Que las mujeres reciben menos tratamiento preventivo que los hombres después de un infarto se sabe desde hace décadas. Lo que no se sabía es si esa diferencia se ha corregido con los años, ahora que la salud cardiovascular de la mujer ocupa portadas, documentos de consenso y campañas institucionales. Un trabajo publicado en European Journal of Preventive Cardiology [1] ha ido a buscar la respuesta al sitio donde puede encontrarse sin sesgos de selección: los registros nacionales daneses, con todos los primeros infartos del país durante veinticinco años.
La proporción de pacientes que inician estatinas tras un infarto ha subido mucho en ambos sexos desde el año 2000, pero la distancia entre mujeres y hombres sigue casi intacta. Y no se explica por la edad, ni por la comorbilidad, ni por la situación socioeconómica.
En este artículo:
- Lo que sabíamos hasta ahora
- Cómo se hizo el estudio danés
- Una brecha de 18 puntos que el ajuste no borra
- La edad explica parte de la brecha, pero no toda
- Veinticinco años después, la diferencia sigue ahí
- No sólo las estatinas
- Lo que este estudio no puede decir
- ¿Qué cambia en mi consulta?
Lo que sabíamos hasta ahora
El tratamiento hipolipemiante después de un infarto no admite discusión. La guía ESC de 2023 sobre síndromes coronarios agudos recomienda iniciar o continuar una estatina a dosis alta lo antes posible, con independencia del valor de LDL de partida, con una recomendación de clase I y nivel de evidencia A; y fija el objetivo en un LDL por debajo de 1,4 mmol/L (55 mg/dL) junto con una reducción de al menos el 50% respecto al basal, también clase I nivel de evidencia A [2]. La actualización enfocada de 2025 de la guía ESC/EAS de dislipemias no introduce ninguna matización por sexo en prevención secundaria: la única distinción que hacen las guías es el embarazo, donde las estatinas están contraindicadas [3].
Tampoco hay debate sobre el beneficio. El metaanálisis de datos individuales de la colaboración Cholesterol Treatment Trialists, con 174.149 participantes de 27 ensayos aleatorizados, de los que 46.675 (el 27%) eran mujeres, encontró que por cada 1,0 mmol/L de descenso de LDL la reducción proporcional de eventos vasculares mayores era del mismo orden en ambos sexos: RR 0,84 (IC 99% 0,78-0,91) en mujeres y RR 0,78 (IC 99% 0,75-0,81) en hombres, con una p de heterogeneidad por sexo de 0,33 [4].
En hombres y mujeres con un riesgo cardiovascular equivalente, el tratamiento con estatinas tiene una eficacia similar para la prevención de eventos vasculares mayores.
Cholesterol Treatment Trialists' Collaboration, Lancet 2015
Sobre la infrautilización también había datos. En Estados Unidos, entre 2014 y 2015, el 56% de los hombres y el 47% de las mujeres retiraron una estatina de alta intensidad tras el alta por infarto, con una razón de riesgo ajustada de 0,91 (IC 95% 0,90-0,92) [5]. Y una revisión de alcance de un grupo español, que reunió los trabajos sobre desigualdades de género en prevención secundaria, encontró que de los estudios que examinaban estatinas e hipolipemiantes, 43 describían menos tratamiento en mujeres, 3 no encontraban diferencias y sólo 1 encontraba más tratamiento en ellas [6].
Lo que faltaba era la fotografía completa de una población entera a lo largo del tiempo, sin la variabilidad de sistemas sanitarios, criterios de inclusión y periodos que hace difícil comparar unos trabajos con otros. Eso es exactamente lo que aporta este estudio danés.
Cómo se hizo el estudio danés
Se trata de un estudio de cohortes retrospectivo construido sobre los registros nacionales daneses, que cubren de forma prácticamente completa a toda la población gracias al número de identificación civil único. Se identificaron todos los pacientes hospitalizados con un primer infarto de miocardio entre el 1 de enero de 2000 y el 31 de diciembre de 2024, mediante el código CIE-10 I21, tanto en diagnóstico principal como secundario y tanto en régimen de ingreso como ambulatorio.
De los 223.460 infartos registrados en ese periodo, se excluyeron los que no eran el primer episodio, los pacientes sin número de identificación válido o sin fecha de nacimiento, los menores de 18 años, los que fallecieron el mismo día del ingreso y, sobre todo, los 43.043 que ya tomaban estatinas, ezetimiba o su combinación en los 180 días previos. La población final fue de 154.591 pacientes sin tratamiento hipolipemiante previo, de los que 57.101 (el 37%) eran mujeres.
La variable principal fue el inicio de tratamiento, definido como la primera receta de estatina (código ATC C10AA) efectivamente retirada de la farmacia en los 180 días siguientes al infarto. Es un detalle importante: en Dinamarca el registro recoge las recetas dispensadas, no las prescritas, de modo que lo que se mide es tratamiento que llegó a manos del paciente. El análisis se hizo con regresión de Poisson modificada con errores estándar robustos, en cuatro modelos con niveles crecientes de ajuste.
Las diferencias de partida entre unas y otros eran considerables. Las mujeres eran diez años mayores en la mediana (75 años frente a 65), vivían solas con mucha más frecuencia (58,7% frente al 32,0%), pertenecían más al tercil de renta más bajo (41,7% frente al 28,1%) y tenían con más frecuencia un nivel educativo bajo (44,4% frente al 32,9%). También tenían más arritmias, más enfermedad respiratoria, más trastornos endocrinos y más enfermedad cardiovascular previa.
Una brecha de 18 puntos que el ajuste no borra
En el conjunto de los veinticinco años, el 54% de las mujeres y el 72% de los hombres iniciaron estatinas en los 180 días siguientes al infarto (p<0,001). Son unos 18 puntos porcentuales de diferencia. Las curvas de incidencia acumulada, calculadas con la mortalidad como riesgo competitivo, se separan en la primera semana y a los 30 días ya están prácticamente en su meseta: la distancia que hay a los 30 días es casi la misma que a los 180. Dicho de otro modo, esto no es un problema de seguimiento lento, sino de lo que ocurre alrededor del alta hospitalaria.
En el análisis crudo, las mujeres tenían un 25% menos de probabilidad de iniciar el tratamiento (RR 0,75; IC 95% 0,74-0,76). Ajustando por grupo de edad la diferencia bajó al 14% (RR 0,86; IC 95% 0,85-0,87), y añadiendo el periodo de tiempo quedó en un 13% (RR 0,87; IC 95% 0,86-0,87). El modelo completo, que incorpora además educación, renta, convivencia, situación migratoria, arritmia, shock cardiogénico, enfermedad cardiovascular previa y tratamiento previo con inhibidores del sistema renina-angiotensina, betabloqueantes y diuréticos, todavía deja una diferencia del 9% (RR 0,91; IC 95% 0,85-0,99).
Los análisis de sensibilidad no la mueven. Restringiendo a los que sobrevivieron más de 30 días, el modelo completo dio un RR de 0,91 (IC 95% 0,90-0,91). Sin excluir a quienes ya tomaban estatinas antes del infarto, 0,92 (IC 95% 0,92-0,93). Y si en lugar de 180 días se mide a 30 días, la diferencia cruda es incluso algo mayor: RR 0,74 (IC 95% 0,73-0,74).
La edad explica parte de la brecha, pero no toda
Como las mujeres infartan diez años más tarde, y como la probabilidad de recibir una estatina cae mucho a partir de los 80 años, buena parte de la diferencia cruda es un efecto de edad. Pero al mirar dentro de cada franja etaria la diferencia sigue apareciendo, en todas y en todos los periodos. Estos son los porcentajes del quinquenio más reciente:
| Grupo de edad | Hombres | Mujeres | Diferencia relativa |
|---|---|---|---|
| 18-39 años | 72,1% | 52,4% | 37,4% |
| 40-49 años | 90,0% | 75,8% | 18,8% |
| 50-59 años | 92,0% | 83,6% | 10,1% |
| 60-69 años | 91,0% | 82,6% | 10,2% |
| 70-79 años | 85,3% | 76,2% | 12,0% |
| 80 años o más | 61,8% | 48,7% | 26,9% |
La brecha es más estrecha en las edades medias y se abre en los dos extremos. En los mayores de 80 años, donde el tratamiento es escaso en ambos sexos, menos de la mitad de las mujeres salió del hospital con una estatina. Y en los más jóvenes ocurre lo más llamativo del trabajo: en el grupo de 18 a 39 años la diferencia absoluta ha crecido de 1,6 puntos porcentuales en 2000-2004, cuando no era significativa, a 19,7 puntos en 2020-2024. Los hombres jóvenes han mejorado mucho más deprisa que las mujeres jóvenes.
El análisis formal de interacción, tomando el grupo de 50 a 59 años como referencia, confirma que la edad modifica la asociación (p<0,001). En el modelo completo, las diferencias entre sexos son significativamente menores en las franjas de 60-69 años (IRR 1,06; IC 95% 1,03-1,08) y de 70-79 años (IRR 1,06; IC 95% 1,04-1,09), mientras que en los grupos más jóvenes la tendencia a una mayor diferencia no alcanza significación estadística, seguramente por el pequeño número de casos: en 18-39 años hubo sólo 941 mujeres en veinticinco años.
Veinticinco años después, la diferencia sigue ahí
La buena noticia del trabajo es que el tratamiento ha mejorado muchísimo. En 2000-2004 iniciaban estatinas en torno al 38% de las mujeres y el 54% de los hombres; en 2020-2024, aproximadamente el 70% y el 85%. La mala es que esa mejora ha sido paralela en ambos sexos y no ha acortado la distancia.
El análisis de interacción por periodo lo deja claro. En el modelo completo, tomando 2000-2004 como referencia, la diferencia entre sexos sólo se redujo de forma significativa en 2005-2009 (IRR 1,06; IC 95% 1,03-1,08). Después ese avance se detuvo: en 2010-2014 el IRR fue 1,01 (IC 95% 0,99-1,04; p=0,35), en 2015-2019 la diferencia fue incluso algo mayor que al principio (IRR 0,97; IC 95% 0,95-1,00; p<0,05) y en 2020-2024 volvió a 1,01 (IC 95% 0,97-1,04; p=0,352). Veinticinco años de datos, y el punto de llegada no es distinto del punto de partida.
No sólo las estatinas
Los autores extendieron el análisis a otros fármacos de prevención secundaria y encontraron el mismo patrón, aunque más atenuado: las mujeres iniciaron con menos frecuencia antihipertensivos (RR 0,98; IC 95% 0,97-0,98), inhibidores del sistema renina-angiotensina (RR 0,97; IC 95% 0,96-0,97), betabloqueantes (RR 0,94; IC 95% 0,94-0,95) y anticoagulantes (RR 0,96; IC 95% 0,95-0,96). La diferencia es claramente menor que con las estatinas, lo que sugiere que aquí hay algo específico del fármaco y no sólo una infraprescripción global.
El análisis por subgrupos deja un dato que merece atención. En pacientes con enfermedad cardiovascular previa la diferencia se mantuvo (RR 0,91; IC 95% 0,89-0,93) y en los que tenían EPOC fue algo mayor (RR 0,89; IC 95% 0,86-0,93). Pero en los pacientes con diabetes mellitus la diferencia entre sexos desapareció (RR 0,98; IC 95% 0,94-1,01; p=0,230). Es el único subgrupo en el que ocurre, y da que pensar: donde ya existe un circuito estructurado de revisión periódica y control de factores de riesgo, la brecha se cierra sola.
Lo que este estudio no puede decir
Hay tres limitaciones que conviene tener presentes al interpretar estas cifras. La primera es que el registro recoge recetas dispensadas, no prescritas: no permite distinguir si el problema está en que no se prescribe, en que se prescribe y la paciente no acude a la farmacia, o en que se le ofrece y ella declina. Los autores lo señalan expresamente como la pregunta que hay que responder ahora.
La segunda es que no hay valores de LDL en el seguimiento, así que no se puede saber si las mujeres que sí iniciaron tratamiento alcanzaron el objetivo terapéutico en la misma proporción que los hombres. Cabe la posibilidad de que la desigualdad real sea mayor que la que se mide aquí. La tercera es que faltan datos sobre el tipo de infarto y sobre el tratamiento invasivo recibido, dos variables que pueden influir en la intensidad del tratamiento al alta.
Sobre las causas, el propio trabajo revisa las hipótesis disponibles y ninguna cuadra del todo. Un estudio estadounidense encontró que la no aceptación de la primera recomendación de estatina era más frecuente en mujeres que en hombres, un 24,1% frente a un 19,7% (p<0,001), con una OR ajustada de 0,82 (IC 95% 0,78-0,88) [7]. Pero esa diferencia de 4,4 puntos porcentuales no llega ni de lejos a explicar los 18 puntos observados en Dinamarca. La intolerancia a las estatinas, más frecuentemente referida por mujeres, tampoco: se estima que hasta el 90% de esos efectos adversos corresponden a un efecto nocebo.
¿Qué cambia en mi consulta?
Lo primero que cambia es el argumento de que esto es un problema de otros sistemas sanitarios. Dinamarca tiene cobertura universal, sin barrera económica relevante para acceder a una estatina, y un registro que permite comprobar quién retira la receta. Si la brecha existe allí, no es razonable dar por hecho que en el nuestro sea menor. Sencillamente, aquí no la estamos midiendo.
Lo segundo es dónde hay que actuar. Las curvas se separan en los primeros días: la decisión que marca la diferencia es la que se toma en el informe de alta, no en la revisión de los tres meses. Esto sitúa el problema en el cardiólogo que firma el alta y en la continuidad con quien recoge después a esa paciente, sea internista o médico de familia.
Lo tercero es a quién mirar con más atención. Los dos extremos de edad son los puntos calientes. En la mujer mayor de 80 años, donde la decisión de iniciar o mantener estatinas en el paciente mayor tiene matices reales de expectativa de vida y de riesgo de interacciones, hay que asegurarse de que la decisión sea una decisión y no una omisión. Y en la mujer joven, donde no hay ningún matiz que valga: no hay motivo clínico alguno para que una paciente de 35 años con un infarto salga del hospital sin estatina con más frecuencia que un hombre de su edad, y sin embargo eso es lo que está pasando cada vez más.
Y lo cuarto, el dato de la diabetes apunta a una solución que no depende de convencer a nadie de nada. Donde hay circuito estructurado, la brecha desaparece. Un aviso automático en el informe de alta, una revisión de lípidos programada a las cuatro o seis semanas y una comprobación explícita del inicio efectivo del tratamiento probablemente hagan más que cualquier campaña de concienciación. Es la misma lógica que recorren los documentos de posicionamiento sobre cómo mejorar el acceso al diagnóstico y al tratamiento cardiovascular en mujeres.
Mensajes clave
- En 154.591 pacientes con un primer infarto en Dinamarca entre 2000 y 2024, iniciaron estatinas en los primeros 180 días el 54% de las mujeres frente al 72% de los hombres.
- La diferencia se atenúa al ajustar por edad, periodo, comorbilidad y situación socioeconómica, pero no desaparece: RR 0,91 (IC 95% 0,85-0,99) en el modelo completo.
- El tratamiento ha mejorado mucho en veinticinco años en ambos sexos, pero la distancia entre unas y otros es hoy la misma que en el año 2000.
- Los extremos de edad concentran el problema: en mayores de 80 años inicia tratamiento el 48,7% de las mujeres, y en el grupo de 18 a 39 años la diferencia absoluta ha pasado de 1,6 a 19,7 puntos porcentuales.
- En pacientes con diabetes la brecha desaparece, lo que sugiere que un circuito estructurado de seguimiento la corrige.
Relevancia y aplicación clínica
Este trabajo no descubre la desigualdad; descubre que veinticinco años de conocimiento sobre ella no la han corregido. Y lo hace en un sistema sanitario que elimina de la ecuación casi todas las explicaciones cómodas: no hay barrera económica, no hay pérdida de seguimiento y no hay ambigüedad en la recomendación de las guías, que sitúan la estatina de alta intensidad tras un infarto en clase I con nivel de evidencia A sin ninguna distinción por sexo.
Para quien pasa consulta, la lectura práctica es sencilla. Cada mujer que sale de un ingreso por infarto sin estatina, o con una estatina de intensidad insuficiente, es un caso concreto y corregible. Merece la pena revisar cómo se están cerrando los informes de alta y cómo se verifica después que el tratamiento llegó a iniciarse de verdad. La prevención cardiovascular en las distintas etapas de la vida de la mujer tiene muchos frentes abiertos, algunos difíciles; este no lo es.
El beneficio de las estatinas tras un infarto es el mismo en mujeres que en hombres, y así lo recogen tanto los datos de los ensayos aleatorizados como las guías vigentes. Prescribir una estatina de alta intensidad a toda paciente que ha tenido un infarto, comprobar que la ha empezado y ajustar la dosis hasta alcanzar el objetivo de LDL es, hoy por hoy, una de las intervenciones de prevención secundaria con mejor relación entre esfuerzo y beneficio que tenemos a mano.
Preguntas frecuentes
¿Las estatinas funcionan igual en mujeres que en hombres?
Sí. El metaanálisis de datos individuales de 27 ensayos aleatorizados con 174.149 participantes mostró reducciones proporcionales de eventos vasculares mayores del mismo orden en ambos sexos por cada 1,0 mmol/L de descenso de LDL, sin heterogeneidad significativa. La eficacia no es el problema.
¿Qué recomiendan las guías sobre estatinas después de un infarto?
La guía ESC de 2023 sobre síndromes coronarios agudos recomienda iniciar o continuar una estatina a dosis alta lo antes posible, con independencia del LDL basal, y alcanzar un LDL por debajo de 55 mg/dL con una reducción de al menos el 50% respecto al valor de partida. Ambas recomendaciones son de clase I con nivel de evidencia A y no distinguen entre sexos.
¿Por qué las mujeres reciben menos estatinas tras un infarto?
No se sabe con certeza. La mayor edad al infarto explica una parte, pero no toda. Se han propuesto la mayor frecuencia de rechazo inicial del tratamiento y la intolerancia referida, aunque ninguna de las dos alcanza a explicar la magnitud de la diferencia observada. Es precisamente la pregunta que los autores dejan abierta.
¿Este resultado danés se puede extrapolar a España?
Con cautela, porque los sistemas sanitarios y los patrones de prescripción difieren. Ahora bien, Dinamarca tiene cobertura universal y acceso muy barato a las estatinas, así que las barreras económicas no explican el hallazgo. La revisión de alcance sobre desigualdades de género en prevención secundaria describe el mismo patrón en la mayoría de los países estudiados.
Bibliografía recomendada
- Andersen ASV, Sødergren STF, Modin D, Simonsen JØ, Mohamed AA, Pareek M, et al. Sex Differences in Statin Treatment after Myocardial Infarction in Denmark: A Time-Trend Study Utilising Danish National Registries. Eur J Prev Cardiol. 2026;zwag448. PMID 42667599
- Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, Barbato E, Berry C, Chieffo A, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023;44(38):3720-3826. PMID 37622654
- Mach F, Koskinas KC, Roeters van Lennep JE, Tokgözoğlu L, Badimon L, Baigent C, et al. 2025 Focused Update of the 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. Eur Heart J. 2025;46(42):4359-4378. PMID 40878289
- Cholesterol Treatment Trialists' (CTT) Collaboration, Fulcher J, O'Connell R, Voysey M, Emberson J, Blackwell L, et al. Efficacy and safety of LDL-lowering therapy among men and women: meta-analysis of individual data from 174,000 participants in 27 randomised trials. Lancet. 2015;385(9976):1397-1405. PMID 25579834
- Peters SAE, Colantonio LD, Zhao H, Bittner V, Dai Y, Farkouh ME, et al. Sex Differences in High-Intensity Statin Use Following Myocardial Infarction in the United States. J Am Coll Cardiol. 2018;71(16):1729-1737. PMID 29673463
- López Ferreruela I, Obón Azuara B, Malo Fumanal S, Rabanaque Hernández MJ, Aguilar-Palacio I. Gender inequalities in secondary prevention of cardiovascular disease: a scoping review. Int J Equity Health. 2024;23(1):146. PMID 39044250
- Brown CJ, Chang LS, Hosomura N, Malmasi S, Morrison F, Shubina M, et al. Assessment of Sex Disparities in Nonacceptance of Statin Therapy and Low-Density Lipoprotein Cholesterol Levels Among Patients at High Cardiovascular Risk. JAMA Netw Open. 2023;6(2):e231047. PMID 36853604
Ramón Bover Freire
