Bloqueo de rama de nueva aparición: cómo diagnosticarlo, qué pruebas pedir y cuándo resincronizar

Un bloqueo de rama de nueva aparición en el ECG plantea varias preguntas a la vez: si de verdad es nuevo, si traduce una cardiopatía, si en un paciente con dolor torácico equivale a un infarto con elevación del ST y si el paciente acabará necesitando un marcapasos o una resincronización. Una revisión clínica breve de la serie «Clinician Lighthouse» de Circulation, firmada por dos cardiólogos del centro de arritmias de la Universidad de Chicago y uno de la Universidad Carolina de Praga, ordena esas preguntas en tres pasos a partir de un caso [1].

El caso es el de un varón de 71 años con hipertensión, dislipemia y diabetes, estudiado por varios meses de disnea de esfuerzo. Su ECG mostraba ritmo sinusal con un QRS de 185 ms, complejos rS profundos de V1 a V3 y ondas R anchas y monofásicas con muescas en la mitad del QRS en I y aVL. Era un patrón de bloqueo de rama izquierda (BRI) que no estaba en el ECG del año anterior, con QRS estrecho.

En este artículo:

1. Lo que sabíamos del bloqueo de rama izquierda
2. El sistema de conducción y el lugar del bloqueo
3. Criterios ECG del bloqueo de rama en las guías americana y europea
4. Bloqueo de rama izquierda verdadero o retraso de conducción intraventricular
5. Tres pasos ante un bloqueo de rama de nueva aparición
6. Resincronización y estimulación del sistema de conducción
7. Cómo evolucionó el paciente del caso
8. Qué cambia en la práctica diaria

Lo que sabíamos del bloqueo de rama izquierda

Según una revisión de 2011 de Strauss, Selvester y Wagner, el umbral de 120 ms que define el bloqueo de rama completo procede de las descripciones de Wilson de 1941, basadas en modelos caninos y no en mediciones en pacientes. Durante años se confundieron además los criterios del bloqueo derecho y del izquierdo, por la distinta posición del corazón del perro [2].

Tres trabajos con ECG seriados o con mapeo endocárdico, publicados entre 1956 y 2004, apuntaban a que alrededor de un tercio de los pacientes con BRI por criterios convencionales no tenía un bloqueo completo, sino probablemente la suma de hipertrofia ventricular izquierda y hemibloqueo anterior izquierdo.

A partir de simulaciones por ordenador, esos autores propusieron criterios más estrictos para el BRI completo: QRS de al menos 140 ms en varones y 130 ms en mujeres, QS o rS en V1 y V2, y muescas o empastamientos en la mitad del QRS en al menos dos de las derivaciones V1, V2, V5, V6, I y aVL. Son los llamados criterios de Strauss.

Las guías recogen el peso pronóstico del BRI. La guía ACC/AHA/HRS 2018 sobre bradicardia y trastornos de la conducción señala que los estudios de cohortes asocian el BRI con la aparición de cardiopatía isquémica y de insuficiencia cardiaca, una asociación que no encuentran con el bloqueo de rama derecha (BRD) [3]. En los pacientes enviados a ecocardiograma por sospecha de insuficiencia cardiaca, según la misma guía, el BRI multiplica casi por cuatro la probabilidad de encontrar disfunción sistólica del ventrículo izquierdo.

La progresión a bloqueo auriculoventricular es baja: alrededor del 1% al año según esa guía y del 1-2% al año según la guía ESC 2021 de estimulación cardiaca y resincronización [4].

El sistema de conducción y el lugar del bloqueo

Tawara describió las ramas del haz de His en 1906. Nacen del haz auriculoventricular, una estructura continua formada por el nodo auriculoventricular compacto en su parte proximal y el haz de His más distal. Tras cruzar el tabique, el His se divide en rama derecha y rama izquierda, que forman redes fasciculares y terminan en las fibras de Purkinje.

Según la revisión de Circulation, un bloqueo de rama completo se produce necesariamente en un punto proximal, antes de esa ramificación: un bloqueo más distal da hemibloqueos u otros trastornos menores de la conducción, pero no un bloqueo de rama completo. En los dos tipos de bloqueo, ambos ventrículos se despolarizan desde la rama del lado contrario.

Las causas se agrupan en dos: la destrucción estructural de la rama (infarto, enfermedad infiltrativa, fibrosis o lesión mecánica por una prótesis valvular) y un retraso eléctrico marcado de la activación ventricular, por alteraciones electrolíticas o por toxicidad farmacológica. La tabla de enfermedades asociadas a bradicardia y trastornos de la conducción de la guía ACC/AHA/HRS incluye la enfermedad de Chagas.

El grupo de Chicago comprobó dónde está el bloqueo con un catéter multipolar apoyado en el lado izquierdo del tabique. En su registro prospectivo, publicado en Circulation en 2019, 72 pacientes cumplían los criterios ACC/AHA/HRS de BRI: el 64% (46) tenía un bloqueo completo de la conducción y el 36% (26) una activación de Purkinje intacta, es decir, un retraso de conducción intraventricular con aspecto de BRI [5].

En los 46 con bloqueo, este se localizaba en las fibras izquierdas del haz de His en el 72% y en la parte proximal de la rama izquierda en el 28%. Los 16 controles, con QRS estrecho o BRD, tenían todos activación intacta.

Criterios ECG del bloqueo de rama en las guías americana y europea

Las dos guías definen el bloqueo de rama con un QRS de 120 ms o más y con criterios morfológicos parecidos, pero no idénticos. La europea, en la tabla suplementaria de su guía de estimulación de 2021, habla de bloqueo «avanzado» y «parcial» en lugar de completo e incompleto, porque no siempre se puede saber si la rama afectada conserva una conducción muy lenta.

Para el BRI, la europea pide muescas o empastamientos en el tercio medio del QRS en al menos dos de seis derivaciones (V1, V2, V5, V6, I y aVL); la americana describe una R ancha con muesca o empastamiento en I, aVL, V5 y V6 y la ausencia de onda Q en I, V5 y V6.

Según la revisión de Circulation, el BRD es el más sencillo de reconocer, por su rsR′ o rSR′ en V1 y su S empastada en V6, y el que menos se confunde con un trastorno inespecífico de la conducción, a diferencia del BRI.

Bloqueo de rama izquierda verdadero o retraso de conducción intraventricular

Según la revisión, las causas más frecuentes del retraso de conducción intraventricular son la fibrosis, isquémica o no isquémica, y la hipertrofia. Estos pacientes pueden responder peor a la resincronización cardiaca (TRC). La estimulación del sistema de conducción, por su parte, no corrige un retraso situado más allá del propio sistema de conducción; por eso los autores no la consideran una alternativa aceptable en ellos.

El registro de Chicago midió esa diferencia. La estimulación hisiana consiguió un QRS de 130 ms o menos en el 85% de los pacientes con bloqueo completo (en el 94% si el bloqueo estaba en las fibras izquierdas del His y en el 62% si estaba en la rama izquierda proximal) y en ninguno de los 26 con activación de Purkinje intacta. Cumplían los criterios de Strauss el 91% de los pacientes con bloqueo y también el 38,5% de los que no lo tenían.

Con esos registros, el mismo grupo buscó un criterio sencillo. En un estudio diagnóstico publicado en JAMA Cardiology en 2024, con 75 pacientes con patrón de BRI y mapeo del tabique (48 con bloqueo completo y 27 con activación intacta), la derivación que mejor separaba los dos grupos fue DI: tenía muesca o empastamiento el 83,3% de los pacientes con bloqueo y el 48,1% de los que no lo tenían [6].

El punto de corte elegido fue un tiempo hasta la muesca de más de 75 ms, medido desde el inicio del QRS hasta el nadir de la muesca o el punto medio del empastamiento, tomando la última si hay varias.

Añadido a los criterios ACC/AHA/HRS en lugar del tiempo al pico de la R en V5-V6, el criterio tuvo una sensibilidad del 71% (IC 95%: 56-83%) y una especificidad del 74% (IC 95%: 54-89%) para el bloqueo completo, frente al 96% y el 33% de los criterios de Strauss en los mismos pacientes. En una cohorte de validación de 46 pacientes con BRI aparecido durante una TAVI, la sensibilidad fue del 87%.

Es un estudio de un solo centro. Los autores señalan sus límites: muestras pequeñas, una validación sin mapeo (en la TAVI el bloqueo proximal se presupone) y solo 10 pacientes con retraso de conducción, insuficientes para validar la especificidad.

El paciente del caso cumplía este criterio. Para ver la activación ventricular sin cateterismo se está estudiando el ECG de ultraalta frecuencia, que representa la secuencia de despolarización de los segmentos ventriculares; por ahora es una técnica de investigación [7].

Tres pasos ante un bloqueo de rama de nueva aparición

Paso 1. Confirmar que es nuevo

El primer paso es comprobar, con ECG previos, que el bloqueo es nuevo y no uno que no se había documentado. La revisión recuerda que el bloqueo puede depender de la frecuencia, como la aberrancia de Ashman ante cambios bruscos del intervalo RR en la fibrilación auricular.

Los ECG seriados sirven además para separar un bloqueo verdadero de una hipertrofia progresiva: en la descripción de Strauss, el BRI verdadero aparece con un alargamiento brusco del QRS, de 50 ms o más y con cambio de morfología, mientras que un ensanchamiento lento a lo largo de años orienta a hipertrofia.

Paso 2. Situar el contexto clínico

Con dolor torácico, la pregunta es si hay una oclusión coronaria aguda. La guía ESC 2023 de síndromes coronarios agudos indica que el BRI, el BRD o el ritmo de marcapasos impiden valorar bien el ST y que los pacientes con estos patrones y signos o síntomas muy sugestivos de isquemia en curso deben tratarse como los que tienen una elevación clara del ST, tanto si el bloqueo era conocido como si no [8].

La guía estadounidense de síndromes coronarios agudos de 2025 precisa que un BRI nuevo o presumiblemente nuevo no es diagnóstico de infarto por sí solo y que, en un paciente asintomático, no equivale a un infarto con elevación del ST [9].

La Quinta Definición Universal del Infarto, de 2026, considera equivalente al infarto con elevación del ST un BRI o un BRD nuevo o presumiblemente nuevo cuando se acompaña de otros signos de isquemia. Para el BRI previo o el ritmo de marcapasos recoge los criterios de Sgarbossa: elevación del ST de al menos 1 mm concordante con el QRS, descenso del ST de al menos 1 mm en V1, V2 o V3 y elevación del ST de al menos 5 mm discordante [10].

Los criterios de Sgarbossa modificados sustituyen ese umbral absoluto de 5 mm por una proporción entre la elevación del ST y la profundidad de la onda S. El documento se repasó en CardioTeca en el artículo sobre la Quinta Definición Universal del Infarto.

Con síncope, la guía ESC 2021 aconseja considerar un estudio electrofisiológico en el paciente con bloqueo bifascicular, que incluye el BRI, cuando el síncope sigue sin explicar tras la evaluación no invasiva (clase IIa, nivel de evidencia B).

Recomienda el marcapasos si el intervalo HV basal es de 70 ms o más, si aparece un bloqueo intrahisiano o infrahisiano de segundo o tercer grado con la estimulación auricular incremental o si la respuesta a la provocación farmacológica es anormal (clase I, nivel de evidencia B). La guía ACC/AHA/HRS recomienda también el marcapasos con síncope, bloqueo de rama y un HV de 70 ms o más o bloqueo infranodal en el estudio (clase I, nivel de evidencia C-LD).

Tras una TAVI, según la revisión, el bloqueo de rama nuevo es frecuente, se debe a la presión mecánica de la prótesis sobre el sistema de conducción y se asocia a más riesgo de marcapasos.

La guía ESC 2021 recomienda el marcapasos ante un bloqueo de rama alternante de nueva aparición tras el implante (clase I, nivel de evidencia C) y aconseja considerar la monitorización ambulatoria o el estudio electrofisiológico si el BRI nuevo tiene un QRS de más de 150 ms o un PR de más de 240 ms sin nuevo alargamiento pasadas 48 horas (clase IIa, nivel de evidencia C).

Los factores de riesgo y el seguimiento se revisaron en CardioTeca en el artículo sobre los trastornos de conducción tras la TAVI.

Según la revisión, el BRD aislado puede ser un hallazgo benigno en personas sin enfermedad cardiovascular conocida, mientras que el BRI se asocia a más riesgo de insuficiencia cardiaca, de bloqueo auriculoventricular avanzado y de muerte cardiaca. Sus autores subrayan que el bloqueo de rama suele indicar un proceso subyacente que hay que buscar.

Paso 3. Completar el diagnóstico con pruebas

Ante un BRI de nueva detección, la guía ACC/AHA/HRS recomienda un ecocardiograma transtorácico para descartar cardiopatía estructural (clase I, nivel de evidencia B-NR); en otros trastornos de la conducción intraventricular lo considera razonable si se sospecha cardiopatía (clase IIa, nivel de evidencia B-NR).

Si el ecocardiograma no aclara la sospecha, considera razonable la imagen avanzada con resonancia cardiaca, TC o estudios isotópicos (clase IIa, nivel de evidencia C-LD). La guía cita un estudio en el que la resonancia detectó una miocardiopatía subclínica en un tercio de los pacientes con BRI asintomático y ecocardiograma normal.

La guía ESC 2021 recomienda la imagen cardiaca en la bradicardia sintomática, sospechada o documentada, para buscar cardiopatía estructural, valorar la función sistólica y diagnosticar la causa del trastorno de la conducción (clase I, nivel de evidencia C). Aconseja considerar la imagen multimodal (resonancia, TC o PET) para caracterizar el miocardio cuando el trastorno de la conducción requiere marcapasos, sobre todo antes de los 60 años (clase IIa, nivel de evidencia C).

Con síntomas que sugieren una bradicardia intermitente, las dos guías recomiendan la monitorización ambulatoria del ECG.

En el bloqueo de rama alternante, en el que el QRS alterna entre morfología de BRD y de BRI, las dos recomiendan el marcapasos aunque no haya síntomas, por el riesgo de progresión a bloqueo auriculoventricular completo; la revisión de Circulation aconseja además una valoración urgente por electrofisiología. Sin síntomas, el marcapasos no está indicado en el bloqueo de rama aislado. Según el contexto, la revisión añade el cateterismo cardiaco y el estudio genético.

La tabla resume las recomendaciones de las dos guías para cada situación.

Resincronización y estimulación del sistema de conducción

Cuando el BRI se acompaña de una fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) reducida, la TRC puede mejorar los síntomas aunque no haya bradicardia. La guía ESC 2026 de insuficiencia cardiaca recomienda la TRC en los pacientes sintomáticos con FEVI igual o inferior al 35% pese al tratamiento de base óptimo, en ritmo sinusal, con BRI y QRS de 150 ms o más (clase I, nivel de evidencia A) [11].

Con BRI y QRS de 130 a 149 ms, o sin BRI y con QRS de 150 ms o más, aconseja considerarla (clase IIa, nivel de evidencia C). Sin BRI y con QRS de 130 a 149 ms puede considerarse (clase IIb, nivel de evidencia C). Con QRS de menos de 130 ms no está recomendada, salvo que haya indicación de estimulación por bloqueo auriculoventricular avanzado (clase III, nivel de evidencia A).

La misma guía describe la insuficiencia cardiaca asociada a un trastorno de la conducción: una disfunción ventricular izquierda causada por la conducción anómala, que debe sospecharse con QRS de 130 ms o más sin otra causa y cuyo diagnóstico es de exclusión, a veces solo retrospectivo, si la función ventricular mejora tras la resincronización. Según la guía, es más probable con BRI, QRS ancho y ausencia de cicatriz en la resonancia.

Sobre la estimulación del sistema de conducción, la guía ESC 2026 señala que ningún ensayo aleatorizado con variables centradas en el paciente ha evaluado su eficacia ni su seguridad a largo plazo en la insuficiencia cardiaca con FEVI reducida, por lo que no formula recomendaciones; apunta que la estimulación del área de la rama izquierda puede ser una alternativa cuando el implante de la TRC es difícil.

La guía ESC 2021 ya aconsejaba considerar la estimulación hisiana cuando falla el implante del electrodo en el seno coronario (clase IIa, nivel de evidencia B).

La guía HRS/APHRS/LAHRS 2023 considera razonable pasar a la estimulación hisiana o del área de la rama izquierda si el electrodo del seno coronario no se puede colocar o queda en posición subóptima (clase IIa, nivel de evidencia C-LD) y contempla esas técnicas como alternativa a la estimulación biventricular con BRI, QRS de 150 ms o más y FEVI igual o inferior al 35% (clase IIb, nivel de evidencia C-LD) [12].

Con FEVI entre el 36% y el 50%, BRI y QRS de 150 ms o más, las guías estadounidenses permiten considerar la TRC (ACC/AHA/HRS 2018, clase IIb, nivel de evidencia C-LD) o la estimulación fisiológica, sea biventricular o del sistema de conducción (HRS/APHRS/LAHRS 2023, clase IIb, nivel de evidencia C-LD).

La revisión de Circulation recuerda que la estimulación del sistema de conducción corrige el BRI verdadero pero no el retraso de conducción intraventricular. Añade que hay ensayos aleatorizados grandes en marcha que la comparan con la estimulación biventricular. Uno de los estudios que comparan las dos técnicas en pacientes con BRI y FEVI igual o inferior al 35% se comentó en CardioTeca en el artículo sobre el estudio HeartSync-LBBP.

Cómo evolucionó el paciente del caso

En el paciente de la revisión, el ecocardiograma mostró una FEVI del 25% con alteraciones de la contractilidad apicales y septales, y se inició el tratamiento médico recomendado por las guías. Una prueba de perfusión isotópica dio una puntuación de estrés sumada de 5 en el territorio de la descendente anterior y la coronariografía encontró una estenosis del 80% en su segmento medio, que se trató con intervención coronaria percutánea.

A los seis meses, la FEVI seguía gravemente reducida y el paciente estaba en clase funcional III de la NYHA, por lo que se indicó una TRC con desfibrilador. La anatomía del seno coronario no permitió colocar el electrodo del ventrículo izquierdo y se implantó un electrodo de estimulación del sistema de conducción, que corrigió el BRI: el QRS estimulado bajó de 185 a 122 ms. Cuatro meses después, la FEVI era del 62%.

Es un caso aislado, que la revisión usa para ilustrar el razonamiento y que no permite estimar la eficacia de la técnica.

Qué cambia en la práctica diaria

• Dolor torácico y bloqueo de rama. La guía ESC 2023 trata el bloqueo de rama con isquemia en curso muy probable como un infarto con elevación del ST, sea conocido o nuevo. La guía estadounidense de 2025 precisa que un BRI nuevo en un paciente asintomático no equivale a un infarto.
• BRI detectado en la consulta. El ecocardiograma transtorácico es la prueba inicial que recomienda la guía ACC/AHA/HRS 2018 (clase I). La resonancia queda para cuando el ecocardiograma no aclara una sospecha de cardiopatía. Con síntomas de bradicardia se añade la monitorización ambulatoria.
• Antes de indicar TRC o estimulación del sistema de conducción. En los registros con mapeo del tabique, uno de cada tres patrones de BRI en el ECG no correspondía a un bloqueo verdadero. La duración del QRS de los criterios de Strauss, las muescas en la mitad del QRS y el tiempo hasta la muesca en DI ayudan a separarlos; el criterio de 75 ms procede de un solo centro y su especificidad no se ha validado.
• Diferencias entre guías. La guía ESC 2021 y la ACC/AHA/HRS 2018 no usan los mismos criterios morfológicos ni la misma terminología (bloqueo avanzado o completo). La guía ESC 2026 no formula recomendaciones sobre la estimulación del sistema de conducción en la insuficiencia cardiaca; la HRS/APHRS/LAHRS 2023 sí las formula, con nivel de evidencia C-LD.
• Pacientes de Latinoamérica. La enfermedad de Chagas figura entre las enfermedades asociadas a trastornos de la conducción que recoge la guía ACC/AHA/HRS 2018.

Mensajes clave

• La revisión de Circulation propone estudiar un bloqueo de rama de nueva aparición en tres pasos: confirmar que es nuevo, situar el contexto clínico (dolor torácico, síncope, insuficiencia cardiaca o TAVI) y completar el diagnóstico con pruebas.
• Ante un BRI de nueva detección, la guía ACC/AHA/HRS 2018 recomienda un ecocardiograma transtorácico (clase I, nivel de evidencia B-NR).
• En un registro con mapeo del tabique, el 36% de los pacientes con patrón de BRI tenía activación de Purkinje intacta, un retraso de conducción intraventricular que la estimulación hisiana no corrigió en ningún caso.
• Un tiempo hasta la muesca en DI de más de 75 ms, añadido a los criterios ACC/AHA/HRS, tuvo una especificidad del 74% para el bloqueo completo, frente al 33% de los criterios de Strauss, en un estudio de 75 pacientes de un solo centro.
• Con dolor torácico y sospecha alta de isquemia, la guía ESC 2023 indica tratar el bloqueo de rama como un infarto con elevación del ST, sea conocido o nuevo; la guía estadounidense de 2025 precisa que un BRI nuevo sin síntomas no equivale a un infarto.

Importancia y aplicación clínica

La revisión de Circulation y las guías proponen el mismo orden ante un bloqueo de rama nuevo: comparar con ECG previos, preguntar por dolor torácico, síncope o síntomas de insuficiencia cardiaca y pedir un ecocardiograma si el bloqueo es izquierdo. El bloqueo de rama alternante es la excepción que requiere marcapasos aunque no haya síntomas.

Cuando la FEVI está reducida, la decisión entre resincronización biventricular y estimulación del sistema de conducción depende de que el BRI sea verdadero. Los datos de mapeo muestran que el ECG de superficie no siempre lo distingue del retraso de conducción intraventricular; los criterios de Strauss y el tiempo hasta la muesca en DI ayudan, con los límites de estudios pequeños y de un solo centro. La guía ESC 2026 no formula recomendaciones sobre la estimulación del sistema de conducción mientras no haya ensayos aleatorizados con variables clínicas.

Ante un bloqueo de rama de nueva aparición, sobre todo si es un bloqueo de rama izquierda, el ecocardiograma transtorácico es la primera prueba, el contexto clínico marca la urgencia y la morfología del QRS pesa en la elección entre TRC y estimulación del sistema de conducción si la FEVI está reducida.

Preguntas frecuentes

Bibliografía recomendada

• Treger JS, Čurila K, Upadhyay GA. New bundle branch block: diagnosis and interpretation. Circulation. 2026;154(12):1151-1154.
• Strauss DG, Selvester RH, Wagner GS. Defining left bundle branch block in the era of cardiac resynchronization therapy. Am J Cardiol. 2011;107(6):927-934.
• Kusumoto FM, Schoenfeld MH, Barrett C, Edgerton JR, Ellenbogen KA, Gold MR, et al. 2018 ACC/AHA/HRS guideline on the evaluation and management of patients with bradycardia and cardiac conduction delay. Circulation. 2019;140(8):e382-e482.
• Glikson M, Nielsen JC, Kronborg MB, Michowitz Y, Auricchio A, Barbash IM, et al. 2021 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy. Eur Heart J. 2021;42(35):3427-3520.
• Upadhyay GA, Cherian T, Shatz DY, Beaser AD, Aziz Z, Ozcan C, et al. Intracardiac delineation of septal conduction in left bundle-branch block patterns. Circulation. 2019;139(16):1876-1888.
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