Con un QT corregido por la frecuencia (QTc) de más de 500 ms, la guía de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) de 2022 sobre arritmias ventriculares contraindica empezar un fármaco que alarga el QT y, si llega ahí durante el tratamiento, aconseja considerar cambiarlo [1]; se habla de QT largo, o QT prolongado, desde 450 ms en los varones y 460 ms en las mujeres [2], y un aumento de 60 ms o más sobre el electrocardiograma (ECG) previo al fármaco es también un signo de riesgo de torsade de pointes [3]. Lo primero, según la guía ESC y la American Heart Association (AHA), es retirar o cambiar el fármaco que alarga el QT, corregir el potasio, el magnesio y el calcio, y repetir el ECG; con síncope, palpitaciones o un QTc de 500 ms o más, la valoración es urgente.
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QT largo o QT prolongado en el ECG: causas, fármacos que alargan el QT, cuándo es peligroso (QTc ≥500 ms) y qué hacer
1 QT largo o QT prolongado en el ECG: a partir de cuántos milisegundos
El QT va del inicio del QRS al final de la onda T y se compara con los umbrales ya corregido por la frecuencia (QTc), según las recomendaciones AHA/ACCF/HRS de 2009. El percentil 99 del QTc en la población general es de 450 ms en los varones y de 460 ms en las mujeres, y con un QTc de 500 ms o más el riesgo de torsade de pointes es dos o tres veces mayor; por debajo de 500 ms la torsade es rara, según la guía ESC 2022 de cardio-oncología [4].
| QTc | Qué significa | Fuente |
|---|---|---|
| ≥450 ms en varones; ≥460 ms en mujeres | QT largo o prolongado; es también el percentil 99 de la población general | AHA/ACCF/HRS 2009; guía ESC 2022 de cardio-oncología |
| Más de 440 ms | Algunos electrocardiógrafos lo marcan como límite; lo supera entre el 10% y el 20% de la población | AHA/ACCF 2010 |
| Aumento de 60 ms o más sobre el ECG previo al fármaco | Signo de riesgo de torsade. Si el QTc sigue por debajo de 500 ms, no cambia por sí solo un tratamiento oncológico | AHA/ACCF 2010 y AHA 2020; guía ESC 2022 de cardio-oncología |
| Más de 480 ms con sotalol; de 480 a 500 ms con un oncológico que alarga el QT | Sotalol: reevaluar y considerar reducirlo o retirarlo. Oncológico: ECG semanal | Ficha técnica del sotalol; guía ESC 2022 de cardio-oncología (I, C) |
| ≥480 ms en ECG repetidos | Criterio de síndrome de QT largo; con 460 a 479 ms, se considera si hay síncope arrítmico y ninguna causa secundaria | Guía ESC 2022 de arritmias ventriculares (I, C y IIa, C) |
| ≥500 ms | Riesgo de torsade dos o tres veces mayor. Con más de 500 ms, no se empieza un fármaco que alarga el QT y, si ya se toma, se considera cambiarlo o reducir la dosis | Guía ESC 2022 de cardio-oncología; guía ESC 2022 de arritmias ventriculares (figura 13) |
| ≤390 ms | QT corto | AHA/ACCF/HRS 2009 |
En el caso del Aula ECG de octubre de 2014, «Síndrome de QT largo», un varón de 80 años con palpitaciones, una depresión y un catarro tratado por su médico está en ritmo sinusal a 60 lpm: con un RR de 1 segundo, el QTc es igual al QT medido, de 0,56 a 0,60 s según la solución, que lo atribuye a los fármacos.
2 Cómo medir el QT y corregirlo (QTc): derivación, fórmula, fibrilación auricular y QRS ancho
Según las recomendaciones de 2009, todo QT largo que dé el electrocardiógrafo se valida a la vista. El QT se mide en la derivación en la que es más largo, casi siempre V2 o V3; si la onda U se monta sobre la T, en derivaciones sin onda U, como aVR y aVL, o con una tangente a la bajada de la T, que puede acortarlo. La fórmula de Bazett alarga en exceso el QTc por encima de unos 85 lpm, según la declaración de 2010; la guía ESC 2022 de cardio-oncología recomienda en el paciente con cáncer la de Fridericia, que se equivoca menos con frecuencias altas y bajas. Para comparar ECG, la misma derivación, el mismo aparato y la misma fórmula; la calculadora de QTc hace las cuatro fórmulas.
En la fibrilación auricular, la declaración de 2010 propone promediar el QTc del RR más corto y el del más largo; según la misma declaración, un bloqueo de rama nuevo alarga el QT por el QRS y no indica un QT largo adquirido: se resta el ensanchamiento del QRS o se mide el intervalo JT. En el Aula ECG, con el paciente lento, una onda T que termina más allá de la mitad del RR se toma como QT alargado.
3 Causas del QT largo adquirido: fármacos que alargan el QT, iones, bradicardia y otras
La mayoría de los QT largos adquiridos se deben a fármacos que bloquean una corriente de potasio de la repolarización (IKr) o a la hipopotasemia, la hipomagnesemia o la hipocalcemia, según una revisión de 2019 de Arrhythmia & Electrophysiology Review, que suma el hipotiroidismo, la hipotermia, la bradicardia marcada, sinusal o por bloqueo AV, y las enfermedades autoinmunes e inflamatorias [5]. La guía ESC 2022 de arritmias ventriculares pide sospechar los fármacos que alteran los iones, como los diuréticos tiazídicos y de asa.
La tabla recoge los fármacos de uso común que alargan el QT con lo que dice su ficha técnica en CIMA, de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios [6]; la lista completa, por riesgo, es la de la web CredibleMeds, a la que remite la guía ESC 2022. Los oncológicos están en la revisión de CardioTeca sobre el QT largo con fármacos anticancerosos; la vigilancia del ECG con cada fármaco, en el módulo «Fármacos que cambian el ECG» del ESPACIO de ECG.
| Grupo | Fármacos | Lo que dice la ficha técnica |
|---|---|---|
| Antiarrítmicos | Amiodarona, sotalol, dronedarona, flecainida, propafenona | Amiodarona: alarga el QT, con baja actividad torsadogénica, que aumenta con la hipopotasemia. Sotalol: torsade dependiente de la dosis, sobre todo al empezar o al subirla. Dronedarona: se suspende con un QTc de Bazett de 500 ms o más. Flecainida: alarga el QT y el QRS. Propafenona: si se alargan el QRS o el QTc, se reduce la dosis o se suspende |
| Antipsicóticos | Haloperidol, quetiapina | Haloperidol: contraindicado con QT largo previo y junto con otros fármacos que alargan el QT; se suspende con un QTc de más de 500 ms. Quetiapina: QT largo notificado a dosis terapéuticas y en la sobredosis |
| Antidepresivos | Citalopram, escitalopram, amitriptilina | Citalopram y escitalopram: contraindicados con QT largo previo y junto con otros fármacos que alargan el QT; el escitalopram lo alarga según la dosis. Amitriptilina: QT largo y arritmias notificados; en la sobredosis, PR largo, QRS ancho y QT largo |
| Macrólidos | Claritromicina, azitromicina | Claritromicina: contraindicada con QT largo previo, hipopotasemia o hipomagnesemia; también junto con domperidona. Azitromicina: precaución con QT largo y con otros fármacos que lo alargan, sobre todo en mujeres y en mayores |
| Fluoroquinolonas | Moxifloxacino, levofloxacino | Moxifloxacino: contraindicado con QT largo congénito o adquirido y junto con otros fármacos que lo alargan. Levofloxacino: precaución con factores de riesgo; los mayores y las mujeres son más sensibles |
| Antifúngicos azólicos | Fluconazol | Alarga el QT y, al inhibir el CYP3A4, puede ampliar el de otros, como la amiodarona; contraindicado junto con los que alargan el QT y se metabolizan por el CYP3A4 |
| Antieméticos y procinéticos | Ondansetrón, domperidona | Ondansetrón: alarga el QT según la dosis; se evita en el QT largo congénito. Domperidona: contraindicada con QTc largo, trastornos electrolíticos importantes, bradicardia o insuficiencia cardiaca; también junto con fármacos que alargan el QT o inhibidores potentes del CYP3A4. Más riesgo por encima de 60 años |
| Opioides | Metadona | Las dosis altas se asocian a torsade; con factores de riesgo, ECG antes de empezar, a las dos semanas y antes de subir la dosis |
| Antihistamínicos | Hidroxizina | Contraindicada con QT largo congénito o adquirido, con factores de riesgo de QT largo y junto con fármacos que lo alargan |
| Antipalúdicos | Hidroxicloroquina | La ficha consultada lo recoge en las interacciones: más QTc junto con mefloquina o tacrolimús y más riesgo de arritmia ventricular junto con moxifloxacino |
| Oncológicos | Riesgo alto en la tabla 9 de la guía ESC 2022 de cardio-oncología: aclarubicina, trióxido de arsénico, glasdegib, nilotinib, oxaliplatino, pazopanib, ribociclib, sunitinib, toremifeno y vandetanib | Clasificación de la guía, no de la ficha técnica; la vigilancia del QTc de varios de ellos está en la misma guía |
Según la declaración de la AHA de 2020, la torsade por fármacos es rara en quien no tiene factores de riesgo, entre los que están el QTc de más de 500 ms o un alargamiento de 60 ms o más, el sexo femenino, la edad de más de 65 años, la bradicardia, el infarto agudo, los electrolitos bajos, la insuficiencia cardiaca con FEVI reducida y dos o más fármacos que alargan el QT [7].
| Se pueden corregir | No se pueden corregir |
|---|---|
| Otros fármacos que alargan el QT; la bradiarritmia; la hipopotasemia (≤3,5 mEq/L, que son 3,5 mmol/L), la hipomagnesemia (≤1,6 mEq/L, 0,8 mmol/L) y la hipocalcemia; la dosis sin ajustar de un fármaco que se elimina por el riñón o por el hígado | La isquemia miocárdica aguda; la edad por encima de 65 años; el QTc basal largo; los antecedentes familiares de muerte súbita; el sexo femenino; la insuficiencia renal o hepática, para los fármacos que se eliminan por esa vía; el síncope o la torsade previos por fármacos; la cardiopatía (enfermedad coronaria, insuficiencia cardiaca, hipertrofia ventricular izquierda) |
4 Cuándo es peligroso el QT largo: torsade de pointes, síncope y palpitaciones
La torsade de pointes (torsada de puntas) es una taquicardia ventricular polimorfa con el QT largo, cuyos QRS cambian sin parar y parecen girar alrededor de la línea de base, según la guía ESC 2022 de arritmias ventriculares. La de los fármacos suele empezar con una secuencia corta-larga-corta (extrasístole, pausa y otra extrasístole cerca del pico de la T), va de 160 a 240 lpm, a menudo cede sola y a veces degenera en una fibrilación ventricular, según la declaración de 2010.
Con un QT largo, un síncope o unas palpitaciones pueden ser torsades que ya han cedido, como plantea la solución del caso de 2014. La guía ESC 2018 de síncope considera muy probable el origen arrítmico del síncope cuando el ECG muestra taquicardia ventricular polimorfa no sostenida con el QT largo (clase I, nivel de evidencia C) [8]; la revisión de 2019 aconseja ingresar con monitorización al paciente con QT largo y síncope.
Según la declaración AHA/ACCF de 2010: un QTc de más de 500 ms, salvo el alargamiento que produce la amiodarona o el verapamilo; un aumento de 60 ms sobre el ECG previo al fármaco; una onda T o T-U que se deforma más en el latido que sigue a una pausa; la alternancia visible de la onda T; extrasístoles ventriculares o dobletes nuevos; rachas de taquicardia ventricular polimorfa que empiezan tras una pausa.
La amiodarona alarga mucho el QT y rara vez da torsade, según la declaración de 2010 y su ficha técnica, en la que los efectos proarrítmicos aparecen sobre todo con interacciones o trastornos de los electrolitos; en cuatro casos del Aula, el QT o el QTc llegaban a 600 ms o más.
El QT largo adquirido tiene una causa y el QTc se normaliza al corregirla; si no, la revisión de 2019 propone considerar el estudio genético. El síndrome congénito, que la guía ESC 2022 diagnostica con un QTc de 480 ms o más en ECG repetidos (clase I, nivel de evidencia C), está en el artículo de CardioTeca sobre el síndrome de QT largo y en la píldora ECG sobre los ECG de los síndromes congénitos de QT largo; el QT corto (390 ms o menos, según la AHA), en la píldora ECG sobre el síndrome de QT corto.
5 Qué hacer en atención primaria con un QT largo: qué pedir y cuándo derivar
Ante un QT largo en la consulta, primero se mide a mano y se compara con un ECG previo. Después se revisan todos los fármacos, también los de otros médicos, y se piden el potasio, el magnesio y el calcio, y la función renal y hepática, que la figura 13 de la guía ESC 2022 de arritmias ventriculares pide vigilar; si no aparece otra causa, la función tiroidea. Con la causa corregida, se repite el ECG; el módulo «Cuándo derivar un ECG alterado» del ESPACIO de ECG da el QTc de 500 ms o más como urgente.
| Nivel | Situación | Base |
|---|---|---|
| Urgencias hospitalarias el mismo día | Síncope, presíncope o palpitaciones con el QT largo; torsade de pointes o taquicardia ventricular polimorfa registradas; QTc de 500 ms o más; QT largo con extrasístoles ventriculares o dobletes nuevos, alternancia de la onda T o una T deformada tras una pausa; QT largo con bradicardia o bloqueo AV nuevos, con hipopotasemia o hipomagnesemia graves o tras una sobredosis de un fármaco que lo alarga | Guía ESC 2018 de síncope: síncope muy probablemente arrítmico con taquicardia ventricular polimorfa no sostenida y QT largo (I, C). Revisión de 2019: ingreso con monitorización con QTc de más de 500 ms, síncope o inestabilidad del ECG. AHA/ACCF 2010: señales de torsade inminente; vigilar el QT con bradiarritmias nuevas, hipopotasemia o hipomagnesemia graves y sobredosis. Guía ESC 2022 de cardio-oncología: con 500 ms o más, riesgo dos o tres veces mayor |
| Cardiología preferente | QTc de 480 a 499 ms que no baja al retirar el fármaco y corregir los iones; QT largo con un fármaco que no se puede retirar ni cambiar; QT largo con antecedentes familiares de síndrome de QT largo o de muerte súbita sin explicación | Guía ESC 2022 de arritmias ventriculares: QTc de 480 ms o más en ECG repetidos, criterio de síndrome de QT largo (I, C); figura 13: con síndrome de QT largo o QTc de más de 500 ms, si la indicación es firme y no hay alternativa, consultar al especialista. Guía ESC 2022 de cardio-oncología: con 480 a 500 ms, corregir lo reversible, reducir otros fármacos que alargan el QT y vigilar de cerca. AHA/ACCF 2010: la historia familiar puede descubrir un síndrome congénito |
| Consulta ordinaria de cardiología | QTc largo, por debajo de 480 ms, que persiste sin síntomas al retirar los fármacos y corregir los iones | Revisión de 2019: si el QTc no se normaliza al retirar el fármaco, considerar el estudio genético. Guía ESC 2022 de arritmias ventriculares: con 460 a 479 ms, el síndrome se considera si hay síncope arrítmico (IIa, C) |
| Sin derivar | QTc largo por debajo de 480 ms, sin síntomas, con una causa que se corrige y un ECG de control que lo normaliza; aumento de 60 ms o más con un QTc que sigue por debajo de 500 ms, sin síntomas ni otras señales, revisando el fármaco, sus interacciones y los iones y repitiendo el ECG | Guía ESC 2022 de arritmias ventriculares (figura 13): con QTc de 500 ms o menos, seguir el tratamiento, avisar de los síntomas y vigilar la función renal y hepática y las interacciones. Guía ESC 2022 de cardio-oncología: un aumento de más de 60 ms con QTc por debajo de 500 ms no cambia por sí solo el tratamiento oncológico |
En urgencias, la guía ESC 2022 de arritmias ventriculares recomienda en la torsade el magnesio intravenoso con suplemento de potasio y, si se repite pese a corregir los desencadenantes y dar magnesio, subir la frecuencia con isoprenalina (isoproterenol) o con estimulación transvenosa (las dos, clase I, nivel de evidencia C); si no cede o degenera en una fibrilación ventricular, la declaración de 2010 indica la cardioversión eléctrica inmediata. Las dosis están en la píldora de fármacos cardiovasculares en urgencias y el ECG, en el módulo «El ECG en urgencias».
La ficha técnica de la amiodarona indica que en la torsade no se dan antiarrítmicos: se coloca un marcapasos ventricular y puede darse sulfato de magnesio intravenoso. Tampoco se dan fármacos que frenan al paciente con QT largo y bradicardia, como pide la solución del caso de 2014: la bradicardia y las pausas favorecen la torsade, según la declaración de 2010.
6 Antes de recetar un fármaco que alarga el QT: el ECG basal y qué no asociar
Según la figura 13 de la guía ESC 2022 de arritmias ventriculares, un fármaco que alarga el QT está contraindicado con un síndrome de QT largo o un QTc basal de más de 500 ms (con indicación firme y sin alternativa, se consulta al especialista); con hipopotasemia, hipomagnesemia, insuficiencia renal o hepática, hipertrofia ventricular izquierda, insuficiencia cardiaca u otro fármaco que alarga el QT, se empieza solo con una indicación firme y seguimiento estrecho. El ECG se hace antes, al día siguiente y a la semana o las dos semanas de empezarlo o de subir la dosis: con más de 500 ms se considera cambiarlo, reducir la dosis o medir su concentración; si no, se sigue, avisando al paciente de los síntomas de alarma, como el síncope.
La declaración de la AHA de 2020 pide un ECG basal siempre que se pueda y mantener el QTc por debajo de 500 ms si el QRS no es ancho; la guía ESC 2024 de fibrilación auricular no recomienda la cardioversión farmacológica con más de 500 ms, salvo que se hayan sopesado los riesgos de proarritmia y de bradicardia (clase III, nivel de evidencia C) [9].
| Fármaco | Contraindicado junto con |
|---|---|
| Citalopram y escitalopram | Otros fármacos que alargan el QT: antiarrítmicos de clase IA y III, antipsicóticos como el haloperidol, antidepresivos tricíclicos y algunos antimicrobianos, como el moxifloxacino |
| Haloperidol | Fármacos que alargan el QTc |
| Domperidona | Fármacos que alargan el QT e inhibidores potentes del CYP3A4; la claritromicina es las dos cosas |
| Claritromicina | Domperidona, cisaprida, pimozida, astemizol y terfenadina |
| Fluconazol | Fármacos que alargan el QT y se metabolizan por el CYP3A4, como la quinidina, la eritromicina y la pimozida |
| Moxifloxacino | Otros fármacos que alargan el QT |
| Hidroxizina | Fármacos que alargan el QT o inducen torsade |
| Sotalol | Antiarrítmicos de clase IA y III, algunos antipsicóticos y antidepresivos, macrólidos, fluoroquinolonas, antifúngicos azólicos y domperidona, entre otros |
| Amiodarona | Fármacos que pueden inducir torsade: antiarrítmicos de clase IA, sotalol, algunos neurolépticos como el haloperidol y la eritromicina intravenosa, entre otros |
Que tiene un QT largo, que lo diga a cualquier médico que vaya a recetarle algo y que tenga la lista de fármacos que lo alargan, como aconsejan la AHA y la revisión de 2019. Que consulte el mismo día por un desmayo, un mareo brusco o palpitaciones, o si tiene vómitos o diarrea, que bajan el potasio.
7 Practica con estos ECG del Aula
Diez casos públicos del Aula ECG de CardioTeca con QT largo o torsade, con su trazado y su solución:
- Síndrome de QT largo: por fármacos, a 60 lpm, con el QTc igual al QT.
- QT largo medicamentoso: levofloxacino y mirtazapina; cómo empieza la torsade.
- QT largo por quinolonas: se corrigió al cambiar el antibiótico.
- QT largo por amiodarona y bradicardia sinusal: QTc de 620 ms.
- QT largo por amiodarona en un portador de DAI: QTc de 676 ms.
- QT largo, hipopotasemia e intoxicación por amiodarona: potasio de 2,7 mmol/L y QRS ancho.
- Fibrilación auricular con QT largo medicamentoso: se normalizó al retirar la amiodarona y corregir el potasio.
- QT largo por antirretrovirales y flúter con bloqueo AV: QTc de 624 ms y un marcapasos.
- Fallo de captura del marcapasos y torsade: la secuencia corta-larga-corta.
- Síndrome de takotsubo con QT largo: QT de 800 ms el día previsto para el alta.
Resumen de conceptos clave
| Concepto | Qué saber |
|---|---|
| QT largo o prolongado | QTc de 450 ms o más en varones y de 460 ms o más en mujeres |
| Riesgo alto de torsade | QTc de 500 ms o más, o aumento de 60 ms o más sobre el ECG previo al fármaco |
| Cómo medirlo | A mano, en la derivación con el QT más largo; la misma fórmula para comparar; Bazett alarga en exceso el QTc con frecuencias rápidas |
| Causas | Fármacos; potasio, magnesio o calcio bajos; bradicardia; isquemia aguda; hipotiroidismo; hipotermia |
| Lo primero | Retirar o cambiar el fármaco, corregir los iones y repetir el ECG |
| Urgencias el mismo día | Síncope o palpitaciones, torsade, QTc de 500 ms o más, señales de torsade inminente, bradicardia o bloqueo AV nuevos |
| En la torsade | Magnesio intravenoso y potasio; subir la frecuencia si se repite; cardioversión eléctrica si no cede; ningún antiarrítmico |
Preguntas frecuentes
¿Qué es el QT largo o QT prolongado y qué significa?
Es un intervalo QT del ECG más largo de lo normal una vez corregido por la frecuencia (QTc): 450 ms o más en los varones y 460 ms o más en las mujeres, según las recomendaciones AHA/ACCF/HRS de 2009. Significa que el ventrículo tarda más en repolarizarse, lo que favorece una arritmia ventricular, la torsade de pointes. El adquirido, el más frecuente, se debe a fármacos, a alteraciones de los iones o a la bradicardia y se normaliza al corregir la causa; el congénito es una enfermedad genética que se diagnostica con un QTc de 480 ms o más en ECG repetidos, según la guía ESC 2022.
¿Qué fármacos alargan el QT?
Entre los de uso común: antiarrítmicos (amiodarona, sotalol, dronedarona, flecainida), antipsicóticos (haloperidol, quetiapina), antidepresivos (citalopram, escitalopram, amitriptilina), macrólidos (claritromicina, azitromicina), fluoroquinolonas (moxifloxacino, levofloxacino), fluconazol, antieméticos (ondansetrón, domperidona), metadona, hidroxizina y algunos oncológicos. La lista completa y al día está en la web CredibleMeds, a la que remite la guía ESC 2022 de arritmias ventriculares; las contraindicaciones y las asociaciones prohibidas de cada uno, en su ficha técnica.
¿Cuánto es un QT largo peligroso?
Con un QTc de 500 ms o más, el riesgo de torsade de pointes es dos o tres veces mayor, según la guía ESC 2022 de cardio-oncología; con más de 500 ms, la guía ESC 2022 de arritmias ventriculares contraindica empezar un fármaco que alarga el QT. Un aumento de 60 ms o más sobre el ECG previo al fármaco es también un signo de riesgo, según la AHA. Aunque el QTc no llegue a 500 ms, la valoración es urgente si hay síncope, mareo o palpitaciones, extrasístoles ventriculares nuevas o una bradicardia o un bloqueo AV nuevos.
¿Qué causas tiene un QT prolongado además de los fármacos?
La hipopotasemia, la hipomagnesemia y la hipocalcemia, la bradicardia marcada, sinusal o por bloqueo AV, el hipotiroidismo y la hipotermia, según una revisión de 2019 de Arrhythmia & Electrophysiology Review; también la isquemia miocárdica aguda. Los diuréticos tiazídicos y de asa lo alargan a través de los iones. El riesgo aumenta cuando se suman factores: sexo femenino, edad de más de 65 años, cardiopatía, insuficiencia renal o hepática y dos o más fármacos que alargan el QT.
¿Cómo se ve un QT largo en el ECG (EKG o electro) y cómo se mide?
En el electrocardiograma (EKG o electro), la onda T termina tarde: con el paciente lento, más allá de la mitad del intervalo RR. El QT se mide del inicio del QRS al final de la onda T, en la derivación en la que es más largo, casi siempre V2 o V3, y se corrige por la frecuencia; la fórmula de Bazett alarga en exceso el QTc con frecuencias rápidas; la guía ESC 2022 de cardio-oncología recomienda la de Fridericia en el paciente con cáncer. El QT largo que da el electrocardiógrafo se valida siempre a mano.
Bibliografía
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