Estudio DEED-FRAIL: plan de alta desde urgencias en mayores frágiles con insuficiencia cardiaca aguda

Entre el 15% y el 35% de los pacientes con insuficiencia cardiaca aguda atendidos en urgencias se van a casa sin ingresar y en España la proporción ronda el 25%, según los autores del estudio DEED-FRAIL. El estudio, publicado en European Journal of Internal Medicine, probó en 23 hospitales españoles un plan de alta desde urgencias orientado a la fragilidad para pacientes de 70 años o más con insuficiencia cardiaca aguda y vulnerabilidad geriátrica [1]. Los mismos autores recuerdan que la planificación estructurada del alta y el seguimiento precoz que recomiendan las guías se aplican con más facilidad durante un ingreso que tras un alta directa desde urgencias.

El plan combinaba una lista de comprobación clínica y geriátrica, una visita precoz con el médico responsable de la insuficiencia cardiaca, la comunicación con atención primaria y una hoja de instrucciones por escrito. A los 30 días, la revisita a urgencias o el ingreso por insuficiencia cardiaca aguda o la muerte cardiovascular se produjo en el 13,0% de los pacientes con el plan y en el 17,0% con la atención habitual, sin diferencia significativa. El estudio se detuvo con 472 de los 960 pacientes previstos.

En este artículo:

1. Lo que sabíamos del alta directa desde urgencias en la insuficiencia cardiaca aguda
2. Diseño del estudio DEED-FRAIL
3. Quiénes entraron en el estudio
4. Cómo se aplicó el plan de alta
5. Resultados del estudio DEED-FRAIL a 30 días
6. Satisfacción, función y calidad de vida
7. Cómo leer un estudio detenido con la mitad de la muestra
8. Lo que este estudio todavía no responde

Lo que sabíamos del alta directa desde urgencias en la insuficiencia cardiaca aguda

Tras una descompensación de la insuficiencia cardiaca hay una fase vulnerable de varias semanas con una incidencia alta de eventos adversos, sobre todo en los mayores frágiles, según recogen los autores del estudio DEED-FRAIL. También citan trabajos en los que los pacientes dados de alta directamente desde urgencias tuvieron más revisitas, reingresos y muertes precoces que los que ingresaron en planta, y lo relacionan con un modelo de transición asistencial insuficiente.

El mismo grupo describió en 2021 la evolución de 380 pacientes con los criterios de entrada que usaría el estudio DEED-FRAIL (70 años o más, cribado de vulnerabilidad geriátrica positivo y NT-proBNP superior a 1.800 pg/mL), dados de alta con insuficiencia cardiaca aguda desde urgencias o sus unidades de observación y corta estancia en 17 hospitales españoles entre 2016 y 2017: el registro OAK-Discharge [2]. Su edad media era de 86 años y el 61,2% eran mujeres. A los 30 días, el 21,8% había tenido una revisita o un reingreso por insuficiencia cardiaca o había muerto por causa cardiovascular.

En ese registro, el 81,6% de los pacientes tenía al menos uno de los criterios de alto riesgo que después usó como exclusión el estudio DEED-FRAIL, como un episodio de riesgo alto o muy alto en la escala MEESSI-AHF, una valvulopatía grave no corregida o una estancia de más de cuatro días. La variable combinada a 30 días fue del 24,7% en los que tenían alguno y del 15,2% en los que no tenían ninguno (p = 0,098).

Antes del estudio DEED-FRAIL, dos estudios aleatorizados habían probado intervenciones aplicadas a pacientes con insuficiencia cardiaca aguda atendidos en urgencias. En el estudio GUIDED-HF, en 15 servicios de urgencias de Estados Unidos, 479 pacientes con una mediana de edad de 63 años, dados de alta tras el tratamiento en urgencias, se asignaron a atención habitual estructurada o a una visita domiciliaria en los 7 días siguientes al alta seguida de llamadas de entrenamiento en autocuidado dos veces al mes durante 3 meses [3]. La atención habitual ya incluía la conciliación de la medicación y una cita con un clínico de insuficiencia cardiaca a los 7 días.

La variable principal del estudio GUIDED-HF, una clasificación jerárquica de la muerte cardiovascular, los eventos de insuficiencia cardiaca y el cambio en el cuestionario KCCQ-12 a 90 días, no difirió entre los grupos (hazard ratio [HR] 0,89; IC 95%: 0,73 a 1,10). A los 30 días, la misma variable favoreció a la intervención (HR 0,80; IC 95%: 0,64 a 0,99). Aquel estudio también terminó con menos pacientes de los previstos: 479 de 700.

El estudio COACH, en 10 hospitales de Ontario (Canadá), siguió un diseño escalonado por conglomerados con 5.452 pacientes y una mediana de edad de 78 años [4]. Su intervención usaba en urgencias un algoritmo del riesgo de muerte: a los pacientes de riesgo bajo se les daba el alta precoz, directa o tras un ingreso de hasta 3 días, con seguimiento en una consulta rápida atendida por enfermería y supervisada por un cardiólogo; a los de riesgo alto se les ingresaba. A los 30 días, la muerte por cualquier causa o la hospitalización cardiovascular fue del 12,1% en la fase de intervención y del 14,5% en la de control (HR ajustado 0,88; IC 95%: 0,78 a 0,99). El estudio COACH excluyó a los pacientes que no podían acudir a la consulta, entre ellos los que tenían movilidad limitada o demencia y los que vivían en residencias.

La guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca recomienda un programa multidisciplinar de atención para reducir los ingresos por insuficiencia cardiaca y la muerte (clase I, nivel de evidencia B1), la educación y las estrategias de autocuidado (clase I, nivel de evidencia A) y las intervenciones multidisciplinares para mejorar la adherencia, con valoración de la alfabetización en salud y revisión de la polifarmacia (clase I, nivel de evidencia B2) [5]. En su texto señala que el beneficio de los equipos multidisciplinares fue más evidente en los pacientes con una visita reciente a urgencias o un ingreso por insuficiencia cardiaca.

Sobre la fragilidad, la guía establece que debe considerarse su valoración, junto con la de la ansiedad y la depresión, para elaborar planes de cuidados personalizados (clase IIa, nivel de evidencia C). Sus recomendaciones sobre la evaluación antes del alta y las visitas frecuentes en las 6 semanas siguientes están escritas para los pacientes hospitalizados por insuficiencia cardiaca.

Diseño del estudio DEED-FRAIL

Es un ensayo aleatorizado por conglomerados, multicéntrico y abierto, en el que la unidad de aleatorización fue el hospital. Antes de asignarlos, los hospitales se emparejaron por su nivel de complejidad y, dentro de cada pareja, se repartieron 1:1 entre intervención y control. El primer paciente se incluyó el 20 de mayo de 2019. El estudio está registrado en ClinicalTrials.gov (NCT03696875) y lo financió el Instituto de Salud Carlos III.

Se incluyó a pacientes de 70 años o más con diagnóstico principal de insuficiencia cardiaca aguda (clínica compatible, congestión pulmonar en la radiografía o en la ecografía pulmonar y NT-proBNP superior a 1.800 pg/mL), vulnerabilidad geriátrica y alta prevista a domicilio desde urgencias, la unidad de observación o la de corta estancia en menos de 96 horas desde la llegada. La vulnerabilidad se definió con 2 puntos o más en la escala ISAR, un cuestionario de seis preguntas sobre la dependencia funcional previa y su empeoramiento agudo, la hospitalización reciente, los problemas de memoria y de visión y la polimedicación [6].

Se excluyó, entre otros, a los pacientes con insuficiencia cardiaca de novo sin estudio etiológico en el episodio, riesgo alto o muy alto de muerte a 30 días en la escala MEESSI-AHF, valvulopatía grave no corregida, síndrome coronario agudo en los 30 días previos, creatinina superior a 2,5 mg/dL o filtrado glomerular inferior a 30 mL/min/1,73 m², índice de Barthel inferior a 40, demencia moderada o grave, esperanza de vida inferior a un año o alta a una residencia o a hospitalización a domicilio.

La intervención, llamada plan de alta guiado multinivel, se diseñó sobre siete dominios de la fragilidad que se pueden modificar: nutrición, polifarmacia, función cognitiva, actividad física, apoyo social y del cuidador, transición asistencial y seguimiento precoz. Tenía cuatro componentes:

• Una lista de comprobación. Confirmaba los criterios de alta (riesgo bajo o intermedio en la escala MEESSI-AHF, estabilidad respiratoria y hemodinámica, mejoría de la congestión, sodio y potasio en rango, función renal sin deterioro, factor precipitante y etiología identificados) y revisaba la insuficiencia cardiaca, las comorbilidades activas y los dominios geriátricos, con la activación de los recursos necesarios.
• Una visita precoz con el médico responsable del seguimiento de la insuficiencia cardiaca, programada antes del alta dentro del plazo de 10 días que fijaba el protocolo.
• La comunicación con atención primaria, con el médico de familia o con la enfermera gestora de casos, dentro de un plazo de 5 días.
• Una hoja de instrucciones por escrito adaptada a personas mayores, con pautas de dieta, medicación, ejercicio, signos de alarma y cuándo volver a consultar.

Los médicos de los hospitales de intervención recibieron formación presencial y una guía de implantación. En los de control, el tratamiento y la planificación del alta quedaron a criterio del médico responsable. Según los autores, todos los centros tenían capacidad para educar al paciente, programar el seguimiento precoz y coordinarse con atención primaria, aunque en los de control no estaba protocolizado.

La variable principal fue la combinación de revisita a urgencias por insuficiencia cardiaca aguda, ingreso por insuficiencia cardiaca aguda o muerte cardiovascular en los 30 días siguientes al alta, contando el primer evento de cada paciente. Las variables secundarias fueron las revisitas y los ingresos por cualquier causa, por causa cardiovascular y por insuficiencia cardiaca, la mortalidad y los días vivo y fuera del hospital. Los desenlaces centrados en el paciente, recogidos por teléfono a los 30 días, fueron la satisfacción con la transición (tres preguntas del cuestionario CTM-15), el deterioro funcional, la adherencia (test de Morisky-Green) y la calidad de vida (EQ-5D).

Los eventos los adjudicaron en cada centro dos investigadores que no habían atendido al paciente en esas visitas, sin enmascaramiento del grupo asignado. El cálculo del tamaño muestral suponía un 25% de eventos en el grupo de control y pedía 48 pacientes por hospital y al menos 10 hospitales por grupo: 960 pacientes en total. Se invitó a 13 hospitales por grupo.

Quiénes entraron en el estudio

De los 26 hospitales asignados, tres (dos de intervención y uno de control) se excluyeron en el primer año porque no habían incluido a ningún paciente. El comité de dirección detuvo el estudio el 29 de junio de 2022, 37 meses después del primer paciente, por la caída del reclutamiento tras la pandemia de COVID-19 y el agotamiento del presupuesto: se incluyeron 340 pacientes el primer año, 98 el segundo y 34 el tercero.

Se valoró la elegibilidad de 511 pacientes y se incluyó a 472, el 49,2% de lo previsto: 231 en 11 hospitales de intervención y 241 en 12 de control. La mediana de pacientes por hospital fue de 12 (rango intercuartílico de 10 a 32).

La edad media fue de 84,3 años y el 57,3% eran mujeres. Según la escala MEESSI-AHF, el episodio era de riesgo bajo en el 65,7% de los pacientes y de riesgo intermedio en el 34,3%. La fracción de eyección era preservada (50% o más) en el 77,8% del grupo de intervención y en el 67,3% del de control. Al alta, el 81,4% y el 69,7% estaban en clase funcional I o II de la NYHA. La mediana del NT-proBNP fue de 3.186 y 3.710 pg/mL. El desencadenante más frecuente fue la infección respiratoria (18,6% y 21,6%), seguida de la taquiarritmia (18,6% y 18,3%); en el 26,4% y el 28,2% no se identificó ninguno.

Los grupos diferían en algunas características basales. En el de intervención había más mujeres (63,2% frente a 51,7%) y menos valvulopatía mitral o aórtica (25,8% frente a 38,1%), insuficiencia renal crónica (15,7% frente a 27,9%), cardiopatía isquémica (23,0% frente a 30,0%) y cáncer (7,8% frente a 13,8%). La puntuación media de congestión EVEREST al alta fue de 3,1 y 3,9.

Cómo se aplicó el plan de alta

En el grupo de intervención, los 231 pacientes recibieron la educación y las instrucciones por escrito. La visita precoz quedó programada dentro del plazo de 10 días en el 97,8% de los pacientes. La coordinación con atención primaria o con la enfermera gestora de casos se estableció dentro de los 5 días en el 93,9%. En conjunto, el 93,9% (217 de 231) recibió a tiempo los tres componentes obligatorios.

La lista de comprobación identificó polifarmacia o prescripciones potencialmente inadecuadas en el 85,2% de los pacientes, fibrilación auricular en el 76,1%, fragilidad física en el 53,0%, insuficiencia renal en el 52,2%, anemia o ferropenia en el 45,2%, déficit visual o auditivo no corregido en el 28,7%, sospecha de deterioro cognitivo o de trastorno del ánimo en el 19,7% y riesgo de malnutrición en el 14,0%. Entre los puntos sobre la polifarmacia estaba descartar la hipotensión ortostática y, si la había, ajustar los fármacos cardiovasculares.

La mayoría de las acciones sobre las comorbilidades y la medicación se aplicaron en más del 85% de los pacientes en los que estaban indicadas. Varias de las dirigidas a déficits geriátricos concretos se completaron menos: la consulta con nutrición en el 43,8% (14 de 32), la cita con trabajo social en el 50,0% (3 de 6), el estudio de vitamina D en la fragilidad física en el 61,5% y la derivación para valorar la vista o el oído en el 66,7%. Según los autores, varias de ellas dependían de servicios cuya disponibilidad y coordinación con urgencias variaban entre centros.

Entre los 46 pacientes (20,1%) del grupo de intervención con fracción de eyección reducida, el tratamiento con beneficio demostrado se inició, se ajustó o se modificó en el 97,8%; se hizo un ecocardiograma durante el episodio en el 63,0% y se valoró la indicación de un dispositivo en el 65,2%.

Resultados del estudio DEED-FRAIL a 30 días

La variable principal se produjo en 71 pacientes (15,0%): 30 del grupo de intervención (13,0%) y 41 del de control (17,0%), con una odds ratio (OR) de 0,73 (IC 95%: 0,44 a 1,22; p = 0,223). En los 71, el primer evento fue una revisita a urgencias por insuficiencia cardiaca aguda; 38 de ellos (53,5%) ingresaron después. En los 30 días no hubo ninguna muerte cardiovascular y solo una muerte por cualquier causa, en el grupo de control. Como señalan los autores, la variable principal quedó determinada por completo por el uso de recursos asistenciales por insuficiencia cardiaca.

La tabla recoge los desenlaces clínicos a 30 días por grupo asignado.

Los análisis de sensibilidad con modelos multinivel dieron resultados concordantes: OR de 0,80 (IC 95%: 0,39 a 1,66) sin ajustar y de 0,88 (IC 95%: 0,37 a 2,13) con ajuste por sexo, riesgo MEESSI-AHF, fracción de eyección, comorbilidad, nivel del hospital y estancia en urgencias. El efecto no varió en ninguno de los subgrupos preespecificados (edad, sexo, comorbilidad, fragilidad, riesgo MEESSI-AHF, fracción de eyección, estancia y complejidad del hospital), con valores de p de interacción de 0,14 o más. Por hospitales, la tasa de la variable principal osciló entre el 0% y el 50%, en centros de 4 a 48 pacientes.

Satisfacción, función y calidad de vida

La entrevista telefónica de los 30 días se completó en 371 de los 472 pacientes (78,6%): 183 del grupo de intervención y 188 del de control. La satisfacción del paciente o del cuidador con la transición asistencial fue del 67,2% con el plan de alta y del 47,3% con la atención habitual (OR 2,28; IC 95%: 1,50 a 3,47). El deterioro funcional (7,2% frente a 8,0%) y la adherencia al tratamiento (81,4% frente a 79,7%) no difirieron.

La calidad de vida solo pudo medirse en 131 pacientes (27,8%), porque el cuestionario EQ-5D tenía que contestarlo el propio paciente y no se admitieron respuestas de familiares. En la escala visual, la puntuación fue de 63,9 y 61,6 sobre 100.

Los autores consideran exploratorio el resultado de la satisfacción: era un desenlace secundario sin ajuste por comparaciones múltiples, con datos incompletos y, en un estudio abierto, expuesto al efecto de las expectativas de pacientes y profesionales.

Cómo leer un estudio detenido con la mitad de la muestra

El estudio incluyó al 49,2% de los pacientes previstos. La tasa de eventos del grupo de control fue del 17,0%, frente al 25% supuesto al calcular la muestra. El intervalo de confianza de la OR, de 0,44 a 1,22, es compatible con un beneficio clínicamente relevante y con un efecto nulo, como señalan los autores, que no descartan un error de tipo II. En el registro OAK-Discharge, los pacientes sin ninguno de los criterios que el estudio usó como exclusión tuvieron un 15,2% de eventos a 30 días.

Otras limitaciones, recogidas por los propios autores:

• El diseño por conglomerados, elegido para evitar la contaminación entre grupos, reduce el tamaño efectivo de la muestra. El coeficiente de correlación intraconglomerado de la variable principal fue de 0,074. El número de pacientes varió entre hospitales de 4 a 48 (coeficiente de variación de 0,70).
• Los tres hospitales retirados tras la aleatorización no habían incluido a ningún paciente, pero según los autores pudieron restar eficiencia al análisis y afectar al equilibrio entre los grupos. Al final, el grupo de intervención tenía 3 hospitales de los niveles de complejidad 1 y 2 y 8 del nivel 3; el de control, 5 y 7.
• La adjudicación de los eventos fue local y sin enmascaramiento; atribuir una revisita a la insuficiencia cardiaca exige juicio clínico.
• La atención habitual no estaba estandarizada y no se midió qué componentes recibió el grupo de control. Parte de ellos pudo aplicarse en la práctica habitual de los hospitales de control y reducir la diferencia entre los grupos.
• El estudio se hizo en un sistema sanitario público universal; su resultado puede no trasladarse a otros modelos de organización.

Los autores destacan que las mujeres fueron más de la mitad de la población del estudio (57,3%).

Lo que este estudio todavía no responde

Con 472 pacientes, el estudio DEED-FRAIL no permite afirmar ni descartar que un plan de alta orientado a la fragilidad reduzca las revisitas y los ingresos por insuficiencia cardiaca a 30 días.

Las tres intervenciones probadas en pacientes atendidos en urgencias difieren en intensidad y en población. El estudio DEED-FRAIL actuó en el momento del alta, sin más contactos programados que la visita precoz y la comunicación con atención primaria, en pacientes de 84 años de media con vulnerabilidad geriátrica. El estudio GUIDED-HF añadió una visita domiciliaria y llamadas durante 3 meses en pacientes con una mediana de 63 años; su efecto a 30 días no se mantuvo a los 90. El estudio COACH combinó la estratificación del riesgo con una consulta de seguimiento rápido en pacientes con una mediana de 78 años, sin incluir a quienes no podían acudir a ella.

Los autores del estudio DEED-FRAIL plantean que pueden hacer falta estrategias tras el alta más intensivas, longitudinales y multidisciplinares, con contactos repetidos, visitas a domicilio o telemonitorización. Proponen estudiar modelos que combinen la estratificación del riesgo en urgencias con un seguimiento activo en la comunidad adaptado a la fragilidad y la multimorbilidad.

Para el paciente mayor con insuficiencia cardiaca aguda que se va a casa desde urgencias, las fuentes revisadas aportan cuatro puntos:

• Estimar el riesgo antes de decidir el alta. El estudio DEED-FRAIL solo incluyó episodios de riesgo bajo o intermedio en la escala MEESSI-AHF; en el estudio COACH, el alta precoz se reservó a los pacientes de riesgo bajo según un algoritmo validado.
• Cribar la vulnerabilidad geriátrica. La escala ISAR fue el criterio de entrada del estudio. La guía ESC 2026 establece que debe considerarse la valoración de la fragilidad para personalizar el plan de cuidados (clase IIa, nivel de evidencia C).
• Revisar la medicación. El 85,2% de los pacientes del grupo de intervención tenía polifarmacia o alguna prescripción potencialmente inadecuada. La guía ESC 2026 recomienda las intervenciones multidisciplinares sobre la adherencia que incluyen la revisión de la polifarmacia (clase I, nivel de evidencia B2).
• Programar antes del alta la visita precoz y el contacto con atención primaria. Fueron los componentes que más se cumplieron en el estudio DEED-FRAIL (97,8% y 93,9%), aunque sus resultados no permiten atribuirles un efecto sobre los eventos a 30 días.

Las estrategias para el paciente mayor con insuficiencia cardiaca, fragilidad y multimorbilidad se resumen en el artículo sobre la declaración científica de la AHA de 2026.

Mensajes clave

• El estudio DEED-FRAIL aleatorizó por hospitales a 472 pacientes de 84 años de media con insuficiencia cardiaca aguda y vulnerabilidad geriátrica, dados de alta desde urgencias, a un plan de alta orientado a la fragilidad o a la atención habitual.
• La revisita o el ingreso por insuficiencia cardiaca aguda o la muerte cardiovascular a 30 días fue del 13,0% con el plan y del 17,0% con la atención habitual (OR 0,73; IC 95%: 0,44 a 1,22). En todos los casos el primer evento fue una revisita a urgencias; no hubo muertes cardiovasculares.
• El estudio se detuvo con el 49,2% de la muestra prevista: su resultado no confirma ni descarta un beneficio.
• El 93,9% del grupo de intervención recibió a tiempo los tres componentes obligatorios. La satisfacción con la transición fue mayor con el plan (67,2% frente a 47,3%), en un análisis exploratorio.
• La guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca establece que debe considerarse la valoración de la fragilidad (clase IIa, nivel de evidencia C) y recomienda los programas multidisciplinares (clase I, nivel de evidencia B1).

Importancia y aplicación clínica

Una parte de los pacientes con insuficiencia cardiaca aguda se va a casa desde urgencias o tras unas horas en observación. En los mayores con vulnerabilidad geriátrica, el alta coincide con la fase vulnerable que sigue a la descompensación. Según sus autores, el estudio DEED-FRAIL es el tercer estudio aleatorizado sobre un plan estructurado aplicado al alta desde urgencias en la insuficiencia cardiaca aguda y el único centrado en pacientes muy mayores y frágiles.

La diferencia de 4 puntos en la variable principal no alcanzó la significación con la mitad de la muestra prevista, así que la eficacia del plan sigue sin conocerse. El estudio describe además una lista de comprobación pensada para que la apliquen en urgencias médicos que no son geriatras, con un cumplimiento alto de sus componentes obligatorios y más bajo de los que dependían de otros servicios.

En los mayores frágiles con insuficiencia cardiaca aguda, el estudio DEED-FRAIL no demostró que un plan de alta desde urgencias reduzca los eventos a 30 días y registró una mayor satisfacción con la transición asistencial en un análisis exploratorio.

Preguntas frecuentes

Bibliografía recomendada

• Martín-Sánchez FJ, Suero Roiz A, Suárez Cadenas M, Parra Esquivel P, Espinosa B, López Díez MP, et al. DEED-FRAIL trial: a cluster-randomized trial of a frailty-oriented multicomponent ED discharge intervention for older adults with geriatric vulnerability and acute heart failure. Eur J Intern Med. 2026;107203. doi:10.1016/j.ejim.2026.107203.
• Martín-Sánchez FJ, Parra Esquivel P, Llopis García G, González Del Castillo J, Rodríguez Adrada E, Espinosa B, et al. Thirty-day outcomes in frail older patients discharged home from the emergency department with acute heart failure: effects of high-risk criteria identified by the DEED FRAIL-AHF trial. Emergencias. 2021;33(3):165-173.
• Collins SP, Liu D, Jenkins CA, Storrow AB, Levy PD, Pang PS, et al. Effect of a self-care intervention on 90-day outcomes in patients with acute heart failure discharged from the emergency department: a randomized clinical trial. JAMA Cardiol. 2021;6(2):200-208.
• Lee DS, Straus SE, Farkouh ME, Austin PC, Taljaard M, Chong A, et al. Trial of an intervention to improve acute heart failure outcomes. N Engl J Med. 2023;388(1):22-32.
• Køber L, Adamo M, Ruwald AC, Tomasoni D, Anderson LJ, Andersson C, et al. 2026 ESC Guidelines for the management of heart failure. Eur Heart J. 2026;ehag100.
• McCusker J, Bellavance F, Cardin S, Trépanier S, Verdon J, Ardman O. Detection of older people at increased risk of adverse health outcomes after an emergency visit: the ISAR screening tool. J Am Geriatr Soc. 1999;47(10):1229-1237.