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Inicio de estatinas guiado por SCORE2-OP entre los 70 y los 89 años: el umbral de riesgo aumenta con la edad

Detalles: Elena Gayo Roces; 06-10-2026

Este estudio de cohortes publicado recientemente en European Journal of Preventive Cardiology ha analizado a partir de qué umbral de riesgo cardiovascular estimado con SCORE2-OP el inicio de estatinas en prevención primaria se asocia a menos infartos e ictus en adultos de 70 a 89 años sin diabetes [1]. Los autores siguieron durante una mediana de 7,3 años a 167.360 personas, de las que 26.530 iniciaron una estatina.

En el conjunto de la cohorte, empezar una estatina se asoció a una reducción pequeña de los eventos cardiovasculares (HR 0,95; IC 95%: 0,90 a 0,99), sin reducción de la mortalidad total. La novedad es que la asociación favorable apareció con valores de SCORE2-OP progresivamente mayores al aumentar la edad, lo que cuestiona el uso de un único umbral en todos los mayores de 70 años.

Lo que sabíamos sobre las estatinas en mayores de 70 años

La prevención primaria con estatinas en pacientes de edad avanzada continúa siendo un área de especial incertidumbre. La guía ESC 2021 de prevención cardiovascular introdujo el SCORE2-OP para estimar el riesgo cardiovascular de las personas aparentemente sanas de 70 años o más, considerando riesgo bajo o moderado por debajo del 7,5%, alto del 7,5% a menos del 15% y muy alto del 15% o más, al ser la edad el principal determinante del riesgo cardiovascular. En este grupo de edad, el tratamiento con estatinas en prevención primaria podía considerarse en pacientes de riesgo alto o muy alto, una recomendación de clase IIb con nivel de evidencia B, individualizando la decisión según modificadores de riesgo, fragilidad, comorbilidades, beneficio esperado durante la vida, polifarmacia y preferencias del paciente [2].

La actualización ESC/EAS de la guía de dislipemias de 2025, que constituye la referencia más reciente, recomienda también el SCORE2-OP para estimar el riesgo a partir de los 70 años, con una recomendación de clase I y nivel de evidencia B, pero redefine las categorías, utilizando los mismos puntos de corte para SCORE2 y SCORE2-OP. La indicación de tratamiento farmacológico para reducir el colesterol LDL se establece combinando el riesgo cardiovascular con su concentración y tras optimizar las medidas no farmacológicas. Se recomienda, con clase I y nivel de evidencia A, en los pacientes de muy alto riesgo con un colesterol LDL de 70 mg/dL o más y en los de alto riesgo con 100 mg/dL o más; y debe considerarse, con clase IIa y nivel de evidencia A, con un colesterol LDL de 55 a 69 mg/dL en muy alto riesgo, de 70 a 99 mg/dL en alto riesgo, de 100 a 189 mg/dL en riesgo moderado y de 116 a 189 mg/dL en riesgo bajo [3].

Por tanto, las recomendaciones actuales han reforzado y concretado la indicación del tratamiento hipolipemiante en prevención primaria, integrando riesgo cardiovascular y colesterol LDL, pero siguen sin establecer umbrales diferentes de SCORE2-OP dentro del amplio intervalo comprendido entre los 70 y los 89 años. Este aspecto resulta especialmente relevante porque la edad es uno de los principales determinantes del SCORE2-OP y puede situar a pacientes muy mayores en categorías de riesgo elevado incluso con un perfil relativamente favorable de otros factores de riesgo.

Los datos procedentes de ensayos clínicos en este rango de edad son limitados. En el metaanálisis del Cholesterol Treatment Trialists' Collaboration, con 28 ensayos y 186.854 participantes, solo el 8% tenía más de 75 años y, aunque las estatinas redujeron globalmente los eventos vasculares mayores, los resultados en prevención primaria fueron menos consistentes en los grupos de mayor edad [4]. CardioTeca repasó esta información en su artículo sobre las estatinas en el paciente mayor.

Un estudio previo del mismo grupo investigador analizó 46.864 personas de 75 años o más sin enfermedad cardiovascular [5]. En quienes no tenían diabetes, empezar una estatina no se asoció a una reducción significativa de eventos cardiovasculares ni de mortalidad, mientras que entre los diabéticos de 75-84 años sí se observó una asociación protectora.

Más recientemente, el estudio STAREE, aleatorizado y controlado con placebo, demostró en 9.971 personas de 70 años o más que vivían de forma independiente, sin enfermedad cardiovascular, diabetes ni demencia, que atorvastatina 40 mg reducía un 30% los eventos cardiovasculares (HR 0,70; IC 95%: 0,61 a 0,82), sin demostrar una reducción significativa de la mortalidad total [6]. CardioTeca comentó sus resultados en este artículo sobre el estudio STAREE.

Estas fuentes no establecen a partir de qué umbral de riesgo estimado se observa una asociación favorable con el inicio del tratamiento antilipemiante en cada grupo de edad. En este contexto, el estudio de Zacarías-Pons et al. plantea una cuestión diferente y clínicamente relevante: ¿el nivel de SCORE2-OP a partir del cual se observa beneficio asociado al inicio de estatinas es realmente el mismo a los 70 que a los 85 años? Dado el peso creciente de la edad en la estimación del riesgo, los autores analizan si utilizar un único umbral puede seleccionar de forma diferente a los pacientes candidatos a tratamiento según su edad, tratando en exceso a los más mayores.

Diseño: una gran cohorte de práctica clínica real

Se trata de un estudio de cohortes retrospectivo realizado con la base de datos SIDIAP de atención primaria de Cataluña, que recoge la historia clínica de atención primaria de más de ocho millones de personas. Incluyó a 167.360 personas de 70 a 89 años, sin diabetes ni enfermedad cardiovascular y sin tratamiento hipolipemiante previo. Se excluyeron además pacientes con demencia, cáncer, debilidad física o institucionalización, por lo que la cohorte representa fundamentalmente a personas mayores relativamente sanas y residentes en la comunidad. La edad media fue de 77,7 años y el 36,9% eran hombres; el 60% tenía hipertensión y el 6,2% fumaba. El SCORE2-OP medio fue del 13,8% y subió con la edad. Durante una mediana de seguimiento de 7,3 años, 26.530 participantes (15,9%) iniciaron una estatina. La mayoría recibió tratamiento de intensidad baja o moderada y la persistencia descendió progresivamente hasta el 55% a los cinco años. Su colesterol LDL medio era de 162 mg/dL, frente a 128 mg/dL en quienes no la empezaron, mientras que el SCORE2-OP medio de los dos grupos fue parecido (13,7% y 13,8%).

El objetivo principal fue analizar la asociación entre el inicio de estatinas y la aparición de infarto de miocardio o ictus en función del riesgo basal estimado mediante SCORE2-OP. Los autores utilizaron modelos de Cox ajustados mediante una puntuación de propensión y curvas (splines cúbicos restringidos) para estudiar si la asociación con las estatinas variaba de forma continua con el riesgo cardiovascular. Se definieron umbrales exploratorios específicos por edad que deben interpretarse como puntos derivados del modelo y no como umbrales terapéuticos validados.

Resultados principales

En el conjunto de la cohorte, empezar una estatina se asoció a una reducción modesta de eventos cardiovasculares (HR 0,95; IC 95%: 0,90 a 0,99), pero no a una reducción de la mortalidad por cualquier causa (HR 1,02; IC 95%: 0,98 a 1,05). Cuando el análisis se realizó por grupos de edad, ninguna asociación alcanzó significación estadística.

Sin embargo, la relación cambió al considerar el SCORE2-OP como una variable continua. Con riesgos bajos no se observó una asociación protectora, mientras que a medida que aumentaba el SCORE2-OP el HR disminuía, alcanzando significación alrededor del 12,5% y estabilizándose en torno a 0,90 por encima del 16% (HR 0,90; IC 95%: 0,84 a 0,96). La curva de la mortalidad se mantuvo próxima a un HR de 1 en todo el intervalo de riesgo.

El hallazgo más interesante del estudio fue que la magnitud máxima de la asociación fue parecida entre los diferentes grupos de edad (aproximadamente un HR de 0,85), pero apareció con valores progresivamente mayores de SCORE2-OP. Con el criterio de los autores, los umbrales exploratorios fueron del 11,7% entre los 70 y los 74 años, del 15,8% entre los 75 y los 79, del 20,8% entre los 80 y los 84 y del 31,1% entre los 85 y los 89. Sin embargo, en el grupo de más edad, la asociación no llegó a ser significativa, por lo que este resultado debe interpretarse con especial cautela. Aplicar estos umbrales cambiaría notablemente la selección de candidatos a una estatina. Con un umbral único del 15%, que es el que el estudio toma como referencia de la guía ESC 2021, serían candidatos el 35,8% del total, desde el 5,5% de las personas de 70 a 74 años hasta el 100% de las de 85 a 89, mientras que con los umbrales específicos por edad, la proporción global descendería al 16,0% del total.

Este resultado refleja uno de los aspectos más interesantes del estudio: el SCORE2-OP aumenta marcadamente con la edad, pero la asociación favorable con las estatinas pareció relacionarse más con otros componentes modificables del riesgo. En el análisis individual de los componentes de SCORE2-OP, la asociación fue progresivamente más favorable con cifras mayores de colesterol total y presión arterial sistólica, mientras que no mostró un gradiente claro con la edad.

Seguridad: un 7% más de diabetes tipo 2

Empezar una estatina se asoció a un pequeño incremento de diabetes tipo 2 (HR 1,07; IC 95%: 1,02 a 1,12): un caso adicional de diabetes por cada 233 tratadas durante cinco años. No se observó un aumento significativo de la hepatopatía.

Limitaciones del estudio

La principal limitación del estudio es su diseño observacional. A pesar del ajuste mediante una puntuación de propensión, no puede excluirse confusión residual por factores de la historia clínica difíciles de recoger, como la fragilidad incipiente, el estado funcional, la esperanza de vida o las preferencias del paciente. Según los autores, un factor no medido con una asociación de magnitud moderada bastaría para explicar la asociación en las personas de mayor riesgo.

No hubo un gradiente claro según la intensidad de la estatina y no fue posible analizar adecuadamente la reducción alcanzada de colesterol LDL durante el seguimiento. La adherencia disminuyó con el tiempo y el análisis principal refleja principalmente la asociación con iniciar una estatina, no necesariamente con mantener el tratamiento durante años.

La exclusión de las personas institucionalizadas, con demencia, cáncer o fragilidad limita la generalización de resultados, mientras que el menor tamaño muestral en los grupos de mayor edad aumenta la incertidumbre de estas estimaciones. Los propios autores consideran que los umbrales son exploratorios y generadores de hipótesis, pendientes de validación externa antes de poder incorporarlos a la toma de decisiones.

Lo que este estudio todavía no responde

Si los umbrales reflejan un efecto de la estatina. Son exploratorios, proceden de curvas modelizadas en una cohorte observacional y todavía deben reproducirse en otras poblaciones.
El balance riesgo-beneficio. Los puntos de corte se calcularon teniendo en cuenta únicamente la asociación con reducción de eventos cardiovasculares, sin incorporar el incremento de diabetes, la polifarmacia, la fragilidad, la esperanza de vida o las preferencias del paciente. Los propios autores insisten en que el riesgo cardiovascular es continuo y que estos valores no deben interpretarse como fronteras biológicas ni como reglas rígidas de tratamiento.
Si concuerdan con el estudio STAREE. Este ensayo demostró una reducción de eventos cardiovasculares con atorvastatina en mayores de 70 años, pero no estudió el efecto del tratamiento en función del SCORE2-OP. Ambas aproximaciones son, por tanto, complementarias y no directamente comparables.
Si existen diferencias según sexo y si los resultados son aplicables a pacientes con fragilidad, multimorbilidad, diabetes o edades avanzadas, precisamente los grupos en los que la decisión de iniciar prevención farmacológica es más compleja.

Mensajes clave

En mayores de 70 años sin diabetes ni enfermedad cardiovascular, empezar una estatina se asoció con una reducción discreta de infartos e ictus (HR 0,95) sin reducción de la mortalidad (HR 1,02).
La asociación favorable se observó en pacientes con SCORE2-OP más elevado y los umbrales exploratorios aumentaron con la edad: 11,7% entre los 70 y los 74 años, 15,8% entre los 75 y los 79 y 20,8% entre los 80 y los 84; entre los 85 y los 89 no fue significativa.
Con un umbral único del 15%, serían candidatos el 78,4% de las personas de 80 a 84 años y todas las de 85 a 89, mientras que con los umbrales por edad, menos de una de cada cinco en cada grupo.
La asociación pareció depender más del colesterol total y de la presión arterial sistólica que de la propia edad, a pesar de ser la que más eleva el SCORE2-OP.
Estos umbrales son exploratorios y están pendientes de validación en otras poblaciones, por lo que no deben sustituir las recomendaciones actuales de las guías ni utilizarse aisladamente para indicar tratamiento.

Importancia y aplicación clínica

El principal interés del estudio es que cuestiona si un mismo valor de SCORE2-OP tiene el mismo significado clínico entre los 70 y los 89 años. En esta cohorte, la asociación entre el inicio de estatinas y una menor incidencia de eventos cardiovasculares apareció con valores de riesgo progresivamente mayores a medida que aumentaba la edad, mientras que el análisis por componentes sugiere que esta asociación depende más del colesterol total y de la presión arterial sistólica que de la propia edad. Esto sugiere que, en los pacientes más mayores, un riesgo elevado puede reflejar en gran medida el peso de la edad y no necesariamente una mayor oportunidad de beneficio farmacológico.

Sin embargo, los umbrales propuestos deben interpretarse con cautela y no como nuevos puntos de corte terapéuticos, ya que son exploratorios. Las recomendaciones actuales siguen basándose en las guías ESC/EAS, que integran SCORE2-OP y colesterol LDL, junto con la fragilidad, la esperanza de vida, la polifarmacia y las preferencias del paciente. El valor de este trabajo está, por tanto, más en refinar la interpretación del riesgo en el paciente mayor que en modificar por ahora la indicación de tratamiento.

Preguntas frecuentes

¿Existe un valor de SCORE2-OP a partir del cual iniciar una estatina en mayores de 70 años?

No existe un único punto de corte que determine por sí solo el tratamiento. La guía ESC 2021 de prevención permite considerar una estatina en prevención primaria a partir de un riesgo alto, es decir, un SCORE2-OP del 7,5% o más, con una recomendación de clase IIb y nivel de evidencia B. La actualización ESC/EAS 2025 de dislipemias considera para todas las edades un riesgo alto del 10% a menos del 20% y muy alto del 20% o más, pero la indicación de tratamiento depende también del colesterol LDL. El estudio catalán propone umbrales por edad, pero son exploratorios y no están validados para guiar la práctica clínica.

¿Reducen las estatinas la mortalidad en mayores de 70 años sin enfermedad cardiovascular?

En este estudio, empezar una estatina no se asoció a menos mortalidad por cualquier causa en ningún nivel de riesgo (HR global 1,02). De forma concordante, en el estudio STAREE, la atorvastatina redujo los eventos cardiovasculares pero no cambió de forma significativa la mortalidad total (HR 0,91; IC 95%: 0,79 a 1,04).

¿Por qué el SCORE2-OP es tan alto en las personas de más de 80 años?

Porque la edad es el principal determinante del riesgo estimado. Por ello, pacientes muy mayores pueden alcanzar valores elevados de SCORE2-OP incluso con cifras favorables de presión arterial y colesterol y sin tabaquismo. Este es precisamente uno de los argumentos del estudio para explorar si un mismo umbral de riesgo tiene igual significado clínico a diferentes edades.

¿Aumentan las estatinas el riesgo de diabetes en las personas mayores?

En este estudio, empezar una estatina se asoció a un 7% más de diabetes tipo 2 (HR 1,07; IC 95%: 1,02 a 1,12), equivalente a una persona más con diabetes por cada 233 tratadas durante cinco años. La asociación fue mayor entre los 70 y los 74 años, en las mujeres y en quienes siguieron el tratamiento.