La estenosis aórtica representa una de las enfermedades valvulares más prevalentes en adultos mayores, afectando significativamente a la población de más de 75 años. Este artículo revisa la evidencia y los avances recientes en el manejo de esta enfermedad, enfatizando la necesidad de considerar intervenciones tempranas para mejorar los resultados a largo plazo.
Epidemiología y Significado Clínico
La estenosis aórtica afecta al 12% de los mayores de 75 años, con un 3,4% que presenta casos severos. El infradiagnóstico es común, especialmente en pacientes asintomáticos. Sin tratamiento, la mortalidad en estenosis moderada y severa alcanza el 34% y 45% en cuatro años, respectivamente. La progresión no solo afecta la válvula, sino también al remodelado ventricular izquierdo y las complicaciones, como hipertensión pulmonar y regurgitación mitral.
Daño Cardíaco Secundario: Patofisiología y Estrategias de Estratificación
El daño cardíaco secundario comienza antes de la aparición de síntomas, impulsado por un aumento de la poscarga y el remodelado ventricular. Este daño incluye hipertrofia miocárdica, fibrosis intersticial y disfunción sistólica. La fibrosis focal, irreparable una vez establecida, predice un pronóstico desfavorable, incluso tras el reemplazo valvular.
Una clasificación en cinco etapas describe la progresión del daño cardíaco: desde daño ventricular izquierdo inicial (etapa 1) hasta disfunción ventricular derecha avanzada (etapa 4). Estudios demuestran que el daño avanzado aumenta hasta 7 veces el riesgo de mortalidad a un año después del reemplazo valvular.
Técnicas de Imagen y Biomarcadores
Los avances en ecocardiografía y resonancia magnética permiten detectar daño reversible temprano. Indicadores como la deformación longitudinal global y el índice de trabajo miocárdico son prometedores para identificar pacientes que podrían beneficiarse de intervenciones tempranas. Los niveles elevados de péptido natriurético tipo B (BNP) correlacionan con daño avanzado, aunque presentan limitaciones en etapas iniciales.
Intervenciones Tempranas en Pacientes Asintomáticos
La evidencia sugiere que el reemplazo valvular temprano mejora la supervivencia en pacientes asintomáticos con estenosis severa. Dos ensayos clínicos (AVATAR y RECOVERY) demostraron que la cirugía temprana reduce la mortalidad y las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca. No obstante, estos resultados requieren validación en estudios más amplios.
Estenosis Moderada: ¿Está Justificada una Intervención Temprana?
Históricamente considerada una condición benigna, la estenosis moderada se asocia con alta mortalidad, especialmente en presencia de disfunción ventricular. Ensayos actuales como TAVR UNLOAD y PROGRESS investigan si el reemplazo temprano puede mejorar los resultados en esta población.
Riesgos y Desafíos del Reemplazo Temprano
El reemplazo valvular implica riesgos quirúrgicos inmediatos (mortalidad, ictus, infecciones) y complicaciones a largo plazo (degeneración de válvulas protésicas, endocarditis). Los pacientes jóvenes enfrentan mayor probabilidad de reintervenciones debido a la longevidad de las válvulas bioprotésicas, con una vida útil promedio de 10-15 años. Las técnicas de "valve-in-valve" pueden complicar el acceso coronario y aumentar la desproporción paciente-prótesis.
Conclusión y Perspectivas Futuras
La evidencia acumulada sugiere que una intervención más temprana podría mitigar el daño cardíaco progresivo, mejorando los resultados a largo plazo. Sin embargo, la implementación de esta estrategia depende de identificar criterios claros para seleccionar pacientes, considerando los riesgos asociados y las implicaciones de manejo a largo plazo. Los resultados de ensayos como EVOLVED y PROGRESS serán cruciales para informar futuras guías clínicas.
Referencias:
- JACC Cardiovasc Interv. - Timing of Aortic Valve Intervention in the Management of Aortic Stenosis
