Nitroglicerina: para qué sirve, dosis sublingual e intravenosa y mecanismo de acción (2026)

CardioTeca.com · Cardiología Práctica · Ficha de fármaco · Actualización septiembre 2026

La nitroglicerina —trinitrato de glicerilo, nitroglycerin o GTN— es un nitrato orgánico que se convierte en óxido nítrico dentro de la célula muscular lisa y dilata sobre todo el lecho venoso, con lo que baja la precarga; a dosis mayores dilata además las arterias epicárdicas y el lecho arterial sistémico. Sirve para tres cosas distintas según la vía: cortar el episodio anginoso (comprimido sublingual de 0,8 mg, repetible dos veces más a intervalos de 10 minutos, o aerosol sublingual de 0,4 mg por pulverización, repetible cada 5-10 minutos hasta 3 o 4 veces), prevenir la angina de esfuerzo (parche transdérmico de 5-15 mg cada 24 horas, con 8-12 horas sin parche) y descongestionar en la insuficiencia cardiaca aguda o la crisis hipertensiva con descompensación cardiaca (perfusión intravenosa desde 10-20 µg/min, subiendo de 10-20 en 10-20 cada 5-10 minutos). En las pautas habituales no necesita ajuste por función renal —en la insuficiencia renal o hepática grave la ficha técnica pide ajustar la dosis y vigilar más de cerca—, pero sí una presión arterial que lo tolere: la guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca sólo ofrece los vasodilatadores intravenosos con sistólica por encima de 110 mmHg. Esta ficha reúne las dosis de cada vía tal como las escribe la ficha técnica española, las contraindicaciones —con los inhibidores de la 5-fosfodiesterasa, el riociguat y el infarto inferior con afectación del ventrículo derecho a la cabeza—, el mecanismo de la tolerancia y lo que dicen las guías en 2026.

Nitroglicerina: para qué sirve, dosis sublingual e intravenosa y mecanismo de acción (2026)

📌 Nitroglicerina de un vistazo

Para qué sirve (ficha técnica, AEMPS): tratamiento y profilaxis del episodio anginoso y de la angina de esfuerzo, de estrés y nocturna, e insuficiencia ventricular izquierda aguda (comprimido y aerosol sublinguales); angina de pecho, sola o combinada con betabloqueante o calcioantagonista (parche transdérmico); y por vía intravenosa, dolor torácico isquémico grave y prolongado del infarto agudo de miocardio o de la angina inestable, insuficiencia ventricular izquierda y congestión pulmonar asociadas al infarto agudo, crisis hipertensiva acompañada de síntomas de descompensación cardiaca, hipertensión arterial en la cirugía a corazón abierto u otros procedimientos que requieran control de la presión arterial, e hipotensión controlada durante la cirugía.
Dosis sublingual: dos presentaciones con pautas distintas. Comprimido de 0,8 mg (ficha técnica, registro 55768): se mastica y se sitúa bajo la lengua; si el dolor no cede, un segundo comprimido a los 10 minutos y un tercero 10 minutos después. Aerosol de 0,4 mg por pulverización (registro 56574): 1-2 pulverizaciones (0,4-0,8 mg), repetibles a los 5-10 minutos hasta 3 o 4 veces; si tras esas 3 o 4 tomas y más de 20 minutos el dolor no ha desaparecido, atención médica inmediata. Como profilaxis, por las dos vías, unos 10 minutos antes del esfuerzo que provoca la angina.
Dosis intravenosa: inicio a 10-20 µg/min, con incrementos de 10-20 µg/min cada 5-10 minutos; respuesta habitual con 50-100 µg/min (3-6 mg/h). Angina grave e infarto, 2-8 mg/h (33-133 µg/min), hasta 10 mg/h de forma excepcional. Edema agudo de pulmón: 1 mg en 3 minutos y después 2-8 mg/h durante 1-2 días. Hipotensión controlada en anestesia: 2-10 µg/kg/min. La ficha técnica del concentrado prohíbe el bolo intravenoso directo: hay que diluirlo antes. El tratamiento no suele pasar de 3-5 días.
Dosis transdérmica: se empieza con un parche de 5 mg/24 h y se sube a 10 mg/24 h, que es la dosis normal de mantenimiento, y si hace falta a 15 mg/24 h o a 20 mg/24 h (un parche de 15 mg más uno de 5 mg, o dos de 10 mg); siempre con un intervalo de 8-12 horas sin parche, generalmente nocturno. El parche no sirve para cortar un episodio de angina.
Riñón e hígado: sin ajuste por función renal en las pautas habituales; en la insuficiencia hepática o renal grave la ficha técnica pide ajustar la dosis y vigilar más de cerca.
Niños: ninguna ficha técnica española respalda su uso pediátrico. La del concentrado para perfusión dice que no se ha establecido la seguridad ni la eficacia en niños y que la experiencia es limitada; la del parche, que sus efectos no se conocen suficientemente y no puede recomendarse a esa edad; la del aerosol, que no está recomendado por ausencia de datos. El concentrado contiene además 789 mg de etanol por mililitro, que puede acumularse en el niño pequeño.
Contraindicaciones (fichas técnicas): hipersensibilidad a los nitroderivados; anemia grave; hemorragia cerebral o traumatismo craneoencefálico con hipertensión intracraneal; hipovolemia no corregida o hipotensión grave; shock o colapso circulatorio; shock cardiogénico, salvo que se mantengan presiones de llenado adecuadas con balón de contrapulsación o inotrópicos; taponamiento cardiaco; aumento de la presión intraocular; miocardiopatía obstructiva, sobre todo con estenosis aórtica o mitral o pericarditis constrictiva; infarto agudo de miocardio inferior con afectación ventricular derecha (contraindicación expresa de la ficha técnica del aerosol sublingual, registro 56574); tratamiento con sildenafilo o similares; tratamiento con riociguat.
Vigilancia durante la perfusión: presión arterial y frecuencia cardiaca continuas. La ficha técnica fija el margen: en el normotenso la sistólica no debe bajar más de 10-15 mmHg y en el hipotenso más de 5 mmHg, la frecuencia no debe subir más de 5 lpm salvo que haya una mejoría clínica clara, y debe evitarse que la sistólica caiga por debajo de 90 mmHg.
Tolerancia: aparece en 8-24 horas de perfusión continua a dosis altas y con el parche puesto las 24 horas. Se previene con el intervalo libre —8-12 horas sin parche— y, en la perfusión, subiendo la dosis o pasando a otra vía.
Guías: ESC 2024 de síndromes coronarios crónicos, ESC 2026 de insuficiencia cardiaca, ESC 2023 de síndromes coronarios agudos y ESC 2024 de hipertensión arterial; las clases, en el cuadro «Qué dicen las guías en 2026».

Bloque I · Práctica clínica

1 Qué es la nitroglicerina: nitrato orgánico donador de óxido nítrico

La nitroglicerina es un nitrato orgánico, donador exógeno de óxido nítrico (NO), en uso clínico en la angina desde el siglo XIX. Según la revisión histórica de Montinari y colaboradores (2025), el médico escocés Lauder Brunton empleó por primera vez el nitrito de amilo en la angina en 1867, y doce años más tarde, en 1879, el inglés William Murrell describió el beneficio de la nitroglicerina en la angina de pecho. A diferencia de los betabloqueantes, los calcioantagonistas o la ivabradina, que actúan sobre los mecanismos reguladores del consumo de oxígeno miocárdico, la nitroglicerina actúa directamente sobre la musculatura lisa vascular, con independencia del estado del endotelio.

Los efectos clínicos de la nitroglicerina son los de la vasodilatación venosa y, a dosis mayores, arterial. La reducción de la precarga ventricular izquierda disminuye el volumen telediastólico y la presión capilar pulmonar, lo que alivia la disnea en el edema agudo de pulmón. La vasodilatación coronaria, sobre todo de los vasos epicárdicos y de los colaterales, redistribuye el flujo hacia las zonas subendocárdicas más vulnerables a la isquemia. La ficha técnica precisa el reparto del efecto: el componente venoso predomina sobre el arterial, la resistencia vascular sistémica queda relativamente poco afectada, la resistencia vascular pulmonar disminuye de forma uniforme y la frecuencia cardiaca no cambia o sube ligeramente; la ficha técnica del comprimido sublingual añade que la nitroglicerina reduce el gasto cardiaco, tanto en el voluntario sano como en el paciente con cardiopatía isquémica sin insuficiencia cardiaca, y que a dosis elevadas aparecen palidez, debilidad y mareo con activación de los reflejos simpáticos compensatorios. En los estudios de ergometría, la administración sublingual prolonga el tiempo hasta el inicio de la angina y el tiempo hasta la depresión del segmento ST de 1 mm de forma dependiente de la dosis.

Ficha de la molécula · Nitroglicerina (nitroglycerin / glyceryl trinitrate)

Grupo farmacológico

Nitrato orgánico · Donador de óxido nítrico (NO) · Vasodilatador · Grupo farmacoterapéutico de la ficha técnica: vasodilatadores usados en cardiopatías, nitratos orgánicos, trinitrato de glicerilo, código ATC C01DA02

Mecanismo de acción

Bioactivación a NO (principalmente vía ALDH-2 mitocondrial) → activación de guanilil ciclasa soluble → ↑cGMP → desfosforilación de miosina → relajación de la musculatura lisa vascular

Vías de administración en España

Sublingual (comprimido de 0,8 mg y aerosol de 0,4 mg por pulverización) · Intravenosa (concentrado de 5 mg/mL para perfusión) · Transdérmica (parche de 5, 10 y 15 mg cada 24 h) · Rectal (pomada de 4 mg/g, indicación no cardiológica). No hay presentación oral de nitroglicerina

Dosis (según vía)

Sublingual: comprimido de 0,8 mg, o 0,4-0,8 mg por 1-2 pulverizaciones del aerosol · Intravenosa: inicio 10-20 µg/min y titular · Transdérmica: 5-15 mg/24 h, hasta 20 mg/24 h

Indicaciones aprobadas (AEMPS)

Angina de pecho, profilaxis y tratamiento del episodio agudo (sublingual y parche) · Insuficiencia ventricular izquierda aguda (sublingual) · Dolor isquémico grave del infarto agudo o de la angina inestable, insuficiencia ventricular izquierda y congestión pulmonar asociadas al infarto, crisis hipertensiva con descompensación cardiaca, hipertensión arterial en cirugía a corazón abierto e hipotensión controlada en anestesia (intravenosa)

Inicio de acción / duración

Sublingual: efecto inmediato en 2-5 min, duración de 10-30 min · Intravenosa: segundos, y cesa al interrumpir la perfusión · Transdérmica: estado de equilibrio a las 2 h, mantenido durante todo el periodo de aplicación, con 8-12 h sin parche

2 Indicaciones aprobadas en España y en qué paciente se usa cada vía

La ficha técnica de la AEMPS recoge las siguientes indicaciones según la vía de administración:

Indicación	Vía preferente	Comentario clínico
Crisis aguda de angina (alivio)	Sublingual	Primera línea; efecto inmediato en 2-5 min según la ficha técnica
Profilaxis anticipatoria del esfuerzo	Sublingual	Unos 10 min antes del esfuerzo o del trabajo que desencadena la angina (ficha técnica)
Angina crónica estable (reducción de frecuencia)	Transdérmica	Segunda línea o combinación con betabloqueante; requiere intervalo libre de nitratos
Insuficiencia cardiaca aguda / EAP	Intravenosa	Ficha técnica: insuficiencia ventricular izquierda y congestión pulmonar asociadas a infarto agudo de miocardio. Guía ESC 2026: puede considerarse con sistólica >110 mmHg, clase IIb, nivel de evidencia C
Síndrome coronario agudo	Intravenosa	Alivio sintomático; no mejora pronóstico per se; contraindicada si IAM-VD o hipotensión
Control hipertensivo perioperatorio	Intravenosa	Titulación precisa durante cirugía cardiaca o procedimientos con riesgo de picos hipertensivos

Perfiles de paciente y contexto de uso

Perfil clínico	Razón principal	Contexto de uso
Angina estable con episodios previsibles	Profilaxis anticipatoria sublingual eficaz y rápida	Ambulatorio
ICA hipertensiva (PAS >140 mmHg)	Vasodilatación rápida reduce precarga y poscarga	Urgencias / UCI
SCA con dolor persistente y TA conservada	Alivio isquémico; no hipotensión si PAS >90 mmHg	Urgencias / UCIC
Paciente con angina y FEVI preservada	Bien tolerada; reduce rigidez arterial	Ambulatorio / hospital
Cirugía cardiaca (control intraoperatorio)	Titulación precisa vía IV; semivida corta facilita manejo	Quirófano

⚕️ Perla clínica — El paciente arquetípico

Varón de 68 años con angina estable de esfuerzo, betabloqueante en dosis óptima, que sigue teniendo episodios con esfuerzos moderados. Lleva como rescate el aerosol sublingual de 0,4 mg y un parche de 10 mg/24 h con un intervalo de 8-12 horas sin parche, generalmente nocturno, que es lo que la ficha técnica recomienda para evitar la tolerancia. Cuando viene a urgencias con disnea y estertores con presión arterial de 165/95 mmHg, cumple las dos condiciones que la guía ESC 2026 pide para el vasodilatador intravenoso: sistólica por encima de 110 mmHg y congestión.

📖 Qué dicen las guías en 2026

Insuficiencia cardiaca aguda (guía ESC 2026). Los vasodilatadores intravenosos, con la nitroglicerina a la cabeza, pueden considerarse como tratamiento inicial cuando la presión arterial sistólica es mayor de 110 mmHg, para aliviar los síntomas y reducir la congestión: recomendación de clase IIb con nivel de evidencia C (R-069, Tabla de recomendaciones 9). La Figura 13 de la guía los sitúa sobre todo en el edema agudo de pulmón. La dosis que recoge la guía es de 10-20 µg/min al inicio, titulando hasta la respuesta con un máximo de 200 µg/min, y contempla bolos de 1-2 mg en el paciente con hipertensión grave y edema agudo de pulmón (Tabla S14 del suplemento). Por debajo de 110 mmHg de sistólica la recomendación no alcanza, y la guía tampoco emite ninguna recomendación en contra entre 90 y 110 mmHg. El inotrópico puede considerarse cuando coinciden sistólica menor de 90 mmHg, signos de hipoperfusión y falta de respuesta al tratamiento estándar, incluida la sobrecarga de volumen: clase IIb, nivel de evidencia C; el vasopresor, preferiblemente noradrenalina, en el shock cardiogénico, también clase IIb, nivel de evidencia C. La guía pide extrema precaución con los vasodilatadores intravenosos en la hipertrofia ventricular izquierda y en la estenosis aórtica grave, y precisa que en pacientes con disfunción sistólica del ventrículo izquierdo y estenosis aórtica se describieron efectos favorables cuando se administraron con monitorización hemodinámica cuidadosa. Sobre los opiáceos, la misma tabla recomienda no usarlos de forma rutinaria salvo dolor grave o intratable o ansiedad, por riesgo de daño: clase III, nivel de evidencia C. El recorrido por presión arterial y por perfil hemodinámico está en la guía interactiva de insuficiencia cardiaca de CardioTeca.

Preeclampsia y eclampsia con edema pulmonar (guías ESC 2024 de hipertensión arterial y ESC 2025 de embarazo). En la preeclampsia o la eclampsia con crisis hipertensiva, la guía ESC 2024 de hipertensión arterial recomienda labetalol o nicardipino intravenosos junto con magnesio, y añade que si hay edema pulmonar asociado se recomienda nitroglicerina en perfusión intravenosa: clase I con nivel de evidencia C (Tabla de recomendaciones 33). Es la única recomendación de clase I de la nitroglicerina intravenosa. La guía ESC 2025 de embarazo la repite para la preeclampsia con edema pulmonar, con una dosis de inicio más baja que la del adulto no gestante —5 µg/min, aumentada gradualmente—, y deja el nitroprusiato como último recurso por el riesgo de intoxicación fetal por cianuro con la administración prolongada. El recorrido por trimestre y por fármaco está en la guía interactiva de fármacos cardiovasculares en el embarazo y la lactancia de CardioTeca, y el manejo agudo de la crisis hipertensiva, en la guía interactiva de hipertensión arterial de CardioTeca.

Síndromes coronarios crónicos (guía ESC 2024). Los nitratos de acción corta —la nitroglicerina sublingual— están recomendados para el alivio inmediato de la angina, con clase I y nivel de evidencia B (Recommendation Table 16). Los nitratos de acción prolongada —el parche de nitroglicerina entre ellos—, igual que la ranolazina, deben considerarse como tratamiento añadido cuando los síntomas no se controlan con betabloqueante o calcioantagonista, o como parte del tratamiento inicial en pacientes seleccionados: clase IIa, nivel B. Y cuando se prescriben, debe considerarse un intervalo libre de nitratos o de dosis baja para reducir la tolerancia, también con clase IIa y nivel B. La misma tabla recoge la única prohibición con sello de guía: los nitratos no deben usarse cuando consta una miocardiopatía hipertrófica obstructiva, con clase III y nivel de evidencia B, porque la caída de la precarga aumenta el gradiente del tracto de salida; el recorrido de esa enfermedad está en la guía interactiva de miocardiopatía hipertrófica de CardioTeca. En la angina vasoespástica epicárdica el tratamiento de base es el calcioantagonista (clase I, nivel A) y los nitratos prolongados acompañan con clase IIa y nivel B; en el vasoespasmo microvascular, en cambio, la guía no asigna clase ni nivel: su Figura 15 enumera el calcioantagonista y los nitratos sin graduarlos, y el clase IIa con nivel B de los nitratos se emite para la angina vasoespástica aislada. La propia definición de angina típica de la guía incluye el alivio con reposo o con nitroglicerina en menos de 5 minutos. Antes de un test de provocación con acetilcolina hay que suspender nitratos y calcioantagonistas al menos 24 horas. El recorrido por perfil de paciente está en la guía interactiva de síndrome coronario crónico de CardioTeca.

Síndromes coronarios agudos (guía ESC 2023). La nitroglicerina sublingual o intravenosa es el primer paso del dolor isquémico persistente; cuando no responde a los nitratos, la guía sitúa los opiáceos intravenosos con clase IIa y nivel de evidencia C (R-017), y el ansiolítico suave ante ansiedad marcada, también con clase IIa y nivel de evidencia C (R-018). El dolor torácico recurrente o persistente refractario al tratamiento médico —sin respuesta a nitratos intravenosos ni a opiáceos, con isquemia activa persistente— es uno de los criterios de riesgo muy alto que indican coronariografía inmediata, con clase I y nivel de evidencia C: la falta de respuesta al nitrato no es un dato para seguir subiendo la dosis. El nitrato puede provocar hipotensión grave en dos situaciones: el infarto inferior con afectación del ventrículo derecho, que depende de la precarga y que la ficha técnica del aerosol sublingual contraindica de forma expresa, y la toma reciente de un inhibidor de la 5-fosfodiesterasa. El recorrido completo está en la guía interactiva de síndrome coronario agudo de CardioTeca.

3 Dosificación, inicio del tratamiento y técnica de administración por vía

Vía sublingual: comprimido de 0,8 mg y aerosol de 0,4 mg

En España hay dos presentaciones sublinguales comercializadas y no tienen la misma pauta, de modo que conviene saber cuál lleva el paciente antes de indicarle cada cuánto repetir.

Presentación y situación	Dosis	Técnica	Repetición
Comprimido de 0,8 mg · crisis aguda	Un comprimido (ficha técnica, registro 55768)	Se mastica y se sitúa en la región sublingual, para una absorción más rápida	Un segundo comprimido a los 10 min si el dolor no ha desaparecido, y un tercero 10 min después
Aerosol de 0,4 mg · crisis aguda	1-2 pulverizaciones, 0,4-0,8 mg (ficha técnica, registro 56574)	Paciente en reposo, preferiblemente sentado; la boquilla hacia la región sublingual; no se inhala ni se traga, y se mantiene la boca cerrada unos segundos sin deglutir	A los 5-10 min, hasta 3 o 4 veces; si tras esas tomas y más de 20 minutos el dolor no cede, atención médica inmediata
Profilaxis, por las dos vías	Un comprimido de 0,8 mg, o 1-2 pulverizaciones	Unos 10 min antes del esfuerzo o del trabajo que se sospeche que puede provocar el dolor anginoso	—
Fase aguda del infarto (comprimido)	Un comprimido de 0,8 mg	Vía sublingual, con el paciente monitorizado	Cada 3-6 horas durante varios días consecutivos (ficha técnica, registro 55768)

Tabla 1. Posología sublingual de nitroglicerina según la presentación y la indicación, tomada de las fichas técnicas de CIMA.

⚕️ Perla clínica — Técnica de administración sublingual

La ficha técnica del aerosol pide que el paciente esté en reposo, preferiblemente sentado, lo que además reduce el riesgo de hipotensión ortostática; que el chorro se dirija a la región sublingual, sin inhalarlo y sin tragarlo, y que se mantenga la boca cerrada unos segundos sin deglutir para facilitar la absorción. El comprimido se mastica antes de colocarlo bajo la lengua. Si tras 3 o 4 tomas y más de 20 minutos de reloj el dolor no ha cedido, la ficha técnica indica buscar atención médica inmediata, y ante disnea por insuficiencia ventricular izquierda aguda, en cualquier caso. Conservación del comprimido: la ficha técnica pide guardarlo en su alvéolo, dentro de un envase adecuado, y no llevar el envase cerca del cuerpo, porque el calor corporal afecta al medicamento; si no se cumple, la actividad no se mantiene hasta la fecha de caducidad y puede limitarse a 3 o 6 meses. El aerosol tiene un periodo de validez de 24 meses y el concentrado para perfusión, de 5 años; ninguno de los dos requiere condiciones especiales de conservación.

Dosis olvidada (sublingual): al ser un fármaco de rescate o profilaxis puntual, no hay una pauta fija que «olvidar». Si el paciente olvida administrarlo antes de un esfuerzo y aparece angina, lo toma al inicio de los síntomas siguiendo la técnica habitual.

Vía intravenosa

Fase	Dosis orientativa	Monitorización
Inicio	10-20 µg/min, equivalente a 0,6-1,2 mg/h (ficha técnica, registro 57127; misma cifra en la Tabla S14 de la guía ESC 2026)	Presión arterial sistólica y frecuencia cardiaca continuas, ECG continuo; la perfusión se hace en el hospital
Titulación	Incrementos de 10-20 µg/min cada 5-10 min según la respuesta clínica (ficha técnica)	La ficha técnica pide no bajar la sistólica más de 10-15 mmHg en el normotenso ni más de 5 mmHg en el hipotenso, no subir la frecuencia más de 5 lpm salvo mejoría clínica clara, y evitar que la sistólica caiga por debajo de 90 mmHg
Rango terapéutico habitual	50-100 µg/min (3-6 mg/h), que es la respuesta efectiva habitual según la ficha técnica	Monitorización hemodinámica continua
Angina grave e infarto agudo	2-8 mg/h (33-133 µg/min), hasta 10 mg/h en situaciones excepcionales (ficha técnica). La guía ESC 2026 titula hasta 200 µg/min	Vigilar la metahemoglobinemia con dosis altas o perfusión prolongada; la tolerancia aparece en 8-24 h de perfusión continua a dosis elevadas
Edema agudo de pulmón	Ficha técnica: 1 mg en 3 minutos y después 2-8 mg/h durante 1-2 días, siempre que la presión arterial lo permita; el bolo intravenoso directo está prohibido y el concentrado debe diluirse antes. La guía ESC 2026 contempla bolos de 1-2 mg en el paciente con hipertensión grave y edema agudo de pulmón (Tabla S14)	Sólo en el hospital y con monitorización continua; riesgo de hipotensión brusca. Las dos pautas no coinciden y conviene saber cuál se está siguiendo
Hipotensión controlada en anestesia	2-10 µg/kg/min según el tipo de anestesia y la presión arterial objetivo (ficha técnica). Es la única indicación que se dosifica por peso	ECG continuo y medición invasiva de la presión arterial
Duración y retirada	El tratamiento no suele pasar de 3-5 días. Reducción progresiva, nunca suspensión brusca: en el tratamiento crónico, la ficha técnica pide bajar la dosis y espaciar los intervalos a lo largo de 4-6 semanas, y al cambiar a otra medicación, retirar la nitroglicerina solapándola con el nuevo tratamiento	Riesgo de reacción de retirada de nitratos y de rebote anginoso

Tabla 2. Pauta de administración intravenosa de nitroglicerina.

⚕️ Perla clínica — Preparación de la perfusión IV

El concentrado no se administra directamente: la ficha técnica obliga a diluirlo antes, en suero glucosado al 5 % o en cloruro sódico al 0,9 %, y recomienda una única concentración, 100 µg/mL, que se obtiene diluyendo una ampolla de 10 mL —50 mg— en 500 mL de suero tras retirar de la bolsa 10 mL. La dilución debe hacerse en envase de vidrio: la nitroglicerina se adsorbe a muchos plásticos y los envases de policloruro de vinilo pueden captar entre el 40 % y el 80 % de la dosis. Como la mayoría de los equipos de perfusión son de policloruro de vinilo, hay que contar con que la concentración del frasco no es la que recibe el paciente, y por eso la ficha técnica insiste en ajustar la dosis por la respuesta clínica. El aviso va también en sentido contrario: con los equipos que no absorben nitroglicerina, y puesto que casi toda la experiencia clínica se obtuvo con equipos de policloruro de vinilo, aplicar las pautas posológicas estándares puede dar respuestas excesivas. La ficha técnica no pide proteger la solución de la luz —el concentrado no requiere condiciones especiales de conservación, a diferencia del nitroprusiato—, y añade que el disolvente es volátil, que no deben dejarse ampollas abiertas sin usar y que un vertido se limpia con un paño humedecido en solución ligeramente alcalina.

Vía transdérmica (parches)

Escalón	Dosis	Criterio de ajuste
Inicio	Parche de 5 mg/24 h	La ficha técnica pide prescribir la dosis eficaz más baja y subir según la respuesta clínica; no fija plazos
Mantenimiento	Parche de 10 mg/24 h, que la ficha técnica llama dosis normal de mantenimiento	Subir si persisten los episodios
Escalones superiores	Parche de 15 mg/24 h y, si hace falta, 20 mg/24 h: un parche de 15 mg más uno de 5 mg, o dos de 10 mg	Según la respuesta clínica (ficha técnica, registro 57359)
Intervalo libre de nitratos	Retirar el parche 8-12 h al día, generalmente por la noche	Para evitar la tolerancia. La ficha técnica admite la aplicación continua sólo cuando se pueda garantizar la eficacia clínica a largo plazo

Tabla 3. Escalada de dosis con parche transdérmico de nitroglicerina, según su ficha técnica.

⚕️ Perla clínica — Técnica del parche transdérmico

Aplica el parche en una zona de piel limpia, seca, con poco vello y sin irritación (tronco o parte superior del brazo), y presiónalo con la palma de la mano durante 10-20 segundos. Rota la zona de aplicación a diario y deja pasar varios días antes de volver a usar el mismo sitio. Retíralo antes de aplicar campos magnéticos o eléctricos sobre el cuerpo —resonancia magnética, cardioversión, desfibrilación o diatermia—, porque el parche contiene una lámina de aluminio. La pauta habitual es parche puesto 12-16 horas y retirado 8-12 horas, generalmente por la noche. Durante el periodo libre, la cobertura antianginosa la proporciona el betabloqueante; la propia ficha técnica pide contar con la posibilidad de un aumento de la frecuencia de la angina durante los periodos sin parche y, en tal caso, valorar un antianginoso adicional.

Vía oral: en España no hay nitroglicerina oral

CIMA no recoge ninguna presentación oral de nitroglicerina autorizada en España: de las 30 presentaciones autorizadas, todas son parche transdérmico, comprimido sublingual, aerosol sublingual, concentrado para perfusión o pomada rectal. Las pautas orales de nitroglicerina que aparecen en la bibliografía internacional no son prescribibles aquí. El nitrato oral disponible es el mononitrato de isosorbida, en comprimidos de 20 y 40 mg y en comprimidos de liberación prolongada de 40, 50 y 60 mg; la guía ESC 2024 de síndromes coronarios crónicos lo usa a 30-60 mg al día con un intervalo libre de nitratos de 8 a 10 horas cuando hace falta un nitrato de acción prolongada. El dinitrato de isosorbida no tiene ninguna presentación comercializada. Por tanto, cuando en esta ficha se habla de nitroglicerina de acción prolongada se habla del parche transdérmico.

Necesidades nutricionales y de estilo de vida asociadas

No existen restricciones dietéticas específicas. Sin embargo, el alcohol potencia el efecto hipotensor de la nitroglicerina y puede precipitar síncope en pacientes ya en tratamiento. La actividad física intensa en las horas inmediatas a la aplicación del parche puede aumentar la absorción transdérmica y potenciar los efectos hipotensores. Instruye al paciente para que no consuma bebidas alcohólicas alrededor del momento de administración y para que evite la bipedestación brusca en las primeras horas tras la dosis sublingual.

4 Efectos adversos y cómo gestionarlos

Efecto adverso	Frecuencia	Mecanismo	Gestión práctica
Cefalea	Muy frecuente con la perfusión intravenosa (>10 %); frecuente con el parche	Vasodilatación meníngea y craneal mediada por NO	Suele remitir a los pocos días sin suspender el tratamiento; analgésicos suaves si precisa, y si no responde, bajar la dosis o interrumpir
Hipotensión ortostática, mareo, somnolencia y astenia	Frecuentes con la perfusión intravenosa; con el parche, el mareo es muy raro y la hipotensión ortostática, rara	Reducción brusca de precarga; potenciada en posición erecta	Paciente sentado siempre; si síncope: decúbito supino con piernas elevadas; en IV: reducir ritmo de infusión
Taquicardia refleja	Frecuente con la perfusión intravenosa; rara con el parche	Activación simpática compensadora ante caída de TA	Si clínicamente relevante, asociar betabloqueante; no suele requerir retirada del fármaco
Rubefacción	Poco frecuente con la perfusión intravenosa; rara con el parche	Vasodilatación cutánea	No requiere actuación; desaparece con el tiempo
Tolerancia	Muy frecuente con uso continuo	Inactivación de ALDH-2 y estrés oxidativo vascular	Intervalo libre de nitratos de 8-12 h diarias; imprescindible en parches y formas orales LP
Eritema, prurito e irritación en el lugar de aplicación (parche)	Poco frecuentes	Oclusión cutánea y excipientes	Rotación diaria de zona; cambio a zona contralateral; limpieza y secado previos
Metahemoglobinemia	Muy rara; ligada a dosis altas o perfusión prolongada	Oxidación de la hemoglobina por metabolitos del nitrato	Sospechar si hay cianosis con saturación conservada en el pulsioxímetro; azul de metileno intravenoso a 1-4 mg/kg, que la ficha técnica prohíbe con déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD) o de metahemoglobina reductasa
Empeoramiento de la angina de pecho	Poco frecuente (ficha técnica del concentrado)	Taquicardia refleja e hipotensión, que reducen la presión de perfusión coronaria	Revisar la dosis y la volemia antes de subir el ritmo de perfusión; con el parche, la ficha técnica pide valorar un antianginoso adicional para el intervalo sin parche
Síncope, bradicardia y cianosis	Poco frecuentes (ficha técnica del concentrado)	Caída brusca de la precarga; metahemoglobinemia en el caso de la cianosis	Decúbito con las piernas elevadas, suspender la perfusión y medir la saturación; la cianosis con saturación conservada obliga a pensar en metahemoglobinemia
Isquemia cerebral y colapso circulatorio	Muy raros (ficha técnica del concentrado)	Hipotensión grave	Retirada inmediata y soporte hemodinámico
Dermatitis exfoliativa y erupción medicamentosa	Muy raras (ficha técnica del concentrado)	Reacción de hipersensibilidad	Retirar el fármaco

Tabla 4. Efectos adversos de nitroglicerina por frecuencia y mecanismo, con la frecuencia de la ficha técnica de cada vía.

Sobredosis

La ficha técnica describe un cuadro de hipotensión grave, shock, cianosis y metahemoglobinemia, y fija un tratamiento escalonado de la hipotensión: primero elevar las extremidades inferiores y, si hace falta, vendarlas de forma centrípeta; si con eso no basta, administrar fenilefrina u otro fármaco simpaticomimético; y en determinadas ocasiones expandir el volumen plasmático con plasma o con soluciones de electrolitos. En el shock hipotónico, la ficha técnica del concentrado pide administrar a la vez fármacos tónico-cardíacos. La metahemoglobinemia se trata con azul de metileno intravenoso a 1-4 mg/kg de peso, con una excepción que la propia ficha técnica subraya: en el paciente con déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa o de metahemoglobina reductasa no debe usarse azul de metileno. Tras la ingestión masiva de comprimidos sublinguales, la ficha técnica añade el lavado gástrico para reducir la absorción, y recuerda que la sobredosis es poco frecuente por la brevedad del efecto y el metabolismo rápido del fármaco. Con el parche, el efecto del nitrato desaparece rápidamente al retirarlo.

⚠️ Alerta — Manejo de la hipotensión aguda por nitroglicerina sublingual

Si el paciente presenta mareo intenso o síncope tras la dosis sublingual, actúa en este orden: (1) tumba al paciente en decúbito supino con piernas elevadas, (2) comprueba que no hay un infarto inferior con extensión al ventrículo derecho (en ese contexto, la hipotensión puede ser catastrófica), (3) monitoriza la presión arterial cada 2-3 minutos, (4) repone volumen con suero fisiológico 250-500 ml si PAS <90 mmHg y el contexto clínico lo permite. La hipotensión aislada por nitroglicerina sublingual suele resolverse en 10-15 minutos sin más tratamiento si el paciente está en decúbito. No administres dosis adicionales hasta confirmar que la presión ha recuperado.

💡 Concepto — Tolerancia y efecto rebote con el parche transdérmico

El nitrato de acción prolongada pierde efecto con la exposición continua: la ficha técnica del parche sitúa la tolerancia en la administración continua de nitratos de acción prolongada y recoge que, en la mayoría de los pacientes, el tratamiento intermitente es más efectivo que el continuo. Al retirar el parche por la noche se evita esa tolerancia y se limita el rebote hemodinámico que puede precipitar episodios anginosos en las horas inmediatas a la supresión; la ficha técnica pide contar con un aumento de la frecuencia de la angina durante el intervalo sin parche y, en ese caso, valorar un antianginoso adicional. En la angina de esfuerzo, las horas nocturnas las cubre el betabloqueante.

5 Contraindicaciones y precauciones relevantes

🚫 Contraindicaciones absolutas (ficha técnica AEMPS)

1. Inhibidores de la 5-fosfodiesterasa (sildenafilo, vardenafilo, tadalafilo, avanafilo) — la ficha técnica contraindica el uso concomitante, sin fijar plazo de separación; riesgo de hipotensión grave por potenciación del GMP cíclico. El margen que se maneja en la práctica es de 24 horas para el sildenafilo y el vardenafilo y de 48 horas para el tadalafilo, por su semivida más larga.
2. Estimuladores de la guanilato ciclasa soluble (riociguat) — misma vía, misma potenciación del efecto hipotensor.
3. Shock cardiogénico, salvo que puedan mantenerse presiones de llenado ventricular adecuadas con balón de contrapulsación intraaórtico o con tratamiento inotrópico positivo; insuficiencia circulatoria aguda (shock, colapso).
4. Hipovolemia no corregida o hipotensión grave — durante la perfusión, la ficha técnica pide además evitar que la sistólica baje de 90 mmHg.
5. Miocardiopatía obstructiva, sobre todo si se asocia a estenosis aórtica o mitral o a pericarditis constrictiva — la reducción de la precarga puede aumentar el gradiente del tracto de salida y comprometer el llenado.
6. Taponamiento cardiaco — el llenado ventricular ya está comprometido.
7. Aumento de la presión intraocular.
8. Anemia grave — reduce la capacidad transportadora de oxígeno y altera la biotransformación del fármaco.
9. Hipertensión intracraneal (hemorragia cerebral, traumatismo craneoencefálico).
10. Infarto agudo de miocardio inferior con afectación ventricular derecha — contraindicación expresa de la ficha técnica del aerosol sublingual (registro 56574), cuyo apartado de advertencias precisa que la taquicardia refleja y la hipotensión pueden desencadenar arritmias, incluida la fibrilación ventricular, a veces mortal, principalmente en esos pacientes; el ventrículo derecho infartado depende de la precarga para mantener el gasto.
11. Hipersensibilidad a la nitroglicerina, a los nitratos orgánicos o a alguno de los excipientes.

Precauciones clínicamente relevantes

Hipoxemia y enfermedad pulmonar: la ficha técnica pide precaución en el paciente hipoxémico, porque la disminución del aporte de oxígeno puede reducir el efecto antianginoso. En la anemia grave, incluidas las formas inducidas por déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, la biotransformación de la nitroglicerina está reducida. Y cuando hay desequilibrio entre ventilación y perfusión por enfermedad pulmonar o por miocardiopatía isquémica, la vasodilatación puede revertir la vasoconstricción pulmonar protectora —el mecanismo de Euler-Liljestrand—, aumentar la perfusión de las zonas mal ventiladas y bajar todavía más la presión parcial de oxígeno.
Infarto agudo de miocardio reciente o insuficiencia cardiaca aguda: la ficha técnica exige vigilancia clínica y hemodinámica estricta, y precaución especial con disfunción ventricular izquierda o presión de llenado reducida.
Hipotiroidismo, desnutrición, insuficiencia renal o hepática grave, hipotermia: el metabolismo del fármaco puede estar alterado; monitorización estrecha y, en la insuficiencia renal o hepática grave, ajuste de la dosis.
Predisposición al glaucoma de ángulo cerrado: la ficha técnica la recoge entre las precauciones; el aumento ya establecido de la presión intraocular es contraindicación.
Embarazo y lactancia: no hay estudios adecuados y bien controlados, y la ficha técnica sólo admite su uso si es claramente necesario y bajo supervisión médica continua, con precaución especial en los tres primeros meses. Eso no la excluye de la urgencia: la guía ESC 2024 de hipertensión arterial recomienda la nitroglicerina en perfusión intravenosa en la preeclampsia o la eclampsia con edema pulmonar, con clase I y nivel de evidencia C. El concentrado para perfusión contiene 789 mg de etanol por mililitro, que la ficha técnica pide tener en cuenta en la embarazada y en la mujer que lacta. Se desconoce si la nitroglicerina pasa a la leche materna.
Antidepresivos tricíclicos y neurolépticos: potencian el efecto hipotensor, igual que los calcioantagonistas, los betabloqueantes, los diuréticos, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y otros antihipertensivos.
Etanol: potencia la hipotensión y puede producir síncope; advertir al paciente.

⚠️ Alerta — Dos comprobaciones antes de dar nitroglicerina en urgencias

Antes de administrar nitroglicerina en urgencias, hay dos preguntas que deben resolverse en segundos: ¿tomó inhibidores de PDE5 en las últimas 24-48 horas? y ¿existe sospecha de infarto inferior con posible extensión al VD?. La primera se resuelve preguntando directamente y sin eufemismos; muchos pacientes no la mencionan espontáneamente. La segunda se evalúa con el ECG: infarto inferior (elevación ST en II, III, aVF) con ST elevado también en V1 o V4R confirma la extensión al VD. Si cualquiera de las dos respuestas es afirmativa, el nitrato no es la primera opción.

6 Combinaciones farmacológicas y perspectivas por especialidad

Nitroglicerina y betabloqueantes

Esta es la combinación de referencia en la angina estable. El betabloqueante controla la frecuencia cardiaca en reposo y durante el esfuerzo, reduce el consumo de oxígeno miocárdico y cubre el periodo libre de nitratos con eficacia antianginosa. La nitroglicerina aporta el alivio rápido de la crisis y la reducción de la precarga que el betabloqueante no proporciona. Son fármacos complementarios con perfiles de acción distintos; la taquicardia refleja inducida por nitratos se amortigua con el betabloqueante, lo que mejora la tolerabilidad de la combinación.

Nitroglicerina y calcioantagonistas

La combinación con dihidropiridinas (especialmente amlodipino) es frecuente y bien tolerada. Ambos reducen la poscarga por mecanismos distintos: la nitroglicerina actúa principalmente sobre la precarga venosa, mientras que los calcioantagonistas dihidropiridínicos son fundamentalmente arteriodilatadores. La vigilancia de la hipotensión es obligatoria. Los calcioantagonistas no dihidropiridínicos (verapamilo, diltiazem) añaden efecto cronotrópico negativo, lo que obliga a extremar la precaución si también se asocian betabloqueantes por riesgo de bloqueo auriculoventricular.

Nitroglicerina y diuréticos / IECA / ARA-II

En el paciente con insuficiencia cardiaca crónica en tratamiento con inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona y diuréticos, la nitroglicerina intravenosa en el contexto agudo puede potenciar significativamente la hipotensión. La descarga de volumen previa con el diurético reduce la precarga disponible; si sobre esa situación añades un vasodilatador venoso potente, la caída de la presión arterial puede ser brusca. Monitorización estrecha, inicio a dosis bajas y titulación cuidadosa son imprescindibles.

Perspectiva del cardiólogo de insuficiencia cardiaca

La guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca recoge que los vasodilatadores intravenosos, con la nitroglicerina a la cabeza, pueden considerarse como tratamiento inicial cuando la presión arterial sistólica es mayor de 110 mmHg, para aliviar los síntomas y reducir la congestión: clase IIb con nivel de evidencia C (Tabla de recomendaciones 9). Su Tabla S14 da un inicio de 10-20 µg/min y un máximo de 200 µg/min, y contempla bolos de 1-2 mg sólo en el paciente con hipertensión grave y edema agudo de pulmón; la ficha técnica del concentrado español no admite el bolo intravenoso y para el edema pulmonar escribe 1 mg en 3 minutos seguidos de 2-8 mg/h. La estrategia es complementaria de los diuréticos intravenosos, que en la misma tabla son la recomendación de clase I con nivel de evidencia A. El inicio de acción es inmediato y el efecto cesa con la misma rapidez al interrumpir la perfusión, lo que permite ajustar la dosis por la respuesta.

Perspectiva del cardiólogo intervencionista / hemodinámico

En la sala de hemodinámica se usa la nitroglicerina por vía intracoronaria y, antes del TC coronario, por vía sublingual, para inducir vasodilatación epicárdica y mejorar la visualización de las ramas distales. La inyección intracoronaria permite además diferenciar el espasmo coronario, que revierte con nitroglicerina, de la lesión aterosclerótica fija. Es un uso fuera de las indicaciones autorizadas: ninguna ficha técnica española recoge la vía intracoronaria —las vías autorizadas son la transdérmica, la sublingual, la intravenosa y la rectal—, de modo que la dosis que se emplea no tiene respaldo de ficha técnica.

Perspectiva del internista / urgenciólogo

En urgencias, la crisis hipertensiva acompañada de síntomas de descompensación cardiaca es una indicación autorizada de la nitroglicerina intravenosa (ficha técnica, apartado 4.1), y la guía ESC 2026 ofrece el vasodilatador intravenoso en la insuficiencia cardiaca descompensada con sistólica por encima de 110 mmHg. A diferencia del nitroprusiato, la nitroglicerina no acumula cianuro ni tiocianato y actúa sobre todo en las venas periféricas en lugar de repartir el efecto entre el lecho arterial y el venoso. La semivida de eliminación por vía intravenosa es de 2 a 3 minutos, de modo que el efecto cesa poco después de interrumpir la perfusión. Antes de administrarla hay que preguntar por el consumo reciente de inhibidores de la 5-fosfodiesterasa, que algunos pacientes no declaran espontáneamente, y descartar un infarto inferior con afectación del ventrículo derecho.

Acceso y financiación en España

Las presentaciones de nitroglicerina comercializadas en España —comprimido sublingual de 0,8 mg, comprimido sublingual con cafeína, aerosol sublingual de 0,4 mg por pulverización, parche transdérmico de 5, 10 y 15 mg cada 24 horas y concentrado para solución para perfusión de 5 mg/mL— están financiadas por el Sistema Nacional de Salud y se dispensan con receta médica; del parche hay además presentaciones genéricas. El concentrado para perfusión, en ampollas de vidrio topacio de 10 mL con 50 mg, es de uso hospitalario, y la solución inyectable de 1 mg/mL que existió antes ya no está comercializada. Hay también una pomada rectal de 4 mg/g para la fisura anal, de indicación no cardiológica. No hay ninguna presentación oral de nitroglicerina: el nitrato oral disponible es el mononitrato de isosorbida.

A partir de aquí, farmacología y estudios. Los apartados siguientes desarrollan el mecanismo de acción, la tolerancia a los nitratos y los estudios en los que se apoya lo anterior.

Bloque II · Farmacología y evidencia

7 Efectos de la nitroglicerina distintos de la vasodilatación antiisquémica

El óxido nítrico exógeno liberado por la nitroglicerina no se comporta de forma distinta al NO endógeno en todos sus efectos biológicos. A las concentraciones alcanzadas en la musculatura lisa vascular, el NO activa la guanilil ciclasa soluble independientemente del endotelio, lo que convierte a la nitroglicerina en un vasodilatador eficaz incluso en pacientes con disfunción endotelial grave. Pero el espectro de efectos va más allá de la vasodilatación.

Efecto	Mecanismo	Relevancia clínica / fuente
Vasodilatación venosa (predominante)	Relajación de la musculatura lisa venosa → ↓ retorno venoso → ↓ precarga	Efecto primario; reduce presión capilar pulmonar en ICA
Vasodilatación arterial (dosis-dependiente)	A dosis elevadas: vasodilatación de resistencias sistémicas → ↓ poscarga	Clínicamente relevante solo a dosis IV altas; reduce el trabajo miocárdico
Vasodilatación coronaria epicárdica	Relajación de los vasos epicárdicos y colaterales; efecto independiente del endotelio	Redistribuye flujo hacia zonas isquémicas subendocárdicas; eficaz en espasmo coronario
Antiagregación plaquetaria	↑cGMP en plaquetas → inhibición de la agregación y liberación de TXA2	Efecto modesto; relevante en SCA junto con el efecto vasodilatador
Acción antiinflamatoria local	Inhibición de la adhesión leucocitaria y de la expresión de moléculas de adhesión en el endotelio vascular	Aplicación tópica en tromboflebitis superficial; descrita por Berrazueta et al. desde 1991
Efecto analgésico periférico	Activación del cGMP en nociceptores periféricos; analgesia independiente del efecto central	Contribuye al alivio del dolor anginoso; potencialmente relevante en aplicaciones tópicas
Reducción de la rigidez arterial	Vasodilatación de grandes vasos elásticos; ↓ velocidad de la onda de pulso	Efecto agudo; no demostrado como protector vascular a largo plazo por la tolerancia
Mejora de la función diastólica aguda	Reducción de la presión de llenado del VI → mejora del gradiente de presión diastólico	Relevante en ICA con FEVI preservada e hiperpresión de llenado

Tabla 5. Espectro de efectos biológicos de la nitroglicerina más allá de la vasodilatación antiisquémica.

📊 Datos — Nitroglicerina transdérmica en la tromboflebitis superficial: tres trabajos del grupo de Berrazueta

El grupo de Berrazueta describió el uso tópico de la nitroglicerina en la tromboflebitis superficial en tres publicaciones de los años noventa. La primera, de 1991, es la descripción de un solo paciente tratado con nitroglicerina transdérmica. En el estudio de 1993, doble ciego y aleatorizado, con 40 pacientes con tromboflebitis relacionada con una vía venosa, el índice analgésico a las 48 horas fue de 84,6 ± 18 unidades con la pomada de nitroglicerina frente a 49 ± 45 con la pomada de heparinoide (p < 0,01), y todos los signos de tromboflebitis se resolvieron en menos de 4 días frente a 9 días en el grupo control. En el estudio de 1994, doble ciego y controlado, con 21 pacientes con varices en las dos piernas tratadas con escleroterapia —una pierna con nitroglicerina y la otra con placebo—, la intensidad de los signos inflamatorios fue del 26 % en las venas tratadas con nitroglicerina frente al 61,5 % en las tratadas con placebo (p < 0,001). El mecanismo propuesto es la inhibición de la adhesión leucocitaria endotelial mediada por el óxido nítrico, independiente del efecto vasodilatador sistémico. Es un uso fuera de las indicaciones autorizadas en España.

8 Mecanismo de acción en profundidad: del nitrato orgánico al óxido nítrico

La cadena de bioactivación

La nitroglicerina (trinitrato de glicerol) no es farmacológicamente activa por sí misma. Precisa de bioactivación intracelular para liberar óxido nítrico (NO) o compuestos relacionados con actividad vasodilatadora. Durante décadas se desconoció el mecanismo preciso de esta biotransformación. El modelo actual sitúa a la aldehído deshidrogenasa mitocondrial (ALDH-2) como la enzima clave en la bioactivación de las concentraciones terapéuticas de nitroglicerina: Chen y colaboradores purificaron en 2002 la nitrato reductasa que cataliza la formación de 1,2-dinitrato de glicerilo y nitrito a partir de la nitroglicerina, la identificaron como ALDH-2 mitocondrial y comprobaron que está inhibida en los vasos hechos tolerantes; en 2005, el mismo grupo mostró que la eliminación genética de la enzima suprime la vasodilatación con concentraciones clínicamente relevantes.

La secuencia es la siguiente: la nitroglicerina penetra en la célula del músculo liso vascular y es reducida por la ALDH-2 en las mitocondrias, generando nitrito inorgánico y el metabolito 1,2-dinitrato de glicerol. El nitrito generado en la mitocondria se transforma a su vez en NO y/o en S-nitrosotioles, que difunden al citosol y al espacio extracelular. El NO (y los S-nitrosotioles) activa la guanilil ciclasa soluble (GCs), que cataliza la conversión de GTP en guanosina monofosfato cíclica (cGMP). El cGMP activa la proteína quinasa G (PKG), que actúa sobre varios sustratos de la fibra muscular lisa y conduce a la desfosforilación de las cadenas ligeras de la miosina, que regulan el estado contráctil del músculo liso. El efecto neto es la relajación de la musculatura lisa y la vasodilatación.

💡 Concepto — Por qué la tolerancia empieza en la mitocondria

La nitroglicerina inactiva la enzima que la activa. La ALDH-2, al bioactivar la nitroglicerina, genera especies reactivas de oxígeno (ERO) mitocondriales como subproducto. Estas ERO oxidan de forma covalente el sitio activo de la propia ALDH-2, inactivando la enzima. Sin enzima activa, la siguiente molécula de nitroglicerina no puede bioactivarse: el fármaco llega al vaso pero no puede liberarse el NO necesario. Este mecanismo de tolerancia basado en la inactivación de la ALDH-2, junto con el incremento concomitante de NADPH oxidasa y la supersensibilidad de la vasculatura a agentes vasoconstrictores, explica por qué la tolerancia puede instalarse en horas de exposición continua y requiere el intervalo libre de nitratos para recuperarse.

Cómo actúa el mecanismo sobre la oferta y la demanda de oxígeno miocárdico

La angina de pecho es el resultado de un desequilibrio entre la oferta y la demanda de oxígeno miocárdico. La nitroglicerina actúa sobre ambos lados de la ecuación, aunque con distinto peso según la dosis y la vía. La reducción de la precarga disminuye el volumen telediastólico y la tensión parietal del ventrículo izquierdo, reduciendo el consumo de oxígeno (demanda). Simultáneamente, la vasodilatación de los vasos coronarios epicárdicos y de los colaterales, que son estructuras con musculatura lisa sensible al NO independientemente del endotelio, redistribuye el flujo hacia las capas subendocárdicas isquémicas, que son las más vulnerables por su mayor compresión durante la sístole (oferta). La combinación de ambos efectos es la base del alivio anginoso.

Diferencia farmacocinética entre las vías de administración

El efecto de primer paso hepático reduce mucho la biodisponibilidad de la nitroglicerina por vía oral, que su ficha técnica cifra en el 20 %, frente al 30-50 % por vía sublingual; ésa es la razón por la que las formulaciones de uso clínico evitan la deglución. Por vía sublingual el efecto es inmediato, en 2-5 minutos, con la concentración plasmática máxima a los 4 minutos y una duración corta, de 10 a 30 minutos. La vía transdérmica también elude el primer paso y proporciona niveles plasmáticos sostenidos: la ficha técnica del parche sitúa el estado de equilibrio a las 2 horas de aplicarlo y lo mantiene durante todo el periodo de aplicación, sin acumulación tras aplicaciones repetidas. Por vía intravenosa el inicio de acción es de segundos y la ficha técnica del concentrado da una semivida media de eliminación de 2 a 3 minutos, con metabolitos dinitrato unas diez veces menos potentes y con una semivida de unas 2 horas.

9 Nitroglicerina sublingual en la angina estable: qué miden los estudios de ergometría

La eficacia de la nitroglicerina sublingual en el alivio de la crisis anginosa está tan establecida que ha servido históricamente como estándar de referencia en los estudios de ergometría. Los estudios de prueba de esfuerzo con nitroglicerina sublingual administrada antes del ejercicio demuestran de forma consistente el aumento del tiempo hasta el inicio de la angina, el tiempo hasta la depresión del segmento ST de 1 mm y la duración total del ejercicio.

📊 Datos — El estudio de Thadani y Wittig (2012): aerosol sublingual y capacidad de esfuerzo en la angina estable

Un estudio cruzado, doble ciego, controlado con placebo y multicéntrico, con 51 pacientes con angina estable crónica repartidos en cinco secuencias de tratamiento, comparó placebo con aerosol sublingual de nitroglicerina a 0,2, 0,4, 0,8 y 1,6 mg; cada paciente hizo una prueba de esfuerzo de control y otra de estudio en cada visita. Los autores describen incrementos dependientes de la dosis en el tiempo hasta el inicio de la angina, en el tiempo hasta la angina moderada y en la aparición de una depresión del segmento ST de al menos 1,0 mm. Su conclusión es que los resultados respaldan el uso del aerosol sublingual de nitroglicerina en el paciente con angina estable en tratamiento médico y en el que mantiene angina tras la revascularización.

Desde el punto de vista de las guías, la guía ESC 2024 de síndromes coronarios crónicos recomienda los nitratos de acción corta para el alivio inmediato de la angina con clase I y nivel de evidencia B (Recommendation Table 16). La profilaxis antes de un esfuerzo concreto la recoge la ficha técnica española, que indica tomar la dosis unos 10 minutos antes.

10 Nitroglicerina intravenosa en la insuficiencia cardiaca aguda: qué datos hay

Los datos de la nitroglicerina intravenosa en la insuficiencia cardiaca aguda proceden en su mayor parte de estudios antiguos y de series observacionales. La guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca reconoce esa limitación al graduar los vasodilatadores intravenosos con nivel de evidencia C.

📊 Datos — El registro ALARM-HF (2011): diuréticos con vasodilatador frente a diuréticos solos en la insuficiencia cardiaca aguda

El registro ALARM-HF (Acute Heart Failure Global Survey of Standard Treatment) revisó los tratamientos intravenosos administrados en ocho países. En el análisis sin ajustar, la mortalidad hospitalaria fue del 7,6 % en los pacientes que recibieron diuréticos más vasodilatadores (1.805 pacientes) frente al 14,2 % en los que recibieron diuréticos solos (2.362 pacientes), p < 0,0001; con emparejamiento por puntuación de propensión, 1.007 parejas, del 7,8 % frente al 11,0 % (p = 0,016). El mismo análisis encontró mayor mortalidad hospitalaria con inotrópicos intravenosos. El registro no comparó la nitroglicerina con la morfina. Sobre la morfina, la guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca recomienda no usar opiáceos de forma rutinaria salvo dolor grave o intratable o ansiedad, por riesgo de daño: clase III con nivel de evidencia C.

La guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca, publicada el 28 de agosto de 2026, establece que los vasodilatadores intravenosos pueden considerarse como tratamiento inicial en la insuficiencia cardiaca descompensada con presión arterial sistólica mayor de 110 mmHg, para aliviar los síntomas y reducir la congestión: clase IIb con nivel de evidencia C (Tabla de recomendaciones 9). La nitroglicerina es el nitrato que recoge su Tabla S14, con un inicio de 10-20 µg/min y un máximo de 200 µg/min.

11 Tolerancia a los nitratos e intervalo libre: qué muestran los estudios del polimorfismo ALDH2*2

El problema de la tolerancia a los nitratos es un tema de investigación activa desde la descripción clínica del fenómeno en los años setenta. El mecanismo más aceptado en la actualidad combina tres componentes: (1) la inactivación basada en el mecanismo de ALDH-2 (tolerancia intrínseca o verdadera), (2) el aumento de la producción de superóxido vascular y la supersensibilidad a vasoconstrictores (tolerancia vascular), y (3) los mecanismos compensadores neurohormonales como la activación del SRAA y del sistema nervioso simpático (pseudotolerancia).

📊 Datos — El polimorfismo ALDH2*2 en humanos: falta de respuesta a la nitroglicerina sublingual

El papel de la ALDH-2 en la bioactivación de la nitroglicerina se comprobó en humanos con el polimorfismo del gen: la sustitución Glu504Lys anula prácticamente la actividad de la enzima tanto en heterocigotos como en homocigotos, y la eficacia catalítica del metabolismo de la nitroglicerina de la proteína Glu504 es unas diez veces mayor que la de la enzima Lys504. En sujetos chinos, la presencia del alelo Lys504 se asoció con una falta de eficacia de la nitroglicerina sublingual, y los autores recomiendan tener en cuenta ese factor genético al administrarla, sobre todo en población asiática, donde entre el 30 % y el 50 % porta el alelo inactivo ALDH2*2. El estudio describe una falta de respuesta al fármaco desde la primera dosis; la tolerancia, en cambio, es la pérdida de efecto que aparece con la exposición mantenida.

La única estrategia clínicamente validada para prevenir la tolerancia sigue siendo el intervalo libre de nitratos de al menos 8-12 horas, durante el cual la ALDH-2 se recupera por síntesis de novo y los mecanismos oxidativos se normalizan. Los antioxidantes (vitamina C, N-acetilcisteína) y las estatinas se han estudiado para prevenir la tolerancia, con resultados que no han modificado la práctica ni han entrado en las recomendaciones de las guías.

💡 Concepto — Pseudotolerancia vs. tolerancia verdadera: distinción práctica

La pseudotolerancia se desarrolla en las primeras horas de infusión y es reversible rápidamente al corregir la volemia: el organismo responde al descenso de presión arterial con retención de sodio y agua y activación simpática, lo que antagoniza el efecto vasodilatador. La tolerancia verdadera (o vascular) es intrínseca al vaso y requiere el intervalo libre de nitratos para revertirse: la ficha técnica del concentrado para perfusión la sitúa a las 8-24 horas de perfusión continua a dosis elevadas. En la práctica clínica, si observas que un paciente con infusión de nitroglicerina necesita dosis progresivamente mayores para el mismo efecto, la primera medida es evaluar la volemia antes de concluir que hay tolerancia intrínseca establecida.

Tabla resumen

Aspecto	Dato clave	Fuente / referencia
Grupo farmacológico	Nitrato orgánico; donador exógeno de óxido nítrico	Ficha técnica AEMPS
Mecanismo principal	Bioactivación por ALDH-2 → NO → ↑cGMP → desfosforilación de las cadenas ligeras de la miosina → relajación de la musculatura lisa vascular; efecto predominante venoso (↓ precarga)	Ficha técnica, CIMA registro 57127; Chen et al. Proc Natl Acad Sci U S A. 2002 y 2005
Vías de administración	Sublingual (comprimido de 0,8 mg y aerosol de 0,4 mg), intravenosa, transdérmica y rectal. En España no hay presentación oral de nitroglicerina	CIMA (AEMPS), consulta por principio activo del 22 de septiembre de 2026
Inicio de acción	Sublingual: efecto inmediato en 2-5 min, duración 10-30 min · Intravenosa: segundos, semivida de eliminación de 2-3 min · Transdérmica: estado de equilibrio a las 2 h	Fichas técnicas, CIMA registros 55768, 57127 y 57359, apartado 5.2
Dosis sublingual	Aerosol: 1-2 pulverizaciones (0,4-0,8 mg), repetibles cada 5-10 min hasta 3 o 4 veces; si a los 20 min no cede el dolor, atención médica inmediata. Comprimido de 0,8 mg: uno, y si el dolor no ha desaparecido, un segundo a los 10 min y un tercero 10 min después. Profilaxis: unos 10 min antes del esfuerzo, por las dos vías	Fichas técnicas, CIMA registros 56574 y 55768, apartado 4.2
Dosis IV	Inicio 10-20 µg/min; incrementos de 10-20 µg/min cada 5-10 min; respuesta habitual con 50-100 µg/min (3-6 mg/h); en la angina grave y el infarto, 2-8 mg/h, hasta 10 mg/h de forma excepcional; hipotensión controlada en anestesia, 2-10 µg/kg/min. Sin bolo intravenoso directo	Ficha técnica, CIMA registro 57127, apartados 4.2 y 4.4; guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca (inicio 10-20 µg/min, máximo 200 µg/min)
Dosis transdérmica	5, 10 y 15 mg/24 h, y hasta 20 mg/24 h si hace falta; intervalo sin parche de 8-12 h al día, generalmente nocturno	Ficha técnica, CIMA registro 57359, apartado 4.2
Indicación principal	Angina aguda (sublingual) · insuficiencia cardiaca descompensada o edema agudo de pulmón con sistólica >110 mmHg, y crisis hipertensiva con descompensación cardiaca (intravenosa) · angina crónica (transdérmica)	ESC 2024 síndromes coronarios crónicos; ESC 2026 insuficiencia cardiaca; fichas técnicas AEMPS
Contraindicación absoluta clave	Inhibidores de la 5-fosfodiesterasa y riociguat (uso concomitante, sin plazo de separación en la ficha técnica); hipovolemia no corregida o hipotensión grave; shock cardiogénico salvo con presiones de llenado mantenidas; taponamiento cardiaco; miocardiopatía obstructiva con estenosis aórtica o mitral o pericarditis constrictiva; aumento de la presión intraocular; infarto agudo de miocardio inferior con afectación ventricular derecha	Fichas técnicas, CIMA registros 55768, 56574, 57127 y 57359, apartado 4.3
Efecto adverso más frecuente	Cefalea: muy frecuente con la perfusión intravenosa (más del 10 %) y frecuente con el parche. Le siguen el mareo, la somnolencia, la astenia y la hipotensión ortostática	Fichas técnicas, CIMA registros 57127 y 57359, apartado 4.8
Tolerancia y manejo	Aparece en 8-24 h de perfusión continua a dosis elevadas; mecanismo: inactivación de la ALDH-2 y estrés oxidativo; la medida que funciona es el intervalo libre de 8-12 h al día	Ficha técnica, CIMA registro 57127, apartado 4.2; Münzel et al. Circ Res. 2005
Interacción crítica	Inhibidores de la 5-fosfodiesterasa y riociguat: hipotensión grave, contraindicados; ergotamina y dihidroergotamina: antagonizan el efecto y pueden provocar vasoconstricción coronaria; etanol, antihipertensivos, antidepresivos tricíclicos y neurolépticos: potencian la hipotensión	Fichas técnicas, CIMA registros 55768, 56574, 57127 y 57359, apartados 4.3 y 4.5
Guías 2023-2026	ESC 2026 (insuficiencia cardiaca): vasodilatadores intravenosos, entre ellos la nitroglicerina, clase IIb nivel de evidencia C, sólo con sistólica >110 mmHg; inicio 10-20 µg/min, máximo 200 µg/min; sobre todo en el edema agudo de pulmón. ESC 2024 (síndromes coronarios crónicos): nitratos de acción corta para el alivio inmediato de la angina, clase I nivel de evidencia B; nitratos de acción prolongada como antianginoso añadido, clase IIa nivel de evidencia B, con intervalo libre de nitratos, clase IIa nivel de evidencia B; en la angina vasoespástica epicárdica, clase IIa nivel de evidencia B junto al calcioantagonista (clase I nivel de evidencia A); no usar con miocardiopatía hipertrófica obstructiva, clase III nivel de evidencia B. ESC 2024 (hipertensión arterial): nitroglicerina en perfusión intravenosa en la preeclampsia o la eclampsia con edema pulmonar, clase I nivel de evidencia C, la única recomendación de clase I del fármaco.	ESC 2026; ESC 2024 SCC; ESC 2024 HTA

Tabla resumen general de nitroglicerina. Actualización septiembre 2026.

Preguntas frecuentes sobre nitroglicerina

¿Para qué sirve la nitroglicerina?

Para dilatar el lecho venoso y, a dosis mayores, el arterial, y con ello bajar el trabajo del corazón y mejorar el flujo coronario. En la práctica tiene tres usos según la vía: el comprimido sublingual corta el episodio de angina con un efecto inmediato que la ficha técnica sitúa en 2-5 minutos, con la concentración plasmática máxima a los 4 minutos, y se usa también como profilaxis antes de un esfuerzo concreto; el parche transdérmico previene la angina de esfuerzo a lo largo del día, pero no sirve para cortar un episodio; y la perfusión intravenosa descongestiona en la insuficiencia cardiaca aguda —sobre todo en el edema agudo de pulmón—, controla la angina que no cede en el síndrome coronario agudo, trata la crisis hipertensiva con síntomas de descompensación cardiaca y permite una hipotensión controlada durante la anestesia.

¿Qué medicamentos son nitratos y cuáles hay en España?

Los nitratos orgánicos de uso cardiológico son dos: la nitroglicerina —trinitrato de glicerilo— y el mononitrato de isosorbida. Según CIMA (AEMPS), en septiembre de 2026 la nitroglicerina tiene 25 presentaciones comercializadas en España repartidas en cinco formas: comprimido sublingual de 0,8 mg, comprimido sublingual de 1 mg combinado con cafeína, aerosol sublingual de 0,4 mg por pulverización, parche transdérmico de 5, 10 y 15 mg cada 24 horas y concentrado para perfusión de 5 mg/mL; hay además una pomada rectal de 4 mg/g para la fisura anal, de indicación no cardiológica. El mononitrato de isosorbida es el único nitrato oral comercializado: comprimidos de 20 y 40 mg y comprimidos de liberación prolongada de 40, 50 y 60 mg. No hay ninguna presentación oral de nitroglicerina, y el dinitrato de isosorbida no tiene ninguna presentación comercializada, de modo que tampoco se puede prescribir aquí —por eso la combinación de hidralazina con dinitrato de isosorbida que la guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca recomienda considerar en algunos pacientes con fracción de eyección del 40 % o menor (clase IIa, nivel de evidencia B2) no es prescribible en España—. Tampoco hay ningún medicamento comercializado con nicorandil. Sí lo está la molsidomina, en comprimidos de 2 y 4 mg, que no es un nitrato pero también libera óxido nítrico. La lista tiene una consecuencia práctica: la ficha técnica de la nitroglicerina contraindica su uso junto a los inhibidores de la 5-fosfodiesterasa —sildenafilo, vardenafilo, tadalafilo y avanafilo— y junto al riociguat, y describe esa potenciación como propia de los nitratos y de los fármacos donadores de óxido nítrico, así que conviene saber si el paciente ya toma uno de ellos antes de prescribir cualquiera de los otros.

¿Cuál es la dosis de nitroglicerina sublingual y cuántas veces puede repetirse?

Depende de la presentación, porque las dos comercializadas en España no tienen la misma pauta. El comprimido sublingual de 0,8 mg se mastica y se coloca debajo de la lengua para que se absorba antes; si el dolor no ha desaparecido, se puede repetir un segundo comprimido a los 10 minutos y un tercero 10 minutos más tarde: tres dosis en unos 20 minutos. El aerosol sublingual se administra a 1-2 pulverizaciones (0,4-0,8 mg), repetibles a los 5-10 minutos hasta 3 o 4 veces; su ficha técnica añade que si tras esas 3 o 4 administraciones —más de 20 minutos de reloj— no desaparece el dolor, hay que buscar atención médica inmediata, y que ante disnea por insuficiencia ventricular izquierda aguda hay que buscarla en cualquier caso. Como profilaxis, por las dos vías, se toma unos 10 minutos antes del esfuerzo que suele desencadenar la angina. En la fase aguda del infarto, la ficha técnica del comprimido contempla uno cada 3-6 horas durante varios días. El comprimido contiene sacarosa: su ficha técnica indica que no deben tomarlo los pacientes con intolerancia hereditaria a la fructosa, malabsorción de glucosa o galactosa o insuficiencia de sacarasa-isomaltasa, para los que la alternativa sublingual es el aerosol.

¿Cuál es la dosis de nitroglicerina intravenosa en perfusión?

Se empieza con 10-20 µg/min y se sube en incrementos de 10-20 µg/min cada 5-10 minutos según la respuesta. La mayoría de los pacientes responden con 50-100 µg/min, que equivale a 3-6 mg/h. En la angina grave y en el infarto agudo, la ficha técnica recomienda 2-8 mg/h (33-133 µg/min), con un máximo excepcional de 10 mg/h. En el edema agudo de pulmón se puede empezar con 1 mg en 3 minutos y seguir con 2-8 mg/h durante uno o dos días; el bolo intravenoso directo está prohibido por la ficha técnica, que obliga a diluir el concentrado antes de administrarlo. La guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca escribe la misma pauta de inicio, 10-20 µg/min, con un máximo de 200 µg/min. La perfusión se hace en el hospital, con monitorización continua: la sistólica no debe caer más de 10-15 mmHg en el normotenso ni más de 5 mmHg en el hipotenso, la frecuencia cardiaca no debe subir más de 5 lpm salvo mejoría clínica evidente y debe evitarse que la sistólica baje de 90 mmHg. El tratamiento no suele pasar de 3-5 días.

¿Qué presentaciones de nitroglicerina hay en España?

Cinco formas farmacéuticas comercializadas, según CIMA (AEMPS): el comprimido sublingual de 0,8 mg, un comprimido sublingual que combina 1 mg de nitroglicerina con 25 mg de cafeína, el aerosol sublingual de 0,4 mg por pulverización, el parche transdérmico de 5, 10 y 15 mg cada 24 horas y el concentrado para perfusión de 5 mg/mL en ampollas de 10 mL, es decir 50 mg por ampolla; hay además una pomada rectal de 4 mg/g para la fisura anal. La vía rápida ambulatoria tiene por tanto dos opciones —el comprimido y el aerosol—, cada una con su pauta de repetición, y el aerosol es la única presentación cuya ficha técnica recoge además la insuficiencia ventricular izquierda aguda. No hay ninguna presentación oral de nitroglicerina, y la solución inyectable de 1 mg/mL que existió antes ya no está comercializada. Cada forma tiene su ficha técnica y su pauta: la del parche no sirve para la perfusión ni al revés.

¿Cuál es el mecanismo de acción de la nitroglicerina?

Es un profármaco: dentro de la célula muscular lisa vascular se bioactiva —sobre todo por la aldehído deshidrogenasa mitocondrial, la ALDH-2— y libera óxido nítrico. El óxido nítrico activa la guanilato ciclasa soluble, sube el GMP cíclico y conduce a la desfosforilación de las cadenas ligeras de la miosina, que regulan el estado contráctil del músculo liso; el resultado es la vasodilatación. El efecto es dependiente de la dosis y del territorio: a dosis bajas domina la venodilatación, que baja la precarga y el consumo miocárdico de oxígeno; al subir la dosis se añade la dilatación de las arterias epicárdicas —incluidas las colaterales y el segmento estenótico— y, más arriba, la vasodilatación arteriolar sistémica que reduce la postcarga. La ficha técnica precisa que la resistencia vascular sistémica queda relativamente poco afectada, que la resistencia vascular pulmonar disminuye de forma uniforme y que la frecuencia cardiaca no cambia o sube ligeramente. Que la diana sea la guanilato ciclasa explica sus dos contraindicaciones farmacológicas más importantes: los inhibidores de la 5-fosfodiesterasa y el riociguat actúan sobre la misma vía y la suma provoca hipotensión grave.

¿Por qué no se puede mezclar nitroglicerina con sildenafilo, tadalafilo o riociguat?

Porque los tres trabajan sobre la misma vía. La nitroglicerina sube el GMP cíclico produciendo óxido nítrico; el sildenafilo, el vardenafilo, el tadalafilo y el avanafilo impiden que ese GMP cíclico se degrade, y el riociguat estimula directamente la guanilato ciclasa soluble. La combinación multiplica la vasodilatación y puede provocar una hipotensión grave y refractaria. La ficha técnica española lo recoge como contraindicación, no como precaución, y no fija un plazo de separación. En la práctica de urgencias, antes de dar un nitrato a un paciente con dolor torácico conviene preguntar por el uso reciente de estos fármacos; el margen que se maneja habitualmente es de 24 horas para el sildenafilo y el vardenafilo y de 48 horas para el tadalafilo, por su semivida más larga.

¿Qué es la tolerancia a los nitratos y cómo se evita?

Es la pérdida progresiva del efecto cuando la exposición al fármaco es continua. Con el parche puesto las 24 horas o con una perfusión mantenida a dosis altas, el efecto se atenúa en 8-24 horas. Los mecanismos propuestos incluyen la inactivación de la ALDH-2, el estrés oxidativo con producción de superóxido y la activación neurohormonal con retención de volumen. La medida que funciona es el intervalo libre: 8-12 horas al día sin parche —habitualmente por la noche en la angina de esfuerzo—, y la ficha técnica del parche recoge que los estudios han demostrado que, en la mayoría de los pacientes, el tratamiento intermitente es más efectivo que la administración continua. En la perfusión intravenosa, la pérdida de efecto obliga a subir la dosis o a cambiar de fármaco. Antes de dar por establecida una tolerancia conviene revisar la volemia, porque la retención de líquidos reproduce el mismo cuadro.

¿Qué diferencia hay entre nitroglicerina y nitroprusiato?

Los dos son donadores de óxido nítrico por vía intravenosa, pero reparten su efecto de forma distinta. La nitroglicerina es sobre todo venodilatadora a dosis bajas y dilata las arterias epicárdicas, por lo que su terreno es la congestión pulmonar y la isquemia. La guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca describe el nitroprusiato como vasodilatador arterial y venoso equilibrado, a diferencia de los nitratos, que actúan sobre todo en las venas periféricas, y le da una dosis de inicio de 0,3 µg/kg/min con un máximo de 5 µg/kg/min (Tabla S14 del suplemento). El nitroprusiato exige más vigilancia —puede acumular cianuro y tiocianato, sobre todo en la insuficiencia renal y con perfusiones prolongadas— y es fotosensible. La nitroglicerina, en cambio, no tiene ese problema pero desarrolla tolerancia antes. Hay un escenario en el que la elección no está abierta: en la preeclampsia o la eclampsia con edema pulmonar, la guía ESC 2024 de hipertensión arterial recomienda la nitroglicerina en perfusión intravenosa con clase I y nivel de evidencia C, y la guía ESC 2025 de embarazo deja el nitroprusiato como último recurso por el riesgo de intoxicación fetal por cianuro.

¿Se puede dar nitroglicerina en el infarto inferior?

La ficha técnica del aerosol sublingual lo contraindica de forma expresa: entre sus contraindicaciones figura el infarto agudo de miocardio inferior con afectación ventricular derecha, y su apartado de advertencias explica por qué —la taquicardia refleja y la hipotensión pueden desencadenar arritmias, incluida la fibrilación ventricular, a veces mortal, principalmente en esos pacientes—. Las fichas técnicas del comprimido sublingual y del concentrado para perfusión no lo nombran, pero contraindican la hipovolemia no corregida, la hipotensión grave y el shock cardiogénico —salvo que se mantengan presiones de llenado adecuadas con balón de contrapulsación o inotrópicos—, que es la vía por la que el ventrículo derecho infartado se descompensa: ese ventrículo depende de la precarga, y al venodilatar se puede producir una caída brusca de la presión arterial. Por eso, ante un infarto inferior hay que registrar las derivaciones derechas y valorar el estado de la volemia antes de administrar el nitrato; si hay hipotensión, la conducta es el aporte de volumen, no el vasodilatador.

¿Qué efectos secundarios tiene la nitroglicerina?

El más frecuente y el que más abandonos provoca es la cefalea pulsátil, por vasodilatación cerebral: muy frecuente con la perfusión intravenosa y frecuente con el parche, según sus fichas técnicas. Suele atenuarse en los primeros días y responde a los analgésicos suaves. Le siguen el mareo, la somnolencia, la astenia, la hipotensión ortostática y la taquicardia refleja, sobre todo con la primera dosis y en el paciente deplecionado. La ficha técnica del concentrado recoge como poco frecuentes el síncope, la bradicardia, la cianosis y el empeoramiento de la angina de pecho, que es el efecto que menos se espera y el que obliga a revisar la dosis y la volemia antes de subir el ritmo de perfusión. Con el parche son habituales el eritema y el prurito en el lugar de aplicación, que se reducen cambiando de sitio cada día. La metahemoglobinemia es muy rara y se liga a dosis intravenosas altas mantenidas. En la perfusión hay que contar además con la pérdida de efecto por tolerancia.

¿Qué interacciones tiene la nitroglicerina?

Las dos contraindicadas son los inhibidores de la 5-fosfodiesterasa —sildenafilo, vardenafilo, tadalafilo, avanafilo— y el riociguat. La ergotamina y la dihidroergotamina antagonizan el efecto del nitrato y pueden provocar vasoconstricción coronaria y angina, así que la ficha técnica recomienda no asociarlas. El efecto hipotensor se potencia con otros vasodilatadores, con los antihipertensivos —calcioantagonistas, betabloqueantes, diuréticos—, con los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, con los antidepresivos tricíclicos, con los neurolépticos y con el alcohol. El ácido acetilsalicílico y otros antiinflamatorios no esteroideos pueden reducir la respuesta al nitrato. Y la nitroglicerina intravenosa puede interferir con el efecto anticoagulante de la heparina y reducir su eficacia, algo a tener presente cuando las dos van en el mismo paciente coronario.

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La nitroglicerina es el nitrato de referencia en la angina y en la insuficiencia cardiaca aguda, y cada una de sus vías tiene una pauta distinta que conviene no mezclar. Esta ficha práctica de 2026 resume para qué sirve, la dosis sublingual del comprimido de 0,8 mg y del aerosol de 0,4 mg con sus repeticiones, la perfusión intravenosa desde 10-20 µg/min con sus límites de presión arterial y frecuencia, el parche transdérmico con su intervalo libre, qué medicamentos son nitratos y cuáles están comercializados en España, el mecanismo de acción por la vía del óxido nítrico y la guanilato ciclasa, la tolerancia a los nitratos y cómo se previene, las contraindicaciones de la ficha técnica española —con los inhibidores de la 5-fosfodiesterasa, el riociguat y el infarto inferior con afectación del ventrículo derecho—, la diferencia con el nitroprusiato y lo que recomiendan la guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca, la guía ESC 2024 de síndromes coronarios crónicos y la guía ESC 2024 de hipertensión arterial.