Puntuación BALANCE para guiar la prevención cardiovascular en el paciente mayor frágil

La enfermedad cardiovascular continúa siendo la principal causa de morbimortalidad en personas mayores, responsable de cerca del 80% de las muertes de origen cardiovascular en individuos mayores de 65 años. A medida que la población envejece y el número de adultos de edad muy avanzada sigue creciendo, el peso absoluto y la complejidad de la enfermedad cardiovascular aumentan con implicaciones directas sobre la práctica clínica. Paradójicamente, este grupo de edad ha estado históricamente infrarrepresentado en los ensayos clínicos, lo que genera importantes lagunas de evidencia y dificulta la aplicación directa de las guías de prevención.

Una de las limitaciones más relevantes de la atención cardiovascular actual es el uso de calculadoras de riesgo como las Pooled Cohort Equations o el Framingham Risk Score, derivadas de cohortes de mediana edad y con una ponderación tan elevada por la edad cronológica que clasifican a casi todos los adultos mayores de 75 años como de «alto riesgo», independientemente de su estado funcional o de la presencia de comorbilidades competitivas. Esta revisión propone un marco moderno, centrado en el paciente, que integra la fragilidad, los riesgos competitivos y el estado funcional en la valoración del riesgo cardiovascular de los adultos mayores.

Limitaciones de los modelos clásicos de estimación del riesgo

Los modelos tradicionales de riesgo cardiovascular a 10 años presentan varias limitaciones fundamentales cuando se aplican a personas mayores. No tienen en cuenta los riesgos competitivos de mortalidad no cardiovascular: un anciano frágil con múltiples comorbilidades puede presentar un riesgo ASCVD elevado y, sin embargo, tener escasas probabilidades de beneficiarse de una estatina, al ser más probable que fallezca antes por cáncer, caídas o deterioro cognitivo. Por el contrario, un anciano robusto de 78 años con función preservada puede ser un candidato idóneo para la prevención a pesar de un riesgo calculado similar.

La ecuación PREVENT, incorporada en las guías de hipertensión ACC/AHA de 2025, intenta corregir esta limitación al incluir el riesgo competitivo de muerte no cardiovascular. La puntuación de calcio en arteria coronaria (CAC) aporta información pronóstica adicional, aunque su utilidad en mayores de 70 años se ve limitada porque la prevalencia de una puntuación CAC de cero es baja en este grupo. Biomarcadores como la proteína C reactiva de alta sensibilidad, la Lp(a) y la apolipoproteína B pueden complementar la estratificación, si bien el riesgo relativo atribuido al ApoB disminuye de forma significativa con la edad —su odds ratio para infarto desciende de 1,62 en personas de 40 a 50 años a 1,12 en mayores de 70—, lo que limita su aplicabilidad clínica directa en los más ancianos.

La fragilidad como modificador central del riesgo cardiovascular

La fragilidad es un síndrome biológico caracterizado por la disminución de la reserva fisiológica y la mayor vulnerabilidad ante estresores. Está presente en casi un tercio de los veteranos estadounidenses con enfermedad cardiovascular y en cerca del 50% de los adultos mayores del registro Get With the Guidelines de la AHA. Pese a ello, su evaluación sistemática sigue siendo infrecuente en la práctica clínica cardiológica.

Existen dos modelos validados principales para su valoración. El modelo fenotípico de Fried define la fragilidad a partir de cinco criterios físicos: pérdida de peso no intencionada, agotamiento referido, debilidad (fuerza de agarre), lentitud en la marcha y baja actividad física; se considera frágil al paciente que cumple tres o más. El modelo de acumulación de déficits de Rockwood cuantifica la proporción de déficits acumulados —comorbilidades, limitaciones funcionales y deterioro cognitivo— y ha mostrado buena correlación con los desenlaces clínicos.

Marcadores funcionales como la velocidad de la marcha, la fuerza de agarre y los índices de fragilidad reflejan la edad biológica más que la cronológica y han demostrado ser superiores a las puntuaciones de riesgo quirúrgico tradicionales para predecir mortalidad y deterioro funcional tras intervenciones cardiovasculares, incluidas la TAVI y la cirugía de revascularización coronaria. La prueba de los 5 metros se propone como herramienta de cribado de primera línea: tiempos ≥6 segundos (≤0,8 m/s) se asocian a mayor mortalidad, hospitalizaciones prolongadas y deterioro funcional tras intervenciones cardiovasculares. El procedimiento es sencillo: pasillo bien iluminado, marcas a 0 y 5 metros, marcha a paso habitual con o sin ayuda técnica, tres repeticiones con ~15 segundos de descanso, y se utiliza el tiempo medio.

Curva de rendimiento funcional y balance beneficio-tratamiento

La revisión introduce dos marcos conceptuales de gran utilidad. La Functional Yield Curve relaciona el tiempo necesario para obtener beneficio de una intervención preventiva con la reserva fisiológica del paciente. Las estatinas para prevención primaria requieren entre 2 y 5 años para mostrar beneficio, plazo que puede superar la esperanza de vida o la trayectoria funcional de un paciente con fragilidad avanzada. En cambio, los iSGLT2 en insuficiencia cardiaca o los anticoagulantes orales directos en fibrilación auricular ofrecen beneficio en menos de 6-12 meses y pueden ser adecuados incluso en pacientes moderadamente frágiles.

El Benefit–Treatment Tradeoff Curve ilustra cómo, a medida que aumenta la vulnerabilidad fisiológica, el beneficio neto de las intervenciones preventivas se estrecha y los daños pueden comenzar a superar a los beneficios. El punto de inflexión —denominado «límite de las reservas homeostáticas»— marca el umbral a partir del cual el organismo ya no tolera adecuadamente la intervención.

Estrategias preventivas adaptadas al anciano frágil

La decisión sobre estatinas en prevención primaria es especialmente compleja en el anciano frágil. Aunque su beneficio en prevención secundaria y en ancianos robustos está bien establecido, el tiempo hasta el beneficio puede superar la expectativa de vida en la fragilidad avanzada, y la susceptibilidad a efectos adversos —miopatía, fatiga, quejas cognitivas— es mayor en este grupo. Más allá de las estatinas, el análisis preespecificado del ensayo FOURIER mostró que los pacientes ≥75 años obtienen con evolocumab reducciones de riesgo relativo comparables y en términos absolutos incluso mayores, sin incremento de eventos adversos. El inclisirán, con su pauta semestral, su bajo perfil de interacciones farmacológicas y su facilidad de administración, resulta especialmente atractivo en el anciano polimedicado o con deterioro cognitivo, habiendo demostrado reducciones de LDL-c del ~51% en los ensayos ORION-10 y ORION-11 incluyendo pacientes mayores de 75 años.

En cuanto al control de la presión arterial, el ensayo SPRINT demostró que un objetivo de presión sistólica <120 mmHg redujo eventos cardiovasculares y mortalidad en mayores de 75 años, con menor hipotensión ortostática de forma paradójica. Sin embargo, en los pacientes frágiles este tratamiento intensivo puede aumentar el riesgo de caídas y disfunción renal, por lo que las guías ESC de hipertensión de 2024 ya incorporan la valoración de la fragilidad a la hora de establecer objetivos tensionales. El uso de aspirina en prevención primaria ha quedado muy limitado tras ASPREE, ARRIVE y ASCEND, que mostraron que la reducción de eventos vasculares era compensada por un incremento equivalente de hemorragias mayores.

En insuficiencia cardiaca, la fragilidad está presente en más del 50% de los pacientes y predice de forma independiente los desenlaces adversos tanto en la forma con FEVI reducida como preservada. La revisión recomienda la instauración precoz de iSGLT2 en pacientes elegibles, independientemente de la FEVI, dado su perfil de seguridad favorable y el rápido inicio del beneficio. Por el contrario, la uptitulación agresiva del bloqueo neurohumonal debe abordarse con cautela en la fragilidad avanzada, valorando activamente la desprescripción cuando la carga del tratamiento supera el beneficio potencial.

Revascularización en el anciano frágil

La fragilidad predice de forma consistente peores desenlaces en todas las modalidades de revascularización. Tras ICP, se asocia a mayor tasa de complicaciones intrahospitalarias, hospitalizaciones prolongadas y mortalidad precoz. En cirugía de revascularización coronaria, los pacientes frágiles presentan mayor riesgo de delirio postoperatorio, rehabilitación prolongada e incapacidad para retornar al domicilio. Las puntuaciones quirúrgicas tradicionales subestiman el riesgo real al no contemplar la función física, el estado cognitivo ni el estado nutricional. Tras TAVI, la fragilidad supera a los scores convencionales en la predicción de mortalidad y deterioro funcional al año.

El estudio TRIUMPH subrayó que más de la mitad de los ancianos hospitalizados por infarto agudo de miocardio presentaban deterioro cognitivo sin demencia, lo que se asoció a menores tasas de manejo invasivo y a un incremento casi doble de la mortalidad al año. La toma de decisiones en este contexto debe involucrar a geriatría, cuidados paliativos y equipos de rehabilitación, y definir el éxito del procedimiento no solo por la supervivencia sino por la recuperación funcional y los objetivos individuales del paciente.

La puntuación BALANCE

La puntuación BALANCE (Benefit ALigned with Age, Needs, Cognition, and frailty Evaluation) constituye una de las aportaciones originales de esta revisión. Integra 7 dominios puntuados de 0 a 2: riesgo clínico ASCVD, fragilidad, esperanza de vida estimada, carga de riesgos competitivos, carga del tratamiento, objetivos del paciente y vulnerabilidad cognitivo-funcional. Una puntuación total de 0-4 orienta a evitar el tratamiento; de 5-8, a la zona de decisión compartida; de 9-14, a favorecer el tratamiento. El diseño del score permite su integración en sistemas de soporte a la decisión clínica y es aplicable en atención primaria, cardiología, geriatría y valoración preoperatoria.

Mensajes clave

• La edad cronológica es un estimador impreciso del riesgo cardiovascular en el anciano; la fragilidad, el estado funcional y la esperanza de vida son modificadores esenciales que deben incorporarse a las decisiones preventivas.
• Los modelos clásicos de riesgo a 10 años sobreclasifican como «alto riesgo» a casi todos los mayores de 75 años y no contemplan los riesgos competitivos de mortalidad no cardiovascular ni la carga del tratamiento.
• El test de los 5 metros de marcha, la Clinical Frailty Scale y el Essential Frailty Toolset son herramientas breves, validadas y factibles en la práctica clínica diaria, con alto valor pronóstico para estratificar el riesgo ante intervenciones cardiovasculares.
• La curva de rendimiento funcional permite alinear las decisiones terapéuticas con la reserva fisiológica: los iSGLT2 y los anticoagulantes directos ofrecen beneficio rápido incluso en fragilidad moderada, mientras que las estatinas en prevención primaria pueden requerir más tiempo del disponible en fragilidad avanzada.
• La puntuación BALANCE integra riesgo cardiovascular, fragilidad, esperanza de vida, riesgos competitivos, carga terapéutica y objetivos del paciente en un marco estructurado para orientar las decisiones de prevención e intervención cardiovascular en el anciano.

Relevancia y aplicación clínica

Esta revisión representa un cambio de paradigma necesario en la cardiología preventiva del anciano. La integración sistemática de la valoración de la fragilidad —con herramientas sencillas y accesibles como el test de los 5 metros o la CFS— en la toma de decisiones cardiovasculares permitiría reducir la inercia terapéutica, evitar el sobretratamiento en pacientes con expectativa de vida limitada y, al mismo tiempo, identificar a los ancianos robustos que sí se beneficiarían de una prevención intensiva.

Para el cardiólogo clínico, el médico internista y el médico de atención primaria, la puntuación BALANCE proporciona un lenguaje común y estructurado para abordar decisiones difíciles sobre el beneficio real de los tratamientos preventivos en el contexto de la fragilidad, la polifarmacia y los objetivos individuales del paciente. Su potencial integración en la historia clínica electrónica eleva considerablemente su aplicabilidad práctica.

De cara al futuro, los autores señalan la necesidad urgente de incluir de forma sistemática a adultos mayores con multimorbilidad y limitaciones funcionales en los ensayos clínicos cardiovasculares, así como de incorporar desenlaces que importen a los pacientes —preservación de la independencia, evitación de hospitalizaciones, mantenimiento de la función cognitiva y física— como criterios de valoración primarios, más allá de la mortalidad o los eventos cardiovasculares mayores.