Electrocardiografía, del trazado a la decisión

Elevación del ST: los umbrales

Los equivalentes: oclusión sin elevación clásica

• Infarto posterior: descenso del ST ≥1 mm en V1, V2 y/o V3, sobre todo con R dominante en V1-V2; se confirma con elevación del ST en V7-V9.
• Ventrículo derecho: elevación del ST en V3R-V6R, sobre todo con elevación del ST en aVR.
• Bloqueo de rama izquierda previo o ritmo de marcapasos (criterios de Sgarbossa): elevación del ST ≥1 mm concordante con el QRS; descenso del ST ≥1 mm en V1, V2 o V3; elevación del ST ≥5 mm discordante. El Sgarbossa modificado sustituye este último por un cociente ST/S ≤0,25.
• Bloqueo de rama nuevo o presumiblemente nuevo, izquierda o derecha, con otros signos de isquemia.
• Patrón de de Winter (descenso ascendente del ST con T altas y simétricas en V2-V5), síndrome de Wellens (T bifásicas o profundamente invertidas en V2-V3 sin dolor), patrón de Aslanger (elevación del ST aislada en III con descenso del ST en V4-V6 y T positiva) y signo de la «bandera sudafricana» (elevación del ST en I, aVL y V2 con descenso en III).
• Isquemia global: descenso difuso del ST con elevación del ST en aVR (tronco común o tres vasos).

Qué hacer con lo que se ve

• IASe recomienda el tratamiento de reperfusión en todo paciente con diagnóstico de trabajo de infarto con elevación del ST (elevación persistente del segmento ST o equivalentes) y síntomas de isquemia de 12 horas o menos de evolución.
• ICSe recomienda una estrategia invasiva inmediata en el diagnóstico de trabajo de síndrome coronario agudo sin elevación del ST con al menos un criterio de muy alto riesgo: inestabilidad hemodinámica o shock cardiogénico; dolor torácico recurrente o refractario pese al tratamiento médico; arritmias que ponen en peligro la vida durante el ingreso; complicaciones mecánicas del infarto; insuficiencia cardiaca aguda presumiblemente secundaria a isquemia en curso; cambios dinámicos recurrentes del segmento ST o de la onda T, en particular elevación intermitente del ST.
• IIaADebe considerarse una estrategia invasiva precoz, en las primeras 24 horas, si hay al menos un criterio de alto riesgo: diagnóstico confirmado de infarto sin elevación del ST con los algoritmos de troponina de alta sensibilidad de la ESC; cambios dinámicos del segmento ST o de la onda T; elevación transitoria del ST; puntuación GRACE >140.
• IIaAEn la sospecha de síndrome coronario agudo con troponina de alta sensibilidad no elevada (o dudosa), sin cambios en el ECG y sin recurrencia del dolor, debe considerarse incluir el TC coronario o una prueba de imagen de estrés no invasiva en la valoración inicial.

Lo que eleva el ST y no es un infarto

• ICSe recomienda una evaluación clínica completa, con anamnesis, exploración física, radiografía de tórax, biomarcadores (troponina de alta sensibilidad, proteína C reactiva y NT-proBNP), ECG y ecocardiograma, en todo paciente con sospecha de miocarditis y/o pericarditis, para la valoración diagnóstica inicial.

Taquicardia de QRS estrecho

• IBEn la taquicardia de QRS estrecho sin diagnóstico establecido y con inestabilidad hemodinámica se recomienda la cardioversión eléctrica sincronizada.
• ICEn la taquicardia de QRS estrecho estable se recomienda un ECG de 12 derivaciones durante la taquicardia.
• IBEn la taquicardia de QRS estrecho estable se recomiendan las maniobras vagales, mejor en decúbito supino con las piernas elevadas.
• IBSi fallan las maniobras vagales se recomienda la adenosina (bolo intravenoso de 6 a 18 mg).
• IBSi los fármacos no revierten ni controlan la taquicardia de QRS estrecho se recomienda la cardioversión eléctrica sincronizada.

Taquicardia de QRS ancho

• IBEn la taquicardia de QRS ancho sin diagnóstico establecido y con inestabilidad hemodinámica se recomienda la cardioversión eléctrica sincronizada.
• ICEn la taquicardia de QRS ancho estable se recomienda un ECG de 12 derivaciones durante la taquicardia.
• IBSi los fármacos no revierten ni controlan la taquicardia de QRS ancho se recomienda la cardioversión eléctrica sincronizada.
• IIIBNo se recomienda el verapamilo en la taquicardia de QRS ancho de causa desconocida.
• IIaCAnte una taquicardia regular de QRS ancho bien tolerada con sospecha de origen supraventricular deben considerarse la adenosina o las maniobras vagales.

Fibrilación auricular preexcitada

• IBEn la fibrilación auricular preexcitada con inestabilidad hemodinámica se recomienda la cardioversión eléctrica sincronizada.
• IIIBEn la fibrilación auricular preexcitada no se recomiendan, y pueden ser perjudiciales, la digoxina, los betabloqueantes, el diltiazem, el verapamilo y la amiodarona.
• IIIBEn la fibrilación auricular preexcitada no se recomienda la amiodarona intravenosa.

Cuándo el ECG hace muy probable el síncope arrítmico

• ICEl síncope arrítmico es muy probable si el ECG muestra bradicardia sinusal persistente <40 lpm o pausas sinusales >3 s en vigilia y sin entrenamiento físico, bloqueo auriculoventricular Mobitz II o de tercer grado, bloqueo de rama izquierda y derecha alternante, TV o TSV paroxística rápida, TV polimorfa no sostenida con QT largo o corto, o disfunción del marcapasos o del DAI con pausas.
• ICEn el paciente de alto riesgo está indicada la monitorización hospitalaria inmediata (en cama o por telemetría).

Qué monitorización pedir

• IIaBCon síncope o presíncope frecuente (al menos un episodio a la semana) debe considerarse el Holter.
• IAEn el síncope recurrente de origen incierto, sin criterios de alto riesgo y con alta probabilidad de repetir durante la vida de la batería, está indicado el holter implantable en una fase temprana del estudio.
• ICEstá indicada la prueba de esfuerzo cuando el síncope aparece durante el esfuerzo o poco después.

Bradicardia y bloqueo AV en el síndrome coronario agudo

• ICEn la bradicardia sinusal con intolerancia hemodinámica o el bloqueo AV de alto grado sin ritmo de escape estable, se recomienda la medicación cronotrópica positiva intravenosa (adrenalina, vasopresina y/o atropina).
• ICEn la bradicardia sinusal con intolerancia hemodinámica o el bloqueo AV de alto grado sin ritmo de escape estable, se recomienda la estimulación temporal si no hay respuesta a la atropina.
• ICSe recomienda implantar un marcapasos definitivo cuando el bloqueo AV de alto grado no se resuelve en un periodo de espera de al menos 5 días tras el infarto.
• IIIBNo se recomienda la estimulación si el bloqueo AV de alto grado se resuelve tras la revascularización o de forma espontánea.

Bloqueo AV en la miocarditis

• IIaCDebe considerarse la estimulación temporal transvenosa en la miocarditis aguda con trastornos de la conducción de alto grado, como puente a la recuperación.
• ICSe recomienda la biopsia endomiocárdica ante sospecha de miocarditis de células gigantes por insuficiencia cardiaca de nueva aparición inexplicada de hasta 2 semanas, con ventrículo izquierdo normal o dilatado y arritmias ventriculares nuevas, bloqueo AV de segundo o tercer grado o falta de respuesta al tratamiento habitual en 1-2 semanas, para iniciar el tratamiento específico.