C
ESPACIO de atención primaria › Bloque C › C6
Decidir y tratar
Lo que decide primaria con el paciente delante: quién es candidato a cada tratamiento, cómo se accede en España, las dosis que inicia y titula primaria y cómo se resuelven las situaciones de cada día.
C6
Situaciones especiales en la consulta de primaria
El mayor frágil y la deprescripción, la enfermedad renal, el embarazo, el deportista, los viajes y la conducción, el cáncer, la EPOC y la apnea, la salud mental.
Trece situaciones en las que cambia lo que se haceEl embarazo y la lactanciaEn la mujer con una cardiopatía, valorar el riesgo con la clasificación mWHO 2.0 antes del embarazo I y cambiar a tiempo los fármacos que no puede tomar.El deportista y los certificadosQuien es activo y tiene un riesgo bajo o moderado no necesita pruebas; antes de un ejercicio intenso, el sedentario o con riesgo alto, sí IIa.La conducción y el trabajoEl permiso lo informan los centros de reconocimiento; el reglamento pide casi siempre el informe del cardiólogo, y en la insuficiencia cardiaca, el del médico que la sigue.El mayor frágil y la deprescripciónAnotar la escala de fragilidad, retirar de uno en uno lo que hace daño o ya no tiene indicación y no tocar sin cardiología lo que sostiene el pronóstico.El paciente con cáncerEstratificar el riesgo antes de un tratamiento oncológico cardiotóxico, con ECG a todos, y derivar al de riesgo alto o muy alto I.La EPOC y la apnea del sueñoBuscar la enfermedad cardiovascular en la EPOC y preguntar por el sueño en el hipertenso, el obeso o el que tiene enfermedad aterosclerótica I.La salud mentalPreguntar por la depresión y la ansiedad en el paciente con cardiopatía y contar el trastorno mental que limita al estimar el riesgo I.La vida sexualPreguntar por la función sexual I y no juntar nunca los nitratos con el sildenafilo, el vardenafilo o el tadalafilo.Antes de una cirugía no cardiacaEl riesgo se valora cuando se propone la cirugía; el ECG, solo a quien lo necesita, y la cirugía programada espera tras un stent o un síndrome coronario agudo I.La enfermedad renal crónicaCribar la enfermedad aterosclerótica y la progresión renal, con la albuminuria I; el resto, en la página de la diabetes, la obesidad y el riñón.La hipertensión pulmonarAnte la sospecha, el ecocardiograma es la primera prueba I; con probabilidad alta, se deriva con prioridad.Las cardiopatías familiares y la genéticaA los familiares de primer grado de una miocardiopatía o de una muerte súbita arrítmica se les ofrece ECG e imagen, con estudio genético o sin él I.Las enfermedades sistémicasEn las enfermedades inflamatorias crónicas se valora el riesgo, y en la artritis reumatoide se multiplica por 1,5 IIa.
Reconocer cuándo una situación de la vida o de otra enfermedad cambia lo que se hace con el corazón, pedir antes de decidir o de firmar lo que piden las guías y las normas, ajustar los fármacos y derivar a la unidad que corresponde.
La página del problema, con sus cinco paradas →
| Qué cambia | Lo que decide primaria | Cuándo derivar | Los fármacos | |
|---|---|---|---|---|
| El embarazo y la lactancia | El embarazo cambia el ECG de forma esperable y vuelve peligrosos muchos fármacos cardiovasculares. La miocardiopatía periparto, una insuficiencia cardiaca con FEVI por debajo del 45% y sin otra causa, aparece sobre todo alrededor del parto o en los meses siguientes al parto, a un aborto o a una interrupción del embarazo, y sus formas leves o moderadas se confunden a menudo con los cambios normales del embarazo, sobre todo en el posparto (guía ESC 2025, apartado 7). | Valorar el riesgo con la clasificación mWHO 2.0 en toda mujer en edad fértil con una cardiopatía (guía ESC 2025, clase I, nivel C), darle un consejo individualizado sobre el anticonceptivo si su cardiopatía es de clase II o superior (clase I, nivel C) y cambiar antes de que busque el embarazo los fármacos que sus fichas técnicas no permiten en él. Tras una complicación del embarazo (una preeclampsia o una hipertensión del embarazo, una diabetes gestacional, un hijo pequeño o grande para su edad gestacional o un parto prematuro), valorar su riesgo cardiovascular (clase I, nivel B) a los 3 meses del parto y otra vez a los 6-12 meses (clase IIa, nivel C). | Urgencias el mismo día la embarazada o la puérpera con disnea, dolor torácico, síncope o palpitaciones mal toleradas, y la embarazada con una sistólica de 160 mmHg o más o una diastólica de 110 mmHg o más; preferente, la mujer con una cardiopatía de clase mWHO 2.0 II-III o superior que desea un embarazo o ya está embarazada, al equipo de cardiología y embarazo, y la anticoagulada que se queda embarazada, a cardiología y a obstetricia. | No se recomiendan en el embarazo los IECA, los ARA-II, el sacubitrilo/valsartán, los antagonistas del receptor mineralocorticoide, la ivabradina, los inhibidores del SGLT2 ni los anticoagulantes directos (clase III, nivel C). En la fibrilación auricular, heparina de bajo peso molecular o antagonista de la vitamina K salvo en el primer trimestre y desde la semana 36 (guía ESC 2024, clase I, nivel C), aunque la ficha técnica del acenocumarol lo contraindica en todo el embarazo; las estatinas, que la guía ESC 2025 considera mantener en la enfermedad aterosclerótica establecida (clase IIb, nivel C), las contraindican sus fichas técnicas. Para la presión, metildopa (clase I, nivel B), labetalol, metoprolol o un calcioantagonista dihidropiridínico (clase I, nivel C). |
Lo que recomiendan las guías
- ICSe recomienda valorar el riesgo con la clasificación mWHO 2.0 en todas las mujeres en edad fértil con enfermedad cardiovascular.
- ICSe recomienda que las mujeres con enfermedad cardiovascular de clase mWHO 2.0 II-III o superior sean valoradas y atendidas por un equipo de cardiología y embarazo desde antes del embarazo, durante el embarazo y en el posparto.
- ICSe recomienda que las mujeres con enfermedad cardiovascular de clase mWHO 2.0 II o superior, o con riesgo de desarrollarla, reciban un consejo individualizado para elegir el método anticonceptivo más adecuado, incluida la anticoncepción de urgencia.
- IIaBDeben considerarse los tratamientos solo con progestágeno, los implantes anticonceptivos o los dispositivos intrauterinos de levonorgestrel cuando hay cualquier riesgo de episodios tromboembólicos.
- ICSe recomienda aconsejar a todas las mujeres con miocardiopatía periparto sobre el riesgo de recurrencia en un embarazo posterior y sobre la anticoncepción, incluso después de recuperar la función ventricular izquierda (FEVI >50%).
- IBSe recomienda valorar el riesgo cardiovascular en las mujeres con complicaciones del embarazo, reconocerlas y anotarlas cuando se valora el riesgo cardiovascular de una mujer y aconsejar sobre la importancia de los hábitos de vida saludables que mejoran la salud cardiovascular.
- IIaCEn las mujeres con antecedente de cualquier complicación del embarazo debe considerarse valorar el riesgo cardiovascular a los 3 meses del parto, repetir la valoración a los 6-12 meses tras los cambios de hábitos adecuados y seguirlas después de forma periódica a largo plazo.
- IIaCUna PA sistólica ≥160 mmHg o diastólica ≥110 mmHg en el embarazo puede indicar una emergencia, y debe considerarse la hospitalización inmediata.
- ICEn la embarazada con taquicardia supraventricular e inestabilidad hemodinámica se recomienda la cardioversión eléctrica inmediata.
- ICEn la embarazada se recomienda la cardioversión eléctrica inmediata tanto de las taquicardias ventriculares inestables como de las estables.
- IIICNo se recomiendan durante el embarazo los IECA, los ARA-II, los inhibidores de la neprilisina y del receptor de la angiotensina, los antagonistas del receptor mineralocorticoide, la ivabradina ni los inhibidores del SGLT2.
- IIIBNo se recomiendan los bloqueadores del sistema renina-angiotensina durante el embarazo.
- IIICNo se recomiendan los anticoagulantes orales directos durante el embarazo.
- ICSe recomienda la anticoagulación terapéutica con heparinas de bajo peso molecular o con antagonistas de la vitamina K (salvo los antagonistas de la vitamina K en el primer trimestre o a partir de la semana 36) en las embarazadas con fibrilación auricular y riesgo tromboembólico elevado, para prevenir el ictus isquémico y la tromboembolia.
- IIbCPuede considerarse mantener las estatinas durante el embarazo en las mujeres con enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida.
- IBSe recomienda la metildopa para tratar la hipertensión en el embarazo.
- ICSe recomiendan el labetalol, el metoprolol y los antagonistas del calcio dihidropiridínicos para tratar la hipertensión en el embarazo.
- ICEn mujeres embarazadas con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida, se recomienda cambiar los betabloqueantes no selectivos por betabloqueantes beta1-selectivos (metoprolol, bisoprolol), con estrecha monitorización de la madre y el feto, para reducir el riesgo de eventos fetales adversos y de bajo peso al nacer.
En la consulta, problema a problema
| Qué cambia | Lo que decide primaria | Cuándo derivar | Los fármacos | |
|---|---|---|---|---|
| El deportista y los certificados | El entrenamiento cambia el ECG: el aumento aislado del voltaje, el bloqueo incompleto de rama derecha, la repolarización precoz, la bradicardia sinusal de 30 lpm o más y el bloqueo AV de primer grado con un PR de hasta 400 ms son adaptaciones normales en el deportista sin síntomas ni antecedentes familiares, y un hallazgo anormal, como la onda T invertida de 1 mm o más en dos o más derivaciones contiguas (con sus excepciones), no se explica por el entrenamiento (criterios internacionales de 2017). | Antes de firmar un certificado para un deporte de competición, debe considerarse un cribado con antecedentes familiares, síntomas, exploración y ECG de 12 derivaciones (guía ESC 2020, clase IIa, nivel C); al sedentario de más de 35 años o con riesgo alto o muy alto que va a empezar un ejercicio intenso o a competir, exploración, ECG y prueba de esfuerzo máxima (guía ESC 2020, clase IIa, nivel C); para la actividad de intensidad baja o moderada, como caminar a paso vivo, no hacen falta pruebas (figura 4). | Urgencias el mismo día el síncope durante el esfuerzo; preferente, el deportista con un hallazgo anormal en el ECG, cuya evaluación dirige un cardiólogo, o con una preexcitación, y consulta ordinaria el sedentario o con riesgo alto que necesita la prueba de esfuerzo antes de un ejercicio intenso. | En la fibrilación auricular con anticoagulación no se recomiendan los deportes de contacto o con riesgo de traumatismo (clase III, nivel A); en quien hace ejercicio con síndrome de QT largo se evitan los fármacos que alargan el QT, la hipopotasemia y la hipomagnesemia (clase I, nivel B), y la fibrilación auricular no se trata con un antiarrítmico de clase I solo sin comprobar el control de la frecuencia durante el ejercicio intenso (clase III, nivel C). |
Lo que recomiendan las guías
- IIaCEn el deportista de competición debe considerarse un cribado cardiaco con antecedentes familiares, síntomas, exploración física y ECG de 12 derivaciones en reposo.
- IIaCEn personas sedentarias o con riesgo cardiovascular alto o muy alto que van a empezar ejercicio intenso o deporte de competición debe considerarse una evaluación clínica con prueba de esfuerzo máxima, con fines pronósticos.
- IIaCEn adultos sedentarios de 65 años o más que quieren hacer actividad de alta intensidad debe considerarse una evaluación clínica completa con prueba de esfuerzo máxima.
- IBEn el deportista de competición o profesional con preexcitación asintomática se recomienda un estudio electrofisiológico para valorar el riesgo de muerte súbita.
- IBSe recomienda que los pacientes con características de alto riesgo reciban una evaluación precoz, intensiva y rápida en una unidad de síncope o en una unidad de observación de urgencias (si la hay), o que ingresen en el hospital.
- IIIANo se recomiendan los deportes de contacto directo o con riesgo de traumatismo en quien hace ejercicio con fibrilación auricular y está anticoagulado.
- IBSe recomienda que quien hace ejercicio con síndrome de QT largo evite los fármacos que alargan el QT y los trastornos electrolíticos como la hipopotasemia y la hipomagnesemia.
- IIICNo se recomiendan los antiarrítmicos de clase I en monoterapia sin comprobar un control adecuado de la frecuencia de la fibrilación o el flúter durante el ejercicio intenso.
En la consulta, problema a problema
Para profundizar
- ESPACIO de ECGSituaciones especiales: deportista, niño, embarazo y marcapasos
- Artículo¿Corazón de atleta o miocardiopatía? Claves para no equivocarse en la zona gris
- ArtículoAtletas máster con hallazgos cardiovasculares anómalos: la nueva guía ESC/ACC que redefine su manejo
- ConsensoIndicaciones, protocolos e interpretación de la imagen cardiovascular para la evaluación y el manejo de deportistas EAPC y EACVI
| Qué cambia | Lo que decide primaria | Cuándo derivar | Los fármacos | |
|---|---|---|---|---|
| La conducción y el trabajo | El Reglamento General de Conductores (anexo IV) fija qué enfermedades cardiovasculares impiden obtener o prorrogar el permiso y con qué condiciones, distintas para turismo y moto (grupo 1) y para camión y autobús (grupo 2). | Explicar al paciente lo que dice el reglamento de su enfermedad. En la insuficiencia cardiaca, para turismo y moto, no se admiten la descompensación, el síncope ni la clase funcional IV, y con las clases I a III se puede obtener o prorrogar el permiso «con informe favorable del médico que realice el seguimiento», con vigencia reducida (apartado 4.1). Tras un síncope en un trabajo de riesgo, la guía ESC 2018 pide valorar el riesgo laboral de que se repita y puede recomendar la derivación a medicina del trabajo. | Consulta ordinaria de cardiología si el paciente necesita el informe favorable del cardiólogo que pide el reglamento para obtener o prorrogar el permiso; el informe de aptitud lo emiten los centros de reconocimiento de conductores (artículo 44 del Reglamento General de Conductores), y el reglamento pide casi siempre un informe favorable del cardiólogo o del especialista; en la insuficiencia cardiaca, el del médico que realice el seguimiento, y en la hipertensión, un informe médico favorable (anexo IV, apartados 4.1 y 4.6). | En las taquicardias que necesitan anticoagulación, el reglamento pide tener en cuenta las restricciones de esta (apartado 4.2.3). Para la vuelta al trabajo tras un evento, la guía ESC 2026 de rehabilitación pide considerar el asesoramiento con entrenamiento físico (clase IIa, nivel B2). |
Lo que recomiendan las guías
- IIaB2Deben considerarse las intervenciones combinadas, con asesoramiento y entrenamiento físico, en los pacientes con indicación de rehabilitación cardiaca, para aumentar la vuelta al trabajo.
En la consulta, problema a problema
| Qué cambia | Lo que decide primaria | Cuándo derivar | Los fármacos | |
|---|---|---|---|---|
| El mayor frágil y la deprescripción | Las guías usan dos cortes distintos, la edad de 85 años o más y la fragilidad moderada o grave (niveles 6 a 9 de la escala clínica de fragilidad); al avanzar la fragilidad, el objetivo pasa de la prevención a largo plazo a evitar el daño inmediato del fármaco, como la hipotensión, las caídas, las hipoglucemias o las hemorragias (guía ESC 2024 de hipertensión, figura 21). | Al deprescribir, se retiran los fármacos de uno en uno, primero los que hacen daño y después los que han perdido su indicación, con un control después, como en el estudio OPTIMISE: el antihipertensivo cuando la presión baja al avanzar la fragilidad (guía ESC 2024, clase IIb, nivel C), el ácido acetilsalicílico de prevención primaria y, a partir de los 85 años con fragilidad establecida y una esperanza de vida probablemente menor de 3 años, la estatina de prevención primaria (criterios STOPP/START versión 3). | Urgencias el mismo día si tras retirar o reducir un fármaco aparecen dolor torácico, síncope, palpitaciones mal toleradas o disnea de reposo con congestión; preferente a cardiología, antes de retirarlos, la antiagregación tras un síndrome coronario agudo o un stent en los últimos 12 meses, el tratamiento de la insuficiencia cardiaca con FEVI reducida y el anticoagulante de una prótesis mecánica o de una estenosis mitral moderada o grave; consulta ordinaria, el betabloqueante que se mantiene años después de un infarto con FEVI de 40% o más y sin insuficiencia cardiaca, y el anticoagulante de la fibrilación auricular de un paciente con fragilidad muy avanzada en el que se plantea retirarlo. | En la fibrilación auricular, el anticoagulante sigue indicado y no se retira por una escala de riesgo hemorrágico (guía ESC 2024, clase III, nivel B); desde los 75 años, con polifarmacia y estable en rango con un antagonista de la vitamina K, puede considerarse mantenerlo en lugar de cambiar a un anticoagulante directo (clase IIb, nivel B). El betabloqueante nunca se retira de golpe (ficha técnica). |
Lo que recomiendan las guías
- IIaBAl iniciar el tratamiento antihipertensivo en personas de ≥85 años, y/o con fragilidad moderada a grave (a cualquier edad), deberían considerarse los antagonistas del calcio dihidropiridínicos de acción prolongada o los inhibidores del sistema renina-angiotensina, seguidos si es necesario de un diurético a dosis baja si se tolera, pero preferiblemente no un betabloqueante (salvo que existan indicaciones que lo obliguen) ni un alfabloqueante.
- IIbCSi la PA desciende con la progresión de la fragilidad, puede considerarse la desprescripción de los fármacos antihipertensivos (y de otros fármacos que puedan reducir la PA, como los sedantes y los alfabloqueantes específicos de próstata).
- IIIBNo se recomienda usar las escalas de riesgo hemorrágico para decidir si se empieza o se retira la anticoagulación oral en los pacientes con fibrilación auricular, para evitar su infrautilización.
- IIbBPuede considerarse mantener el antagonista de la vitamina K en lugar de cambiar a un anticoagulante oral directo en los pacientes de 75 años o más clínicamente estables y en rango terapéutico con el antagonista de la vitamina K y con polifarmacia, para evitar un exceso de riesgo hemorrágico.
- IIICNo se recomienda dejar sin rehabilitación cardiaca, por su fragilidad o por sus comorbilidades, a los pacientes que tienen indicación.
En la consulta, problema a problema
Para profundizar
- ArtículoHipertensión en el paciente mayor: objetivos, fármacos y cuándo desprescribir antihipertensivos
- ArtículoDeclaración científica AHA 2026: cómo tratar la insuficiencia cardiaca en ancianos con fragilidad y multimorbilidad
- ArtículoPuntuación BALANCE para guiar la prevención cardiovascular en el paciente mayor frágil
| Qué cambia | Lo que decide primaria | Cuándo derivar | Los fármacos | |
|---|---|---|---|---|
| El paciente con cáncer | Algunos tratamientos contra el cáncer dañan el corazón: las antraciclinas pueden producir disfunción ventricular, varios fármacos alargan el QT y la inmunoterapia puede causar miocarditis, y los supervivientes tratados con fármacos o con radioterapia cardiotóxicos necesitan una valoración cardiovascular cada año (guía ESC 2022 de cardio-oncología). | Antes del tratamiento, la valoración basal del riesgo con historia, exploración, ECG, analítica con HbA1c y perfil lipídico y, según el fármaco y el riesgo, biomarcadores cardiacos o ecocardiograma (guía ESC 2022, clase I, nivel B); durante y después, el control de los factores de riesgo (guía ESC 2021, clase I, nivel C), y en el superviviente tratado con un fármaco o con radioterapia cardiotóxicos, una valoración anual del riesgo con ECG y péptidos natriuréticos (clase I, nivel B). | Urgencias el mismo día el paciente en tratamiento contra el cáncer con dolor torácico, disnea, síncope o palpitaciones nuevos; preferente a cardiología, o a cardio-oncología si la hay, antes del tratamiento, el paciente de riesgo alto o muy alto, con enfermedad cardiovascular previa o con un ECG basal anormal (clase I, nivel C), y consulta ordinaria el de riesgo moderado, sin retrasar el tratamiento oncológico (clase IIb, nivel C); sin derivar, el de riesgo bajo, que empieza el tratamiento sin demora (clase I, nivel C). | Con un tratamiento contra el cáncer que alarga el QT y un QTcF de 500 ms o más, se recomienda retirar de inmediato cualquier fármaco responsable y corregir las alteraciones electrolíticas y los demás factores de riesgo (guía ESC 2022, clase I, nivel C). En la fibrilación auricular, debe considerarse un anticoagulante directo antes que la heparina o el antagonista de la vitamina K si no hay riesgo hemorrágico alto, interacciones importantes ni disfunción renal grave, salvo con prótesis mecánica o estenosis mitral moderada o grave (clase IIa, nivel B). |
Lo que recomiendan las guías
- IBSe recomienda estratificar el riesgo de toxicidad cardiovascular antes de empezar un tratamiento oncológico potencialmente cardiotóxico en todos los pacientes con cáncer.
- IIaCDebe considerarse la escala HFA-ICOS para estratificar el riesgo de toxicidad cardiovascular en los pacientes con cáncer que van a recibir un tratamiento oncológico cardiotóxico.
- ICSe recomienda un ECG a todo paciente que inicia tratamiento oncológico, como parte de la valoración basal del riesgo cardiovascular.
- ICSi el ECG basal es anormal (trastorno avanzado de la conducción, ondas Q en dos o más derivaciones contiguas, hipertrofia ventricular izquierda, fibrilación o flúter auricular no diagnosticados, QTcF >450 ms en varones o >460 ms en mujeres u otra anomalía preocupante), se recomienda derivar a cardiología, a cardio-oncología si está disponible.
- ICSe recomienda derivar a cardiología a los pacientes de riesgo alto y muy alto antes del tratamiento oncológico.
- IIbCEn los pacientes con un riesgo de toxicidad cardiovascular moderado puede considerarse derivar a cardiología, sin retrasar el tratamiento oncológico.
- ICSe recomienda que los pacientes con riesgo de toxicidad cardiovascular bajo empiecen el tratamiento oncológico sin demora.
- ICSe recomienda derivar a cardiología a los pacientes con cáncer y enfermedad cardiovascular previa o con hallazgos anormales en la valoración basal del riesgo que necesitan un tratamiento oncológico potencialmente cardiotóxico.
- IBSe recomienda un ecocardiograma basal en todos los pacientes con cáncer antes de la quimioterapia con antraciclinas.
- IBEn todos los adultos que reciben quimioterapia con antraciclinas se recomienda un ecocardiograma en los 12 meses siguientes al final del tratamiento.
- IBSe recomiendan la troponina, el ECG y la imagen cardiovascular (ecocardiograma y resonancia magnética cardiaca) para diagnosticar la miocarditis por inhibidores de puntos de control inmunitario.
- ICCon QTcF ≥500 ms, se recomienda retirar de inmediato cualquier fármaco responsable y corregir las alteraciones electrolíticas y los demás factores de riesgo.
- IIaBDebe considerarse un anticoagulante oral directo antes que la heparina de bajo peso molecular o el antagonista de la vitamina K para prevenir el ictus (salvo con prótesis valvular mecánica o estenosis mitral moderada o grave) en los pacientes sin riesgo hemorrágico alto, interacciones farmacológicas importantes ni disfunción renal grave.
- IBEn los supervivientes de un cáncer tratados con un fármaco oncológico o con radioterapia potencialmente cardiotóxicos se recomienda una valoración anual del riesgo cardiovascular, con ECG y péptidos natriuréticos, y el control de los factores de riesgo cardiovascular.
- ICSe recomienda el cribado de los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica y la optimización del perfil de riesgo cardiovascular en los pacientes en tratamiento por un cáncer.
En la consulta, problema a problema
Para profundizar
- GuíaGuía clínica interactiva de cardio-oncología (ESC 2022)
- ConsensoAnticoagulantes orales directos: el documento de consenso del ACC 2026, de la fibrilación auricular al cáncer
- ArtículoTromboembolia venosa en supervivientes de cáncer: casi el doble de riesgo cinco años después
- ArtículoCuatro de cada diez pacientes ya tienen enfermedad cardiovascular al diagnosticarse un cáncer
| Qué cambia | Lo que decide primaria | Cuándo derivar | Los fármacos | |
|---|---|---|---|---|
| La EPOC y la apnea del sueño | La EPOC sube los péptidos natriuréticos y sus síntomas se solapan con los de la insuficiencia cardiaca, por lo que distinguir una de otra puede ser difícil (guía ESC 2026, tabla 9 y apartado 10.6); la apnea del sueño es la primera causa que se busca en el joven hipertenso con obesidad (guía ESC 2024 de hipertensión). | Estudiar la enfermedad cardiovascular y sus factores de riesgo en todo paciente con EPOC (guía ESC 2021, clase I, nivel C), preguntar por el sueño no reparador a quien tiene enfermedad aterosclerótica, obesidad o hipertensión (clase I, nivel C) y empezar por la apnea el estudio del hipertenso de menos de 40 años con obesidad (guía ESC 2024, clase I, nivel B). En la fibrilación auricular, un cuestionario de síntomas no basta para cribar la apnea (guía ESC 2024 de FA, clase III, nivel B). | Consulta ordinaria del especialista si los problemas de sueño importantes no responden en 4 semanas a las medidas de higiene del sueño (guía ESC 2021, clase I, nivel C) o para confirmar la apnea con la polisomnografía ambulatoria nocturna (guía ESC 2024 de hipertensión, tabla 13). | En la insuficiencia cardiaca con EPOC, entre los betabloqueantes, los cardioselectivos (bisoprolol, metoprolol succinato o nebivolol); en el asma, con más cautela: a dosis bajas, tras valorar riesgo y beneficio y vigilando la obstrucción de la vía aérea. Una exacerbación de la EPOC no es motivo para retirar el betabloqueante (guía ESC 2026, apartado 10.6). La ficha técnica del bisoprolol lo contraindica en el asma bronquial grave y en la EPOC grave. En la fibrilación auricular, puede considerarse tratar la apnea para reducir las recurrencias (clase IIb, nivel B). |
Lo que recomiendan las guías
- ICSe recomienda que en todos los pacientes con EPOC se busquen la enfermedad cardiovascular aterosclerótica y sus factores de riesgo.
- ICEn los pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica, obesidad o hipertensión está indicado el cribado periódico del sueño no reparador (por ejemplo, con la pregunta: «¿con qué frecuencia le ha molestado tener dificultad para dormirse o mantener el sueño, o dormir demasiado?»).
- ICSi hay problemas de sueño importantes que no responden a la higiene del sueño en 4 semanas, se recomienda derivar al especialista.
- IBSe recomienda un cribado exhaustivo de las principales causas de hipertensión secundaria en adultos diagnosticados de hipertensión antes de los 40 años, excepto en los adultos jóvenes con obesidad, en quienes se recomienda comenzar con una evaluación de apnea obstructiva del sueño.
- IIbBPuede considerarse el tratamiento de la apnea obstructiva del sueño como parte del control integral de los factores de riesgo de las personas con fibrilación auricular, para reducir las recurrencias y la progresión.
- IIIBPara el cribado de la apnea obstructiva del sueño en las personas con fibrilación auricular, no se recomienda usar solo cuestionarios basados en los síntomas.
En la consulta, problema a problema
| Qué cambia | Lo que decide primaria | Cuándo derivar | Los fármacos | |
|---|---|---|---|---|
| La salud mental | Un trastorno mental con un deterioro funcional importante, o que aleja al paciente del sistema sanitario, influye en el riesgo cardiovascular total (guía ESC 2021, clase I, nivel C). La declaración de consenso ESC 2025 de salud mental y enfermedad cardiovascular propone aprovechar la historia clínica y cada visita para reconocer los síntomas de un trastorno mental. | Cribar la depresión y la ansiedad en el paciente con cardiopatía para orientar la derivación y el tratamiento (guía ESC 2026 de rehabilitación, clase I, nivel C) y dar más atención y apoyo a la adherencia de quien tiene un trastorno mental (guía ESC 2021, clase I, nivel C). | Al paciente con un trastorno mental y una enfermedad aterosclerótica, la guía ESC 2021 le recomienda una atención de salud mental basada en la evidencia y la cooperación entre los profesionales (clase I, nivel B), que se organiza con salud mental por su circuito habitual. | En la cardiopatía coronaria con depresión mayor moderada o grave debe considerarse un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (guía ESC 2026 de rehabilitación, clase IIa, nivel B2). Los psicofármacos que alargan el QT y qué hacer con ellos están en la seguridad de los fármacos y en la píldora del QT largo. |
Lo que recomiendan las guías
- ICSe recomienda considerar que los trastornos mentales con un deterioro funcional importante o con menor uso del sistema sanitario influyen en el riesgo cardiovascular total.
- ICLos pacientes con trastornos mentales necesitan más atención y apoyo para mejorar la adherencia a los cambios de hábitos y al tratamiento farmacológico.
- IBEn los pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica y trastornos mentales se recomiendan una atención de salud mental basada en la evidencia y la cooperación interdisciplinar.
- ICSe recomienda el cribado psicológico (depresión y ansiedad) en la evaluación integral del riesgo de los pacientes con cardiopatía, para orientar la derivación, la intervención y el tratamiento adecuados.
- IIaB2Debe considerarse el tratamiento antidepresivo con un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina en los pacientes con cardiopatía coronaria y depresión mayor moderada o grave, para mejorar los síntomas de la depresión.
En la consulta, problema a problema
| Qué cambia | Lo que decide primaria | Cuándo derivar | Los fármacos | |
|---|---|---|---|---|
| La vida sexual | En el varón con disfunción eréctil debe considerarse valorar el riesgo cardiovascular (guía ESC 2021, clase IIa, nivel C), y los nitratos y los fármacos de la disfunción eréctil no se pueden juntar (fichas técnicas). | Preguntar por la función sexual a los hombres y a las mujeres con enfermedad cardiovascular, para orientar la derivación y el tratamiento (guía ESC 2026 de rehabilitación, clase I, nivel B2), y considerar el asesoramiento sexual dentro de la rehabilitación cardiaca (clase IIa, nivel C); el consejo tras un síndrome coronario agudo está en la página de después de un infarto. | La disfunción eréctil que no se resuelve en el centro de salud va por su circuito habitual; en la insuficiencia cardiaca crónica, la cardiopatía coronaria, tras un infarto o tras una cirugía coronaria, debe considerarse la rehabilitación cardiaca para mejorarla (guía ESC 2026, clase IIa, nivel B2). | No se da nitroglicerina en las 24 horas siguientes al sildenafilo o al vardenafilo ni en las 48 siguientes al tadalafilo (guía ESC 2023), y las fichas técnicas del sildenafilo y del tadalafilo los contraindican con los nitratos en cualquier forma y con el riociguat. La dapagliflozina y la empagliflozina dan con frecuencia infecciones genitales (fichas técnicas). Las fichas de CardioTeca del sildenafilo y del tadalafilo son de su uso en la hipertensión pulmonar. |
Lo que recomiendan las guías
- IB2Se recomienda el cribado de la función sexual en los hombres y las mujeres con enfermedad cardiovascular, para completar la evaluación del riesgo y orientar la derivación y el tratamiento adecuados.
- IIaCDebe considerarse el asesoramiento sexual, como parte de la rehabilitación cardiaca, en los pacientes cardiológicos, para mejorar la función y la satisfacción sexuales.
- IIaB2Debe considerarse la rehabilitación cardiaca en los pacientes con insuficiencia cardiaca crónica, cardiopatía coronaria, infarto de miocardio o cirugía de revascularización coronaria, para mejorar la disfunción eréctil.
- IIaCDebe considerarse la evaluación del riesgo cardiovascular en los hombres con disfunción eréctil.
En la consulta, problema a problema
Para profundizar
- FichaSildenafilo: para qué sirve, dosis en hipertensión pulmonar, mecanismo de acción y presión arterial (2026)
- FichaTadalafilo: para qué sirve, 40 mg en hipertensión pulmonar, 5 mg, mecanismo de acción, presión arterial (2026)
- GuíaGuía ESC 2026 de rehabilitación cardiaca: 131 recomendaciones y qué cambia en la práctica clínica
| Qué cambia | Lo que decide primaria | Cuándo derivar | Los fármacos | |
|---|---|---|---|---|
| Antes de una cirugía no cardiaca | La guía ESC 2022 pide estabilizar antes la cardiopatía inestable siempre que esperar no perjudique la enfermedad quirúrgica, y en la insuficiencia cardiaca grave (clase funcional IV), el shock cardiogénico, la hipertensión pulmonar grave o la fragilidad grave, probablemente evitar la cirugía de alto riesgo (apartado 3.5). | Historia y exploración cuidadosas (clase I, nivel C) y valoración del riesgo cuando se propone la cirugía (clase I, nivel B); ECG antes de la cirugía de riesgo intermedio o alto si hay enfermedad cardiovascular, factores de riesgo o 65 años o más (clase I, nivel C), y no se pide de forma sistemática al paciente de bajo riesgo que va a una cirugía de riesgo bajo o intermedio (clase III, nivel B); si hay tiempo, optimizar antes el tratamiento (clase I, nivel C). | Preferente a cardiología la cardiopatía inestable, que se estabiliza antes si esperar no perjudica la enfermedad quirúrgica (apartado 3.5), y el dolor torácico u otros síntomas de una enfermedad coronaria no diagnosticada antes de una cirugía programada, y la disnea o los edemas con NT-proBNP alto, para el ecocardiograma (clase I, nivel C); la cirugía programada se retrasa 6 meses tras una intervención coronaria percutánea programada y 12 tras un síndrome coronario agudo (clase I, nivel A). | Qué se suspende antes de la intervención y cuándo (anticoagulantes, antiagregantes, antidiabéticos, IECA o ARA-II) está en la página de los fármacos; tras una intervención coronaria percutánea reciente, el antiagregante lo deciden el cirujano, el anestesista y el cardiólogo (clase I, nivel C). |
Lo que recomiendan las guías
- ICEn todos los pacientes que van a una cirugía no cardiaca se recomiendan una historia clínica y una exploración física cuidadosas.
- IBSe recomienda hacer la valoración del riesgo preoperatorio, idealmente en el mismo momento en que se propone la cirugía no cardiaca.
- ICSi el tiempo lo permite, se recomienda optimizar antes de la cirugía no cardiaca el tratamiento que recomiendan las guías para la enfermedad cardiovascular y los factores de riesgo cardiovascular.
- ICCon enfermedad cardiovascular conocida o factores de riesgo cardiovascular (incluida la edad ≥65 años), o síntomas o signos que la sugieran, se recomienda un ECG de 12 derivaciones preoperatorio antes de la cirugía no cardiaca de riesgo intermedio o alto.
- IIIBEn pacientes de bajo riesgo que van a una cirugía no cardiaca de riesgo bajo o intermedio, no se recomienda pedir de forma sistemática un ECG preoperatorio, troponina de alta sensibilidad ni BNP o NT-proBNP.
- ICCon disnea y/o edemas periféricos, está indicado un ECG y una determinación de NT-proBNP o BNP antes de la cirugía no cardiaca, salvo que haya una explicación no cardiaca segura.
- ICEn los pacientes con disnea o edemas periféricos y NT-proBNP o BNP elevados se recomienda un ecocardiograma transtorácico antes de la cirugía no cardiaca.
- ICEn los pacientes con un soplo nuevo y síntomas o signos de enfermedad cardiovascular se recomienda un ecocardiograma transtorácico antes de la cirugía no cardiaca.
- ICSi un paciente que va a una cirugía no cardiaca programada tiene dolor torácico u otros síntomas que sugieren una enfermedad coronaria no diagnosticada, se recomienda completar el estudio diagnóstico antes de la cirugía.
- IASe recomienda retrasar la cirugía no cardiaca programada hasta 6 meses después de una intervención coronaria percutánea programada y 12 meses después de un síndrome coronario agudo.
- ICEn los pacientes con una intervención coronaria percutánea reciente que van a una cirugía no cardiaca, se recomienda que el tratamiento antiagregante se decida entre el cirujano, el anestesista y el cardiólogo.
- IIIBNo se recomienda la revascularización miocárdica sistemática antes de una cirugía no cardiaca de riesgo bajo o intermedio en los pacientes con síndrome coronario crónico.
- ICCon antecedentes familiares de miocardiopatía genética, se recomienda un ECG y un ecocardiograma transtorácico antes de la cirugía no cardiaca, con independencia de la edad y de los síntomas.
En la consulta, problema a problema
| Qué cambia | Lo que decide primaria | Cuándo derivar | Los fármacos | |
|---|---|---|---|---|
| La enfermedad renal crónica | La guía ESC 2021 de prevención recomienda cribar la enfermedad aterosclerótica y la progresión renal, con el control de la albuminuria, en todos los pacientes con enfermedad renal crónica, con o sin diabetes (clase I, nivel C). | El filtrado, la albuminuria y lo que cambian en el riesgo y en el tratamiento se explican en la página de la diabetes, la obesidad y el riñón; las dosis por filtrado, en la de cada fármaco. | Los niveles de derivación de la enfermedad renal, en la página de la diabetes, la obesidad y el riñón. | Los ajustes por función renal de cada fármaco, en su ficha y en la seguridad de los fármacos. |
Lo que recomiendan las guías
- ICEn todos los pacientes con enfermedad renal crónica, con o sin diabetes, se recomienda el cribado adecuado de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica y de la progresión de la enfermedad renal, con el control de los cambios de la albuminuria.
En la consulta, problema a problema
Para profundizar
| Qué cambia | Lo que decide primaria | Cuándo derivar | Los fármacos | |
|---|---|---|---|---|
| La hipertensión pulmonar | La hipertensión pulmonar se busca en la disnea sin explicación, en la que persiste o aparece tras una embolia de pulmón (guía ESC/ERS 2022, clase I, nivel C) y en la esclerosis sistémica, en la que se evalúa su riesgo cada año (clase I, nivel B). | Pedir el ecocardiograma como primera prueba no invasiva ante la sospecha (guía ESC/ERS 2022, clase I, nivel B); según la probabilidad que dé, deben considerarse más pruebas en su contexto clínico (clase IIa, nivel B). | Preferente a cardiología o a un centro de hipertensión pulmonar si la probabilidad en el ecocardiograma es alta, sin esperar a completar el estudio si hay clase funcional III-IV o signos de insuficiencia cardiaca derecha (guía interactiva de hipertensión pulmonar de CardioTeca, sobre la guía ESC/ERS 2022). | Los tratamientos específicos se empiezan en los centros de hipertensión pulmonar (guía interactiva de CardioTeca); el sildenafilo y el tadalafilo no se juntan con los nitratos ni con el riociguat (fichas técnicas). |
Lo que recomiendan las guías
- IBSe recomienda el ecocardiograma como primera prueba diagnóstica no invasiva ante la sospecha de hipertensión pulmonar.
- IIaBSegún la probabilidad de hipertensión pulmonar en el ecocardiograma, deben considerarse más pruebas en el contexto clínico (los síntomas y los factores de riesgo o las enfermedades asociadas a la hipertensión arterial pulmonar o a la tromboembólica crónica).
- ICEn los pacientes con disnea o limitación al esfuerzo que persisten o aparecen tras una embolia de pulmón, se recomienda completar el estudio para descartar una hipertensión pulmonar tromboembólica crónica o una enfermedad pulmonar tromboembólica crónica.
- IBEn los pacientes con esclerosis sistémica se recomienda evaluar cada año el riesgo de hipertensión arterial pulmonar.
En la consulta, problema a problema
| Qué cambia | Lo que decide primaria | Cuándo derivar | Los fármacos | |
|---|---|---|---|---|
| Las cardiopatías familiares y la genética | Varias enfermedades cardiovasculares tienen una base genética (algunas aortopatías, canalopatías, miocardiopatías y cardiopatías congénitas), y la mayoría se heredan de forma autosómica dominante, con un riesgo de transmisión del 50% (guía ESC 2025 de embarazo, apartado 4.2.2). | Identificar a los familiares de primer grado y ofrecerles el estudio: si portan la variante causal del caso índice, evaluación con ECG e imagen y seguimiento a largo plazo (guía ESC 2023, clase I, nivel B); sin variante identificada o sin estudio genético, evaluación inicial con ECG e imagen (clase I, nivel C). En los de una muerte súbita arrítmica, ECG, ecocardiograma y prueba de esfuerzo (guía ESC 2022, clase I, nivel B). | Consulta ordinaria de cardiología o de la unidad de cardiopatías familiares los familiares de primer grado. Antes de una cirugía no cardiaca, se recomiendan ECG y ecocardiograma a quien tiene antecedentes familiares de una miocardiopatía genética, con independencia de la edad y de los síntomas (guía ESC 2022 de cirugía no cardiaca, clase I, nivel C); la guía ESC 2023 de miocardiopatías lo recomienda en los menores de 65 años con un familiar de primer grado con miocardiopatía (clase I, nivel C). | En quien hace ejercicio con síndrome de QT largo, la guía ESC 2020 recomienda evitar los fármacos que alargan el QT, la hipopotasemia y la hipomagnesemia (clase I, nivel B), y en el síndrome de Brugada no recomienda los fármacos que pueden agravarlo (clase III, nivel C). |
Lo que recomiendan las guías
- IBTras el estudio genético en cascada, en los familiares de primer grado portadores de la misma variante causal se recomiendan una evaluación clínica multiparamétrica con ECG e imagen cardiaca y un seguimiento a largo plazo.
- ICSi en el caso índice no se identifica una variante patogénica o probablemente patogénica, o no se hace estudio genético, se recomienda una evaluación clínica inicial de los familiares de primer grado con ECG e imagen cardiaca.
- IBEl estudio basal de los familiares de una muerte súbita arrítmica debe incluir anamnesis, exploración física, ECG estándar y con derivaciones precordiales altas, ecocardiograma y prueba de esfuerzo.
- ICCon antecedentes familiares de miocardiopatía genética, se recomienda un ECG y un ecocardiograma transtorácico antes de la cirugía no cardiaca, con independencia de la edad y de los síntomas.
- ICAntes de una cirugía no cardiaca, en menores de 65 años con un familiar de primer grado con miocardiopatía se recomiendan ECG y ecocardiograma transtorácico, haya o no síntomas.
- IBSe recomienda que quien hace ejercicio con síndrome de QT largo evite los fármacos que alargan el QT y los trastornos electrolíticos como la hipopotasemia y la hipomagnesemia.
- IIICEn el síndrome de Brugada manifiesto y en portadores con fenotipo negativo no se recomiendan los fármacos que pueden agravarlo, los trastornos electrolíticos ni el deporte que eleve la temperatura central por encima de 39 °C.
En la consulta, problema a problema
| Qué cambia | Lo que decide primaria | Cuándo derivar | Los fármacos | |
|---|---|---|---|---|
| Las enfermedades sistémicas | La guía ESC 2021 de prevención incluye las enfermedades inflamatorias crónicas entre las situaciones en las que se valora el riesgo cardiovascular, y la guía ESC/ERS 2022 pide vigilar la hipertensión arterial pulmonar en la esclerosis sistémica y en otras enfermedades del tejido conectivo. | Puede considerarse valorar el riesgo cardiovascular total en los adultos con enfermedades inflamatorias crónicas (guía ESC 2021, clase IIb, nivel B), y en la artritis reumatoide debe considerarse multiplicar por 1,5 el riesgo calculado (clase IIa, nivel B). En la esclerosis sistémica se evalúa cada año el riesgo de hipertensión arterial pulmonar (guía ESC/ERS 2022, clase I, nivel B). | Consulta ordinaria de cardiología con síntomas y una enfermedad del tejido conectivo, para el ecocardiograma y las demás pruebas de cribado de la hipertensión arterial pulmonar (guía ESC/ERS 2022, clase IIa, nivel B). | Las guías leídas no dan recomendaciones de fármacos propias de estas enfermedades. |
Lo que recomiendan las guías
- IIbBPuede considerarse valorar el riesgo cardiovascular total en los adultos con enfermedades inflamatorias crónicas.
- IIaBDebe considerarse multiplicar por 1,5 el riesgo cardiovascular total calculado en los adultos con artritis reumatoide.
- IBEn los pacientes con esclerosis sistémica se recomienda evaluar cada año el riesgo de hipertensión arterial pulmonar.
- IIaBEn los pacientes con síntomas y una enfermedad del tejido conectivo, hipertensión portal o infección por el VIH deben considerarse más pruebas (ecocardiograma, BNP o NT-proBNP, pruebas de función respiratoria o ergoespirometría) para el cribado de la hipertensión arterial pulmonar.