Métodos
Población del estudio e inclusión:
- Criterios de inclusión: Pacientes con sospecha de SCC evaluados entre 2010 y 2024 en 6 centros de Italia y 1 de EE. UU. (Mayo Clinic).
- Definición de sospecha de SCC: Angina típica; angina atípica con ≥2 factores de riesgo cardiovascular principales (historia familiar de enfermedad coronaria prematura, tabaquismo, diabetes, dislipemia, enfermedad arterial periférica); o test de imagen de isquemia inconcluyente independiente de los síntomas.
- Requisito ergométrico: Realización de una ergometría máxima en los 2 meses previos a la coronariografía (CAG). Se consideró ergometría máxima alcanzar el ≥80% de la frecuencia cardíaca máxima (FCM) teórica o la interrupción del test por signos/síntomas de isquemia.
- Criterios de exclusión: Síndrome coronario agudo (SCA) actual o en el año previo; revascularización quirúrgica previa (CABG); intervencionismo percutáneo (ICP) en el último año; ergometría no máxima; o ECG basal no interpretable (bloqueo de rama izquierda, estimulación por marcapasos, preexcitación o descenso basal del ST ≥1mm).
- Tratamiento antianginoso: La suspensión o mantenimiento del tratamiento previo a la prueba quedó a elección del médico tratante.
Definición de casos y controles:
- Casos (n=335): Pacientes con estenosis de TCI ≥50% o enfermedad equivalente de TCI (estenosis simultánea ≥70% en la arteria descendente anterior [DA] proximal y circunfleja [Cx] proximal). Los equivalentes de TCI se incluyeron junto al TCI debido a su similar pronóstico adverso. Se consideraron casos severos aquellos con estenosis ≥80% en TCI o ≥80% y simultáneas en DA/Cx.
- Controles (n=797): Se seleccionaron aproximadamente 3 controles por cada caso. Eran pacientes sometidos a CAG dentro de los 7 días posteriores al caso sin criterios de TCI ni equivalente de TCI (pudiendo tener desde coronarias sanas hasta enfermedad multivaso que no cumplía los criterios para ser caso). El objetivo del modelo fue excluir TCI o equivalente, no la enfermedad coronaria obstructiva general.
Resultados
Se incluyeron 1132 pacientes (335 casos [101 equivalente de TCI y 146 severos] y 797 controles). La mediana de edad fue de 68 años y el 79% eran varones. Los casos presentaron mayor edad, menor filtrado glomerular (FG), mayor prevalencia de diabetes, mayor uso de ranolazina, menor proporción de ICP previa y menor antecedente familiar de enfermedad cardiovascular. La disfunción ventricular severa (FEVI ≤40%) estuvo presente en el 5,8% de la muestra.
Predictores independientes de TCI y TCI severa:
- Variables clínicas y demográficas: Mayor edad, sexo masculino, menor FG, ausencia de ICP previa y uso de ranolazina.
- Variables de la ergometría: Frecuencia cardíaca basal elevada, menor % alcanzado de la FCM, elevación del ST en aVR ≥1mm, mayor tiempo de recuperación del ST y mayor número de derivaciones con descenso del ST (categorizadas entre 1-1,9mm, 2-2,9mm y ≥3mm).
Rendimiento del modelo:
- Capacidad discriminativa (AUC): El modelo presentó un área bajo la curva (AUC) de 0,78 para TCI o equivalente (0,72 ajustado por optimismo) y de 0,82 para los casos severos (0,75 ajustado por optimismo).
- Rendimiento clínico (asumiendo prevalencia de TCI del 5%):
- Ratio de coste de clasificación 1:100: Valor Predictivo Negativo (VPN) del 98,2% para TCI o equivalente (98,5% para severos). Permite evitar un 41% de CAG innecesarias, asumiendo 1 diagnóstico no detectado por cada 58 CAG no realizadas.
- Ratio de coste de clasificación 1:50: VPN del 97,7% para TCI o equivalente (97,9% para severos). Evita un 54% de CAG innecesarias, asumiendo 1 caso no detectado por cada 41 CAG no realizadas.
- Validaciones externas y análisis de sensibilidad: El modelo mantuvo su estabilidad y reproducibilidad en la validación externa en la cohorte de la Mayo Clinic (AUC 0,73 y 0,76), en análisis por periodos temporales de inclusión y al recalibrar asumiendo una prevalencia de TCI del 0,9% (más cercana a la práctica clínica actual).
Discusión
El modelo basado en variables clínicas y convencionales de la prueba de esfuerzo permite identificar un grupo de bajo riesgo de enfermedad del TCI con un VPN cercano al 98%. Su principal utilidad es como herramienta de “rule-out”, especialmente en pacientes capaces de realizar una prueba de esfuerzo máxima y en centros donde hay un acceso limitado al angio-TC de coronarias.
Limitaciones
Al tratarse de un estudio retrospectivo y de casos y controles existe un posible sesgo de selección. Además, el modelo solo es aplicable en pacientes capaces de realizar una prueba de esfuerzo máxima e interpretable. Los pacientes con alteraciones basales del ECG, disfunción ventricular grave y las mujeres estuvieron infrarrepresentados. Por otra parte, no hubo valoración sistemática mediante imagen intracoronaria o fisiología para confirmar la significación de las lesiones del TCI. Asimismo, las estimaciones de CAG evitadas dependen de una prevalencia y de una relación de costes asumidas, y el modelo tiene una sensibilidad imperfecta.
Conclusión
La combinación de variables clínicas y de la prueba de esfuerzo permite descartar razonablemente la enfermedad del TCI o equivalente (VPN 98%) en pacientes con SCC capaces de realizar una prueba de esfuerzo máxima e interpretable. Este modelo permite evitar o diferir la CAG en un 41% a 54% de los casos, a costa de asumir un pequeño porcentaje de diagnósticos no detectados inicialmente. Es importante remarcar que no sustituye la confirmación anatómica cuando esta indicada y que únicamente funciona como herramienta de estratificación inicial para seleccionar candidatos a manejo médico conservador, particularmente útil en entornos con acceso limitado al angio-TC. Se requiere validación prospectiva para confirmar su aplicabilidad clínica.
Referencias:
- European Heart Journal. - Standard clinical and stress electrocardiogram variables to exclude left main and left main-equivalent disease: the MASTER study
Paula Gramage Sanchis
