La hipertensión continúa mal controlada a nivel poblacional a pesar de disponer de fármacos eficaces. Este documento sintetiza la evidencia a favor de utilizar combinaciones en comprimido único para acelerar el control de la presión arterial, mejorar la adherencia y reducir inercia terapéutica. Se proponen criterios claros para iniciar con 2 fármacos, qué combinaciones priorizar, cómo intensificar y qué barreras prácticas debemos anticipar en el día a día.
Por qué iniciar con combinación
La mayor parte de pacientes requiere al menos 2 fármacos para alcanzar objetivos actuales de presión arterial. El efecto reductor de cada agente es aditivo cuando actúan sobre mecanismos fisiológicos distintos, y añadir un segundo fármaco logra una caída tensional sustancialmente mayor que doblar la dosis del primero. Empezar con combinación —idealmente en un único comprimido— acorta el tiempo hasta el control, minimiza la inercia y facilita la prescripción.
Qué combinaciones priorizar
- Primera línea habitual: inhibidor del sistema renina-angiotensina (IECA/ARA-II) + calcioantagonista o diurético tiazídico.
- Evitar de inicio: dos bloqueos del RAS o RAS + betabloqueantes sin indicación específica, por menor eficacia en descenso tensional o mayor efectos adversos.
- Resistente: si con 3 fármacos (incluido diurético) no se controla, añadir espironolactona como cuarta línea.
Cuándo empezar con combinaciones en comprimido único
- Hipertensión grado 2: iniciar 2 fármacos en comprimido único como primera opción.
- Hipertensión grado 1: considerar 2 fármacos si no se alcanza objetivo tras 3–6 meses de medidas de estilo de vida o si el riesgo es alto.
- Valores marginales: en pacientes muy próximos al objetivo o con fragilidad/hipotensión ortostática, puede valorarse monoterapia inicial; aun así, dosis bajas en combinaciones en comprimido único son una alternativa razonable.
Evidencia clínica y resultados
- Control tensional: las combinaciones en comprimido único mejoran adherencia y persistencia, con mayores tasas de control que combinaciones libres. Los programas asistenciales que los incorporan han logrado incrementos notables en el control poblacional.
- Intensificación óptima: si 2 fármacos no bastan, es preferible pasar a triple combinación en comprimido único (habitualmente añadir hidroclorotiazida a RAS+calcioantagonista) antes que sumar pastillas sueltas.
- Baja dosis múltiple: combinaciones triples/cuádruples a dosis bajas consiguen descensos adicionales de presión y más pacientes en objetivo, sin incremento relevante de eventos adversos graves en los ensayos.
- Resultados cardiovasculares: entre las comparaciones directas de combinaciones, RAS+calcioantagonista mostró superioridad frente a RAS+diurético tiazídico en la reducción de eventos cardiovasculares mayores, independiente del descenso tensional.
Seguridad y tolerabilidad
Usar dosis más bajas de varios agentes reduce efectos adversos frente a monoterapia a dosis altas. La identificación del componente responsable de un efecto secundario suele ser factible por el perfil típico de cada clase (p. ej., edema con calcioantagonistas, tos con IECA). Un posible inconveniente de las combinaciones en comprimido único es la menor flexibilidad para ajustes finos de dosis y que no todas las combinaciones deseables existen como producto comercial.
Coste-efectividad y equidad
Los análisis económicos apuntan a que iniciar con combinaciones en comprimido único o convertir a combinaciones en comprimido único desde combinaciones libres es coste-efectivo e incluso potencialmente ahorrador a medio-largo plazo. No obstante, copagos, políticas de “step therapy” y la variabilidad en cobertura pueden limitar su acceso, con mayor impacto en poblaciones con menos recursos.
Barreras prácticas y cómo sortearlas
- Disponibilidad: alrededor de la mitad de las combinaciones de clases usadas en la práctica no tiene equivalente en combinaciones en comprimido único, y son escasos los productos triples; no hay cuádruples disponibles de forma amplia. Aun así, muchas pautas pueden optimizarse eligiendo combinaciones en comprimido único de primera línea.
- Formularios y copagos: revisar cobertura y optar por genéricos cuando sea posible; si el coste de las combinaciones en comprimido único es mayor que el de los componentes sueltos, usar decisión compartida.
- Flujos de trabajo: protocolos sencillos de inicio y escalada con combinaciones en comprimido único disminuyen la inercia y visitas de ajuste sucesivas.
Estrategia paso a paso en la consulta
- Diagnóstico y objetivo: confirmar cifras y fijar meta (<130/80 en la mayoría de adultos tratados).
- Inicio: seleccionar combinaciones en comprimido único RAS+calcioantagonista o RAS+tiazida según perfil del paciente.
- Seguimiento temprano (4–12 semanas): valorar control y tolerancia; si no en objetivo, cambiar a triple combinación en comprimido único antes que añadir comprimidos sueltos.
- Resistente: descartar pseudorresistencia; si persiste, añadir espironolactona como cuarto agente.
- Adherencia: priorizar combinaciones en comprimido único para simplificar, revisar copagos y educación del paciente.
Mensajes clave
- La mayoría de pacientes necesita ≥2 fármacos; empezar con combinación acelera el control.
- Las combinaciones en comprimido único mejoran adherencia y reducen la inercia, con impacto clínico y organizativo.
- RAS+calcioantagonista es una pareja sólida de primera línea; intensificar con triple combinación en comprimido único si no hay control.
- Las combinaciones triples/cuádruples a dosis bajas aportan más descenso tensional con buena tolerancia.
- Las principales barreras son de acceso y cobertura; planificar alternativas y usar genéricos.
Relevancia clínica
Adoptar combinaciones en comprimido único como opción por defecto en pacientes que requieren más de un fármaco puede aumentar de forma significativa la proporción de pacientes en objetivo, reducir visitas de ajuste y, a largo plazo, bajar eventos cardiovasculares y rehospitalizaciones.
Aplicación práctica
- En grado 2, iniciar directamente con combinaciones en comprimido único de 2 fármacos.
- En grado 1, usar 2 fármacos si tras 3–6 meses de medidas no se alcanza la meta o si el riesgo es elevado.
- Si no hay control, cambiar a triple combinación en comprimido único (añadiendo tiazida a RAS+calcioantagonista) antes que sumar comprimidos.
- Confirmar disponibilidad y coste; priorizar formulaciones genéricas.
- Establecer protocolos de escalada basados en combinaciones en comprimido único en atención primaria, especializada ambulatoria y hospitaliaria.
Impacto en la práctica clínica
El uso sistemático de combinaciones en comprimido único tiene potencial para mejorar el control tensional poblacional, simplificar regímenes, aumentar la adherencia y optimizar recursos de consulta. Su adopción exige, además de decisiones clínicas, abordar barreras estructurales (formulario, copagos) para garantizar acceso equitativo.
Referencias:
- Hypertension. - Single-Pill Combination Therapy for the Management of Hypertension: A Scientific Statement From the American Heart Association
Ramón Bover Freire
