Antes de una cirugía o una endoscopia programada, el paciente anticoagulado o antiagregado suele salir de la consulta de atención primaria con un calendario: qué día deja el fármaco, si necesita terapia puente con heparina y cuándo vuelve a tomarlo. El documento de consenso español de 2025, avalado por 28 sociedades científicas, entre ellas la Sociedad Española de Cardiología (SEC) y las tres de atención primaria (SEMERGEN, semFYC y SEMG), ordena esa decisión en tres pasos: el riesgo hemorrágico del procedimiento, el riesgo trombótico del paciente y las características del fármaco [1]. Esta píldora lo aplica a la consulta junto con la guía de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) de 2022 de cirugía no cardiaca [2], la guía AHA/ACC de 2024 perioperatoria [3], la guía CHEST de 2022 [4] y la guía de endoscopia de la ESGE y la BSG de 2021 [5], y señala dónde difieren.
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Suspender el anticoagulante o el antiagregante antes de una cirugía o una endoscopia: días, terapia puente y reinicio
1 El riesgo hemorrágico del procedimiento: cuándo no hace falta suspender nada
El tipo de procedimiento es el principal factor para estimar el riesgo hemorrágico, según el consenso, que lo reparte en tres categorías. En los procedimientos de riesgo mínimo la probabilidad de hemorragia mayor es cercana al 0%; en los de riesgo bajo y moderado, en torno al 0-2% en los 30 días siguientes; en los de riesgo alto puede alcanzar y superar el 2%. Para fijar los días de suspensión, el consenso separa después los de riesgo bajo de los de riesgo moderado-alto. Influyen además el paciente (edad, insuficiencia renal, hemorragias previas, otros antitrombóticos) y el lugar: muchas intervenciones dentales se hacen fuera del hospital, con menos medios de hemostasia.
| Riesgo hemorrágico | Ejemplos | Qué se hace con el anticoagulante |
|---|---|---|
| Mínimo | Procedimientos dentales menores (empastes, prótesis, tratamiento de conductos); cirugía de catarata por facoemulsificación; procedimientos dermatológicos menores; endoscopia diagnóstica sin biopsia; implante de marcapasos o desfibrilador | No se suspende de forma sistemática: se omite la toma del día del procedimiento |
| Bajo | Extracciones dentales convencionales; endoscopia con biopsia de la mucosa; polipectomía de menos de 1 cm; colocación de prótesis biliar sin esfinterotomía; histeroscopia; cistoscopia | Se suspende con los días de la columna de riesgo bajo (apartados 3 y 4) |
| Moderado-alto | Polipectomía de más de 1 cm; mucosectomía y disección submucosa; CPRE con esfinterotomía; gastrostomía endoscópica; biopsia de próstata; cirugía mayor y oncológica; neurocirugía; anestesia espinal o epidural | Se suspende con los días de la columna de riesgo moderado-alto |
En los procedimientos de riesgo mínimo, el consenso no interrumpe la anticoagulación de forma sistemática y propone una pauta concreta: no tomar el anticoagulante el día del procedimiento; con acenocumarol o warfarina, medir antes el INR, con un objetivo de 2 a 2,5 según el procedimiento; con un anticoagulante oral directo (ACOD) de dos tomas al día, saltarse también la de la noche anterior, para que la última toma sea 24 horas antes; y reanudarlo lo antes posible, preferentemente la mañana siguiente. La guía ESC 2022 recomienda operar sin interrumpir la anticoagulación oral en la cirugía de riesgo hemorrágico mínimo y en los procedimientos en los que el sangrado se controla con facilidad (clase I, nivel de evidencia B). Con un ACOD, recomienda hacerlo en su concentración más baja, 12 a 24 horas después de la última toma (clase I, nivel C). Según el consenso, los antiagregantes no se suspenden en estos procedimientos.
La guía ESC 2022 considera de riesgo mínimo la extracción de 1 a 3 piezas; el material adicional del consenso sitúa las extracciones convencionales en el riesgo bajo y deja en el mínimo los empastes, las prótesis y la endodoncia. La guía CHEST de 2022 sugiere mantener el acenocumarol o la warfarina en los procedimientos dentales, con un agente hemostático local, y en los dermatológicos y oftalmológicos menores, y mantener en ellos el ácido acetilsalicílico o el inhibidor de P2Y12. Con un ACOD, la guía ESC 2022 señala que la mayoría de los procedimientos dentales se hacen sin interrumpirlo o saltando una sola toma, con medidas de hemostasia local.
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2 El riesgo trombótico del paciente: quién es de alto riesgo
El segundo paso es el riesgo de que el paciente sufra una tromboembolia mientras está sin anticoagulación. El consenso lo clasifica en alto (más del 10% al año) o bajo-moderado (10% o menos) según la indicación; en la fibrilación auricular usa la escala CHA2DS2-VA. Solo el riesgo alto justifica plantear la terapia puente con heparina (apartado 5) o retrasar la intervención.
| Indicación | Riesgo alto (más del 10% al año) | Riesgo bajo-moderado |
|---|---|---|
| Prótesis valvular mecánica | Posición mitral; aórtica con ictus o accidente isquémico transitorio en los 3 meses previos o en un perioperatorio anterior, o con trombosis previa de la prótesis; prótesis aórtica antigua de bola o de disco basculante | Aórtica bidisco sin ictus ni accidente isquémico transitorio en los 3 meses previos |
| Fibrilación auricular | CHA2DS2-VA de 7 o más; valvulopatía mitral reumática; ictus o accidente isquémico transitorio en los 3 meses previos | CHA2DS2-VA de 1 a 6, sin ictus ni accidente isquémico transitorio en los 3 meses previos |
| Tromboembolia venosa | En los 3 meses previos; antecedente de tromboembolia venosa con cáncer activo de alto riesgo (páncreas, cerebro, estómago, esófago, síndromes mieloproliferativos) | De hace 3 meses o más; tromboembolia venosa recurrente |
| Otras | Trombofilia grave; síndrome antifosfolipídico; ictus cardioembólico en los 3 meses previos; trombo intracavitario; trombo aórtico flotante | Trombofilia no grave (heterocigosis del factor V Leiden o de la mutación G20210A de la protrombina) |
En el paciente antiagregado, el riesgo trombótico depende sobre todo del tiempo transcurrido desde el episodio que motivó la antiagregación. El consenso recuerda que la trombosis del stent es más probable en las primeras 4 a 6 semanas después de la intervención coronaria percutánea (ICP) y que el exceso de riesgo puede persistir hasta los 6 meses. La guía ESC 2022 considera de alto riesgo la ICP de menos de un mes, el síndrome coronario agudo de menos de 3 meses y el paciente con alto riesgo de trombosis del stent (trombosis previa con antiagregación, fracción de eyección menor del 40%, diabetes mal controlada, insuficiencia renal grave o hemodiálisis, ICP compleja reciente, malaposición del stent o disección residual).
3 Anticoagulantes orales directos: cuántos días antes se suspenden
Con los ACOD el calendario depende del fármaco, de la función renal y del riesgo hemorrágico. La función renal se mide como aclaramiento de creatinina (ACr) por la fórmula de Cockcroft-Gault, la misma que usan las fichas técnicas para ajustar la dosis; la fórmula y las dosis de los cuatro fármacos están en la píldora de dosis de rivaroxabán, apixabán, edoxabán y dabigatrán con su ajuste renal. El dabigatrán se elimina sobre todo por el riñón; por eso su calendario se alarga más cuando baja el ACr.
| Fármaco y aclaramiento de creatinina | Riesgo hemorrágico bajo: última toma | Riesgo moderado-alto: última toma |
|---|---|---|
| Apixabán, edoxabán o rivaroxabán, ACr de más de 30 mL/min | Día −2 | Día −3 |
| Apixabán, edoxabán o rivaroxabán, ACr de menos de 30 mL/min | Día −3 | Día −4 |
| Dabigatrán, ACr de más de 80 mL/min | Día −2 | Día −3 |
| Dabigatrán, ACr de 50 a 79 mL/min | Día −3 | Día −4 |
| Dabigatrán, ACr de 30 a 49 mL/min | Día −4 | Día −5 |
La guía ESC 2022 y la guía práctica de la European Heart Rhythm Association (EHRA) de 2021 expresan lo mismo en horas mínimas desde la última toma [6]. Con apixabán, edoxabán o rivaroxabán: al menos 24 horas en el riesgo bajo (36 si el ACr es de 15 a 29 mL/min) y al menos 48 horas en el alto. Con dabigatrán: 24 y 48 horas con un ACr de 80 o más; 36 y 72 horas con uno de 50 a 79, y 48 y 96 horas con uno de 30 a 49. La guía ESC 2022 recomienda un esquema de suspensión basado en el fármaco, la función renal y el riesgo hemorrágico (clase I, nivel B). La EHRA propone adelantar la suspensión 12 a 24 horas cuando hay riesgo de acumulación: insuficiencia renal, edad avanzada o fármacos que interaccionan. El calendario del consenso cumple esas horas mínimas con margen. Las fichas técnicas españolas, por su parte, dan mínimos que no siempre coinciden con las guías [7].
La ficha técnica del apixabán pide suspenderlo al menos 24 horas antes de un procedimiento de riesgo hemorrágico bajo y al menos 48 horas antes de uno de riesgo moderado o alto. Las del rivaroxabán y el edoxabán dan un único plazo de al menos 24 horas, sin distinguir el riesgo. La del dabigatrán tiene su propia tabla por función renal: con un ACr de 80 mL/min o más, 24 horas con riesgo estándar y 2 días con riesgo alto o cirugía mayor; con uno de 50 a 80, 1-2 días y 2-3 días, y con uno de 30 a 50, 2-3 días y 4 días.
Con los ACOD no se hace terapia puente con heparina. El consenso no la recomienda y la guía CHEST sugiere no hacerla; la guía ESC 2022 y la EHRA la limitan a muy pocas situaciones de riesgo muy alto (una tromboembolia en los 3 meses previos o durante una suspensión anterior del ACOD), decididas por un equipo multidisciplinar. La base es el estudio PAUSE, una cohorte de 3.007 pacientes con fibrilación auricular tratados con apixabán, dabigatrán o rivaroxabán que estuvieron un día completo sin el fármaco antes de los procedimientos de riesgo hemorrágico bajo y dos días antes de los de riesgo alto (más con dabigatrán y un ACr menor de 50 mL/min), sin heparina y sin pruebas de coagulación [8]. A los 30 días, la hemorragia mayor fue del 1,35% con apixabán, del 0,90% con dabigatrán y del 1,85% con rivaroxabán, y la tromboembolia arterial, del 0,16%, del 0,60% y del 0,37%. El edoxabán no estaba en el estudio PAUSE.
La guía de la ESGE y la BSG de 2021 recomienda, ante una endoscopia de alto riesgo (polipectomía, CPRE con esfinterotomía, mucosectomía, dilatación o gastrostomía), que la última toma del ACOD sea 3 días antes; con dabigatrán y un ACr de 30 a 50 mL/min, 5 días antes. En la endoscopia de bajo riesgo sugiere solo omitir la toma de la mañana del día de la prueba. Si la colonoscopia puede acabar en polipectomía, el calendario lo fija el servicio de endoscopia. El material adicional del consenso marca como de riesgo mínimo la endoscopia diagnóstica con biopsia de la mucosa, mientras que su texto, la guía ESC 2022 y la EHRA la sitúan en el riesgo bajo.
4 Acenocumarol y warfarina: días de suspensión e INR
Con los antagonistas de la vitamina K (AVK), el consenso parte del INR medido 7 días antes de la intervención. Si está en rango (de 2 a 3), el acenocumarol se suspende 3 días antes y la warfarina 5 días antes; si está por encima, más días; si está por debajo, 2 días el acenocumarol y 4 la warfarina. El INR se repite inmediatamente antes de la intervención: el objetivo general es menor de 1,2 y en algunos procedimientos se acepta menor de 1,5. Si sigue por encima de 1,5, el consenso no recomienda dar vitamina K antes de una cirugía programada, por el riesgo de resistencia a los AVK después de la intervención. La guía CHEST sugiere también no darla de forma sistemática con un INR mayor de 1,5 uno o dos días antes.
La diferencia entre los dos fármacos es la semivida: unas 12 horas el acenocumarol y de 36 a 48 horas la warfarina, según la guía ESC 2022. Las guías internacionales hablan sobre todo de warfarina: la guía CHEST sugiere suspenderla 5 días o más antes; la guía de la ESGE, 5 días antes de una endoscopia de alto riesgo con un INR menor de 1,5. La ficha técnica del acenocumarol pide un control estrecho del INR en cualquier intervención, admite operaciones dentales e intervenciones menores sin suspenderlo cuando la hemostasia local es adecuada y deja a la valoración individual del riesgo trombótico y hemorrágico tanto la decisión de interrumpirlo como la de la terapia puente. Lo que dice cada fármaco en la consulta está en la ficha de acenocumarol de CardioTeca.
El calendario del acenocumarol y la warfarina depende del INR de una semana antes, que decide cuántos días se suspende, y del INR del día de la intervención, que decide si se opera. En los procedimientos de riesgo mínimo en los que no se suspende, la guía ESC 2022 pide mantener el INR en la parte baja del rango terapéutico; la guía de la ESGE pide comprobar que no ha estado por encima del rango en la semana previa a la endoscopia.
5 Terapia puente con heparina: cuándo sí y cuándo no
La terapia puente consiste en administrar heparina a dosis anticoagulantes mientras el INR está por debajo del rango tras suspender el AVK. Solo tiene sentido con acenocumarol o warfarina. El consenso la reserva para los pacientes seleccionados de riesgo tromboembólico alto (tabla del apartado 2): en el resto no reduce las tromboembolias y sí aumenta las hemorragias. En algunos de esos pacientes de alto riesgo propone, además, valorar si la intervención se puede retrasar.
El dato que cambió la práctica es el estudio BRIDGE: 1.884 pacientes con fibrilación auricular que suspendieron la warfarina 5 días antes de una intervención programada fueron asignados al azar a dalteparina a dosis terapéuticas o a placebo [9]. La tromboembolia arterial fue del 0,4% sin terapia puente y del 0,3% con ella, y la hemorragia mayor, del 1,3% sin terapia puente y del 3,2% con ella (riesgo relativo de 0,41). Pocos pacientes tenían el riesgo más alto: 58 de los 1.884 tenían una puntuación CHADS2 de 5 o 6. En CardioTeca se comentaron el estudio BRIDGE y el registro ORBIT-AF sobre la terapia puente.
| Guía | Riesgo bajo o moderado | Riesgo alto o prótesis mecánica |
|---|---|---|
| Consenso español 2025 | No se recomienda | Solo en pacientes seleccionados de riesgo alto |
| ESC 2022 | No se recomienda (III, B) | Prótesis mecánica aórtica con algún factor de riesgo tromboembólico, aórtica de generación antigua, mitral o tricuspídea: debe considerarse (IIa, C) |
| AHA/ACC 2024 | No se recomienda de forma sistemática por el aumento de hemorragias (3, perjuicio, C-LD) | Riesgo trombótico alto: puede ser eficaz (2a, C-LD) |
| CHEST 2022 | No en la fibrilación auricular (fuerte, certeza moderada) ni en la tromboembolia venosa como única indicación (condicional, muy baja) | Sugiere hacerla en el riesgo alto (condicional, muy baja), pero no en la prótesis mecánica en general (condicional, muy baja) |
Cuando se hace, el consenso marca los tiempos: la heparina de bajo peso molecular (HBPM) empieza 24 horas después de la última dosis del AVK, a dosis anticoagulantes y no profilácticas, preferiblemente en dos dosis al día; la última dosis se pone 24 horas antes de la intervención y es la mitad de la dosis diaria. La heparina no fraccionada se suspende 4 a 6 horas antes. La dosis anticoagulante de enoxaparina en su ficha técnica es de 1 mg/kg (100 UI/kg) cada 12 horas; con un ACr de 15 a 30 mL/min, 1 mg/kg una vez al día. La terapia puente no figura entre las indicaciones de la ficha técnica de la enoxaparina: es un uso fuera de ficha técnica, guiado por las guías (la guía ESC 2022 lo señala expresamente para las prótesis mecánicas), como se detalla en la ficha de enoxaparina de CardioTeca.
6 Antiagregantes: el ácido acetilsalicílico se mantiene casi siempre; el stent reciente se consulta
El ácido acetilsalicílico (la aspirina) de prevención primaria puede suspenderse antes de la intervención. El consenso y la guía ESC 2022 proponen valorar después si se retira de forma definitiva. El de prevención secundaria se mantiene en la gran mayoría de los procedimientos, a dosis menores de 200 mg al día según el consenso. En el paciente con una ICP previa, la guía ESC 2022 recomienda mantenerlo si el riesgo hemorrágico lo permite (clase I, nivel B) y la guía AHA/ACC 2024, a dosis de 75 a 100 mg (clase 1, nivel B-R); la guía CHEST sugiere mantenerlo en la cirugía no cardiaca programada; la guía de la ESGE, en todas las endoscopias salvo la ampulectomía.
Las excepciones son las intervenciones en las que cualquier sangrado es grave. La guía ESC 2022 recomienda suspender el ácido acetilsalicílico al menos 7 días antes en la neurocirugía intracraneal o raquídea y en la cirugía vitreorretiniana (clase I, nivel C). También permite valorar suspenderlo al menos 3 días antes en el paciente sin ICP previa cuando el riesgo hemorrágico supera al isquémico (clase IIb, nivel B). El consenso da 3 días para el ácido acetilsalicílico cuando hay que suspenderlo.
| Fármaco | Consenso español 2025 | ESC 2022 | Ficha técnica |
|---|---|---|---|
| Clopidogrel | 5 días | 5 días | 7 días |
| Ticagrelor | 5 días | 3 a 5 días | 5 días |
| Prasugrel | 7 días | 7 días | Al menos 7 días |
La guía CHEST sugiere los mismos plazos que la ESC: 5 días el clopidogrel, de 3 a 5 el ticagrelor y 7 el prasugrel. La ficha técnica del clopidogrel sigue pidiendo 7 días. Para la endoscopia de alto riesgo en el paciente de bajo riesgo trombótico, la guía de la ESGE recomienda suspender el inhibidor de P2Y12 7 días antes y mantener el ácido acetilsalicílico si lleva doble antiagregación.
El paciente con un stent reciente es el que no se decide en la consulta de atención primaria. La guía ESC 2022 recomienda retrasar la cirugía programada hasta 6 meses después de una ICP electiva y 12 meses después de un síndrome coronario agudo (clase I, nivel A). Si la cirugía no puede esperar tanto, recomienda retrasarla hasta completar al menos un mes de doble antiagregación cuando la ICP fue electiva (clase I, nivel B). En el paciente de alto riesgo con una ICP reciente, como el que ha tenido un infarto con elevación del ST o un síndrome coronario agudo sin elevación del ST de alto riesgo, propone esperar a que complete al menos 3 meses de doble antiagregación (clase IIa, nivel C). La decisión, según la misma guía, se toma entre el cirujano, el anestesista y el cardiólogo (clase I, nivel C). La guía AHA/ACC 2024 considera potencialmente perjudicial operar en los primeros 30 días tras la ICP si hay que interrumpir algún antiagregante (clase 3, perjuicio, nivel B-NR). El consenso, en los primeros 30 días tras el episodio, mantiene los dos antiagregantes en los procedimientos de riesgo hemorrágico bajo y valora suspender el inhibidor de P2Y12 en los de riesgo moderado-alto, siempre con una valoración multidisciplinar. Lo que se mantiene en casi todos los casos es el ácido acetilsalicílico.
La interrupción prematura de la doble antiagregación en un paciente con un stent reciente es el factor que más predice la trombosis del stent, según la guía ESC 2022. Si la cirugía o la endoscopia no puede retrasarse, el plan se decide con el cardiólogo, idealmente el que puso el stent, como recomienda también la guía de la ESGE.
Un caso particular es el paciente con una ICP previa que toma solo un anticoagulante. La guía AHA/ACC 2024 recomienda sustituirlo por ácido acetilsalicílico mientras el anticoagulante está suspendido, hasta que pueda reanudarse (clase 1, nivel B-NR). La EHRA lo plantea como una opción que se decide de forma multidisciplinar. La valoración del riesgo cardiaco antes de operar queda fuera de esta píldora; está en el comentario de CardioTeca sobre la guía AHA/ACC 2024 perioperatoria.
7 Cuándo se reinicia el tratamiento después del procedimiento
El consenso reinicia la anticoagulación y la antiagregación en las primeras 24 horas tras la intervención; a las 48-72 horas si el riesgo hemorrágico es alto o no se alcanza una hemostasia adecuada. En los procedimientos de riesgo mínimo, la mañana siguiente. Con un ACOD de dos tomas al día, puede valorarse la misma noche según el riesgo tromboembólico. Con los AVK pide reanudarlos lo antes posible, porque tardan entre 36 y 48 horas en hacer efecto.
| Fármaco | Cuándo se reinicia | Matices de cada guía |
|---|---|---|
| ACOD | A las 6-8 horas si la hemostasia es inmediata y completa; dosis plena a las 24 horas en el riesgo bajo y a las 48-72 horas en el alto | ESC 2022: si el riesgo hemorrágico lo exige, retrasar la dosis anticoagulante 48-72 horas con tromboprofilaxis (IIb, C); no usar dosis reducidas del ACOD para sangrar menos (III, C). CHEST: más de 24 horas después |
| Acenocumarol o warfarina | A las 12-24 horas, si la hemostasia está controlada y hay tolerancia oral | CHEST: en las primeras 24 horas y a la dosis habitual, no al doble. ESC 2022: dosis de mantenimiento más un 50% durante 2 días |
| HBPM de la terapia puente | A dosis anticoagulantes, idealmente en las primeras 24 horas, hasta que el INR vuelve al rango | ESC 2022: retrasarla 48-72 horas en la cirugía de riesgo hemorrágico alto |
| Antiagregantes | En las primeras 24 horas; a las 48-72 horas si el riesgo hemorrágico es alto (consenso) | ESC 2022: en las primeras 48 horas (I, C). CHEST: en las primeras 24 horas. ESGE: hasta 2-3 días después de la endoscopia |
La EHRA pide que el paciente y su médico de atención primaria reciban por escrito el día y la hora de la intervención y el día y la hora de la última toma. En la práctica: una analítica reciente con el ACr por Cockcroft-Gault si toma un ACOD; el INR una semana antes si toma acenocumarol o warfarina; el día de la última toma de cada fármaco según el riesgo del procedimiento; si necesita terapia puente o no y quién se lo ha indicado; el ácido acetilsalicílico, que en general sigue; y cuándo y con qué dosis lo reanuda. Si tiene un stent reciente, una prótesis mecánica o una tromboembolia en los 3 meses previos, se consulta antes de dar el calendario.
Para el especialista, en CardioTeca se revisaron las guías CHEST de tratamiento antitrombótico perioperatorio y una revisión de 2023 sobre el abordaje perioperatorio de la terapia anticoagulante y antiplaquetaria; esta píldora añade el consenso español de 2025 y el calendario para la consulta.
Resumen de conceptos clave
| Situación | Qué hacer |
|---|---|
| Riesgo hemorrágico mínimo | No suspender de forma sistemática: omitir la toma del día; con AVK, INR de 2 a 2,5 |
| ACOD, riesgo bajo | Última toma el día −2 (dabigatrán con ACr de 50 a 79: día −3; de 30 a 49: día −4) |
| ACOD, riesgo moderado-alto | Última toma el día −3 (dabigatrán con ACr de 50 a 79: día −4; de 30 a 49: día −5) |
| Acenocumarol o warfarina | INR en rango 7 días antes: 3 o 5 días sin tomarlo; INR previo menor de 1,2 (o de 1,5) |
| Terapia puente | No con ACOD, salvo excepciones de riesgo muy alto; con AVK, solo en el riesgo tromboembólico alto |
| Ácido acetilsalicílico | Se mantiene en prevención secundaria salvo neurocirugía o cirugía vitreorretiniana |
| Inhibidores de P2Y12 | Clopidogrel 5 días, ticagrelor 5 (3 a 5 en la ESC), prasugrel 7; stent reciente: cardiología |
| Reinicio | En las primeras 24 horas; 48-72 horas si el riesgo hemorrágico es alto |
Preguntas frecuentes
¿Qué es la terapia puente con heparina y cuándo está indicada?
Es la administración de heparina, casi siempre de bajo peso molecular y a dosis anticoagulantes, mientras se suspende el acenocumarol o la warfarina antes de una intervención y hasta que el INR vuelve al rango. El documento de consenso español de 2025 la reserva para los pacientes de riesgo tromboembólico alto: prótesis mecánica mitral o aórtica de alto riesgo, fibrilación auricular con CHA2DS2-VA de 7 o más, ictus o tromboembolia venosa en los 3 meses previos, trombofilia grave o síndrome antifosfolipídico. Con los anticoagulantes orales directos no se recomienda, salvo en muy pocas situaciones de riesgo muy alto. En el estudio BRIDGE, en fibrilación auricular, la terapia puente no redujo las tromboembolias y aumentó la hemorragia mayor del 1,3% al 3,2%.
¿Cuántos días antes de una operación hay que dejar el acenocumarol?
Según el documento de consenso español de 2025, si el INR medido una semana antes está entre 2 y 3, el acenocumarol se suspende 3 días antes de la intervención (la warfarina, 5); si está por encima del rango, más días; si está por debajo, 2 días. El INR se repite justo antes de operar, con un objetivo menor de 1,2, o de 1,5 en algunos procedimientos. En los procedimientos de riesgo mínimo, como una catarata, una endoscopia sin biopsia o un procedimiento dental menor, no se suspende de forma sistemática: se omite la toma del día y se mide el INR, con un objetivo de 2 a 2,5.
¿Cuándo hay que suspender el apixabán antes de una cirugía o una colonoscopia?
Con un aclaramiento de creatinina de más de 30 mL/min, el consenso español de 2025 sitúa la última toma de apixabán, rivaroxabán o edoxabán dos días antes de un procedimiento de riesgo hemorrágico bajo y tres días antes de uno de riesgo moderado-alto, sin terapia puente; con un aclaramiento menor de 30, un día más. Su ficha técnica pide al menos 24 y 48 horas, respectivamente. En una colonoscopia diagnóstica basta con omitir la toma del día; si se prevé una polipectomía de alto riesgo, la guía de la ESGE de 2021 sitúa la última toma 3 días antes.
¿Hay que suspender la aspirina antes de una cirugía o una endoscopia?
En prevención secundaria, casi nunca: el ácido acetilsalicílico se mantiene en la mayoría de las cirugías y en todas las endoscopias salvo la ampulectomía, según la guía ESC 2022, la guía CHEST de 2022 y la guía de la ESGE de 2021. Las excepciones son la neurocirugía intracraneal o raquídea y la cirugía vitreorretiniana, en las que la guía ESC 2022 recomienda suspenderlo al menos 7 días antes. En prevención primaria puede suspenderse y valorarse su retirada definitiva. Con un stent reciente, cualquier cambio se decide con cardiología.
¿Cuándo se reinicia el anticoagulante después de una cirugía?
El documento de consenso español de 2025 lo reinicia en las primeras 24 horas y a las 48-72 horas si el riesgo hemorrágico es alto o no se ha conseguido una buena hemostasia. Con los anticoagulantes orales directos, la guía ESC 2022 y la EHRA admiten reanudarlos a las 6-8 horas si la hemostasia es inmediata y completa; no recomiendan usar dosis reducidas para sangrar menos. El acenocumarol y la warfarina se reanudan a las 12-24 horas, porque tardan 36-48 horas en hacer efecto; la guía CHEST sugiere hacerlo a la dosis habitual.
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