El seguimiento tras un infarto en atención primaria empieza con el informe de alta: qué antiagregantes lleva el paciente y hasta cuándo, qué objetivos de prevención secundaria tiene que alcanzar y qué síntomas obligan a volver a cardiología. La guía de síndrome coronario agudo (SCA) de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) de 2023 sigue vigente y fija por defecto 12 meses de doble antiagregación [1]; la guía ESC 2024 de síndrome coronario crónico ordena el tratamiento a largo plazo [2]. Esta píldora las traslada a la consulta, con la escala PRECISE-DAPT que figura en muchos informes de alta.
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Seguimiento tras un infarto en atención primaria: doble antiagregación, PRECISE-DAPT, objetivos y cuándo derivar
1 Doble antiagregación después del infarto: cuánto dura y quién lo decide
La guía ESC 2023 recomienda añadir al ácido acetilsalicílico un inhibidor del receptor P2Y12 durante 12 meses en todo SCA, salvo que el riesgo hemorrágico sea alto (clase I, nivel de evidencia A). Por defecto se usa uno potente: el prasugrel en quien se hace una angioplastia, donde la guía lo prefiere al ticagrelor (clase IIa, nivel B), o el ticagrelor con cualquier estrategia. El clopidogrel queda para cuando los otros dos no se pueden dar (clase I, nivel C) y puede considerarse en el paciente mayor, sobre todo con alto riesgo hemorrágico (clase IIb, nivel B).
La duración y el fármaco los decide cardiología al alta y constan en el informe. En la consulta se vigila la adherencia y, cumplido el plazo, se retira el inhibidor del P2Y12 y se mantiene un solo antiagregante de por vida: ácido acetilsalicílico de 75 a 100 mg al día o, como alternativa, clopidogrel de 75 mg, los dos con clase I y nivel de evidencia A en la guía de 2024. La guía de 2023 desaconseja desescalar en los primeros 30 días (clase III, nivel B). Las pautas que se apartan de los 12 meses son de indicación del cardiólogo:
| Pauta | En quién | Clase |
|---|---|---|
| Doble antiagregación 12 meses con prasugrel o ticagrelor | Todo SCA sin alto riesgo hemorrágico | I, A |
| Un solo antiagregante (preferiblemente el inhibidor del P2Y12) tras 3 a 6 meses | Sin eventos en ese tiempo y sin alto riesgo isquémico | IIa, A |
| Un solo antiagregante tras 1 mes | Alto riesgo hemorrágico | IIb, B |
| Cambio de prasugrel o ticagrelor a clopidogrel a partir del primer mes | Para reducir el riesgo hemorrágico | IIb, A |
| Segundo antitrombótico añadido al ácido acetilsalicílico más allá de los 12 meses | Riesgo isquémico alto (o moderado, IIb) sin alto riesgo hemorrágico | IIa, A |
| Anticoagulante oral y clopidogrel | Fibrilación auricular u otra indicación de anticoagular: triple terapia hasta 1 semana, doble hasta los 12 meses y después anticoagulante solo | I, A; retirar el antiagregante a los 12 meses, I, B |
La guía ESC 2023 usa los criterios del Academic Research Consortium (ARC-HBR): un criterio mayor o dos menores. Entre los mayores están la anticoagulación oral prevista, un filtrado glomerular por debajo de 30 mL/min, la hemoglobina por debajo de 11 g/dL, las plaquetas por debajo de 100.000/µL, la hemorragia espontánea con ingreso o transfusión en los 6 meses previos, el cáncer activo y la hemorragia intracraneal previa. Entre los menores, una edad de 75 años o más, un filtrado de 30 a 59 mL/min y el uso crónico de antiinflamatorios no esteroideos o corticoides orales. Una puntuación PRECISE-DAPT de 25 o más también cuenta como alto riesgo hemorrágico.
La escala PRECISE-DAPT
Suma cinco variables al alta: edad, aclaramiento de creatinina, hemoglobina, leucocitos y hemorragia espontánea previa. Se construyó con 14.963 pacientes en doble antiagregación tras un stent, procedentes de ocho estudios aleatorizados y tratados casi siempre con ácido acetilsalicílico y clopidogrel [3]. En los 10.081 que se habían asignado a duraciones distintas, alargar la doble antiagregación (12 a 24 meses frente a 3 a 6) aumentó las hemorragias sin beneficio isquémico cuando la puntuación era de 25 o más; por debajo de 25 no aumentó las hemorragias y redujo los eventos isquémicos.
La guía ESC 2023 recoge que en una validación con 4.424 pacientes tratados con prasugrel o ticagrelor la escala predijo la hemorragia mayor con una capacidad modesta y que no se ha demostrado que usarla mejore los resultados clínicos. Su desarrollo está en la valoración de la escala PRECISE-DAPT; lo que dicen los estudios de retirar antes la doble antiagregación, en si es seguro retirarla antes de los 12 meses.
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Esta píldora en una página A4, con la tabla resumen, los criterios para derivar según la urgencia y las pautas antiagregantes, para imprimir o guardar en el móvil.
2 Dosis de mantenimiento y protección gástrica
Las dosis de carga se dan en el hospital; en la consulta se ven las de mantenimiento. La tabla recoge las de las fichas técnicas de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) [4-7], que coinciden con las de la guía salvo en el ácido acetilsalicílico.
| Fármaco | Mantenimiento | Lo que hay que saber |
|---|---|---|
| Ácido acetilsalicílico | Guía: 75 a 100 mg al día, de por vida. Ficha técnica del comprimido de 100 mg: 100 a 300 mg al día | El comprimido gastrorresistente no se tritura ni se mastica |
| Clopidogrel | 75 mg una vez al día | La ficha pide que el ácido acetilsalicílico que lo acompaña no pase de 100 mg y desaconseja el omeprazol y el esomeprazol |
| Prasugrel | 10 mg una vez al día; 5 mg con menos de 60 kg | A partir de 75 años la ficha no lo recomienda en general; si se usa, 5 mg. Sin ajuste renal |
| Ticagrelor | 90 mg cada 12 horas durante 12 meses; 60 mg cada 12 horas si se prolonga más allá del año en alto riesgo isquémico | Con ácido acetilsalicílico de 75 a 150 mg. Si olvida una dosis, toma la siguiente a su hora |
La guía ESC 2023 recomienda 75 a 100 mg al día para el tratamiento a largo plazo. La ficha técnica del comprimido de 100 mg autoriza de 100 a 300 mg al día y dice que dosis superiores no han mostrado más eficacia; la del ticagrelor pide acompañarlo de 75 a 150 mg; la del clopidogrel, de no más de 100 mg. La dosis que cumple a la vez la guía y las tres fichas es 100 mg al día.
Para la protección gástrica, la guía ESC 2023 recomienda un inhibidor de la bomba de protones con la doble antiagregación cuando el riesgo de hemorragia digestiva es alto (clase I, nivel A); la de 2024 lo pide mientras dure cualquier combinación de antitrombóticos en ese paciente (clase I, nivel A). Ninguna elige el fármaco. La ficha técnica del clopidogrel desaconseja el omeprazol y el esomeprazol, que reducen la exposición a su metabolito activo un 40% con la dosis de mantenimiento, frente a un 14% con el pantoprazol. Lo general del fármaco está en aspirina: indicaciones, efectos adversos e interacciones; el detalle de cada inhibidor del P2Y12, en las fichas de práctica clínica del clopidogrel y del ticagrelor.
3 Si sangra o hay que operarle
Ninguna de las guías leídas da una pauta ambulatoria según la gravedad del sangrado. La ficha técnica del prasugrel advierte de que retirar antes de tiempo un antiagregante tras un SCA tratado con angioplastia puede aumentar el riesgo de trombosis, de infarto y de muerte; además, la guía de 2023 no recomienda desescalar en los primeros 30 días. Por eso el paciente no lo suspende por su cuenta. La hemorragia mayor va a urgencias; la menor que se repite se comenta con cardiología, que puede acortar la pauta o cambiar a clopidogrel.
Para la cirugía no cardiaca, la guía ESC 2022 recomienda retrasar la cirugía programada hasta 12 meses después de un SCA (clase I, nivel A) y, si no puede esperar, decidir el tratamiento antiagregante entre el cirujano, el anestesista y el cardiólogo (clase I, nivel C) [8]. El ácido acetilsalicílico se mantiene si el riesgo hemorrágico de la intervención lo permite (clase I, nivel B); se retira al menos 7 días antes solo en la cirugía de muy alto riesgo hemorrágico, como la intracraneal, la neurocirugía espinal o la vitreorretiniana (clase I, nivel C).
| Fármaco | Guía ESC 2022 | Ficha técnica |
|---|---|---|
| Ticagrelor | 3 a 5 días | 5 días |
| Clopidogrel | 5 días | 7 días |
| Prasugrel | 7 días | Al menos 7 días |
4 Objetivos de prevención secundaria y fármacos que deben constar
La guía de 2024 resume los objetivos en su tabla 7; la de 2023 fija el del colesterol LDL (cLDL).
| Factor | Objetivo | Fuente |
|---|---|---|
| cLDL | Por debajo de 55 mg/dL (1,4 mmol/L) y una reducción de al menos el 50% | ESC 2023, clase I, nivel A |
| Presión arterial | Sistólica de 120 a 129 mmHg, si el tratamiento se tolera | ESC 2024, tabla 7 |
| Diabetes | HbA1c por debajo del 7% (53 mmol/mol) | ESC 2024, tabla 7 |
| Peso | Índice de masa corporal de 18,5 a 25 kg/m² | ESC 2024, tabla 7 |
| Tabaco | Abandono completo, con seguimiento, sustitutos de nicotina, vareniclina o bupropión | ESC 2023: abandono, clase I, nivel B; fármacos, clase IIa, nivel A |
| Actividad física | 150 a 300 minutos semanales de intensidad moderada o 75 a 150 de intensidad vigorosa | ESC 2024, clase I, nivel B |
| Alcohol | Menos de 100 g a la semana | ESC 2024, tabla 7 |
La estatina de alta intensidad se empieza en el ingreso, sea cual sea el cLDL (clase I, nivel A). El cLDL se repite a las 4 a 6 semanas de cada cambio: si no está en objetivo con la estatina a la dosis máxima tolerada se añade ezetimiba (clase I, nivel B) y, si sigue fuera, un inhibidor de PCSK9 (clase I, nivel A). Los escalones y la intolerancia están en la píldora de dislipemia en atención primaria; qué hacer con una lipoproteína(a) elevada, en su píldora propia.
Según la guía de 2023 deben constar además un inhibidor de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) con insuficiencia cardiaca, fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) de 40% o menos, diabetes, hipertensión o enfermedad renal crónica (clase I, nivel A); un antagonista del receptor mineralocorticoideo con FEVI de 40% o menos e insuficiencia cardiaca o diabetes (clase I, nivel A); un betabloqueante con FEVI de 40% o menos (clase I, nivel A; en el resto, clase IIa, nivel B); por último, la vacuna anual de la gripe (clase I, nivel A). La guía de 2024 añade en la diabetes tipo 2 un inhibidor de SGLT2 o un agonista del receptor de GLP-1 con beneficio cardiovascular demostrado (clase I, nivel A).
La recomendación de clase IIa de la guía de 2023 es anterior a varios estudios aleatorizados que han vuelto a evaluar el betabloqueante tras el infarto con FEVI conservada. La guía vigente no se ha actualizado sobre ese punto: si el paciente lo lleva, no se retira desde la consulta sin comentarlo con cardiología.
La guía de 2023 propone la polipíldora para mejorar la adherencia (clase IIa, nivel B), como se explica en la polipíldora tras el SCA.
5 Rehabilitación cardiaca, trabajo, conducción y vida sexual
Todo paciente con SCA debe entrar en un programa de rehabilitación cardiaca supervisado y basado en el ejercicio, según la guía de 2023 (clase I, nivel A). La guía ESC 2026 de rehabilitación cardiaca pide empezarlo en los primeros 14 días tras el SCA y no más tarde de 30 [9]. Si al llegar a la consulta el paciente no tiene cita, se pide. La guía de 2023 recomienda además valorar el bienestar mental con una herramienta validada y derivar a psicología cuando proceda (clase IIa, nivel B).
Ninguna de las guías leídas fija un plazo para volver al trabajo; la de 2023 incluye el apoyo laboral en la rehabilitación. Para las relaciones sexuales, su material suplementario da una referencia: subir dos pisos de escaleras equivale al esfuerzo y el riesgo es bajo con la pareja habitual. Los inhibidores de la fosfodiesterasa 5 son generalmente seguros según la guía de 2024, pero no se dan nitratos en las 24 horas siguientes a sildenafilo o vardenafilo ni en las 48 siguientes a tadalafilo.
En España, el Reglamento General de Conductores permite obtener o prorrogar el permiso de turismo y moto (grupo 1) a las 3 semanas del SCA con informe favorable del cardiólogo; el de camión y autobús (grupo 2), a las 6 semanas, con prueba de esfuerzo negativa, FEVI por encima del 40% e informe favorable [10].
Los plazos son los del Reglamento General de Conductores español (anexo IV, apartado 4.5.1). La guía ESC 2023 remite a la norma de cada país; en Latinoamérica rige la de cada uno.
Los antiagregantes se toman todos los días hasta la fecha del informe; uno de ellos, para siempre. No deja ninguno sin hablarlo con su médico, tampoco antes de ir al dentista. Si vuelve el dolor en el pecho o si vomita sangre o algo que parece posos de café, llama al 112; también si sangra y se marea, suda frío o se pone pálido. Si las heces salen negras como el alquitrán, va a urgencias en ese momento, sin conducir. La rehabilitación cardiaca forma parte del tratamiento. Los fármacos para la erección no se toman nunca con nitroglicerina.
6 Cuándo derivar después del infarto y con qué urgencia
La tabla traslada a los cuatro niveles de derivación lo que las guías escriben pensando en el hospital.
| Nivel | Situación | Base |
|---|---|---|
| Urgencias hospitalarias el mismo día (llamando al 112 si se sospecha un SCA o un ictus, o si hay un síncope) | Dolor torácico en reposo o prolongado, o angina con esfuerzos cada vez menores; disnea de reposo o signos de insuficiencia cardiaca aguda; síncope; hemorragia mayor (hematemesis, melenas, sangrado con hipotensión) o clínica neurológica con doble antiagregación | Sospecha de SCA: ECG en menos de 10 minutos (I, B) y monitorización con desfibrilador disponible (I, B), que la consulta no ofrece |
| Cardiología preferente | Angina de esfuerzo estable, nueva o que reaparece tras el alta. Disnea o edemas progresivos. Sangrado menor que se repite o lleva a abandonar el antiagregante. Cirugía no aplazable en los 12 meses. Fibrilación auricular nueva. FEVI de 40% o menos al alta sin ecocardiograma de control previsto | Acortar la pauta o cambiar a clopidogrel (IIb); decisión conjunta antes de la cirugía (I, C); anticoagulante y clopidogrel (I, A); ecocardiograma a las 6 a 12 semanas para valorar un desfibrilador (I, C) |
| Consulta ordinaria de cardiología | cLDL fuera de objetivo con la estatina a la dosis máxima tolerada y ezetimiba. Final de la doble antiagregación con riesgo isquémico alto y sin alto riesgo hemorrágico, si el informe no dice qué hacer después | Inhibidor de PCSK9 (I, A); segundo antitrombótico prolongado (IIa, A) |
| Sin derivar | Sin síntomas, con la pauta del informe y los objetivos alcanzados o alcanzables en la consulta. Paso a un solo antiagregante al cumplir el plazo | Ácido acetilsalicílico o clopidogrel de por vida (I, A) |
Todas las recomendaciones de la guía de 2023, con sus clases, se pueden recorrer por situaciones en la guía interactiva de síndrome coronario agudo ESC 2023 de CardioApp; los matices de la personalización en el consenso ESC sobre la personalización de la antiagregación.
7 Cómo leer el informe de alta de cardiología
El informe de alta debería decir qué antiagregantes lleva el paciente, hasta qué fecha y qué viene después. La tabla traduce las expresiones que más se repiten.
| El informe dice | Qué implica |
|---|---|
| Doble antiagregación durante 12 meses con prasugrel o ticagrelor | Renovar hasta la fecha; después, ácido acetilsalicílico de 75 a 100 mg (o clopidogrel de 75 mg) de por vida |
| Alto riesgo hemorrágico, criterios ARC-HBR o PRECISE-DAPT de 25 o más | Pauta abreviada (1, 3 o 6 meses) o cambio a clopidogrel; inhibidor de la bomba de protones |
| Desescalada a clopidogrel | Ácido acetilsalicílico y clopidogrel hasta completar los 12 meses |
| Monoterapia con inhibidor del P2Y12 | Un solo antiagregante, sin ácido acetilsalicílico, alternativa aceptada en el tratamiento prolongado |
| Anticoagulante oral con clopidogrel | Hasta 6 o 12 meses según el informe; después, anticoagulante solo. Prasugrel y ticagrelor no se usan en la triple terapia (III, C) |
| Ticagrelor 60 mg cada 12 horas tras el primer año | Tratamiento prolongado por riesgo isquémico alto; se mantiene con ácido acetilsalicílico mientras lo indique cardiología |
| FEVI de 40% o menos | Betabloqueante, IECA y antagonista del receptor mineralocorticoideo; ecocardiograma a las 6 a 12 semanas |
Resumen de conceptos clave
| Tema | Qué hacer en la consulta |
|---|---|
| Doble antiagregación | 12 meses por defecto con prasugrel o ticagrelor; la duración la fija el informe de alta |
| PRECISE-DAPT | 25 o más es alto riesgo hemorrágico y justifica una pauta más corta |
| Después de la doble antiagregación | Ácido acetilsalicílico de 75 a 100 mg o clopidogrel de 75 mg, de por vida |
| Protección gástrica | Inhibidor de la bomba de protones con riesgo digestivo alto; con clopidogrel, ni omeprazol ni esomeprazol |
| Cirugía | Programada, a los 12 meses; si no puede esperar, decisión conjunta y ácido acetilsalicílico mantenido |
| Objetivos | cLDL por debajo de 55 mg/dL, sistólica de 120 a 129 mmHg, HbA1c por debajo del 7% y sin tabaco |
| Rehabilitación y vida diaria | Rehabilitación en 14 días (máximo 30); turismo a las 3 semanas con informe del cardiólogo |
| Derivar | Dolor torácico en reposo o hemorragia mayor, a urgencias; angina nueva o sangrado que se repite, a cardiología preferente |
Preguntas frecuentes
¿Qué es la escala PRECISE-DAPT y cómo se interpreta?
Es una escala de riesgo hemorrágico para pacientes con doble antiagregación tras un stent, que se calcula al alta con cinco variables: edad, aclaramiento de creatinina, hemoglobina, leucocitos y hemorragia espontánea previa. Una puntuación de 25 o más indica alto riesgo hemorrágico: en el análisis original, alargar la doble antiagregación más allá de 3 a 6 meses aumentó las hemorragias sin reducir los eventos isquémicos en esos pacientes. La guía ESC 2023 la acepta como criterio de alto riesgo hemorrágico, aunque no se ha demostrado que usarla mejore los resultados.
¿Cuánto tiempo dura la doble antiagregación después de un infarto?
Por defecto, 12 meses: ácido acetilsalicílico (aspirina) y prasugrel o ticagrelor, según la guía ESC 2023 (clase I, nivel de evidencia A). Con alto riesgo hemorrágico el cardiólogo puede acortarla a 1 mes (clase IIb, nivel B) y, sin eventos ni alto riesgo isquémico, a 3 o 6 meses (clase IIa, nivel A). Con riesgo isquémico alto puede prolongar un segundo antitrombótico más allá del año (clase IIa, nivel A). Después queda un solo antiagregante de por vida. Vale igual para el infarto agudo al miocardio, como se denomina en buena parte de Latinoamérica.
¿Qué es la doble antiagregación plaquetaria?
Es la combinación de ácido acetilsalicílico con un inhibidor del receptor P2Y12 (clopidogrel, prasugrel o ticagrelor), también llamada terapia antiplaquetaria dual. Se indica tras un síndrome coronario agudo (con o sin angioplastia) y tras implantar un stent. Tras un síndrome coronario agudo dura 12 meses por defecto; tras un stent en el síndrome coronario crónico, la guía ESC 2024 la fija en hasta 6 meses con clopidogrel.
¿Se puede tomar omeprazol con clopidogrel?
La ficha técnica del clopidogrel desaconseja el omeprazol y el esomeprazol: en estudios farmacocinéticos, el omeprazol redujo la exposición al metabolito activo del clopidogrel un 40% con la dosis de mantenimiento, frente a un 14% con el pantoprazol. Las guías ESC recomiendan un inhibidor de la bomba de protones con la doble antiagregación cuando el riesgo de hemorragia digestiva es alto (clase I, nivel de evidencia A), sin elegir cuál.
¿Se puede operar a un paciente que toma doble antiagregación?
La cirugía programada se retrasa hasta 12 meses después del síndrome coronario agudo (guía ESC 2022, clase I, nivel A). Si no puede esperar, el cirujano, el anestesista y el cardiólogo deciden juntos (clase I, nivel C). La aspirina se mantiene si el riesgo hemorrágico de la intervención lo permite (clase I, nivel B); si hay que retirar el otro antiagregante, el ticagrelor se suspende de 3 a 5 días antes, el clopidogrel 5 y el prasugrel 7, según la guía.
Bibliografía
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- Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Ficha técnica de clopidogrel 75 mg comprimidos recubiertos con película (registro 71622). CIMA. Revisión del texto: julio de 2023.
- Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Ficha técnica de prasugrel 10 mg comprimidos recubiertos con película (registro 08503009). CIMA. Consultada el 02/10/2026.
- Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Ficha técnica de ticagrelor 90 mg comprimidos recubiertos con película (registro 10655004). CIMA. Consultada el 02/10/2026.
- Halvorsen S, Mehilli J, Cassese S, Hall TS, Abdelhamid M, Barbato E, et al. 2022 ESC Guidelines on cardiovascular assessment and management of patients undergoing non-cardiac surgery. Eur Heart J. 2022;43(39):3826-924.
- Bäck M, Wilhelm M, Marcin T, Machado FVC, Sandberg A, Buccheri S, et al. 2026 ESC Guidelines on cardiac rehabilitation. Eur Heart J. 2026. doi:10.1093/eurheartj/ehag099.
- Real Decreto 818/2009, de 8 de mayo, por el que se aprueba el Reglamento General de Conductores. Anexo IV, apartado 4.5.1: síndrome coronario agudo. BOE. Texto consolidado, última actualización publicada el 06/12/2023.
