La hipertensión afecta al 80% de los adultos de 80 años o más y representa una causa principal de morbilidad y mortalidad a través de su papel fundamental como factor de riesgo para enfermedad cardiovascular, ictus, enfermedad renal y deterioro cognitivo. El tratamiento antihipertensivo reduce el riesgo de enfermedad coronaria, insuficiencia cardiaca, fibrilación auricular, ictus y declive cognitivo en pacientes de este grupo etario.
Los países de altos ingresos experimentan un marcado cambio demográfico hacia una población progresivamente envejecida. En Estados Unidos, el segmento de población de más rápido crecimiento es el subgrupo de 85 años y mayores, que se proyecta que más que duplique su tamaño a 13,7 millones para 2040. La hipertensión es una de las condiciones médicas crónicas más comunes entre los adultos mayores.
Epidemiología y fisiopatología
El envejecimiento se asocia con rigidez progresiva de las arterias grandes debido al aumento del depósito de colágeno y entrecruzamiento en las paredes arteriales junto con degeneración de las fibras de elastina. Esto conduce a un aumento gradual de la presión arterial sistólica con la edad, una meseta concomitante y descenso de la presión arterial diastólica, y ampliación de la presión del pulso. Como resultado, la prevalencia de hipertensión aumenta con la edad y el 80% de hombres y mujeres de 75 años o más en Estados Unidos tienen presión arterial elevada.
En el estudio Global Burden of Disease, la hipertensión fue el factor de riesgo más fuerte para mortalidad atribuible, representando 10,8 millones de muertes mundialmente en 2019 (19,2% de todas las muertes), con un impacto sustancialmente mayor en edades avanzadas. Además, la hipertensión sistólica fue el factor de riesgo principal para años de vida ajustados por discapacidad para adultos de 75 años o más y representó el 15,8% del riesgo atribuible poblacional para demencia.
Beneficios cardiovasculares, renales y cognitivos
La hipertensión es un factor de riesgo establecido para enfermedad cardiovascular (incluyendo enfermedad coronaria, insuficiencia cardiaca y fibrilación auricular), ictus, enfermedad renal crónica y deterioro cognitivo (incluyendo demencia vascular y enfermedad de Alzheimer). En una revisión de 14 ensayos que involucró a más de 40.000 adultos de 60 años o más, el tratamiento antihipertensivo se asoció con reducciones del 23,4%, 48,0% y 32,2% en enfermedad coronaria incidente, insuficiencia cardiaca e ictus, respectivamente.
El estudio SPRINT demostró una reducción del 26% en fibrilación auricular incidente entre pacientes asignados aleatoriamente a un objetivo de tratamiento intensivo de presión arterial (<120 mmHg) comparado con terapia estándar (<140 mmHg). Otro metaanálisis usando datos de la Colaboración de Triallists de Tratamiento para Reducir la Presión Arterial concluyó que "la reducción farmacológica de la presión arterial es efectiva hasta edades avanzadas".
Efecto en la función cognitiva
Los informes de los efectos del tratamiento antihipertensivo sobre la función cognitiva en adultos mayores han sido generalmente favorables. En el estudio SPRINT-MIND, el control intensivo de presión arterial se asoció con una reducción no significativa del 17% en el resultado primario de demencia incidente, pero una reducción significativa del 19% en deterioro cognitivo leve incidente y una reducción significativa del 15% en el resultado combinado de demencia incidente o deterioro cognitivo leve.
El ensayo HYVET asignó aleatoriamente a 3.845 pacientes de 80 años o más (media 83,6 años, 60% mujeres, presión arterial sistólica promedio 173 mmHg) a indapamida y, si era necesario, un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina, o a placebo. El objetivo de tratamiento fue una presión arterial sistólica <150 mmHg. El ensayo se detuvo después de una mediana de seguimiento de 1,8 años debido a una reducción del 21% en mortalidad por todas las causas en el grupo de intervención.
Evaluación diagnóstica
Los componentes principales de la evaluación diagnóstica para hipertensión en adultos mayores son en gran medida paralelos a los de individuos más jóvenes: medición apropiada de presión arterial, consideración de posibles causas secundarias y evaluación general del riesgo cardiovascular. Sin embargo, reconociendo la alta prevalencia de multimorbilidad, fragilidad y deterioro cognitivo en adultos muy mayores, es importante evaluar el rendimiento físico, fragilidad y función cognitiva usando evaluaciones validadas de resultados geriátricos.
Varios cambios fisiopatológicos relacionados con el envejecimiento, incluyendo mayor rigidez del sistema arterial central conductor y sensibilidad barorreceptora reducida, conspiran para producir mucha mayor variabilidad de presión arterial en los más ancianos. Como resultado, se requieren más mediciones para determinar con precisión la presión arterial de un individuo. La recomendación actual es usar un promedio de 3 lecturas obtenidas en al menos 3 ocasiones separadas.
Marco de las 4 M de geriatría
La población de más ancianos con hipertensión se caracteriza inherentemente por multicomplejidad y un alto grado de heterogeneidad con respecto al estado funcional y cognitivo. Como resultado, no es apropiado o necesario aplicar un umbral único para servir como el nivel "óptimo" de control de presión arterial. Más bien, existe la necesidad de adoptar una estrategia de manejo individualizada y centrada en el paciente que se alinee con un enfoque amigable con la edad para el cuidado geriátrico.
El modelo de las 4 M proporciona un marco para ofrecer cuidado centrado en el paciente a adultos mayores con condiciones médicas agudas y crónicas, incluyendo hipertensión. Los cuatro dominios son: movilidad, medicamentos, mentalidad y lo que más importa.
Lo que más importa
Equilibrar la ecuación general riesgo-beneficio para el manejo de la hipertensión de manera centrada en el paciente se alinea con "lo que más importa". También se alinea con las advertencias incluidas en la recomendación de la guía de hipertensión AHA/ACC 2025: "En adultos mayores que pueden ser frágiles o tener una expectativa de vida limitada, debe buscarse una evaluación clínico-paciente de los beneficios potenciales y daños de la reducción de presión arterial para alinear el cuidado con los objetivos del paciente".
Manejo de medicamentos
El dominio de medicamentos abarca más que un simple recuento del número de medicaciones y evitar la polifarmacia. Más bien se enfoca en las medicaciones correctas para apoyar lo que importa al paciente sin interferir con los objetivos de mentalidad o movilidad. Al considerar medicaciones antihipertensivas para la población de más ancianos es importante asegurar que se seleccionen dosis apropiadas para la edad y minimizar la exposición a medicaciones potencialmente inapropiadas para adultos mayores.
Poblaciones especiales
Para personas que viven con demencia, manejar cualquier condición crónica confiere complejidad añadida de tal manera que los tratamientos necesitan equilibrar cuidadosamente los riesgos contra cualquier beneficio putativo de presión arterial sistólica más baja. Los riesgos de sobretratamiento pueden ser mayores en estos pacientes que probablemente sean más frágiles, tengan múltiples otras condiciones crónicas y medicaciones, y que pueden ser más propensos a hipotensión ortostática, caídas y otros eventos adversos.
Para residentes de cuidado a largo plazo, esta población se caracteriza por una alta prevalencia de fragilidad, multimorbilidad, deterioro cognitivo, demencia y discapacidad, y ha sido ampliamente excluida de ensayos clínicos aleatorizados hasta la reciente publicación del ensayo RETREAT-FRAIL. El ensayo RETREAT-FRAIL asignó aleatoriamente a 1.048 residentes de hogar de ancianos de 80 años o más con hipertensión tratada con 2 o más medicaciones y una presión arterial sistólica <130 mmHg a un grupo de desescalada de terapia o cuidado usual.
Mensajes clave
- La hipertensión afecta al 80% de los adultos de 80 años o más y es un factor de riesgo potente para enfermedad cardiovascular, enfermedad renal y deterioro cognitivo
- El tratamiento antihipertensivo reduce significativamente el riesgo de enfermedad cardiovascular, ictus y declive cognitivo en pacientes de edad avanzada
- El modelo de las 4 M (movilidad, medicamentos, mentalidad, lo que más importa) proporciona un marco para el manejo individualizado
- Los beneficios del control intensivo de presión arterial superan los riesgos potenciales en la mayoría de adultos mayores elegibles según criterios SPRINT
- Se necesita investigación adicional en poblaciones subrepresentadas como pacientes con demencia y residentes de cuidado a largo plazo
Relevancia clínica
Esta revisión proporciona orientación práctica para el manejo de la hipertensión en la población de más rápido crecimiento. El enfoque de las 4 M permite personalizar el tratamiento según las características individuales del paciente, considerando no solo la edad cronológica sino también el estado funcional, cognitivo y las preferencias personales. Esto es especialmente relevante dada la heterogeneidad extrema que caracteriza a los más ancianos.
Aplicación práctica
Los clínicos deben usar un enfoque centrado en el paciente que considere los cuatro dominios de las 4 M al manejar la hipertensión en pacientes de 80 años o más. Esto incluye evaluar lo que más importa al paciente, optimizar la medicación evitando la polifarmacia innecesaria, preservar la movilidad y la función cognitiva. El objetivo de presión arterial debe individualizarse según estos factores y la expectativa de vida del paciente.
Impacto en la práctica clínica
Esta revisión respalda un enfoque más matizado del manejo de la hipertensión en los más ancianos, alejándose de objetivos únicos hacia un cuidado personalizado. Los hallazgos sugieren que para la mayoría de adultos mayores que viven en la comunidad, los beneficios del control intensivo de presión arterial superan los riesgos, pero esto debe evaluarse individualmente considerando fragilidad, comorbilidades y preferencias del paciente.
Referencias:
- JACC Adv. - Hypertension in the Oldest Old
Ramón Bover Freire
