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Cuándo pedir un ECG, qué registro elegir si no basta, qué fármacos lo cambian y cómo se lee en el deportista, el niño, el embarazo o con un marcapasos.
C4
Situaciones especiales: deportista, niño, embarazo y marcapasos
El ECG fuera del adulto típico: lo que es normal en el deportista, en el niño y en el embarazo, y cómo se lee con un marcapasos.
Cuatro situaciones en las que el ECG normal no es el del adulto típico: el deportista, el niño, la embarazada y el portador de marcapasos. En cada una, qué es normal, qué obliga a estudiar, lo que dicen las guías, las piezas de CardioTeca que lo explican y los casos del Aula de ECG para practicar.
El deportistaQué es normal, qué es límite y qué obliga a estudiar: los criterios internacionalesEl niñoQRS, eje, onda T y voltajes de hipertrofia según la edadEl embarazoLos cambios normales del ECG y qué hacer si aparece una arritmiaEl marcapasosEspícula, captura, sensado y modos; los fallos y la isquemia con estimulación
El entrenamiento regular cambia el ECG. Los criterios internacionales de 2017 separan tres grupos de hallazgos: los normales son adaptaciones al entrenamiento y no piden más estudio en el deportista asintomático sin antecedentes familiares relevantes; un hallazgo límite aislado probablemente no indica enfermedad, pero dos o más pueden justificar más estudio; un hallazgo anormal no se explica por el entrenamiento y pide estudio complementario.
Normales: adaptaciones al entrenamiento
| Hallazgo | Definición |
|---|---|
| Aumento aislado del voltaje del QRS | Criterios de voltaje aislados de hipertrofia: izquierda, SV1 + RV5 o RV6 >3,5 mV; derecha, RV1 + SV5 o SV6 >1,1 mV |
| Bloqueo incompleto de rama derecha | rSR′ en V1 y qRS en V6, con QRS <120 ms |
| Repolarización precoz | Elevación del punto J o del ST, ondas J o empastamiento terminal del QRS en derivaciones inferiores o laterales |
| Variante de repolarización del deportista negro | Elevación del punto J y del ST convexa, seguida de onda T invertida en V1-V4 |
| Patrón juvenil de la onda T | Onda T invertida en V1-V3 antes de los 16 años |
| Bradicardia sinusal | ≥30 lpm |
| Arritmia sinusal | La frecuencia sube en la inspiración y baja en la espiración |
| Ritmo auricular ectópico | Ondas P de morfología distinta de la sinusal, como P negativas en derivaciones inferiores |
| Ritmo de escape de la unión | Frecuencia del QRS mayor que la de la P, normalmente <100 lpm, con QRS estrecho |
| Bloqueo AV de primer grado | PR de 200 a 400 ms |
| Bloqueo AV de segundo grado Mobitz I (Wenckebach) | El PR se alarga hasta una P no conducida; el primer PR tras la pausa es el más corto |
Límite: uno aislado no basta; dos o más, estudio
| Hallazgo | Definición |
|---|---|
| Desviación izquierda del eje | De −30° a −90° |
| Desviación derecha del eje | >120° |
| Crecimiento auricular izquierdo | P de >120 ms en I o II, con componente negativo en V1 ≥1 mm de profundidad y ≥40 ms de duración |
| Crecimiento auricular derecho | P ≥2,5 mm en II, III o aVF |
| Bloqueo completo de rama derecha | rSR′ en V1 y S más ancha que la R en V6, con QRS ≥120 ms |
Anormales: no se explican por el entrenamiento
| Hallazgo | Definición |
|---|---|
| Onda T invertida | ≥1 mm en dos o más derivaciones contiguas, sin contar aVR, III y V1. Anterior (V2-V4), lateral (I y aVL, V5 o V6; basta una de V5-V6), inferolateral o inferior (II y aVF). En la anterior no cuentan la variante del deportista negro, la inversión en V1-V3 antes de los 16 años ni la T bifásica solo en V3 |
| Descenso del ST | ≥0,5 mm en dos o más derivaciones contiguas |
| Ondas Q patológicas | Q/R ≥0,25 o duración ≥40 ms en dos o más derivaciones, sin contar III y aVR |
| Bloqueo completo de rama izquierda | QRS ≥120 ms, predominantemente negativo en V1 y R con muesca o empastada en I y V6 |
| Trastorno inespecífico profundo de la conducción | Cualquier QRS ≥140 ms |
| Onda épsilon | Pequeña deflexión o muesca entre el final del QRS y el inicio de la T en V1-V3 |
| Preexcitación ventricular | PR <120 ms con onda delta y QRS ≥120 ms |
| QT largo | QTc ≥470 ms en varones o ≥480 ms en mujeres; ≥500 ms, prolongación marcada |
| Patrón de Brugada tipo 1 | Elevación inicial del ST ≥2 mm en cúpula, con ST descendente y T negativa simétrica en una o más de V1-V3 |
| Bradicardia sinusal profunda | <30 lpm o pausas sinusales ≥3 s |
| Bloqueo AV de primer grado profundo | PR ≥400 ms |
| Bloqueo AV de segundo grado Mobitz II y de tercer grado | P no conducidas con PR fijo; bloqueo completo |
| Taquiarritmias auriculares | Taquicardia supraventricular, fibrilación auricular o flúter |
| Extrasístoles ventriculares | ≥2 en un trazado de 10 s |
| Arritmias ventriculares | Dobletes, tripletes y TV no sostenida |
Qué estudio pide cada hallazgo anormal
La evaluación inicial la dirige un cardiólogo; las pruebas siguientes dependen de los primeros resultados, de los síntomas y de los antecedentes familiares.
| Hallazgo | Qué hay que descartar | Primer estudio |
|---|---|---|
| T invertida lateral o inferolateral | Miocardiopatías hipertrófica, dilatada, no compactada o arritmogénica con afectación izquierda; miocarditis | Ecocardiograma, resonancia, ergometría y Holter de al menos 24 h; seguimiento anual aunque todo salga normal |
| T invertida solo inferior | Miocardiopatías hipertrófica, dilatada o no compactada; miocarditis | Ecocardiograma; resonancia según el eco o la sospecha |
| T invertida anterior | Miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho, miocardiopatía dilatada | Ecocardiograma, resonancia, ergometría, Holter de al menos 24 h y ECG de señal promediada |
| Descenso del ST | Miocardiopatías, miocarditis | Ecocardiograma |
| Q patológicas | Miocardiopatías, miocarditis, infarto previo | Ecocardiograma y riesgo coronario; con QS solo en V1-V2, repetir el ECG |
| Bloqueo completo de rama izquierda | Miocardiopatías, sarcoidosis, miocarditis | Ecocardiograma y resonancia con perfusión de estrés (si no hay, angio-TC coronario) |
| QRS ≥140 ms o onda épsilon | Miocardiopatías; la épsilon, miocardiopatía arritmogénica | Ecocardiograma; con épsilon, además resonancia, ergometría, Holter y señal promediada |
| Preexcitación ventricular | Wolff-Parkinson-White | Ergometría y ecocardiograma; si no se demuestra una vía de bajo riesgo, estudio electrofisiológico |
| QTc largo | Síndrome de QT largo | Repetir el ECG otro día, revisar los fármacos y, si es posible, ECG de los familiares de primer grado; con QTc ≥500 ms, derivación directa a arritmias o a cardiología del deporte |
| Patrón de Brugada tipo 1 | Síndrome de Brugada | Derivar a cardiología o a arritmias |
| Bradicardia <30 lpm o PR ≥400 ms | Enfermedad miocárdica o eléctrica | Repetir el ECG tras una actividad aeróbica suave; con el PR largo, también ergometría |
| Bloqueo AV avanzado, taquiarritmias auriculares o arritmias ventriculares | Enfermedad miocárdica o eléctrica | Ecocardiograma, Holter de al menos 24 h y ergometría; con arritmias ventriculares, también resonancia |
| Varias extrasístoles ventriculares | Miocardiopatías, miocarditis, sarcoidosis | Ecocardiograma, Holter de 24 h y ergometría; con >2.000 o TV no sostenida, también resonancia |
| Dos o más hallazgos límite | Enfermedad miocárdica | Ecocardiograma |
Lo que dicen las guías
- IIaCEn el deportista de competición debe considerarse un cribado cardiaco con antecedentes familiares, síntomas, exploración física y ECG de 12 derivaciones en reposo.
- IIaCDebe considerarse que la evaluación cardiovascular del deportista de competición joven (menor de 35 años) incluya anamnesis, exploración física y ECG de 12 derivaciones.
- ICEn el deportista con antecedentes, exploración anormal o alteraciones del ECG se recomienda ampliar el estudio (ecocardiograma o resonancia) para confirmar o descartar una enfermedad subyacente.
- ICEn quien hace ejercicio y tiene 2 o más extrasístoles ventriculares en un ECG basal (1 o más en deportistas de resistencia) se recomienda un estudio a fondo, con antecedentes familiares detallados, para descartar una enfermedad estructural o arritmogénica.
- IBEn el deportista de competición o profesional con preexcitación asintomática se recomienda un estudio electrofisiológico para valorar el riesgo de muerte súbita.
- IIIBNo se recomienda el deporte recreativo de alta intensidad ni el de competición, aun con betabloqueantes, con un QTc >500 ms o con un síndrome de QT largo confirmado genéticamente y QTc ≥470 ms en varones o ≥480 ms en mujeres.
Los umbrales del QTc no son los mismos en todos los documentos: los criterios del deportista consideran anormal un QTc ≥470 ms en varones y ≥480 ms en mujeres; las recomendaciones AHA/ACCF/HRS de 2009 fijan el QT largo de la población general en ≥450 ms en varones y ≥460 ms en mujeres. Cada umbral sirve a un fin distinto.
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El ECG del niño tiene sus propios límites: el QRS es más estrecho, el eje está más a la derecha, la onda T puede ser negativa en V1-V3 hasta la adolescencia y los voltajes cambian con la edad. Medido con los umbrales del adulto, un ECG normal puede parecer anormal, y al revés.
Lo que cambia con la edad
| Antes de los 4 años | De 4 a 16 años | Adulto | |
|---|---|---|---|
| QRS prolongado | ≥90 ms | ≥100 ms | >110 ms (desde los 16 años) |
| Bloqueo completo de rama derecha o izquierda: QRS | >90 ms | >100 ms | ≥120 ms |
- Eje del QRS: de 8 a 16 años es normal de 0° a 120° (por encima de 120°, desviación derecha); en el adulto, de −30° a 90°.
- Onda T: invertida en V1-V3 antes de los 16 años es el patrón juvenil, un hallazgo normal.
- Preexcitación: en el niño se sospecha con un PR <90 ms y un QRS >90 ms (en el adulto, PR <120 ms y QRS >120 ms).
- Bloqueo fascicular posterior izquierdo: antes de los 16 años solo se diagnostica si se documenta un cambio claro del eje a la derecha. El bloqueo fascicular anterior izquierdo no se aplica a las cardiopatías congénitas con eje izquierdo desde la lactancia.
- Registro: el filtro de alta frecuencia, al menos 250 Hz en el niño (150 Hz en adolescentes y adultos).
Voltajes de hipertrofia ventricular según la edad (criterios de Davignon, en mm)
| Criterio | 0-7 días | 7 días-1 año | 1-3 años | 3-5 años | >5 años |
|---|---|---|---|---|---|
| Izquierda · R en V6 | >12 | >23 | >23 | >25 | >27 |
| Izquierda · S en V1 | >23 | >18 | >21 | >22 | >26 |
| Izquierda · S en V1 + R en V6 | >28 | >35 | >38 | >42 | >47 |
| Derecha · R en V1 | >27 | >22 | >18 | >18 | >13 |
| Derecha · S en V6 | >10 | >10 | >7 | >6 | >4 |
| Derecha · R en V1 + S en V6 | >37 | >43 | >30 | >24 | >17 |
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El embarazo cambia el ECG de forma esperable. Son cambios normales:
- Frecuencia cardiaca más alta.
- Eje del QRS ligeramente desviado a la izquierda, 15-20°.
- PR algo más corto, unos 20 ms.
- Ondas Q prominentes en II, III y aVF.
- Ondas T aplanadas o invertidas en III, aVF y V1-V3.
El ECG de 12 derivaciones forma parte de la valoración estándar de la embarazada con signos o síntomas cardiacos nuevos o con sospecha de arritmia. Con síncope o palpitaciones, deben considerarse el Holter prolongado o el holter implantable, y el umbral para la monitorización ambulatoria debe ser bajo.
Guía ESC 2025 de enfermedad cardiovascular y embarazo, apartado 4.3.1 y Figure 1 (DOI 10.1093/eurheartj/ehaf193): texto de la guía, sin clase ni nivel.Si el ECG muestra una arritmia o una canalopatía
- ICEn la embarazada con taquicardia supraventricular e inestabilidad hemodinámica se recomienda la cardioversión eléctrica inmediata.
- ICEn la embarazada con taquicardia supraventricular hemodinámicamente estable se recomiendan las maniobras vagales y la adenosina intravenosa para revertirla.
- ICEn el embarazo se recomienda la cardioversión eléctrica inmediata si la fibrilación auricular produce inestabilidad hemodinámica o está preexcitada.
- ICEn la embarazada se recomienda la cardioversión eléctrica inmediata tanto de las taquicardias ventriculares inestables como de las estables.
- IBEn el síndrome de QT largo se recomiendan los betabloqueantes durante el embarazo, a la dosis previa al embarazo y con nadolol y propranolol como fármacos de elección.
- IIICEn la embarazada con bloqueo AV congénito asintomático, anatomía y función cardiacas normales, QRS estrecho y frecuencia ventricular ≥50 lpm, no se recomienda un marcapasos temporal profiláctico durante el parto.
Practica con este ECG
- Aula de ECG · 04/11/2019Latido fetal visto en el ECG de superficie de la madre
Leer el ECG de un portador de marcapasos es comprobar tres cosas en cada latido: que el marcapasos estimula cuando debe, que su estímulo despolariza la cavidad (captura) y que detecta la actividad propia del corazón (sensado).
Qué se mira
- Espícula: el trazo vertical y muy estrecho de cada estímulo. Con estimulación bipolar puede ser tan pequeña que no se ve en todas las derivaciones.
- Captura: detrás de la espícula va su onda: una P si estimula la aurícula, un QRS ancho si estimula el ventrículo. Con estimulación desde el ventrículo derecho, el QRS se parece a un bloqueo de rama izquierda; la estimulación del sistema de conducción (haz de His o rama izquierda) da un QRS más estrecho.
- Sensado: si el latido propio llega antes de que se cumpla el intervalo programado, el marcapasos lo detecta y no estimula.
- Modo: la primera letra dice qué cavidad estimula (A, aurícula; V, ventrículo; D, las dos), la segunda cuál detecta y la tercera cómo responde a lo que detecta (I, se inhibe; T, estimula; D, las dos); una R al final indica respuesta en frecuencia. VVI, AAI, DDD y VDD son los más frecuentes.
Los fallos que se ven en el ECG
- Fallo de captura: espícula sin la onda que debería seguirla, fuera del periodo refractario.
- Fallo de sensado por defecto: espículas que no respetan los latidos propios, como si el marcapasos no los viera.
- Fallo de sensado por exceso: el marcapasos toma por propia una señal que no lo es (miopotenciales, interferencias) y deja de estimular: pausas sin espícula.
Isquemia con estimulación ventricular
La estimulación ventricular, como el bloqueo de rama, impide valorar con fiabilidad la elevación del ST. La guía ESC 2023 de síndromes coronarios agudos pide manejar como un infarto con elevación del ST al paciente con ritmo de marcapasos y síntomas o signos muy sospechosos de isquemia en curso. La quinta definición universal del infarto mantiene los criterios de Sgarbossa con estimulación ventricular: elevación del ST ≥1 mm concordante con el QRS, descenso del ST ≥1 mm en V1, V2 o V3, o elevación del ST ≥5 mm discordante; el criterio modificado sustituye este último por una elevación discordante del ST ≥1 mm que sea al menos el 25% de la profundidad de la S (cociente ST/S ≤−0,25).
Guía ESC 2023 de síndromes coronarios agudos, apartado 3.2.1 y su material suplementario (DOI 10.1093/eurheartj/ehad191); quinta definición universal del infarto (2026), apartado 13 (DOI 10.1093/eurheartj/ehag101). Texto, sin clase ni nivel. El criterio modificado: Smith SW, et al. Ann Emerg Med 2012;60:766-76 (DOI 10.1016/j.annemergmed.2012.07.119).Lo que dicen las guías
- ICEl síncope arrítmico es muy probable si el ECG muestra bradicardia sinusal persistente <40 lpm o pausas sinusales >3 s en vigilia y sin entrenamiento físico, bloqueo auriculoventricular Mobitz II o de tercer grado, bloqueo de rama izquierda y derecha alternante, TV o TSV paroxística rápida, TV polimorfa no sostenida con QT largo o corto, o disfunción del marcapasos o del DAI con pausas.
- IIaCAl volver al deporte con un marcapasos o un DAI deben considerarse el Holter y la interrogación del dispositivo, para ajustar la respuesta en frecuencia, descartar la inhibición por miopotenciales o interferencias y detectar arritmias ventriculares.
- IIaCDebe considerarse la revisión del porcentaje de estimulación ventricular derecha en todos los pacientes con dispositivo electrónico cardíaco implantable e insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida de nueva aparición o en empeoramiento.
Repasa el concepto
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- Libro electrónico · 23/01/2016El electrocardiograma del marcapasos para dummies (Dr. Javier Higueras)
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- Aula de ECG · 11/12/2023Fallo de sensado de marcapasos (I)
- Aula de ECG · 25/09/2023Fallo de sensado de marcapasos
- Aula de ECG · 12/06/2023Marcapasos con fallo de captura y marcapasos transcutáneo que sí captura
Practica: resincronizador, síndrome de marcapasos y taquicardia mediada por marcapasos
- Aula de ECG · 13/10/2025Ritmo sinusal con estimulación ventricular por dispositivo resincronizador normofuncionante
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- Aula de ECG · 30/09/2024Síndrome de marcapasos por estimulación unicameral en paciente en ritmo sinusal
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81 casos del Aula de ECG de marcapasos y dispositivos; todos, en el atlas del Aula.