Cuando un paciente con un stent coronario necesita anticoagulación de por vida, casi siempre por fibrilación auricular (FA), la duda en la consulta es si mantener además el antiagregante. Un metaanálisis publicado como carta de investigación en American Heart Journal en octubre de 2026 [1] estudia el anticoagulante solo tras un stent en pacientes con síndrome coronario crónico (SCC), una intervención coronaria percutánea (ICP) previa y un anticoagulante oral de acción directa (ACOD), el grupo en el que, según el editorial que lo acompaña, los intervencionistas dudan a menudo de si se puede retirar el antiagregante.
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Anticoagulante solo tras un stent: metaanálisis de seis estudios con menos hemorragia y una señal de menor mortalidad
Con seis estudios aleatorizados, el ACOD solo redujo frente a la combinación con un antiagregante los eventos cardiovasculares y cerebrovasculares mayores y la hemorragia mayor, y se asoció a menos muertes, un resultado que los propios autores consideran generador de hipótesis. En el mismo número, Gregory Lip y Lukasz Kuzma firman un editorial [2] que delimita a qué pacientes se pueden aplicar estos datos.
En este artículo:
- Lo que sabíamos hasta ahora
- Un metaanálisis solo con pacientes con stent y anticoagulante oral directo
- Resultados del metaanálisis: eventos cardiovasculares, hemorragia y mortalidad
- La lectura del editorial de Lip y Kuzma
- La mortalidad en los otros metaanálisis de 2026
- Lo que la suma de los datos no puede decir
Lo que sabíamos hasta ahora
Las dos guías europeas de 2024 coinciden en dejar el anticoagulante solo en la fase estable. La guía ESC 2024 de FA desaconseja mantener un antiagregante más allá de los 12 meses en los pacientes estables con enfermedad coronaria o vascular crónica que reciben anticoagulación oral, por falta de eficacia y para evitar hemorragias mayores (clase III, nivel de evidencia B) [3]. La guía ESC 2024 de SCC recomienda en estos pacientes un antagonista de la vitamina K o, preferiblemente, un ACOD solo, de por vida (clase I, nivel de evidencia B) [4].
Tras una ICP no complicada, la guía de SCC marca el camino hasta llegar ahí: ácido acetilsalicílico (aspirina) durante una semana como máximo; después, anticoagulante con clopidogrel hasta 6 meses, o hasta 12 si el riesgo isquémico es alto; a continuación, anticoagulante solo (clase I, nivel de evidencia A).
Seis estudios aleatorizados han comparado en la fase estable el anticoagulante solo con el anticoagulante más un antiagregante. Tres se hicieron en Japón (OAC-ALONE, AFIRE y PRAEDO-AF), dos en Corea del Sur (EPIC-CAD y ADAPT AF-DES) y uno en Francia, el estudio AQUATIC, el único doble ciego. Contamos los resultados de cada uno en el artículo sobre fibrilación auricular y enfermedad coronaria fase a fase.
Los metaanálisis anteriores coincidían en la hemorragia y discrepaban en la mortalidad. El de Lemesle y colaboradores, investigadores del estudio AQUATIC, reunió cinco estudios y 4.964 pacientes con SCC tratados con cualquier anticoagulante [5]: la combinación duplicó la hemorragia mayor (riesgo relativo [RR] 2,00; IC 95% 1,19–3,45) sin reducir el infarto, el ictus isquémico ni la trombosis del stent; la mortalidad no difirió de forma significativa. El de Galli y colaboradores, con los seis estudios y 5.924 pacientes con SCC y FA [6], encontró menos muerte cardiovascular con el anticoagulante solo (HR 0,69; IC 95% 0,48–0,97) y ninguna diferencia significativa en la muerte por cualquier causa. En 2025 publicamos el análisis conjunto de cuatro de esos estudios. Ninguno de estos metaanálisis se limitaba a los pacientes con stent.
Un metaanálisis solo con pacientes con stent y anticoagulante oral directo
Los autores buscaron hasta el 15 de noviembre de 2025 ensayos aleatorizados que compararan un ACOD solo con un ACOD más un antiagregante en pacientes con SCC, una ICP hecha al menos seis meses antes e indicación de anticoagulación. Entraron los seis estudios. De AFIRE y EPIC-CAD, que incluían también pacientes sin ICP, se tomaron los análisis post hoc del subgrupo con ICP; de OAC-ALONE, en el que predominaba la warfarina, solo los pacientes tratados con un ACOD. El análisis principal reunió a 4.133 pacientes: 2.072 con el ACOD solo y 2.061 con la combinación.
Los anticoagulantes fueron rivaroxabán (rivaroxaban) en el 49% de los pacientes, apixabán (apixaban) en el 28%, edoxabán (edoxaban) en el 20% y dabigatrán (dabigatran) en el 3%. El antiagregante de la combinación variaba según el estudio: clopidogrel en PRAEDO-AF y ADAPT AF-DES, ácido acetilsalicílico en AQUATIC y ácido acetilsalicílico o un inhibidor del P2Y12 en los demás. Según los autores, la última ICP se había hecho, en mediana, entre 2,8 y 4,5 años antes; el seguimiento fue de 12 a 30 meses.
Cinco de los seis estudios eran abiertos y cinco se hicieron en Asia oriental. La variable principal, los eventos cardiovasculares y cerebrovasculares mayores, se definió en cada estudio de una forma: tres incluían la muerte cardiovascular y tres, la muerte por cualquier causa. La variable de seguridad fue la hemorragia mayor según la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia (ISTH).
Resultados del metaanálisis: eventos cardiovasculares, hemorragia y mortalidad
Con el ACOD solo, los eventos cardiovasculares y cerebrovasculares mayores fueron menos frecuentes que con la combinación (RR 0,71; IC 95% 0,57–0,88), sin heterogeneidad entre los estudios (I² 0%). La hemorragia mayor también fue menos frecuente (RR 0,41; IC 95% 0,28–0,60). Según los autores, por cada 40 pacientes tratados con el ACOD solo en lugar de la combinación se evitó un evento cardiovascular mayor (IC 95% 26–89); por cada 28, una hemorragia mayor (IC 95% 23–41).
El resultado de eficacia se mantuvo al separar los estudios según su variable principal incluyera la muerte cardiovascular (RR 0,70; IC 95% 0,51–0,96) o la muerte por cualquier causa (RR 0,71; IC 95% 0,53–0,96) y al retirar los estudios de uno en uno, con valores entre 0,69 y 0,74.
En los desenlaces secundarios, el ACOD solo se asoció a menos muerte por cualquier causa (RR 0,59; IC 95% 0,44–0,79; cuatro estudios) y a menos muerte cardiovascular (RR 0,50; IC 95% 0,30–0,84; tres estudios). No hubo diferencias significativas en el infarto, la trombosis del stent, el ictus ni la embolia sistémica. La trombosis del stent se apoyó en cuatro eventos, dos en cada grupo y todos del estudio ADAPT AF-DES. La embolia sistémica se apoyó en un solo evento.
La tabla reúne los desenlaces del metaanálisis.
| Desenlace | Estudios (pacientes) | ACOD solo frente a combinación, RR (IC 95%) |
|---|---|---|
| Eventos cardiovasculares y cerebrovasculares mayores | 6 (4.133) | 0,71 (0,57–0,88) |
| Hemorragia mayor (ISTH) | 5 (3.961) | 0,41 (0,28–0,60) |
| Muerte por cualquier causa | 4 (3.335) | 0,59 (0,44–0,79) |
| Muerte cardiovascular | 3 (2.551) | 0,50 (0,30–0,84) |
| Infarto de miocardio | 4 (2.722) | 1,20 (0,49–2,92) |
| Trombosis del stent | 4 (2.722) | 0,98 (0,22–4,30) |
| Ictus | 3 (2.551) | 0,63 (0,27–1,46) |
| Embolia sistémica | 5 (3.961) | 1,35 (0,25–7,15) |
La lectura del editorial de Lip y Kuzma
Lip y Kuzma sitúan la aportación del metaanálisis en dos decisiones: limitarse a los pacientes con ICP previa, el grupo en el que, según escriben, los intervencionistas dudan a menudo de si se puede retirar el antiagregante, e incluir solo pautas con ACOD. Atribuyen la diferencia con los metaanálisis previos, centrados en la hemorragia, a la selección de los estudios y a las definiciones de los desenlaces, y hablan de un beneficio «potencial» en la supervivencia en un subgrupo que, según ellos, se puede considerar seleccionado.
Enumeran también las limitaciones: sin datos individuales de los pacientes, desenlaces definidos de forma distinta, predominio de población de Asia oriental, pocos eventos de trombosis del stent y de embolia sistémica, pautas de ACOD y de antiagregante heterogéneas y diseño abierto en la mayoría de los estudios. Sobre la población, recuerdan que en un estudio ecológico la coreana tenía más hemorragia intracraneal y respiratoria que la británica blanca, que a su vez tenía más ictus y tromboembolia.
Los autores del metaanálisis explican la menor mortalidad con una hipótesis: con la combinación hay más hemorragias mayores; en torno a un tercio de los pacientes que sangran abandona el anticoagulante, según estudios observacionales, y ese abandono se asocia a más muertes. El editorial precisa que el metaanálisis no puede comprobarlo, porque haría falta saber, paciente por paciente, quién suspendió el tratamiento.
Estos resultados no deben extrapolarse al periodo inicial tras la ICP, cuando el tratamiento antiagregante sigue siendo fundamental para prevenir las complicaciones agudas del stent.
Lip y Kuzma, editorial de American Heart Journal, 2026
Añaden que la trombosis del stent depende también del procedimiento (infraexpansión o mala aposición del stent, longitud de la lesión, tronco común o bifurcación, uso de imagen intravascular), datos que los estudios no recogieron de forma homogénea.
La mortalidad en los otros metaanálisis de 2026
Los tres metaanálisis de 2026 comparten casi todos los estudios y difieren en qué parte de cada uno incluyen. La tabla recoge su resultado en la mortalidad; salvo en el de Lemesle, que da el riesgo de la combinación, las cifras comparan el anticoagulante solo con la combinación.
| Metaanálisis | Qué incluye | Muerte por cualquier causa | Muerte cardiovascular |
|---|---|---|---|
| Lemesle, Circulation 2026 | 5 estudios; 4.964 pacientes con SCC y cualquier anticoagulante | Sin diferencias significativas (RR de la combinación 1,25; IC 95% 0,67–2,22) | Sin diferencias significativas (RR de la combinación 1,33; IC 95% 0,75–2,38) |
| Galli, JACC Cardiovasc Interv 2026 | 6 estudios; 5.924 pacientes con SCC y FA | HR 0,77 (IC 95% 0,53–1,13) | HR 0,69 (IC 95% 0,48–0,97) |
| Chi, Am Heart J 2026 | 6 estudios; pacientes con ICP previa y ACOD | RR 0,59 (IC 95% 0,44–0,79) | RR 0,50 (IC 95% 0,30–0,84) |
En el metaanálisis de Galli, la muerte por cualquier causa pasaba a ser significativamente menor con el anticoagulante solo al retirar el estudio OAC-ALONE, el de más warfarina (HR 0,61; IC 95% 0,47–0,78), y se alejaba de la significación al retirar AFIRE (HR 0,87; IC 95% 0,55–1,38) o AQUATIC (HR 0,86; IC 95% 0,53–1,39). La muerte cardiovascular dejaba de ser significativa al retirar cualquiera de los dos (HR 0,75; IC 95% 0,46–1,24 sin AFIRE; HR 0,77; IC 95% 0,49–1,20 sin AQUATIC).
AFIRE y AQUATIC se interrumpieron antes de tiempo por un exceso de mortalidad en el grupo de la combinación, según recogen Lemesle y colaboradores. En el metaanálisis de American Heart Journal son también los que más muertes aportan: 25 frente a 52 en el subgrupo con ICP de AFIRE y 27 frente a 44 en AQUATIC, con el ACOD solo frente a la combinación.
Lo que la suma de los datos no puede decir
- La hemorragia es el resultado firme. Los tres metaanálisis encuentran con el anticoagulante solo la mitad de hemorragias mayores o menos y, en el de Galli, el resultado se mantiene significativo al retirar cualquiera de los estudios.
- La mortalidad es una señal. Procede en buena parte de dos estudios detenidos por exceso de muertes con la combinación, de subgrupos analizados a posteriori y de datos agregados por estudio, sin datos individuales de los pacientes; los autores la presentan como hipótesis.
- Vale para el paciente estable, años después del stent. En los primeros 6 a 12 meses tras la ICP rige la pauta de la guía, con anticoagulante y clopidogrel, y el propio editorial advierte de que estos datos no se trasladan a esa fase.
- La trombosis del stent no se puede evaluar. Hubo cuatro eventos en el metaanálisis; sin datos individuales no se pueden separar las ICP complejas (tronco común, bifurcaciones, stents largos).
- La población es sobre todo asiática y masculina. En el metaanálisis de Galli, con los mismos estudios, el 85,3% de los pacientes era de Asia oriental y el 19,6%, mujeres.
Mensajes clave
- En pacientes con SCC, ICP previa e indicación de anticoagulación, el ACOD solo redujo frente a la combinación con un antiagregante los eventos cardiovasculares mayores (RR 0,71) y la hemorragia mayor (RR 0,41) en un metaanálisis de seis estudios.
- La menor mortalidad con el ACOD solo (muerte por cualquier causa, RR 0,59) es una señal por confirmar: depende de dos estudios detenidos antes de tiempo y de subgrupos, y el metaanálisis de Galli no la encuentra en la muerte por cualquier causa.
- Con el anticoagulante solo no hubo más infartos ni más trombosis del stent, aunque con muy pocos eventos de trombosis.
- Los datos proceden de pacientes estables con la última ICP años antes y no se aplican a los primeros 6 a 12 meses tras el stent.
- La guía ESC 2024 de FA ya desaconseja el antiagregante más allá del año en el paciente anticoagulado estable (clase III, nivel de evidencia B).
Importancia y aplicación clínica
Para el paciente con FA y un stent de más de un año, este metaanálisis se ocupa de la duda que, según el editorial, plantean a menudo los intervencionistas a la hora de retirar el antiagregante: el propio stent. En los pacientes con ICP previa, el ACOD solo no se asoció a más infartos ni a más trombosis del stent, y sí a menos hemorragias y menos eventos cardiovasculares mayores, en línea con las guías ESC 2024.
La reducción de la mortalidad todavía no es un resultado firme: se apoya en dos estudios detenidos por exceso de muertes con la combinación y en subgrupos, y cambia según qué estudios se incluyan. En la consulta, esto lleva a comprobar si el paciente anticoagulado con un stent de más de 12 meses sigue tomando ácido acetilsalicílico o clopidogrel sin un motivo concreto y si el ACOD está a la dosis que le corresponde: en el metaanálisis de Galli, la reducción de la hemorragia mayor fue mayor en los estudios con pautas conformes a la guía.
En el paciente con SCC, ICP previa e indicación de anticoagulación, el anticoagulante solo tras un stent, con un ACOD como rivaroxaban, apixaban, edoxaban o dabigatran a la dosis indicada, es la pauta a largo plazo que respaldan las guías ESC 2024 y este metaanálisis, con menos hemorragias y sin más eventos isquémicos a partir del primer año.
Preguntas frecuentes
¿Se puede retirar la aspirina a un paciente anticoagulado que lleva un stent?
Sí, pasada la fase inicial. La guía ESC 2024 de FA desaconseja mantener un antiagregante más allá de los 12 meses en el paciente estable anticoagulado (clase III, nivel de evidencia B). En un metaanálisis de seis estudios con pacientes con ICP previa, el anticoagulante solo redujo la hemorragia mayor sin aumentar el infarto ni la trombosis del stent.
¿Cuánto tiempo se mantiene el antiagregante con el anticoagulante después de un stent?
Según la guía ESC 2024 de síndromes coronarios crónicos, tras una ICP no complicada el ácido acetilsalicílico se retira en la primera semana y se mantiene el anticoagulante con clopidogrel hasta 6 meses, o hasta 12 si el riesgo isquémico es alto. Después, anticoagulante solo de por vida.
¿Reduce la mortalidad dejar el anticoagulante solo en el paciente con stent?
Hay una señal, sin confirmar. En el metaanálisis de American Heart Journal la muerte por cualquier causa fue menor con el ACOD solo (RR 0,59), pero el dato procede sobre todo de dos estudios detenidos antes de tiempo y de subgrupos. En el metaanálisis de Galli, con los mismos estudios y todos los pacientes, la diferencia en la muerte por cualquier causa no fue significativa.
¿Aumenta la trombosis del stent si se deja solo el anticoagulante?
En los estudios incluidos no aumentó, aunque con muy pocos eventos: cuatro trombosis del stent en todo el metaanálisis, dos en cada grupo. Los estudios no recogieron de forma homogénea la complejidad de la ICP, como el tronco común o las bifurcaciones.
Bibliografía recomendada
- Chi KY, Karthikeyan A, Chang Y, Lee PL, Mangalesh S, Hu JR, et al. Direct oral anticoagulant monotherapy vs combination therapy with antiplatelets in chronic coronary syndrome patients with prior percutaneous coronary intervention requiring anticoagulation: a meta-analysis. Am Heart J. 2026;300:107492.
- Lip GYH, Kuzma L. Revisiting direct oral anticoagulant monotherapy vs combination therapy with antiplatelets in chronic coronary syndrome patients with prior percutaneous coronary intervention: balancing thromboembolism, mortality and bleeding. Am Heart J. 2026;300:107509.
- Van Gelder IC, Rienstra M, Bunting KV, Casado-Arroyo R, Caso V, Crijns HJGM, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2024;45(36):3314-3414.
- Vrints C, Andreotti F, Koskinas KC, Rossello X, Adamo M, Ainslie J, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J. 2024;45(36):3415-3537.
- Lemesle G, Didier R, Diallo A, Dromas H, Bauters C, Steg PG, et al. Anticoagulation and antiplatelet therapy versus anticoagulation alone in patients with chronic coronary syndrome receiving long-term anticoagulation: a meta-analysis of randomized clinical trials. Circulation. 2026;153(4):294-296.
- Galli M, Vinciguerra M, Laudani C, Occhipinti G, D'Amario D, Iaconelli A, et al. Oral anticoagulation with or without antiplatelet therapy in chronic coronary syndrome: a meta-analysis of randomized trials. JACC Cardiovasc Interv. 2026;19(10):1294-1306.
