivo indirecto por bloqueo vagal a nivel del nodo SA y AV
Intravenosa (urgencias), intramuscular o subcutánea (premedicación). Intraósea si no hay acceso venoso. Endotraqueal en emergencia (no recomendada de elección)
0,5 mg IV (ERC 2021) o 1 mg IV (AHA 2020) cada 3-5 min. Máximo: 3 mg. Organofosforados: 2-4 mg IV en bolo, con duplicación cada 5-10 min hasta atropinización
Bradicardia sinusal con compromiso hemodinámico. Bloqueo AV (nodal) sintomático. RCP: bradicardia periparada. Antídoto en intoxicación colinérgica (organofosforados, carbamatos, setas muscarínicas)
ERC 2021 ALS. AHA ACLS 2020. ESC Pacing 2021. ESC ACS 2023. AEMPS: ficha técnica autorizada
2Indicaciones aprobadas y perfil del candidato ideal
La ficha técnica autorizada por la AEMPS recoge las siguientes indicaciones aprobadas para atropina inyectable en España:
- Tratamiento de la bradicardia con compromiso hemodinámico o el bloqueo AV debido a un tono vagal excesivo, en situación de urgencia.
- Reanimación cardiopulmonar: bradicardia sintomática y bloqueo AV en situación de periparada.
- Medicación preanestésica: reducción del riesgo de inhibición vagal cardiaca y de secreciones durante la inducción anestésica.
- Reversión de los efectos muscarínicos de la neostigmina tras cirugía con relajantes musculares no despolarizantes.
- Antídoto en intoxicación por inhibidores de la acetilcolinesterasa: organofosforados, carbamatos, setas muscarínicas.
- Espasmolítico en cólico hepático, renal o intestinal (formulaciones con concentración de 1 mg/ml).
| Perfil clínico | Razón principal | Soporte de guías |
|---|---|---|
| Bradicardia sinusal sintomática con FC <50 lpm, hipotensión, síncope o signos de bajo gasto | El freno vagal excesivo es el mecanismo más frecuente y el más sensible a la atropina | ERC 2021 ALS · AHA ACLS 2020 |
| Bloqueo AV de segundo grado tipo Mobitz I (Wenckebach) con síntomas | El bloqueo es nodal y depende del tono vagal; la atropina mejora la conducción AV de forma eficaz | ESC Pacing 2021 · ERC 2021 |
| Bradicardia en IAM inferior (oclusión CD proximal) | Hipertonía vagal refleja por isquemia del nodo AV; la atropina tiene respuesta rápida y predecible | ESC ACS 2023 (Clase I) |
| Bradicardia farmacológica por betabloqueantes, digoxina, opioides o bloqueadores del nodo | Antagoniza parcialmente el efecto muscarínico asociado; puede ser suficiente mientras se espera efecto del antídoto específico | ERC 2021 · ACLS 2020 |
| Intoxicación por organofosforados con síndrome colinérgico: broncorrea, broncoespasmo, bradicardia | Único fármaco con capacidad de revertir la hiperestimulación muscarínica potencialmente letal | AHA 2023 (intoxicaciones) · AEMPS |
| Premedicación anestésica en procedimientos con alto tono vagal (laringoscopia, intubación, cardioversión) | Previene la bradicardia refleja vagal y reduce las secreciones que complican la vía aérea | Ficha técnica AEMPS |
El candidato ideal es el varón de 65-75 años con infarto inferior reciente (o en curso), FC de 35-45 lpm, PA de 85/50 mmHg y nivel de consciencia ligeramente comprometido. La bradicardia es de origen nodal, dependiente del tono vagal, y la atropina 0,5-1 mg IV suele restaurar la frecuencia en menos de 3 minutos. Si no hay respuesta tras 1-2 mg, el bloqueo es probablemente infranodal y el marcapasos es la siguiente medida, sin demora. Tiempo desde el primer bolo hasta la decisión de estimular: no más de 5-7 minutos.
3Dosificación, inicio del tratamiento y técnica de administración
Dosificación en la bradicardia cardiovascular
| Guía / contexto | Dosis inicial | Repetición | Dosis máxima |
|---|---|---|---|
| ERC 2021 (Europa, contexto periparada) | 500 µg (0,5 mg) IV | Cada 3-5 min | 3 mg |
| AHA ACLS 2020 (EEUU, algoritmo ACLS adulto) | 1 mg IV / IO | Cada 3-5 min | 3 mg |
| Bradicardia estable, no urgente | 0,5 mg IV lenta | Según respuesta | 3 mg |
| Premedicación anestésica | 0,3-0,6 mg IM/SC (1 h antes) o IV inmediato | Dosis única | 1 mg |
| Reversión de neostigmina | 0,6-1,2 mg IV previo o concomitante | Según signos muscarínicos | Según respuesta |
| Intoxicación por organofosforados | 2-4 mg IV en bolo | Duplicación cada 5-10 min | Sin límite establecido. Guiado por cese de secreciones bronquiales |
| Pediatría (bradicardia) | 0,02 mg/kg IV (mín. 0,1 mg, máx. 0,6 mg) | Dosis única; puede repetirse | 0,04 mg/kg |
Instrucciones de administración
Vía intravenosa: administrar como bolo rápido (10-30 segundos) sin dilución. La administración lenta puede producir bradicardia paradójica transitoria. Confirmar acceso venoso permeable antes de inyectar.
Vía intraósea: válida en emergencia cuando no hay acceso venoso. Misma dosis que IV.
Vía intramuscular / subcutánea: para premedicación anestésica no urgente. El inicio de acción es más lento (15-30 minutos).
Monitorización: ECG continuo y pulsioximetría durante toda la administración. La frecuencia cardiaca máxima se alcanza entre los 2 y 4 minutos del bolo IV.
Cuando llegas a 3 mg de atropina sin respuesta suficiente, el mensaje clínico es inequívoco: la bradicardia no es de origen vagal o nodal. No tiene sentido continuar con el fármaco. El siguiente escalón, según la guía ERC 2021, son el marcapasos transcutáneo (inmediato, aunque doloroso y no siempre captura bien) y las perfusiones de adrenalina (2-10 µg/min) o dopamina (5-20 µg/kg/min). En centros con disponibilidad inmediata, la estimulación transvenosa transitoria es la solución definitiva.
Las dosis inferiores a 0,5 mg en adultos (o a 0,1 mg en niños) pueden producir bradicardia paradójica en lugar de taquicardia. El mecanismo se explica en la sección 8: el bloqueo presináptico de los receptores M1 aumenta temporalmente la liberación de acetilcolina, reforzando el tono vagal antes de que predomine el efecto posináptico sobre el nodo SA. Es un error relativamente frecuente en guardias en las que se administra 0,25 mg "para no excederse". Si la situación clínica requiere atropina, la dosis mínima eficaz en adultos es 0,5 mg.
Dosis olvidada
La atropina es un fármaco de uso puntual y agudo en la práctica cardiovascular, no de administración programada. No hay escenario clínico en el que se produzca un "olvido" de dosis en el contexto cardiovascular urgente. En los escenarios de uso crónico (espasticidad, algunas intoxicaciones prolongadas), la interrupción brusca tras dosis altas prolongadas requiere un descenso progresivo supervisado para evitar el rebote colinérgico.
4Efectos adversos y cómo gestionarlos
Todos los efectos adversos de la atropina son una consecuencia directa y predecible de su acción antimuscarínica. Son dosis-dependientes y, en el contexto de la urgencia cardiovascular, generalmente transitorios dado el uso de dosis puntuales. El efecto adverso clínicamente más relevante en cardiología no es la sequedad de boca, sino la taquicardia inducida en el contexto de cardiopatía isquémica activa.
| Efecto adverso | Frecuencia | Mecanismo / contexto de riesgo |
|---|---|---|
| Taquicardia sinusal | Muy frecuente (>10%) | Efecto buscado en bradicardia; riesgo en isquemia activa: aumenta la demanda de O₂ y puede ampliar el área infartada |
| Bradicardia paradójica transitoria | Frecuente con dosis <0,5 mg | Bloqueo M1 presináptico con aumento temporal de la liberación de acetilcolina (ver sección 8) |
| Sequedad de boca, xerostomía | Muy frecuente (>10%) | Bloqueo M3 en glándulas salivales. Transitoria con dosis agudas |
| Visión borrosa, midriasis, fotofobia | Muy frecuente | Bloqueo M3 en músculo ciliar y esfínter pupilar. Riesgo: precipitar crisis de glaucoma de ángulo cerrado |
| Retención urinaria | Frecuente (especialmente en varones con hiperplasia prostática) | Bloqueo M3 en detrusor. Requiere sondaje si persiste |
| Estreñimiento, íleo | Frecuente con dosis altas o repetidas | Bloqueo M3 en músculo liso intestinal |
| Rubicundez facial, calor cutáneo | Frecuente | Vasodilatación cutánea compensadora por inhibición de la sudoración |
| Efectos centrales: agitación, confusión, alucinaciones | Poco frecuente con dosis estándar; frecuente con dosis altas o en ancianos | La atropina es amina terciaria y atraviesa la barrera hematoencefálica. Riesgo mayor en pacientes de edad avanzada y con deterioro cognitivo previo |
| Palpitaciones, arritmias auriculares | Poco frecuente | Acortamiento del periodo refractario del nodo AV; puede aumentar la frecuencia ventricular en fibrilación auricular preexistente |
| Hipertermia | Raro con dosis agudas; relevante en dosis altas/crónicas o en temperatura ambiental elevada | Inhibición de la sudoración con pérdida de termorregulación. Riesgo mayor en niños pequeños |
En el contexto del síndrome coronario agudo, la atropina puede ser necesaria para tratar la bradicardia con compromiso hemodinámico, pero debes tener presente el coste: cada aumento de 10 lpm en la frecuencia cardiaca se traduce en mayor consumo miocárdico de oxígeno. La taquicardia excesiva puede ampliar el área infartada. Por eso, la dosis mínima eficaz es la correcta, y el objetivo no es alcanzar 90 lpm sino resolver la hipoperfusión. Si la FC sube por encima de 90-100 lpm con mejoría hemodinámica clara, no administres la siguiente dosis aunque no hayas llegado al máximo teórico de 3 mg.
En dosis altas o por error, la atropina produce el síndrome anticolinérgico central: "seco como un hueso, ciego como un murciélago, rojo como una remolacha, caliente como una liebre y loco como un sombrerero". La nemotecnia resume hipohidrosis, midriasis, rubicundez, hipertermia y síntomas neuropsiquiátricos. El tratamiento específico es la fisostigmina salicilato IV (1-2 mg lento), que inhibe la acetilcolinesterasa y aumenta la acetilcolina disponible para competir con la atropina en los receptores. Reservar para intoxicación grave con síntomas centrales prominentes.
5Contraindicaciones y precauciones relevantes
Glaucoma de ángulo cerrado: la midriasis y el aplanamiento del iris precipitan el cierre del ángulo y pueden desencadenar una crisis aguda de glaucoma con riesgo de ceguera. Esta contraindicación es relativa en la emergencia vital, dado que no se aplica cuando la alternativa es la muerte por bradicardia grave.
Obstrucción del tracto urinario inferior o retención urinaria establecida: la inhibición del músculo detrusor puede agravar la retención; nuevamente, relativa en urgencias vitales.
Hipersensibilidad conocida a la atropina o a cualquier antimuscarínico.
Acalasia esofágica, íleo paralítico y megacolon tóxico: el bloqueo del músculo liso puede empeorar estas situaciones. No aplicable en urgencias cardiovasculares potencialmente letales.
Nota crítica de las guías: en situaciones de urgencia vital (bradicardia con colapso, intoxicación por organofosforados), todas las contraindicaciones anteriores quedan subordinadas al riesgo inmediato de muerte.
Precauciones clínicamente relevantes
- Trasplante cardiaco reciente (<1-2 años): está contraindicada la atropina. El corazón denervado no tiene tono vagal funcional; la atropina puede causar bloqueo AV paradójico de alto grado o asistolia. Usar aminofilina (100-200 mg IV lenta) o isoproterenol. Ver sección 6.
- Bloqueo AV de segundo grado tipo Mobitz II o bloqueo AV completo con QRS ancho: la atropina es generalmente ineficaz y puede aumentar la velocidad de descarga del nodo SA sin mejorar la conducción infranodal, empeorando paradójicamente el bloqueo. El marcapasos transcutáneo es la medida prioritaria.
- Síndrome coronario agudo activo: usar la dosis mínima eficaz. La taquicardia puede aumentar el área infartada (ver sección 4).
- Fibrilación auricular preexistente: la atropina puede aumentar la frecuencia ventricular al acortar el periodo refractario del nodo AV. Valorar si el objetivo es la bradicardia o la respuesta ventricular en FA.
- Hipertrofia prostática benigna: riesgo elevado de retención urinaria. En urgencias vitales no contraindica, pero hay que monitorizarlo.
- Embarazo: los datos disponibles no sugieren teratogenicidad significativa en dosis terapéuticas. La atropina atraviesa la placenta y puede causar taquicardia fetal transitoria. En urgencias maternas con riesgo vital, el beneficio supera claramente al riesgo.
- Edad avanzada y deterioro cognitivo: el bloqueo muscarínico central puede precipitar un síndrome confusional agudo. Usar la dosis mínima eficaz.
- Pacientes con insuficiencia cardiaca y taquiarritmias: precaución, pues la taquicardia inducida puede descompensar la función ventricular.
- Hipertiroidismo: el tono simpático aumentado hace que la respuesta cronótropa sea impredecible e intensa.
6Combinaciones farmacológicas y perspectivas por especialidad
Atropina y adrenalina / dopamina
En el algoritmo de la bradicardia con signos de alarma, la atropina es el primer escalón farmacológico. Si es ineficaz o insuficiente, el siguiente paso farmacológico son las perfusiones de dopamina (5-20 µg/kg/min) o adrenalina (2-10 µg/min IV). Estas catecolaminas actúan por un mecanismo distinto (receptores adrenérgicos beta-1) y son eficaces incluso en los bloqueos infranodales donde la atropina fracasa. No hay interacción farmacodinámica adversa entre la atropina y las catecolaminas; pueden usarse de forma simultánea mientras se prepara el marcapasos transcutáneo o transvenoso.
Atropina y neostigmina / piridostigmina
Esta combinación es de uso habitual en anestesiología para revertir el bloqueo neuromuscular no despolarizante. La neostigmina inhibe la acetilcolinesterasa y aumenta los niveles de acetilcolina en todas las sinapsis colinérgicas, produciendo bradicardia intensa, broncoespasmo y salivación excesiva. La atropina, administrada previamente o de forma simultánea en dosis de 0,6-1,2 mg IV, antagoniza los efectos muscarínicos indeseados preservando la acción nicotínica de la reversión muscular.
Atropina y betabloqueantes / bloqueadores del nodo AV
En la bradicardia iatrogénica por betabloqueantes o calcioantagonistas nodales (verapamilo, diltiazem), la atropina puede ser un puente temporal mientras actúan los antídotos específicos (glucagón para betabloqueantes, calcio para calcioantagonistas). La atropina no elimina el efecto betabloqueante sino que compite en el tono vagal; si el mecanismo dominante de la bradicardia es el bloqueo beta-1 directo, la respuesta a la atropina será parcial.
Atropina y organofosforados / pralidoxima
En la intoxicación por organofosforados, la atropina es el antídoto muscarínico específico. La pralidoxima (oxima reactiva de la colinesterasa) actúa en paralelo reactivando la acetilcolinesterasa inhibida, pero sólo si se administra precozmente, antes del "envejecimiento" del complejo fosforilo-enzima (ventana de pocas horas en algunos compuestos). La atropina y la pralidoxima se usan simultáneamente: la primera controla los síntomas muscarínicos de forma inmediata; la segunda ataca la causa. La atropina no tiene efecto sobre los síntomas nicotínicos (fasciculaciones, parálisis muscular) que requieren soporte ventilatorio.
Perspectiva del cardiólogo de urgencias / UCI coronaria
La atropina en urgencias cardiológicas es una decisión de segundos con consecuencias de minutos. El punto más debatido en la práctica diaria es el uso en el bloqueo AV asociado al infarto inferior. La mayoría de estos bloqueos son nodales, transitorios y reversibles con atropina. Sin embargo, ante cualquier duda sobre el nivel del bloqueo (QRS ancho, escape ventricular lento, ausencia de respuesta a 1-2 mg), la recomendación es escalar directamente al marcapasos sin demora. El marcapasos transcutáneo como puente es ruidoso, doloroso y a veces no captura, pero es mejor que esperar a una asistolia.
Perspectiva del cardiólogo electrofisiólogo
En el laboratorio de electrofisiología, la atropina tiene un uso diagnóstico establecido. La "prueba de atropina" (0,04 mg/kg IV, habitual 2-3 mg) permite evaluar la reserva cronótropa del nodo sinusal y discriminar la disfunción sinusal intrínseca de la debida a hipertonía vagal. Una respuesta adecuada (FC > 90 lpm tras atropina) orienta hacia un origen vagal de la bradicardia, mientras que una respuesta pobre sugiere enfermedad del nodo sinusal que puede requerir estimulación permanente.
Perspectiva del especialista en medicina intensiva y toxicología
En la intoxicación grave por organofosforados, el error más frecuente es la infradosificación por miedo a los efectos adversos de la atropina. El objetivo de la atropinización no es la taquicardia ni la midriasis, sino el cese de las secreciones bronquiales, que es el criterio de respuesta clínicamente relevante. Pacientes con intoxicaciones graves pueden requerir centenares de miligramos de atropina a lo largo de días. La infradosificación provoca hipoxia y muerte por broncoespasmo y broncorrea. En estas circunstancias, la taquicardia es el efecto buscado, no un problema a evitar.
La atropina es uno de los fármacos hospitalarios con mejor relación coste-efectividad del mercado. El precio de la ampolla no es relevante clínicamente. Lo relevante es que está disponible en todos los carros de parada, que el tiempo de acción es de 2-4 minutos tras bolo IV, y que puede evitar la implantación urgente de un marcapasos transvenoso temporal (procedimiento invasivo, con riesgos propios) en una proporción significativa de bradiarritmias de origen vagal. El verdadero coste se genera cuando se usa en el contexto equivocado: bloqueo infranodal o trasplante cardiaco.
Bloque II · Farmacología y evidencia
7Efectos más allá del mecanismo cardiaco principal
La atropina no es selectiva: bloquea todos los subtipos de receptores muscarínicos (M1 a M5) con afinidad similar. Esto explica que su espectro de efectos fisiológicos sea mucho más amplio que la simple aceleración del corazón. Conocer estos efectos extracardiacos es esencial tanto para anticipar los efectos adversos como para comprender sus usos no cardiológicos.
| Factor / sistema | Efecto del bloqueo muscarínico | Receptor implicado |
|---|---|---|
| Nodo sinusal | Aumento de la frecuencia de descarga: +20-40 lpm con dosis terapéuticas | M2 |
| Nodo auriculoventricular | Mejora de la conducción y acortamiento del periodo refractario. Puede aumentar la frecuencia ventricular en FA | M2 |
| Vía aérea | Reducción de secreciones bronquiales y prevención del broncoespasmo vagal. Sin efecto sobre el broncoespasmo alérgico o por histamina | M3 |
| Glándulas salivales y lagrimales | Reducción marcada de la secreción: xerostomía, ojo seco | M3 |
| Glándulas sudoríparas | Inhibición de la sudoración: piel seca, caliente, rubicundez compensadora por vasodilatación | M3 (inervación colinérgica simpática) |
| Tracto gastrointestinal | Reducción de la motilidad y secreción; relajación del músculo liso: útil en espasmos, pero genera estreñimiento/íleo | M2, M3 |
| Tracto urinario | Relajación del detrusor: reduce la urgencia urinaria, pero puede causar retención | M3 |
| Ojo | Midriasis (dilatación pupilar) y cicloplejía (parálisis de la acomodación): visión borrosa y fotofobia | M3 |
| SNC | Dosis bajas: leve excitación. Dosis altas: agitación, confusión, alucinaciones, sedación posterior | M1 (córtex, hipocampo) |
| Glándulas exocrinas pancreáticas | Reducción de la secreción pancreática exocrina | M3 |
La magnitud del aumento de frecuencia cardiaca inducida por la atropina es mayor en adultos jóvenes (donde el tono vagal es predominante) que en ancianos. En estudios clásicos de farmacología, 2 mg IM en adultos jóvenes aumentaron la FC en 35-40 lpm, mientras que en mayores de 70 años el incremento fue de sólo 10-20 lpm. Esto tiene implicaciones directas para la dosificación: en el anciano bradicárdico puedes necesitar dosis más próximas al máximo de 3 mg para obtener una respuesta clínicamente significativa. Sin embargo, el riesgo de efectos centrales (confusión, agitación) es inversamente mayor en el mismo grupo etario.
8Mecanismo de acción en profundidad (atropine)
Receptores muscarínicos y su distribución cardiaca
El sistema nervioso parasimpático libera acetilcolina en las terminaciones posganglionares, que activa los receptores muscarínicos en los tejidos diana. En el corazón, los receptores relevantes son los del subtipo M2, acoplados a proteínas Gi. Su activación reduce el AMPc intracelular, activa los canales de potasio IKACh y disminuye la corriente If de marcapasos, produciendo tres efectos coordinados: efecto cronótropo negativo (menor frecuencia sinusal), efecto dromotrópico negativo (peor conducción AV) y, en menor medida, efecto inótropo negativo auricular.
La atropina bloquea competitivamente estos receptores M2 sin distinguir entre subtipos. Al interrumpir la señal del nervio vago sobre el nodo sinusal, el automatismo cardiaco queda liberado de su inhibición fisiológica, aumentando la frecuencia de descarga. En el nodo AV, el bloqueo muscarínico mejora la conducción y acorta el periodo refractario, lo que permite que los impulsos auriculares se transmitan con mayor velocidad hacia los ventrículos.
El fenómeno paradójico a dosis bajas: mecanismo completo
A dosis inferiores a 0,5 mg en adultos, la atropina puede producir bradicardia en lugar de taquicardia. El mecanismo involucra dos poblaciones de receptores muscarínicos con afinidades distintas. Los receptores M1 presinápticos en las terminaciones colinérgicas posganglionares del nervio vago actúan como autoinhibidores: limitan la liberación de acetilcolina cuando se activan. La atropina, a dosis bajas, bloquea preferentemente estos receptores M1 presinápticos (de mayor afinidad), desactivando este freno y permitiendo que se libere más acetilcolina en la sinapsis. El resultado neto es un aumento transitorio del tono vagal que enlentece el nodo sinusal, antes de que la concentración de atropina sea suficiente para bloquear también los receptores M2 posinápticos del nodo SA. Cuando la dosis es adecuada (≥0,5 mg), el bloqueo posináptico predomina y la taquicardia se establece.
Farmacocinética de la atropina
La atropina es una amina terciaria, lo que le permite cruzar libremente la barrera hematoencefálica, a diferencia de los antimuscarínicos de amonio cuaternario (como el glicopirrolato) que no tienen efectos centrales. Tras bolo IV, el efecto cronotrópico máximo se alcanza entre 2 y 4 minutos. La semivida plasmática es de 2-3 horas, con eliminación mixta hepática (hidrólisis enzimática) y renal (50% se excreta inalterada por orina). No requiere ajuste de dosis en la insuficiencia hepática leve-moderada, pero en la insuficiencia renal grave la eliminación puede enlentecerse. La distribución es amplia, con un volumen de distribución de 1-2 l/kg. Atraviesa la placenta y se excreta en leche materna.
El corazón trasplantado no tiene inervación vagal funcional durante los primeros años postrasplante. Sin tono vagal activo sobre el nodo sinusal, no hay receptores M2 ocupados por acetilcolina que bloquear, y la atropina simplemente no tiene sustrato sobre el que actuar en el nodo SA. Sin embargo, la atropina puede actuar sobre los receptores M2 del nodo AV a través de mecanismos locales o de inervación residual, produciendo paradójicamente un bloqueo AV de alto grado. Esto explica la recomendación firme de las guías ERC 2021 de evitar la atropina en el corazón trasplantado y usar aminofilina (antagonista de la adenosina, que tiene efectos cronotrópicos e inotrópicos positivos independientes del sistema nervioso autónomo).
Diferencia con otros antimuscarínicos
El glicopirrolato (amina cuaternaria) tiene un perfil de acción periférica similar al de la atropina pero no atraviesa la barrera hematoencefálica, lo que lo hace útil cuando se quiere evitar la confusión central. La escopolamina tiene mayor penetración central y efecto sedante. El ipratropio, también de amonio cuaternario, se usa por vía inhalada en el asma y la EPOC por su efecto broncodilatador sin efectos sistémicos relevantes. En urgencias cardiovasculares, la atropina es la única opción con las concentraciones, presentaciones y velocidad de acción adecuadas para la bradicardia aguda.
9La atropina en los algoritmos de resucitación: evidencia y guías actuales
Posición en la guía ERC 2021
Las guías de soporte vital avanzado del European Resuscitation Council (ERC 2021) sitúan a la atropina como primera intervención farmacológica en la bradicardia periparada con signos de alarma (shock, síncope, isquemia miocárdica o insuficiencia cardiaca). La dosis recomendada es 500 µg IV repetibles cada 3-5 minutos hasta un máximo de 3 mg. Si la atropina es ineficaz o insuficiente, las guías recomiendan la perfusión de isoproterenol (5 µg/min de inicio) o adrenalina (2-10 µg/min) y el marcapasos transcutáneo como escalón siguiente. La guía también señala de forma explícita que la atropina no debe usarse en el trasplante cardiaco y que el teofilino o la aminofilina (100-200 mg IV lentos) son la alternativa en ese contexto.
Los signos de alarma que indican bradicardia inestable y requieren tratamiento inmediato son: shock (PA sistólica <90 mmHg con signos de hipoperfusión periférica), síncope o presíncope, isquemia miocárdica (dolor torácico con cambios en el ECG) e insuficiencia cardiaca aguda con congestión pulmonar. Ante cualquiera de estos signos, la secuencia es: atropina 500 µg IV → repetir cada 3-5 min hasta 3 mg → si ineficaz: fármacos de segunda línea (adrenalina o isoproterenol) o marcapasos transcutáneo → estimulación transvenosa si el transcutáneo fracasa o no está disponible.
Cambio de la AHA 2020: de 0,5 mg a 1 mg
En su actualización de 2020, la American Heart Association aumentó la dosis inicial de atropina en el algoritmo ACLS adulto de 0,5 mg a 1 mg. El razonamiento explicitado fue aumentar la probabilidad de bloqueo vagal completo en el primer bolo y reducir el riesgo de efecto paradójico por subdosificación. Este cambio no ha sido adoptado por el ERC, que mantiene los 500 µg como dosis de inicio en Europa. La divergencia refleja la ausencia de ensayos aleatorizados que comparen directamente ambas dosis en contextos clínicos reales.
Una revisión sistemática publicada en 2025 analizó 19 estudios sobre la dosis inicial de atropina IV en la bradicardia sintomática adulta. No se encontraron ensayos aleatorizados que comparen directamente 0,5 mg frente a 1 mg. Los estudios observacionales no mostraron una relación consistente entre la dosis inicial y los resultados clínicos (respuesta de frecuencia cardiaca o efectos adversos). Los estudios con dosis moderadas (0,5 mg) no reportaron empeoramiento de la bradicardia. La conclusión es que la práctica actual de 0,5 mg como dosis inicial, vigente en Japón y en Europa según las guías ERC, es clínicamente razonable, pero que se necesitan datos comparativos de mayor calidad.
La atropina ya no está en el algoritmo de PCR sin pulso
Un aspecto importante que hay que recordar: desde las guías AHA 2010 y ERC 2010, la atropina fue eliminada del algoritmo de parada cardiaca en asistolia y actividad eléctrica sin pulso (AESP). Estudios previos habían demostrado que no mejoraba la supervivencia en estos contextos. En la parada cardiaca, la asistolia no es generalmente un fenómeno de hipertonía vagal sino el resultado de una despolarización miocárdica irreversible o de una isquemia global. La adrenalina es el único fármaco actualmente recomendado en el algoritmo de parada. La atropina se reserva exclusivamente para la bradicardia con pulso presente.
10Atropina como antídoto en intoxicaciones colinérgicas: la evidencia clínica
Fisiopatología de la intoxicación por organofosforados
Los organofosforados (plaguicidas como el clorpirifós o el paratión; agentes nerviosos como el sarín o el VX) fosforilan de forma covalente la enzima acetilcolinesterasa, impidiendo la hidrólisis de la acetilcolina. El resultado es una acumulación masiva de acetilcolina en todas las sinapsis colinérgicas del organismo: muscarínicas (viscerales y glandulares), nicotínicas neuromusculares (músculos esqueléticos) y nicotínicas ganglionares (sistema nervioso autónomo). La clínica muscarínica domina el cuadro agudo y es la que mata más rápidamente: broncorrea, broncoespasmo, hipersecreción glandular, bradicardia grave, hipotensión. La atropina revierte de forma específica los efectos muscarínicos.
Las intoxicaciones por plaguicidas organofosforados constituyen una de las causas más frecuentes de muerte por intoxicación en el mundo, con una incidencia especialmente alta en Asia y en contextos de uso agrícola. La mortalidad sin tratamiento supera el 20%; con atropinización precoz y adecuada se reduce al 2-5%. En el contexto de ataques con agentes nerviosos, la atropina autoinyectable (2 mg IM) es el tratamiento de primera línea en el campo de batalla y en los protocolos civiles de respuesta a emergencias químicas.
Criterio de atropinización: cese de las secreciones, no taquicardia
El error más peligroso en el manejo de la intoxicación grave por organofosforados es usar la taquicardia o la midriasis como indicadores de atropinización adecuada y suspender el tratamiento cuando aparecen. Estos signos pueden estar presentes con broncorrea activa todavía, porque la sensibilidad de los diferentes tejidos a la atropina no es uniforme. El único criterio válido de atropinización es el cese de las secreciones bronquiales y la resolución del broncoespasmo, evaluados por la ausencia de estertores en la auscultación y la mejora de la saturación de oxígeno. La taquicardia y la midriasis son efectos colaterales tolerables; la hipoxia por broncorrea no lo es.
El protocolo estándar en intoxicación grave por organofosforados consiste en administrar 2-4 mg IV en bolo, seguido de duplicación de la dosis cada 5-10 minutos hasta lograr la atropinización bronquial. Casos graves pueden requerir 10, 20, 50 o incluso más de 100 mg en las primeras horas. Una vez alcanzada la atropinización, se puede iniciar una perfusión de mantenimiento (20-30% de la dosis total administrada para alcanzar la atropinización, en mg/hora) titulada para mantener los pulmones secos. La retirada debe ser gradual para evitar el rebote colinérgico cuando el organofosforado sigue absorbido en los tejidos.
La guía AHA 2023 en intoxicaciones potencialmente letales
Las guías de la American Heart Association de 2023 para la gestión de las intoxicaciones cardiovasculares potencialmente letales recomiendan con nivel de evidencia Clase I la administración inmediata de atropina intravenosa ante broncoespasmo, broncorrea, convulsiones o bradicardia grave secundaria a intoxicación grave por organofosforados. La guía puntualiza que en estos casos se requieren dosis muy superiores a las usadas en cardiología y que no se debe retrasar el tratamiento por miedo a los efectos adversos.
Tabla resumen
| Aspecto | Dato clave | Fuente |
|---|---|---|
| Grupo farmacológico | Antimuscarínico (parasimpaticolítico). Alcaloide tropánico de amina terciaria | AEMPS · Ficha técnica |
| Mecanismo de acción | Antagonismo competitivo no selectivo de receptores muscarínicos M1, M2 y M3. Bloqueo del tono vagal sobre el nodo SA (M2) y el nodo AV (M2) | Farmacología clásica |
| Efecto cronótropo | +20-40 lpm con dosis terapéuticas en adultos jóvenes; +10-20 lpm en ancianos. Inicio 2-4 min tras bolo IV | Ficha técnica AEMPS |
| Dosis cardiovascular (Europa, ERC 2021) | 500 µg IV cada 3-5 min, máximo 3 mg | ERC 2021 ALS |
| Dosis cardiovascular (EEUU, AHA 2020) | 1 mg IV cada 3-5 min, máximo 3 mg | AHA ACLS 2020 |
| Dosis mínima eficaz en adultos | 0,5 mg IV. Por debajo: riesgo de bradicardia paradójica por bloqueo M1 presináptico | ERC 2021 · Farmacología |
| Dosis en organofosforados | 2-4 mg IV inicial; duplicación cada 5-10 min. Sin límite teórico: guiado por cese de secreciones bronquiales | AHA 2023 · AEMPS |
| Contraindicación crítica | Trasplante cardiaco: puede producir bloqueo AV paradójico. Usar aminofilina 100-200 mg IV lenta | ERC 2021 ALS |
| No indicada en bloqueo infranodal | Mobitz II y bloqueo AV completo con QRS ancho: ineficaz o perjudicial. Escalada directa a marcapasos | ESC Pacing 2021 · ERC 2021 |
| Retirada del algoritmo de PCR | Eliminada del algoritmo de asistolia y AESP desde las guías AHA 2010 y ERC 2010 por ausencia de beneficio en supervivencia | ERC 2010/2021 · AHA 2010/2020 |
| Efecto adverso más relevante en cardiología | Taquicardia en contexto de isquemia aguda: aumenta la demanda miocárdica de O₂ y puede ampliar el área infartada | ESC ACS 2023 · Ficha técnica |
| Semivida plasmática | 2-3 horas. Eliminación mixta: hepática y renal (50% inalterada). Cruza barrera hematoencefálica | Ficha técnica AEMPS |
Preguntas frecuentes
Referencias bibliográficas principales
- Soar J, Böttiger BW, Carli P, Couper K, Deakin CD, Djärv T, Lott C, Olasveengen T, Paal P, Pellis T, Perkins GD, Sandroni C, Nolan JP. European Resuscitation Council Guidelines 2021: Adult advanced life support. Resuscitation. 2021 Apr;161:115-151. ERC ALS 2021.
- Glikson M, Nielsen JC, Kronborg MB, Michowitz Y, Auricchio A, Barbash IM, et al; ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. Eur Heart J. 2021 Sep 14;42(35):3427-3520. ESC Pacing 2021.
- Kanda T, Nakatani M, Yoshida A, et al. Initial Dose of Intravenous Atropine for Patients With Symptomatic Bradycardia: A Scoping Review. Circ Rep. 2025.
- Collet JP, Thiele H, Barbato E, et al; ESC Scientific Document Group. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J. 2021 Apr 7;42(14):1289-1367.
- Garg J, Shah KB. Atropine in the management of symptomatic bradycardia: a comprehensive review. Expert Rev Cardiovasc Ther. 2022;20(11):831-840.
- Ficha técnica. Atropina Aguettant 0,1 mg/ml solución inyectable en jeringa precargada. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS). Centro de Información de Medicamentos (CIMA). Disponible en: https://cima.aemps.es AEMPS. 2023.
- Lott C, Truhlář A, Alfonzo A, et al; ERC Special Circumstances Writing Group Collaborators. European Resuscitation Council Guidelines 2021: Cardiac arrest in special circumstances. Resuscitation. 2021 Apr;161:152-219. ERC Special Circumstances 2021.
- Eddleston M, Buckley NA, Eyer P, Dawson AH. Management of acute organophosphorus pesticide poisoning. Lancet. 2008 Feb 16;371(9612):597-607.
- Levy JH, Horrow JC. Pharmacology of anticholinergics. In: Kaplan JA, ed. Cardiac Anesthesia: The Echo Era. 6th ed. Philadelphia: Elsevier; 2017:chap. 8.
- Roden DM. Antiarrhythmic drugs. In: Brunton LL, Knollmann BC, eds. Goodman & Gilman's: The Pharmacological Basis of Therapeutics. 14th ed. New York: McGraw-Hill; 2023.
- European Heart Rhythm Association, Heart Failure Association, et al. 2018 ACC/AHA/HRS Guideline on the Evaluation and Management of Patients With Bradycardia and Cardiac Conduction Delay. J Am Coll Cardiol. 2019 Feb 26;74(7):e51-e156. ACC/AHA/HRS Bradycardia 2018.
- Kurdi MS, Theerth KA, Deva RS. Ketamine: current applications in anesthesia, pain, and critical care. Anesth Essays Res. 2014 Sep-Dec;8(3):283-90.
