Ante un síncope, el cardiólogo responde a dos preguntas. La primera, si es reflejo, ortostático o cardiogénico; la segunda, si el paciente tiene riesgo de una arritmia o de una cardiopatía con riesgo de muerte. La guía ESC 2018 de síncope, que sigue vigente, resuelve muchos casos con la anamnesis, la presión arterial tumbado y de pie y el ECG, y reserva el resto de pruebas para sospechas concretas. Esta píldora reúne qué estudio pedir según la sospecha y cómo se trata el síncope reflejo recurrente, el ortostático y el arrítmico, con cuándo indicar un marcapasos o valorar la cardioneuroablación. Cada recomendación lleva su clase y su nivel de evidencia en la guía europea y, cuando difiere, en la estadounidense.
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Síncope reflejo o cardiogénico: qué estudio pedir, cuándo indicar marcapasos y qué tratar (guía ESC 2018)
1 Síncope reflejo, ortostático o cardiogénico: el diagnóstico que deja la evaluación inicial
La guía europea define el síncope como una pérdida transitoria del conocimiento por hipoperfusión cerebral, de inicio rápido, corta duración y recuperación espontánea y completa [1]. La evaluación inicial tiene tres partes: la anamnesis detallada, la exploración con la presión arterial tumbado y durante 3 minutos de bipedestación activa (clase I, nivel de evidencia C) y el ECG de 12 derivaciones. La guía estadounidense de 2017 (ACC/AHA/HRS) da al ECG en reposo una clase I, nivel B-NR [2].
En el mayor de 40 años con un síncope de origen desconocido compatible con un mecanismo reflejo se añade el masaje del seno carotídeo (clase I, nivel B). La guía europea pide hacerlo tumbado y de pie, con monitorización continua de la presión latido a latido, algo más fácil en el laboratorio de la mesa basculante.
Cuando la evaluación inicial cumple uno de los criterios de la tabla, el diagnóstico queda establecido sin más pruebas.
| Diagnóstico | Criterio |
|---|---|
| Síncope vasovagal muy probable | Desencadenado por dolor, miedo o bipedestación, con pródromos típicos y progresivos: palidez, sudoración o náuseas |
| Síncope reflejo situacional muy probable | Durante o justo después de un desencadenante específico: micción, deglución, defecación, tos, estornudo, después del ejercicio, risa o tocar un instrumento de viento |
| Síncope por hipotensión ortostática, confirmado | Síncope de pie con hipotensión ortostática significativa en ese momento |
| Síncope arrítmico muy probable | ECG con bradicardia sinusal persistente por debajo de 40 lpm o pausas sinusales de más de 3 s en vigilia y sin entrenamiento físico; bloqueo AV Mobitz II o de tercer grado; bloqueo de rama derecha e izquierda alternante; taquicardia ventricular o supraventricular paroxística rápida; taquicardia ventricular polimorfa no sostenida con QT largo o corto; o disfunción de marcapasos o desfibrilador con pausas |
| Síncope isquémico, confirmado | Síncope con datos de isquemia miocárdica aguda, con o sin infarto |
| Síncope por cardiopatía estructural o cardiopulmonar muy probable | Mixoma auricular prolapsante, trombo en bola en la aurícula izquierda, estenosis aórtica grave, embolia pulmonar o disección aórtica aguda |
Sin ninguno de esos criterios, la guía europea considera probable el síncope reflejo o por hipotensión ortostática cuando están sus rasgos y faltan los que sugieren síncope cardiaco (clase IIa, nivel C). Añade que en el joven sin cardiopatía, sin muerte súbita de un familiar joven, sin síncope en decúbito, durante el sueño o el esfuerzo, sin desencadenantes inusuales y con ECG (EKG) normal, la probabilidad de síncope cardiaco es muy baja. Los rasgos de la anamnesis que orientan a cada tipo y los criterios para derivar desde la consulta están en la píldora de síncope en atención primaria, que esta no repite.
Según la guía ESC 2018, un pródromo de 5 segundos o menos orienta a un síncope arrítmico; en el paciente sin cardiopatía estructural, uno de más de 10 segundos orienta al síncope reflejo frente al cardiaco. En la práctica, el pródromo está ausente o es muy corto cuando no deja tiempo para sentarse o tumbarse.
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2 Estratificación del riesgo en el síncope: quién no se va a casa
Si la evaluación inicial no da el diagnóstico, la decisión siguiente depende del riesgo. La tabla 6 de la guía europea separa rasgos de bajo riesgo y de alto riesgo, y estos en mayores y menores; los menores solo cuentan como alto riesgo si hay cardiopatía estructural o un ECG anormal.
- Criterios mayores: dolor torácico, disnea, dolor abdominal o cefalea de nueva aparición; síncope de esfuerzo o en decúbito; palpitaciones súbitas seguidas de síncope; cardiopatía estructural o coronaria grave (insuficiencia cardiaca o falla cardiaca, FEVI baja o infarto previo); presión sistólica inexplicada por debajo de 90 mmHg; bradicardia persistente por debajo de 40 lpm en vigilia y sin entrenamiento; soplo sistólico sin diagnóstico; y los hallazgos de alto riesgo del ECG.
- Criterios menores: síncope sin pródromos o con pródromo de menos de 10 segundos, muerte súbita de un familiar a edad joven y síncope sentado.
Con rasgos de bajo riesgo y un síncope probablemente reflejo, situacional u ortostático, el paciente se va de alta desde urgencias (clase I, nivel B). Con rasgos de alto riesgo, la guía pide una evaluación precoz e intensiva en una unidad de síncope, en una unidad de observación de urgencias o con ingreso (clase I, nivel B), además de monitorización inmediata del ECG en el hospital (clase I, nivel C). Sin rasgos de alto ni de bajo riesgo, observación en urgencias o en la unidad de síncope en lugar de ingreso (clase I, nivel B). La guía estadounidense recomienda la monitorización continua del ECG en el paciente ingresado con sospecha de causa cardiaca (clase I, nivel B-NR).
Las escalas de riesgo pueden considerarse en urgencias (clase IIb, nivel B en la guía europea; clase IIb, nivel B-NR en la estadounidense). Las dos guías dicen que no han funcionado mejor que el juicio clínico; la europea añade que no deben usarse solas.
Según la guía europea, la radiografía de tórax, el TC craneal, la analítica sistemática, el dímero D y los marcadores cardiacos rinden poco y no se piden de rutina, solo cuando la evaluación clínica los sugiere; la estadounidense da una clase III (sin beneficio) a la imagen cardiaca de rutina sin sospecha de causa cardiaca. Además, el portador de marcapasos o desfibrilador con síncope necesita la interrogación del dispositivo cuanto antes.
3 Qué estudio pedir en el síncope según la sospecha
Cada prueba responde a una sospecha concreta. La tabla reúne la indicación y la clase de recomendación en las dos guías.
| Sospecha | Prueba | ESC 2018 | ACC/AHA/HRS 2017 |
|---|---|---|---|
| Cardiopatía estructural | Ecocardiograma | I, B | IIa, B-NR |
| Cardiopatía estructural con ecocardiograma no diagnóstico | TC o RM cardiaca en casos seleccionados | Consejo, sin clase | IIb, B-NR |
| Síncope durante el esfuerzo o justo después | Prueba de esfuerzo | I, C | IIa, C-LD |
| Mayor de 40 años, reflejo de origen desconocido | Masaje del seno carotídeo | I, B | Sin recomendación graduada |
| Reflejo sin aclarar tras la evaluación inicial | Mesa basculante | IIa, B | IIa, B-R |
| Síncope o presíncope frecuente, una vez por semana o más | Holter | IIa, B | IIa, B-NR |
| Intervalo entre síntomas de 4 semanas o menos | Grabador externo continuo, pronto tras el episodio | IIa, B | IIa, B-NR |
| Recurrente, de causa incierta, sin alto riesgo y con recurrencia probable | Holter implantable en la fase inicial | I, A | IIa, B-R |
| Alto riesgo sin causa tras un estudio completo y sin indicación de desfibrilador ni de marcapasos | Holter implantable | I, A | IIa, B-R |
| Reflejo sospechado o seguro con episodios frecuentes o graves | Holter implantable | IIa, B | IIa, B-R (general) |
Cómo leer la monitorización y la mesa basculante
La monitorización da el diagnóstico cuando el síncope coincide con una arritmia (clase I, nivel B) y lo descarta cuando el síncope ocurre sin ella. Sin síncope, la guía europea considera probable el origen arrítmico ante un bloqueo AV Mobitz II o de tercer grado, una pausa ventricular de más de 3 segundos (salvo en jóvenes entrenados, durante el sueño o en la fibrilación auricular con control de frecuencia) o una taquicardia supraventricular o ventricular rápida y prolongada (clase IIa, nivel C). El rendimiento del Holter en una población no seleccionada puede bajar al 1-2%. Con el holter implantable pueden hacer falta hasta 4 años para obtener la correlación.
Una mesa basculante negativa no descarta el síncope reflejo. Una respuesta cardioinhibitoria positiva predice con alta probabilidad un síncope espontáneo asistólico; una respuesta vasodepresora, mixta o negativa no descarta la asistolia durante el síncope espontáneo. La mesa basculante no sirve para valorar si un fármaco funciona: la guía europea lo desaconseja y la estadounidense le da una clase III, sin beneficio, con nivel B-R.
En el paciente sin sospecha de cardiopatía después de la anamnesis, la exploración y el ECG, el ecocardiograma no aporta información útil: para la guía europea, el síncope por sí solo no es indicación de ecocardiograma. Puedes repasar los pasos del diagnóstico en la guía clínica interactiva de síncope de CardioApp.
Estudio electrofisiológico: cuándo y qué hacer con el resultado
| Situación | Recomendación | Clase |
|---|---|---|
| Síncope sin aclarar tras la evaluación no invasiva, con infarto previo u otra cicatriz | Estudio electrofisiológico | I, B |
| Síncope sin aclarar con bloqueo bifascicular | Estudio electrofisiológico | IIa, B |
| Síncope con bradicardia sinusal asintomática sin correlación en la monitorización | Estudio electrofisiológico | IIb, B |
| Síncope precedido de palpitaciones súbitas y breves, sin aclarar | Estudio electrofisiológico | IIb, C |
| Bloqueo bifascicular con intervalo HV de 70 ms o más, o bloqueo His-Purkinje de segundo o tercer grado con estimulación auricular incremental o estrés farmacológico | Marcapasos | I, B |
| Bradicardia sinusal asintomática con tiempo de recuperación del nódulo sinusal corregido prolongado | Marcapasos | IIa, B |
La guía europea recuerda que un estudio negativo no excluye una arritmia como causa, que la inducción de una taquicardia ventricular polimorfa o de una fibrilación ventricular en la miocardiopatía isquémica o dilatada no es diagnóstica y que el estudio no suele ser útil con ECG normal, sin cardiopatía y sin palpitaciones. La estadounidense le da una clase IIa, nivel B-NR, en el síncope de sospecha arrítmica seleccionado y una clase III, sin beneficio, con ECG normal y corazón estructural y funcionalmente normal. En el anciano con bloqueo bifascicular, el dilema entre holter implantable o marcapasos se resuelve con el algoritmo del apartado 7.
4 Síncope reflejo recurrente: tratamiento según el perfil del paciente
La base es la misma en todos: explicar el diagnóstico, tranquilizar, informar del riesgo de recurrencia y enseñar a evitar los desencadenantes (clase I, nivel B en la guía europea; clase I, nivel C-EO en la estadounidense). La guía europea recuerda que, en general, el síncope recurre en menos de la mitad de los pacientes en uno o dos años y que en quienes recurre la carga de episodios baja más de un 70%.
El tratamiento adicional se reserva para las formas graves, que la guía europea define así: síncope muy frecuente que altera la calidad de vida, síncope recurrente sin pródromo o con uno muy corto que expone a traumatismos y síncope durante una actividad de riesgo (conducir, manejar maquinaria, pilotar o deporte de competición). Para elegir la primera medida, la guía propone un esquema por perfiles.
| Perfil | Primera medida | Clase |
|---|---|---|
| Pródromos reconocibles, menor de 60 años | Maniobras isométricas de contrapresión | IIa, B |
| Sin pródromos o con pródromos muy cortos | Estrategia guiada por holter implantable en casos seleccionados | I (holter implantable) |
| Tratamiento con fármacos hipotensores | Retirar o reducir el tratamiento hipotensor | IIa, B |
| Fenotipo de presión baja: sistólica crónica en torno a 110 mmHg e intolerancia ortostática, más joven | Fludrocortisona o midodrina | IIb, B |
| Cardioinhibición dominante, espontánea o provocada | Estimulación cardiaca (apartado 5) | I, A |
La guía europea da a la fludrocortisona una clase IIb, nivel B, en el joven con la forma ortostática del síncope vasovagal, presión arterial normal o baja y sin contraindicaciones, y a la midodrina una clase IIb, nivel B, en la forma ortostática; el entrenamiento con basculación puede considerarse para educar a pacientes jóvenes (clase IIb, nivel B). En España, ni la midodrina ni la fludrocortisona tienen el síncope vasovagal entre las indicaciones de su ficha técnica, así que su uso aquí queda fuera de ficha técnica. La serie de pacientes con síncope vasovagal recurrente tratados con ivabradina describe un uso que no recogen las guías ni la ficha técnica. Tienes el resto de opciones resumidas en la revisión de Heart sobre el síncope reflejo.
La guía europea los da como no indicados, con clase III y nivel de evidencia A. La estadounidense de 2017 deja la puerta abierta en el mayor de 42 años con síncope vasovagal recurrente (clase IIb, nivel B-NR). Es la diferencia de clase más amplia entre las dos guías.
5 Marcapasos y cardioneuroablación en el síncope reflejo
La guía ESC 2021 de estimulación cardiaca indica el marcapasos bicameral, con clase I y nivel de evidencia A, para reducir los síncopes en el mayor de 40 años con síncope grave, impredecible y recurrente y una de estas tres situaciones: pausas asistólicas espontáneas documentadas de más de 3 segundos con síntomas o de más de 6 segundos sin ellos, por parada sinusal o bloqueo AV; síndrome del seno carotídeo cardioinhibitorio; o síncope asistólico en la mesa basculante [3]. En la guía de 2018 esas indicaciones eran de clase IIa o IIb. La de 2021 añade una clase IIb, nivel B, para el síncope sensible a la adenosina y una clase III, nivel B, cuando no se ha documentado un reflejo cardioinhibitorio.
La guía de 2018 matiza a quién ayuda más. Considera la estimulación la última opción, para pacientes muy seleccionados de 40 años o más, casi siempre mayores de 60, con formas graves y recurrencias frecuentes con riesgo de lesión por falta de pródromos. Recomienda además la mesa basculante para identificar la susceptibilidad hipotensora asociada, porque esos pacientes responden peor al marcapasos y necesitan medidas añadidas: retirar o reducir los hipotensores y valorar fludrocortisona o midodrina. En menores de 40 años, la guía no hace ninguna recomendación por falta de estudios.
Para la cardioneuroablación, la guía de 2018 concluyó que las pruebas no bastaban para confirmar su eficacia; la de 2021 no le dedica ninguna recomendación. La declaración científica de 2024 de la EHRA, con la HRS, la APHRS y la LAHRS, explica que con un solo estudio aleatorizado pequeño y estudios observacionales no pueden hacerse recomendaciones firmes [4]. Señala datos limitados en pacientes más jóvenes con síncope cardioinhibitorio grave y recurrente, con los mismos criterios de pausa del marcapasos, cuando han fracasado las medidas no invasivas. La considera inadecuada si predomina el componente vasodepresor. Pide seguimiento de 3 a 5 años, comentar con el paciente que los riesgos a largo plazo no se conocen y, tras la ablación de la aurícula izquierda o de las dos, ve razonable la anticoagulación oral de 1 a 3 meses. Tienes la técnica en cardioneuroablación para el síncope neuromediado, un caso en el vídeo de cardioneuroablación en un paciente con síncope vasovagal y la comparación en marcapasos o ablación para el síncope vasovagal.
| Decisión | ESC | ACC/AHA/HRS 2017 |
|---|---|---|
| Marcapasos en el síncope reflejo con asistolia documentada, 40 años o más | I, A (2021) | IIb, B-R |
| Marcapasos en el síndrome del seno carotídeo cardioinhibitorio | I, A (2021) | IIa, B-R (también si es mixto) |
| Betabloqueantes en el síncope vasovagal | III, A | IIb, B-NR (42 años o más) |
| Midodrina en el síncope vasovagal | IIb, B | IIa, B-R (sin hipertensión, insuficiencia cardiaca ni retención urinaria) |
| Holter implantable precoz en el síncope recurrente de causa incierta | I, A | IIa, B-R |
| Ecocardiograma con sospecha de cardiopatía estructural | I, B | IIa, B-NR |
6 Síncope por hipotensión ortostática: tratamiento
| Medida | Clase |
|---|---|
| Explicar el diagnóstico, tranquilizar y enseñar a evitar los desencadenantes | I, C |
| Hidratación y sal adecuadas | I, C |
| Modificar o retirar el tratamiento hipotensor | IIa, B |
| Maniobras isométricas de contrapresión | IIa, C |
| Faja abdominal o medias de compresión | IIa, B |
| Cabecera elevada más de 10 grados durante el sueño | IIa, C |
| Midodrina, si persisten los síntomas | IIa, B |
| Fludrocortisona, si persisten los síntomas | IIa, C |
En el paciente con hipotensión ortostática establecida y riesgo de caídas, la guía de síncope pide evitar el tratamiento antihipertensivo agresivo, revisar el objetivo a una sistólica de 140-150 mmHg y valorar retirar fármacos. Prefiere los IECA, los ARA II y los antagonistas del calcio, y pide evitar los diuréticos y los betabloqueantes en quien tiene riesgo de caídas. La guía ESC 2024 de hipertensión arterial pide buscar la hipotensión ortostática antes de iniciar o intensificar el tratamiento, tras 5 minutos sentado o tumbado y midiendo a 1 y/o 3 minutos de pie (clase I, nivel B) [5]. En el hipertenso en decúbito con hipotensión ortostática, recomienda las medidas no farmacológicas primero y cambiar el fármaco que la empeora por otro antihipertensivo en lugar de bajar sin más el tratamiento (clase I, nivel A).
En la hipotensión ortostática neurógena, la guía estadounidense da a la midodrina una clase IIa, nivel B-R, a la fludrocortisona una clase IIa, nivel C-LD. En España, la ficha técnica de la midodrina la autoriza en la hipotensión ortostática grave por disfunción del sistema nervioso autónomo cuando han fallado las medidas correctoras; la de la fludrocortisona solo recoge el tratamiento sustitutivo mineralocorticoide y la contraindica en la insuficiencia cardiaca y en la hipertensión no controlada.
7 Síncope cardiogénico: arritmias y cardiopatía con riesgo de muerte súbita
| Situación | Tratamiento | Clase |
|---|---|---|
| Relación establecida entre el síncope y la bradicardia por enfermedad del nódulo sinusal o bloqueo AV intrínseco | Marcapasos | I, B |
| Bloqueo AV de segundo o tercer grado intrínseco, intermitente o paroxístico (incluida la fibrilación auricular con respuesta lenta), sin correlación documentada | Marcapasos | I, C |
| Relación menos establecida con una disfunción sinusal asintomática | Marcapasos | IIa, C |
| Bradicardia de causa reversible | Marcapasos no indicado | III, C |
| Síncope inexplicado y bloqueo bifascicular con HV basal de 70 ms o más, o bloqueo intrahisiano o infrahisiano inducido | Marcapasos | I, B (2021) |
| Bloqueo de rama alternante, con o sin síntomas | Marcapasos | I, C (2021) |
| Síncope inexplicado y bloqueo bifascicular sin estudio, en seleccionados (ancianos, frágiles, alto riesgo o recurrente) | Marcapasos empírico | IIb, B (2021) |
| Síncope por taquicardia supraventricular o ventricular | Ablación con catéter | I, B |
| Síncope por taquicardia ventricular con FEVI de 35% o menos | Desfibrilador | I, A |
| Síncope con infarto previo y taquicardia ventricular inducida en el estudio | Desfibrilador | I, C |
| FEVI por encima del 35% y síncope recurrente por taquicardia ventricular tras fracasar la ablación y los fármacos | Desfibrilador | IIa, C |
En el bloqueo bifascicular con síncope inexplicado, el algoritmo de la guía de 2021 empieza por la FEVI: con 35% o menos, desfibrilador o resincronización con desfibrilador. Con FEVI mayor, el anciano frágil con riesgo de recurrencias traumáticas va directamente a marcapasos; el resto pasa por estudio electrofisiológico o masaje del seno carotídeo y, si no dan el diagnóstico, por holter implantable.
La guía europea añade un principio para la cardiopatía: el paciente con síncope de causa desconocida que ya tiene indicación de desfibrilador según la guía de su enfermedad lo recibe antes e independientemente del estudio del mecanismo, aunque el desfibrilador no suele evitar las recurrencias. En la miocardiopatía hipertrófica, la arritmogénica y las canalopatías, el síncope inexplicado es un marcador de riesgo arrítmico y la decisión se toma con la guía vigente de esa enfermedad. La guía estadounidense recomienda en el síncope asociado a miocardiopatía isquémica o no isquémica el tratamiento médico de la guía (clase I, nivel C-EO).
La guía europea separa dos objetivos. El marcapasos y la ablación tratan el síncope. El desfibrilador previene la muerte súbita cuando hay disfunción ventricular; el paciente puede seguir teniendo síncopes, así que el mecanismo se sigue buscando.
Resumen de conceptos clave
| Pregunta | Respuesta según las guías |
|---|---|
| ¿Qué incluye la evaluación inicial? | Anamnesis, exploración con presión arterial tumbado y 3 minutos de pie (I, C), ECG de 12 derivaciones y, en mayores de 40 años con síncope de posible origen reflejo, masaje del seno carotídeo (I, B) |
| ¿Cuándo es muy probable el síncope arrítmico? | Bradicardia por debajo de 40 lpm o pausas de más de 3 s en vigilia, Mobitz II o tercer grado, bloqueo de rama alternante, taquicardia rápida o disfunción del dispositivo en el ECG (I, C) |
| ¿Quién no se va de alta? | El paciente con criterios mayores de alto riesgo o con criterios menores y cardiopatía o ECG anormal (I, B) |
| ¿Cuándo el holter implantable? | Precoz en el síncope recurrente de causa incierta sin alto riesgo y en el de alto riesgo sin causa tras un estudio completo (I, A) |
| ¿Cuándo el estudio electrofisiológico? | Síncope sin aclarar con infarto previo (I, B) o con bloqueo bifascicular (IIa, B) |
| ¿Betabloqueantes en el vasovagal? | No indicados en la guía europea (III, A); IIb en mayores de 42 años en la estadounidense |
| ¿Cuándo marcapasos en el síncope reflejo? | Mayor de 40 años con síncope grave y recurrente y asistolia documentada, seno carotídeo cardioinhibitorio o asistolia en la mesa basculante (I, A, ESC 2021) |
| ¿Y la cardioneuroablación? | Sin recomendación en las guías; la EHRA (2024) no hace recomendaciones firmes y la ve inadecuada si predomina el componente vasodepresor |
Preguntas frecuentes
¿Qué diferencia hay entre el síncope cardiogénico y el síncope reflejo?
El síncope reflejo, también llamado neuromediado o neurocardiogénico, lo produce un reflejo que dilata los vasos, enlentece el corazón o las dos cosas. El síncope cardiogénico, o cardiaco, se debe a una arritmia o a una cardiopatía estructural. Orientan a él el síncope de esfuerzo o en decúbito, las palpitaciones justo antes, la ausencia de pródromos, una cardiopatía conocida, la muerte súbita de un familiar joven y un ECG anormal. La guía ESC 2018 da el diagnóstico de síncope arrítmico muy probable cuando el ECG muestra, entre otros hallazgos, pausas sinusales de más de 3 segundos en vigilia o un bloqueo AV Mobitz II o de tercer grado.
¿Cuándo está indicado un holter implantable en el síncope?
Según la guía ESC 2018, con clase I y nivel de evidencia A en dos situaciones: en la fase inicial del síncope recurrente de causa incierta sin criterios de alto riesgo, cuando es probable que el síncope se repita mientras dura la batería, y en el paciente de alto riesgo en quien un estudio completo no ha dado la causa y que no tiene indicación de desfibrilador ni de marcapasos. También debe considerarse en el síncope reflejo con episodios frecuentes o graves (clase IIa, nivel B). La guía estadounidense de 2017 le da una clase IIa, nivel B-R, en el síncope de sospecha arrítmica. El diagnóstico se hace cuando un síncope coincide con una arritmia; puede tardar hasta 4 años en llegar.
¿Qué significa una mesa basculante positiva y qué tratamiento tiene?
Significa que la prueba reprodujo los síntomas con el patrón circulatorio de un síncope reflejo, de una hipotensión ortostática o de una taquicardia postural. En el síncope reflejo, la respuesta puede ser cardioinhibitoria (con bradicardia o asistolia), vasodepresora o mixta. Una respuesta cardioinhibitoria predice con alta probabilidad que el síncope espontáneo también es asistólico. Además, la asistolia en la mesa basculante es una de las indicaciones de marcapasos de clase I, nivel A, de la guía ESC 2021 en mayores de 40 años con síncope grave y recurrente. Una respuesta vasodepresora señala una susceptibilidad hipotensora: la guía ESC 2018 pide entonces retirar o reducir los hipotensores y valorar fludrocortisona o midodrina, también si se implanta un marcapasos. La guía europea pide no usar la prueba para valorar si un fármaco funciona.
¿El síncope vasovagal tiene cura?
No hay un tratamiento que lo elimine, pero tiende a mejorar solo. Según la guía ESC 2018, el síncope recurre en general en menos de la mitad de los pacientes en uno o dos años y en quienes recurre la carga de episodios baja más de un 70% tras la evaluación. La base del tratamiento es explicar el diagnóstico y enseñar a evitar los desencadenantes (clase I). Se añaden maniobras de contrapresión en menores de 60 años con pródromos (clase IIa) y retirada de hipotensores (clase IIa). En el mayor de 40 años con asistolia documentada, el marcapasos reduce los síncopes (clase I, nivel A, en la guía ESC 2021). La cardioneuroablación sigue sin recomendación en las guías.
¿Cuándo se pone un marcapasos por síncope?
En el síncope arrítmico, cuando hay relación establecida entre el síncope y una bradicardia por enfermedad del nódulo sinusal o por bloqueo AV (clase I, nivel B) y en el bloqueo AV de segundo o tercer grado intermitente aunque no se haya documentado la correlación (clase I, nivel C). En el bloqueo bifascicular con síncope inexplicado, si el estudio electrofisiológico muestra un intervalo HV de 70 ms o más (clase I, nivel B). En el síncope reflejo, en el mayor de 40 años con síncope grave y recurrente y asistolia documentada, síndrome del seno carotídeo cardioinhibitorio o asistolia en la mesa basculante (clase I, nivel A, guía ESC 2021). No está indicado sin un reflejo cardioinhibitorio documentado ni cuando la bradicardia tiene una causa reversible.
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