En septiembre de 2026, la Sociedad Americana de Nefrología (ASN) publicó una guía práctica para aplicar el marco del síndrome cardiovascular-renal-metabólico a los pacientes con enfermedad renal crónica [1]. Unos días antes, a finales de agosto, la Sociedad Europea de Cardiología había publicado con la Asociación Renal Europea su guía de 2026 de enfermedad cardiovascular y enfermedad renal crónica [2]. Las dos tratan del mismo paciente, el que tiene el filtrado bajo o albuminuria y un riesgo cardiovascular alto; una se dirige al nefrólogo y la otra al cardiólogo. Esta píldora las compara punto por punto: cribado y cálculo del riesgo, fármacos, seguimiento del filtrado y del potasio, presión arterial, lípidos y los pacientes de los que hay menos datos.
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Enfermedad renal crónica y riesgo cardiovascular: qué comparten y en qué difieren la guía ESC 2026 y la guía de la ASN
1 Dos documentos con distinto peso
La guía ESC 2026 de enfermedad cardiovascular y enfermedad renal crónica es una guía de práctica clínica: cada recomendación lleva su clase y su nivel de evidencia; el lector al que se dirige es el cardiólogo. Sus recomendaciones están resumidas en la guía ESC 2026 de enfermedad cardiovascular y enfermedad renal crónica, qué cambia en tu consulta.
El documento de la ASN pertenece a su serie de guías prácticas de salud renal (Kidney Health Guidance) y se dirige a los nefrólogos. Lo firman nefrólogos, internistas, endocrinólogos pediátricos, farmacéuticos y profesionales de práctica avanzada, que resumen sus mensajes en 15 puntos de práctica. El propio texto aclara que esos puntos no tienen clase ni nivel de evidencia: son la opinión de expertos tras revisar los estudios, alineada con las guías allí donde existen.
La ASN parte de la guía estadounidense de 2026 del síndrome cardiovascular-renal-metabólico, de la AHA, el ACC, la ADA y la propia ASN [3], que se repasó en la guía CKM 2026 de AHA y ACC. Se centra en lo que esa guía trata menos: la enfermedad renal crónica (ERC) avanzada, la diálisis, el trasplante, las glomerulopatías, los niños y los mayores.
Una recomendación de clase I con nivel de evidencia A de la guía ESC 2026 y un punto de práctica de la ASN no pesan lo mismo: la primera se apoya en una escala explícita de clase y nivel de evidencia; el segundo recoge la opinión de un grupo de expertos. Donde coinciden, las dos sociedades dan la misma pauta. Donde difieren, en Europa la referencia es la guía ESC.
2 Cribado y riesgo en la enfermedad renal crónica: mismas pruebas, distintas calculadoras
Las dos parten del filtrado glomerular estimado y del cociente albúmina/creatinina en orina. La guía ESC recomienda buscar la ERC con esas dos pruebas en todo paciente con enfermedad cardiovascular (clase I, nivel de evidencia C). La ASN las considera la base para estimar el riesgo renal y el cardiovascular y pide repetirlas a lo largo del tiempo.
Difieren en cómo se estima el filtrado. La guía ESC recomienda un filtrado basado en la creatinina (clase I, nivel A) y prefiere para Europa la ecuación CKD-EPI de 2009 sin coeficiente de raza, porque la de 2021 sobrestima el filtrado en gran parte de Europa. Reserva la cistatina C para cuando haya causas probables de error (clase IIa, nivel A). La ASN pide creatinina y, si es posible, cistatina C, porque la combinación es más exacta y predice mejor el riesgo cardiovascular.
Para el riesgo de insuficiencia renal, las dos usan la ecuación KFRE (Kidney Failure Risk Equation) en los estadios G3 a G5; la guía ESC la recomienda con clase I y nivel A. Las dos proponen derivar a nefrología con un riesgo a cinco años por encima del 3-5%. La ASN añade dos umbrales a dos años: más del 10%, atención multidisciplinar; más del 40%, preparar el tratamiento renal sustitutivo. En CardioTeca tienes más detalle sobre la predicción del riesgo en la enfermedad renal crónica.
Para el riesgo cardiovascular se separan. La ASN recomienda las ecuaciones PREVENT de la AHA, que incorporan el filtrado y la albuminuria y estiman a diez años la enfermedad cardiovascular total, la aterosclerótica y la insuficiencia cardiaca; advierte de que no están validadas en diálisis, en trasplante ni en niños. La guía ESC no menciona PREVENT: recomienda SCORE2 o SCORE2-OP con el complemento renal (CKD Add-On) sin diabetes tipo 2 ni enfermedad aterosclerótica sintomática, SCORE2-Diabetes con diabetes tipo 2 y SMART2 con enfermedad aterosclerótica previa, las tres con clase I y nivel B.
Las dos familias de ecuaciones se compararon en una validación multinacional con 6,4 millones de personas para PREVENT y 5,4 millones para SCORE2: la discriminación y la calibración fueron parecidas. Añadir la albuminuria a PREVENT mejoró la discriminación, sobre todo en los estudios de alto riesgo con diabetes o ERC [4].
Con los biomarcadores cardiacos, las dos piden prudencia. La guía ESC contempla los péptidos natriuréticos como cribado de cardiopatía estructural o de insuficiencia cardiaca incidente (clase IIb, nivel C) y advierte de que suben al bajar el filtrado. La ASN los reserva, con la troponina de alta sensibilidad, para los pacientes de más riesgo, porque no hay pruebas claras del beneficio del cribado cardiovascular en la ERC, y advierte de que los umbrales de la población sin ERC pueden no servir. Añade que el calcio coronario del TC de tórax es menos específico de enfermedad coronaria obstructiva en la ERC avanzada, porque la calcificación afecta también a la capa media de la arteria.
| Tema | Guía ESC 2026 | Guía de la ASN |
|---|---|---|
| Cribado | Filtrado y albuminuria en toda enfermedad cardiovascular (I, C) | Filtrado y albuminuria, repetidos en el tiempo |
| Ecuación del filtrado | Creatinina con CKD-EPI 2009 (I, A); cistatina C si hay causa de error (IIa, A) | Creatinina y, si es posible, cistatina C |
| Riesgo renal | KFRE en G3 a G5 (I, A) | KFRE en G3 a G5, con umbrales a dos y a cinco años |
| Riesgo cardiovascular | SCORE2 o SCORE2-OP con complemento renal, SCORE2-Diabetes o SMART2 (I, B) | PREVENT, con filtrado y albuminuria |
| Péptidos natriuréticos | Cribado posible (IIb, C), interpretados con cautela | Uso selectivo; umbrales sin validar en la ERC |
3 iSGLT2, finerenona y agonistas del receptor de GLP-1: umbrales casi iguales
En los fármacos que protegen el riñón y el corazón, los puntos de partida coinciden. Las dos empiezan por el bloqueo del sistema renina-angiotensina a la dosis máxima tolerada, que la guía ESC recomienda con clase I y nivel A; combinar un IECA con un ARA-II no se recomienda (clase III, nivel A). Las dos añaden un iSGLT2 desde un filtrado de 20 mL/min/1,73 m² y lo mantienen a largo plazo, aunque el filtrado baje de 20, hasta el tratamiento renal sustitutivo. La guía ESC considera razonable incluso empezarlo por debajo de 20, fuera de indicación. En la diabetes tipo 2, las dos proponen finerenona (finerenone) con un filtrado de al menos 25 mL/min/1,73 m² y un cociente albúmina/creatinina de al menos 30 mg/g, con clase I y nivel A en la guía ESC.
Las diferencias están fuera de la diabetes y en los agonistas del receptor de GLP-1:
- iSGLT2 sin diabetes. La guía ESC los recomienda con una albuminuria de al menos 200 mg/g (clase I, nivel A) y, con menos, solo si el filtrado está entre 20 y 44 mL/min/1,73 m² (clase IIa, nivel B1); con un filtrado de 45 a 59 o una albuminuria de 30 a 199 mg/g, sin insuficiencia cardiaca, no da una recomendación firme, porque no se ha estudiado en grandes estudios aleatorizados. La ASN propone considerarlos también con albuminurias más bajas, sin ese límite de filtrado.
- Agonistas del receptor de GLP-1. La guía ESC recomienda semaglutida (semaglutide) 1 mg semanal en la diabetes tipo 2 con un filtrado de 25 a 49 mL/min/1,73 m² y una albuminuria de al menos 100 mg/g, o con un filtrado de 50 a 74 y una albuminuria de al menos 300 mg/g (clase I, nivel A). La ASN habla de tratamientos basados en GLP-1, que incluyen los agonistas dobles como la tirzepatida (tirzepatide). Propone considerarlos con sobrepeso, obesidad o diabetes tipo 2 y una albuminuria de al menos 100 mg/g pese al bloqueo del sistema renina-angiotensina y al iSGLT2; con sobrepeso u obesidad, antes.
- Finerenona sin diabetes. La guía ESC se cerró con el estudio FIND-CKD en marcha y no la recomienda en la ERC sin diabetes. La ASN ya lo recoge: en adultos sin diabetes con ERC y albuminuria, la finerenona frenó la pérdida de filtrado frente a placebo [5]. En su esquema de tratamiento, la ASN la considera probablemente adecuada también sin diabetes.
La guía ESC añade que sus umbrales salen de los criterios de inclusión de los estudios y que pueden aplicarse con menos rigidez cuando el tratamiento es sencillo, seguro y coste-efectivo.
Sobre el orden, las dos reconocen que el mejor no se conoce. La guía ESC considera segura la introducción simultánea de empagliflozina y finerenona en la diabetes con albuminuria, con una caída inicial del filtrado mayor. Propone introducir los fármacos en secuencia rápida en quien tiene un riesgo alto de insuficiencia renal o progresa deprisa. La ASN presenta los dos caminos: uno a uno, que permite atribuir cada efecto adverso pero favorece la inercia terapéutica, o varios a la vez, que acorta el tiempo hasta el tratamiento completo a cambio de más fármacos y de una caída del filtrado mayor.
| Fármaco | Guía ESC 2026 | Guía de la ASN |
|---|---|---|
| IECA o ARA-II | Dosis máxima tolerada (I, A); no combinarlos (III, A) | Base del tratamiento, subiendo la dosis |
| iSGLT2 | Diabetes tipo 2 con filtrado ≥20 (I, A); sin diabetes, albuminuria ≥200 mg/g (I, A) o filtrado de 20 a 44 (IIa, B1) | Base en la mayoría desde un filtrado ≥20, también con menos albuminuria |
| Finerenona | Diabetes tipo 2, filtrado ≥25 y albuminuria ≥30 mg/g (I, A) | Los mismos umbrales; recoge el estudio FIND-CKD sin diabetes |
| Agonistas del receptor de GLP-1 | Semaglutida en diabetes tipo 2 según filtrado y albuminuria (I, A) | Con sobrepeso, obesidad o diabetes tipo 2 y albuminuria ≥100 mg/g |
4 Seguimiento: la caída del filtrado y el potasio
Las dos aceptan que el filtrado baje hasta un 30% al empezar el bloqueo del sistema renina-angiotensina, un iSGLT2 o la finerenona. La ASN pide buscar otra causa si baja más (estenosis bilateral de las arterias renales, depleción de volumen, antiinflamatorios) y repetir la analítica en una o dos semanas. La guía ESC controla el potasio y la creatinina al empezar un IECA, un ARA-II o un antagonista del receptor mineralocorticoide. Tras empezar un iSGLT2 o un agonista del receptor de GLP-1 no ve necesario medir el filtrado más a menudo de lo habitual, salvo sospecha de depleción de volumen u otro motivo.
Con el potasio, los umbrales se parecen sin ser iguales, como resume la caja. Las dos señalan que un iSGLT2 reduce el riesgo de hiperpotasemia y ayuda a mantener esos fármacos. Las dos contemplan los quelantes de potasio; la ASN añade los diuréticos tiacídicos o de asa.
Guía ESC 2026: empezar la finerenona con un potasio de hasta 5,0 mmol/L; entre 5,5 y 6,0 mmol/L, corregir los demás factores y valorar bajar la dosis; a partir de 6,0 mmol/L, suspender IECA, ARA-II o finerenona. Guía de la ASN: por encima de 5,5 mmol/L, reducir la dosis o suspender el bloqueo del sistema renina-angiotensina; recuerda que los estudios de finerenona excluyeron a quien tenía más de 4,8 mmol/L.
5 Presión arterial, estatinas y antiagregación: donde más se separan
El objetivo de presión arterial sistólica es la diferencia más visible. La guía ESC recomienda entre 120 y 129 mmHg, si se tolera, con un filtrado de al menos 30 mL/min/1,73 m² (clase I, nivel A); por debajo de 30, objetivos individualizados (clase I, nivel C). La ASN propone menos de 130 mmHg y sugiere menos de 120 si se tolera, con una medición estandarizada en la consulta. La guía ESC razona su elección: el estudio SPRINT, en el que se basó el objetivo inferior a 120 de la guía KDIGO de 2021, midió la presión probablemente en su mayoría sin personal presente, lo que da cifras más bajas. Además, con el objetivo intensivo hubo más descensos del filtrado del 30% en los participantes sin ERC.
En los lípidos, la guía ESC recomienda una pauta basada en estatinas, sola o con ezetimiba, en todo paciente con un filtrado inferior a 60 mL/min/1,73 m² sin diálisis ni trasplante, sea cual sea su colesterol (clase I, nivel A) y sea cual sea su edad. En prevención primaria considera justificado, en muchos pacientes, no volver a medir el colesterol tras empezar una pauta suficientemente intensiva. La ASN sigue la guía estadounidense de dislipemias de 2026: en prevención primaria, estatina de intensidad moderada de los 40 a los 75 años, con ERC G3 a G5 sin diálisis y un colesterol LDL de 70 a 189 mg/dL; en prevención secundaria, alta intensidad, con ezetimiba o un anticuerpo frente a PCSK9 si hace falta, hasta un colesterol LDL por debajo de 55 mg/dL (1,4 mmol/L).
En prevención primaria, la guía ESC desaconseja la antiagregación sistemática con un filtrado inferior a 60 mL/min/1,73 m² sin enfermedad aterosclerótica sintomática, porque el aumento de hemorragias graves puede superar a la reducción de eventos cardiovasculares (clase III, nivel B1). La ASN no se pronuncia: lo deja entre sus prioridades de investigación.
6 Diálisis, trasplante y los pacientes de los que hay menos datos
En diálisis, las dos coinciden en no empezar un iSGLT2 y en no usar de forma sistemática los antagonistas del receptor mineralocorticoide. La guía ESC los desaconseja por el riesgo de hiperpotasemia grave sin beneficio claro (clase III, nivel A); la ASN recuerda que los estudios en diálisis fueron negativos. La guía ESC recomienda además hierro intravenoso proactivo a dosis alta en la hemodiálisis de mantenimiento, salvo con ferritina superior a 700 µg/L o saturación de transferrina del 40% o más (clase I, nivel B1), un punto que la ASN no trata. La ASN considera los tratamientos basados en GLP-1 seguros en diálisis y útiles para controlar el peso de cara al trasplante. Con las estatinas, la guía ESC contempla mantenerlas al entrar en diálisis o empezarlas en quien tiene enfermedad aterosclerótica (clase IIb, nivel C); la ASN las mantiene, pero no las empezaría.
En el trasplante, la guía ESC ordena la valoración cardiaca del candidato: anamnesis, electrocardiograma y ecocardiograma para todos (clase I, nivel C), prueba de perfusión miocárdica o TC coronario en los asintomáticos de alto riesgo (clase IIa, nivel B) y ningún cribado coronario con baja probabilidad de enfermedad obstructiva (clase III, nivel C). En el receptor, recomienda una presión sistólica de 120 a 129 mmHg (clase I, nivel C). La ASN pide mantener el betabloqueante, la estatina o el ácido acetilsalicílico en el candidato que ya los toma, usar los tratamientos basados en GLP-1 para bajar de peso y poder entrar en lista y, en el receptor, un objetivo de 130/80 mmHg, el de la guía KDIGO.
La ASN dedica además un apartado a grupos que la guía ESC apenas trata. En los mayores de 65 años propone el marco de las «4M» (lo que importa al paciente, la medicación, la movilidad y el estado mental), subir las dosis poco a poco y relajar los objetivos de presión arterial y de hemoglobina glucosilada en la fragilidad. En los niños y adolescentes de riesgo pide seguir la presión, la glucemia y la albuminuria; en el embarazo, suspender IECA, ARA-II e iSGLT2 y retomarlos después del parto. En las glomerulopatías tratadas con corticoides propone bajar el umbral para usar estos fármacos, con precaución con los iSGLT2 si la inmunosupresión es intensa. La guía ESC no tiene apartados de niños ni de embarazo; sobre la fragilidad, recoge que el beneficio de los iSGLT2 y de los agonistas del receptor de GLP-1 se mantiene en los análisis por edad y en los pacientes frágiles.
Con un paciente con enfermedad renal crónica, las dos guías llevan al mismo punto de partida: filtrado y albuminuria, KFRE a partir del estadio G3, bloqueo del sistema renina-angiotensina, iSGLT2 y, en la diabetes tipo 2 con albuminuria, finerenona. Donde difieren (calculadora de riesgo, presión objetivo, estatinas en prevención primaria, antiagregación), la referencia en Europa es la guía ESC 2026.
Resumen de conceptos clave
| Tema | Guía ESC 2026 | Guía de la ASN |
|---|---|---|
| Tipo de documento | Guía con clase y nivel de evidencia | 15 puntos de práctica, opinión de expertos |
| Riesgo cardiovascular | SCORE2 o SCORE2-OP con complemento renal, SCORE2-Diabetes, SMART2 | PREVENT |
| Riesgo renal | KFRE en G3 a G5 | KFRE en G3 a G5 |
| Presión sistólica | 120-129 mmHg con filtrado ≥30 | Menos de 130 y, si se tolera, menos de 120 mmHg |
| Estatinas | Filtrado <60, sin mínimo de edad ni de colesterol | Prevención primaria de 40 a 75 años con colesterol LDL de 70 a 189 mg/dL |
| iSGLT2 y finerenona | iSGLT2 desde filtrado ≥20; finerenona con diabetes tipo 2, filtrado ≥25 y albuminuria ≥30 mg/g | Los mismos umbrales |
| Agonistas del receptor de GLP-1 | Semaglutida en diabetes tipo 2 con albuminuria | También con sobrepeso u obesidad |
| Antiagregación en prevención primaria | No sistemática con filtrado <60 (III) | Sin recomendación |
| Niños, embarazo y fragilidad | Sin apartado propio | Apartado propio |
Preguntas frecuentes
¿En qué se diferencian la guía ESC 2026 de enfermedad renal crónica y la guía de la ASN?
La guía ESC 2026 de enfermedad cardiovascular y enfermedad renal crónica es una guía de práctica clínica, con clase y nivel de evidencia en cada recomendación, escrita para el cardiólogo. La guía de la Sociedad Americana de Nefrología es una guía práctica para nefrólogos, con 15 puntos que el propio documento presenta como opinión de expertos. Coinciden en el cribado y en los umbrales de iSGLT2 y finerenona; difieren en la calculadora de riesgo cardiovascular, la presión objetivo, las estatinas y la antiagregación en prevención primaria.
¿Qué calculadora de riesgo cardiovascular se usa en la enfermedad renal crónica?
La guía ESC 2026 recomienda SCORE2 o SCORE2-OP con el complemento renal sin diabetes tipo 2 ni enfermedad aterosclerótica sintomática, SCORE2-Diabetes con diabetes tipo 2 y SMART2 con enfermedad aterosclerótica previa, todas con clase I y nivel de evidencia B. La Sociedad Americana de Nefrología usa las ecuaciones PREVENT, que incorporan el filtrado y la albuminuria y estiman también la insuficiencia cardiaca. En una validación con 6,4 millones de personas para PREVENT y 5,4 millones para SCORE2, las dos discriminaron y calibraron de forma parecida.
¿Cuál es el objetivo de presión arterial en la enfermedad renal crónica?
La guía ESC 2026 recomienda una presión sistólica de 120 a 129 mmHg, si se tolera, con un filtrado de al menos 30 mL/min/1,73 m², con clase I y nivel de evidencia A; por debajo de ese filtrado, objetivos individualizados. La guía de la Sociedad Americana de Nefrología propone menos de 130 mmHg y sugiere menos de 120 si se tolera, con medición estandarizada en la consulta. En el receptor de un trasplante renal, la guía ESC mantiene 120 a 129 mmHg y la ASN propone 130/80 mmHg.
¿Se puede usar finerenona (finerenone) sin diabetes?
La guía ESC 2026 recomienda la finerenona en la diabetes tipo 2 con un filtrado de al menos 25 mL/min/1,73 m² y una albuminuria de al menos 30 mg/g, con clase I y nivel de evidencia A. Se cerró cuando el estudio FIND-CKD, en enfermedad renal crónica sin diabetes, seguía en marcha. En ese estudio, la finerenona frenó la pérdida de filtrado frente a placebo en adultos sin diabetes con albuminuria. La guía de la Sociedad Americana de Nefrología lo recoge y, en su esquema de tratamiento, considera la finerenona probablemente adecuada también sin diabetes, sin convertirlo en un punto de práctica.
¿Con qué potasio hay que retirar un IECA, un ARA-II o la finerenona?
La guía ESC 2026 los suspende cuando el potasio llega a 6,0 mmol/L; entre 5,5 y 6,0 mmol/L pide corregir los demás factores (dieta, fármacos asociados, acidosis) y valorar bajar la dosis. La guía de la Sociedad Americana de Nefrología propone reducir la dosis o suspender el bloqueo del sistema renina-angiotensina por encima de 5,5 mmol/L. Las dos contemplan los quelantes de potasio y señalan que un iSGLT2 reduce el riesgo de hiperpotasemia.
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