En la hiperpotasemia (hiperkalemia), el electrocardiograma (ECG o EKG) cambia de forma progresiva: primero aparecen ondas T altas y picudas; después, un PR largo y ondas P aplanadas o ausentes; con más potasio, un QRS ancho, la onda sinusoidal, bradicardia, taquicardia ventricular y parada, según la guía del Consejo Europeo de Reanimación (ERC) de 2025 [1]. La misma guía advierte de que el trazado puede ser normal incluso con un potasio de 6,5 mmol/L o más; a la inversa, puede alterarse con una hiperpotasemia moderada (de 6,0 a 6,4 mmol/L), que en la clasificación de KDIGO recogida por el consenso español de 2023 pasa a considerarse grave en cuanto cambia el ECG [2]. Esta píldora reúne qué se ve en el ECG y con qué cifra de potasio suele aparecer cada cambio, cuánto se equivoca el ECG, qué signos predicen arritmias graves en las horas siguientes, cómo se distingue la T de la hiperpotasemia de otras ondas T altas y cuándo se trata sin esperar el resultado del laboratorio, con la guía de la UK Kidney Association (UKKA) de 2023 [3], los estudios que han medido el ECG en estos pacientes y los casos del Aula ECG de Javier Higueras.
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Hiperpotasemia en el ECG: de la T picuda a la onda sinusoidal, con qué potasio aparece cada cambio y cuándo actuar
1 Qué se ve en el ECG de la hiperpotasemia: de la T picuda a la onda sinusoidal
La guía UKKA lo explica por la sensibilidad de cada tejido: al potasio es más sensible el músculo auricular que el ventricular y menos que ninguno el tejido especializado (el nodo sinusal y el haz de His). La hiperpotasemia enlentece la conducción entre las células, lo que alarga el PR y el QRS; la onda P pierde voltaje a medida que lo gana la onda T; la depresión del nodo sinusal da bradicardia o paro sinusal; la de la conducción AV, bloqueos de cualquier grado. La guía resume la secuencia en una figura con la cifra aproximada de potasio a la que empieza cada cambio y avisa de que no siempre aparecen en ese orden y de que pueden coincidir varios.
| Hallazgo | Cómo se ve en el ECG | Potasio aproximado | Qué indica |
|---|---|---|---|
| Onda T alta y picuda | Alta, de base estrecha y vértice agudo, generalmente simétrica («en tienda de campaña»); mayor que la R en más de una derivación | Desde unos 6,0 mmol/L | El signo más conocido: aparece en alrededor de un tercio de las hiperpotasemias moderadas o graves y, aislado, rara vez indica riesgo vital |
| PR largo y onda P aplanada o ausente | PR de más de 0,20 s; la P, cada vez más baja, hasta desaparecer | Desde unos 6,5 mmol/L | La P ausente es uno de los cambios que amenazan la vida |
| QRS ancho | Más de 0,12 s, con forma de bloqueo de rama o de trastorno inespecífico de la conducción intraventricular | Desde unos 7,0 mmol/L | Se asoció a eventos graves en las seis horas siguientes |
| Onda sinusoidal | El QRS ensanchado se funde con la onda T en una onda redondeada y regular | En el mismo tramo que el QRS ancho | Amenaza la vida; la guía UKKA la agrupa con las arritmias y la parada |
| Bradicardia, ritmo de la unión, escape ventricular (ritmo idioventricular) y bloqueo AV | Menos de 50 lpm; ritmo sin onda P o con bloqueo AV de cualquier grado | Hiperpotasemia grave; con fármacos que frenan el nodo AV, también moderada | Los signos que más se asociaron a eventos graves |
| Taquicardia o fibrilación ventricular, actividad eléctrica sin pulso y asistolia | Ritmos de parada o de periparada | Hiperpotasemia grave | La fibrilación ventricular o la asistolia pueden ser la primera manifestación |
| Elevación del ST o patrón de Brugada | Imita un infarto con elevación del ST o un patrón de Brugada tipo 1 o tipo 2 | Sin cifra en las guías; de 6 a 9 mmol/L según el patrón, para Javier Higueras | Se confunde con un infarto o con un síndrome de Brugada |
El esquema dibuja la secuencia en cinco tiras de ECG, de arriba abajo, con la cifra aproximada de potasio de la guía UKKA:
El caso del Aula ECG de mayo de 2020 muestra el final de la secuencia: un paciente de 79 años recogido por los servicios de emergencias, obnubilado y con aspecto de muerte inminente, del que no se conocía la historia. Javier Higueras describe un ritmo sin actividad auricular visible, con QRS rítmicos de cerca de 400 ms a 90 lpm, redondeados y casi sinusoidales en aVL, aVF, V5 y V6, y lo resuelve como una hiperpotasemia grave por insuficiencia renal hasta que se demuestre lo contrario; la derivación III plana la atribuye a electrodos cambiados en la urgencia.
2 Un ECG normal no descarta la hiperpotasemia: cuánto se equivoca el ECG
En el estudio de Durfey, que revisó a 188 pacientes con un potasio de 6,5 mmol/L o más y un ECG hecho en la hora anterior o posterior a la extracción, el 71% tenía al menos un signo de hiperpotasemia; los más frecuentes fueron el QRS ancho (43%) y las T picudas (30%) [4]. El estudio dejó fuera a los pacientes con ritmo de marcapasos y a los ya tratados. La proporción de ECG con algún signo subió con el potasio, igual que la de eventos graves:
| Potasio (mmol/L) | Pacientes | Algún signo en el ECG | Evento grave en 6 horas |
|---|---|---|---|
| 6,5 a 6,9 | 93 | 66% | 9% |
| 7,0 a 7,4 | 50 | 70% | 10% |
| 7,5 a 7,9 | 27 | 74% | 19% |
| 8,0 a 8,4 | 13 | 100% | 54% |
| 8,5 o más | 5 | 100% | 60% |
El ECG también señala hiperpotasemia donde no la hay. En un estudio húngaro con 170 pacientes de urgencias con el potasio normal y 135 con 6,0 mmol/L o más, el 24% de los primeros tenía algún signo «de hiperpotasemia» en el ECG, frente al 46% de los segundos [5]. Con un potasio de 6,0 a 7,0 mmol/L, que ese estudio llama moderado, la frecuencia de estos signos no se diferenció de la de los pacientes con el potasio normal; solo por encima de 7,0 mmol/L fueron más frecuentes el QRS ancho (31,6% frente a 8,2%), la bradicardia (18,4% frente a 6,5%), las T picudas (18,4% frente a 4,7%) y el bloqueo AV de primer grado (18,4% frente a 7,1%). En ese estudio, el QTc corto (menos de 350 ms) apareció en 1 de los 135 pacientes con hiperpotasemia; el QTc largo (más de 450 ms) fue más frecuente que con el potasio normal en los dos tramos (17,5% y 21,1%, frente a 5,3%) y la fibrilación auricular, solo por encima de 7,0 mmol/L (26,3% frente a 10,6%).
En dos estudios, los médicos que leyeron el ECG detectaron menos de la mitad de las hiperpotasemias. En el estudio de Rafique, con 66 ECG de pacientes en hemodiálisis de urgencia, ocho médicos de urgencias que no conocían el potasio la detectaron con una sensibilidad media del 19% y una especificidad del 97%; con 6,5 mmol/L o más, la sensibilidad subió al 29% [6]. En un estudio suizo de 2025 con 1.608 pacientes de urgencias, 803 de ellos con un potasio de 5,0 mmol/L o más, dos cardiólogos alcanzaron una sensibilidad del 47% y del 39% y una especificidad del 76% y del 81%; de los 156 pacientes con 6,0 mmol/L o más, uno calificó como sin hiperpotasemia el 43% de los ECG y el otro, el 24% [7]. Sus autores recomiendan valorar el trazado entero, no solo la onda T.
La guía UKKA concluye de los datos de Rafique que el ECG sirve para confirmar la hiperpotasemia, pero no para descartarla; el estudio suizo, posterior, tampoco lo considera exacto para confirmarla. La lectura del ECG con inteligencia artificial se estudia para reducir ese error, como recoge la pieza sobre la utilidad de la IA para detectar las alteraciones del potasio en el ECG en urgencias.
En el estudio de Durfey, un tercio de los pacientes con 6,5 a 6,9 mmol/L tenía un ECG sin ningún signo de hiperpotasemia. Si la clínica la hace sospechar (insuficiencia renal, fármacos que retienen potasio, debilidad o parálisis), el potasio se mide en el momento, en la gasometría.
3 Arritmias y bloqueos en la hiperpotasemia: los signos que predicen un evento en horas
En el estudio de Durfey, el 15% de los pacientes (28 de 188) tuvo bradicardia sintomática, taquicardia ventricular, reanimación o muerte en las seis horas siguientes, con una mediana de 47 minutos desde el ECG. Todos tenían al menos un signo de hiperpotasemia en el trazado y el 86%, más de uno. El riesgo relativo de un evento fue de 12,3 con una frecuencia por debajo de 50 lpm, de 7,5 con ritmo de la unión y de 4,7 con QRS ancho; los cuatro pacientes con un ritmo de escape ventricular tuvieron un evento. Las T picudas no se asociaron a eventos (riesgo relativo de 0,77) y ningún paciente con T picudas o PR largo como único signo tuvo uno. El 59% de los eventos ocurrió antes de que el laboratorio comunicara el potasio.
La guía UKKA añade que la bradicardia y el bloqueo AV completo de la hiperpotasemia grave pueden no responder a la atropina, que el marcapasos transitorio puede no ser eficaz y desencadenar arritmias y que los fármacos cronotrópicos negativos, como los betabloqueantes, empeoran la bradicardia. Propone la estimulación externa mientras se trata el potasio y recuerda que el calcio intravenoso puede subir la frecuencia en la bradicardia por hiperpotasemia. En los portadores de marcapasos, sobre todo por encima de 7,0 mmol/L, la hiperpotasemia ensancha el QRS estimulado, sube los umbrales de estimulación auricular y ventricular, hasta poder perder la captura, y alarga el retraso entre la espícula y el inicio del QRS. El ritmo de escape del bloqueo AV completo y qué se hace con él están en su píldora.
Con fármacos que frenan el nodo AV, la bradicardia puede aparecer con una hiperpotasemia moderada. Es el síndrome BRASH (bradicardia, insuficiencia renal, bloqueo del nodo AV por fármacos, shock e hiperpotasemia), que la guía UKKA describe como una bradicardia refractaria con inestabilidad hemodinámica. En una revisión sistemática de 131 casos publicados hasta diciembre de 2024, el 76,5% tomaba betabloqueantes y el 26,0%, verapamilo o diltiazem; más de la mitad tenía un potasio por debajo de 6,5 mmol/L, la frecuencia cardiaca media era de 36 lpm y el ECG mostraba sobre todo un ritmo de escape de la unión (43,8%), bradicardia sinusal (23,6%) o bloqueo AV completo (14,9%) [8]. Necesitaron vasopresores el 50,8%, hemodiálisis u otra técnica de depuración el 31,6% y estimulación transitoria el 24,1%.
En el caso del Aula de febrero de 2018, un paciente de 85 años con fibrilación auricular en tratamiento con verapamilo llega con su primera insuficiencia cardiaca, una creatinina de 2 mg/dL y un potasio de 6 mmol/L. El ECG no muestra actividad auricular y los QRS son rítmicos, en el límite de 120 ms. Javier Higueras lo lee como una fibrilación auricular bloqueada, con bloqueo AV completo; días después, sin verapamilo y con el potasio normal, la fibrilación se «desbloquea» y los QRS vuelven a ser estrechos e irregulares.
Para Javier Higueras, un QRS muy ancho a menos de 100 lpm no es una taquicardia ventricular; uno de casi dos cuadrados grandes es una hiperpotasemia u otra alteración metabólica grave, o una intoxicación por fármacos, sobre todo antiarrítmicos, hasta que se demuestre lo contrario. También advierte de que un ritmo que no es rápido no se cardiovierte: en la hiperpotasemia, la descarga puede desencadenar una tormenta arrítmica.
Un ritmo de QRS ancho entre 50 y 120 lpm puede ser también un ritmo idioventricular acelerado; cómo se reconoce y en qué situaciones aparece, en la píldora del ritmo idioventricular acelerado (RIVA).
4 La onda T picuda de la hiperpotasemia frente a otras ondas T altas
La guía UKKA describe la onda T normal como asimétrica, de subida lenta y bajada rápida, y la de la hiperpotasemia como alta, de base estrecha, vértice agudo y generalmente simétrica; la guía ERC la considera alta cuando supera a la R en más de una derivación. La onda T hiperaguda de la isquemia es distinta: simétrica, de base ancha y desproporcionadamente grande respecto al QRS que la precede, en dos derivaciones contiguas, según la quinta definición universal del infarto, de 2026, que cuenta además la hiperpotasemia entre las causas de elevación del ST que no son un infarto [9]. Según Javier Higueras, en la repolarización precoz la T alta se acompaña de bradicardia sinusal y de una muesca al final del QRS; en la hipertrofia ventricular izquierda de la cardiopatía hipertensiva, de ondas R de alto voltaje y de un ST que no sale recto del punto J.
Las causas de la onda T alta, con el dato que separa cada una, están en la píldora ampliada de Javier Higueras sobre la onda T alta y picuda y sus causas y en las otras dos que responden a la misma pregunta: qué otras cosas además de la isquemia producen onda T alta y picuda y qué cosas producen onda T alta además de la isquemia.
La hiperpotasemia también puede imitar un infarto con elevación del ST o un síndrome de Brugada, según la guía UKKA. Javier Higueras describe cómo, a medida que sube el potasio, el trazado se parece al patrón tipo 2 o al tipo 1 de Brugada, en su píldora sobre las patologías que producen un ECG similar al síndrome de Brugada; las demás causas de elevación del ST que no son un infarto, en la de otras patologías que producen elevación del ST.
¿Tiene la base estrecha y es simétrica, o es ancha y desproporcionada respecto al QRS? ¿Hay algo más en el trazado: PR largo, P aplanada, QRS ancho o bradicardia? ¿Quién es el paciente: insuficiencia renal, fármacos que retienen potasio o dolor torácico?
5 Qué hacer en urgencias: cuándo tratar sin esperar el potasio
La guía ERC 2025 pide pensar en la hiperpotasemia ante cualquier arritmia o parada en un paciente de riesgo (insuficiencia renal, insuficiencia cardiaca, diabetes o hepatopatía crónica) y recuerda que la debilidad de las extremidades, la parálisis flácida o las parestesias pueden indicar una hiperpotasemia grave. Recomienda confirmarla con una determinación en la cabecera del paciente, porque el laboratorio tarda, y, cuando el ECG permite el diagnóstico, empezar el tratamiento antes de tener el resultado. Su algoritmo trata como grave la hiperpotasemia moderada (de 6,0 a 6,4 mmol/L) con cambios en el ECG y da calcio intravenoso cuando hay T picudas, ondas P aplanadas o ausentes, QRS ancho, bradicardia, onda sinusoidal o taquicardia ventricular. Para el consenso español, la hiperpotasemia grave o con repercusión en el ECG es una emergencia que requiere tratamiento inmediato.
La guía UKKA recoge el consenso de dar calcio intravenoso con los cambios que amenazan la vida (P ausente, QRS ancho y onda sinusoidal), con una arritmia o en la parada. Recomienda darlo con cualquier cambio del ECG (grado 1C), también con T picudas aisladas, porque la progresión es imprevisible, y no con un ECG normal. En hemodiálisis, con 6,5 mmol/L o más y cambios en el ECG, indica el calcio aunque la diálisis esté disponible de inmediato (grado 1C: recomendación fuerte con datos de calidad baja).
| Situación | Qué hacer ya | Base |
|---|---|---|
| QRS ancho, onda sinusoidal, P ausente, bradicardia o arritmia en un paciente con sospecha de hiperpotasemia | Calcio intravenoso y tratamiento sin esperar al laboratorio; monitor con desfibrilador y estimulación externa a mano; potasio en la gasometría | ERC 2025; consenso recogido por la UKKA |
| T picudas o PR largo con el potasio alto | Monitor y calcio intravenoso; con 6,0 a 6,4 mmol/L, tratar como grave | UKKA 2023; ERC 2025 |
| Potasio de 6,5 mmol/L o más con ECG normal | Tratamiento urgente para bajar el potasio, monitor y ECG antes y después del tratamiento; sin calcio mientras el ECG siga normal | ERC 2025; UKKA 2023 |
| Bradicardia con fármacos frenadores e insuficiencia renal (síndrome BRASH) | Tratar el potasio a la vez que la bradicardia; la atropina puede no responder; estimulación externa como puente | UKKA 2023 |
| Parada o periparada con sospecha de hiperpotasemia | Soporte vital avanzado y, a la vez, calcio intravenoso sin esperar al laboratorio; en esta situación, la guía UKKA prefiere el cloruro cálcico | ERC 2025; UKKA 2023 (1C) |
| Hiperpotasemia grave con problemas de vía aérea, respiración, circulación o consciencia | Avisar a cuidados intensivos desde el principio | UKKA 2023 (1C) |
En el estudio de Durfey, el 59% de los eventos graves ocurrió antes de que llegara el resultado del potasio. Con QRS ancho, onda sinusoidal, P ausente, bradicardia de menos de 50 lpm o ritmo de la unión en un paciente de riesgo, el tratamiento empieza con el ECG.
Las dosis, la preparación de cada fármaco, la vigilancia del potasio y de la glucemia y los criterios de ingreso están en la píldora de hiperpotasemia en urgencias: tratamiento paso a paso con dosis. Los demás trazados que no pueden esperar, en la de patrones de ECG de alto riesgo y en el módulo el ECG en urgencias del ESPACIO de ECG.
En atención primaria, la tabla de derivación de la píldora sobre la onda T alta y picuda manda al 112 las T picudas con debilidad, parálisis, bradicardia o QRS ancho en una persona con riesgo de hiperpotasemia; con T picudas sin síntomas, pide una analítica urgente. La guía UKKA recomienda la valoración hospitalaria urgente de toda hiperpotasemia de 6,5 mmol/L o más detectada fuera del hospital (grado 1A). La derivación de los demás hallazgos del ECG está en el módulo cuándo derivar un ECG alterado; la prevención de nuevas hiperpotasemias en el paciente con insuficiencia cardiaca y enfermedad renal, en el tratamiento de la hiperpotasemia en la insuficiencia cardiaca y la enfermedad renal crónica y en los desafíos pendientes en el paciente cardiorrenal.
6 Practica con estos ECG del Aula
Cada caso del Aula ECG de CardioTeca tiene su trazado, la discusión de los lectores y la solución de Javier Higueras. Estos cinco repasan lo que cuenta esta píldora:
- Hiperpotasemia por insuficiencia renal: QRS de cerca de 400 ms, redondeados y casi sinusoidales, a 90 lpm.
- Hiperpotasemia grave en una paciente con marcapasos: potasio de 8,8 mmol/L, silencio auricular, QRS estimulado anchísimo y morfología sinusoidal.
- Hiperpotasemia en un paciente con insuficiencia renal sin diálisis: QRS de unos 240 ms y potasio de 8,5 mmol/L.
- Fibrilación auricular bloqueada con verapamilo, insuficiencia renal y un potasio de 6 mmol/L.
- Intoxicación por flecainida: PR muy largo y QRS ancho que se corrigen al retirar el fármaco, la otra causa del QRS ancho y lento.
Hay más casos, ordenados por diagnóstico, en el atlas de ECG del ESPACIO de ECG.
Resumen de conceptos clave
| Concepto | Qué saber | Dato clave |
|---|---|---|
| Secuencia | T picuda; PR largo y P aplanada; QRS ancho; onda sinusoidal; parada | Desde unos 6,0, 6,5 y 7,0 mmol/L (UKKA), no siempre en orden |
| ECG normal | Posible con 6,5 mmol/L o más | Sin signos en un tercio con 6,5 a 6,9 mmol/L (Durfey) |
| Lectura del ECG | No basta para descartar la hiperpotasemia | Sensibilidad del 19% al 47% en dos estudios |
| Signos de riesgo | Bradicardia de menos de 50 lpm, ritmo de la unión y QRS ancho | Riesgo relativo de 12,3, 7,5 y 4,7; con T picudas aisladas, ningún evento |
| Hiperpotasemia moderada | Con cambios en el ECG, se trata como grave | ERC 2025; KDIGO en el consenso español |
| Fármacos frenadores del nodo AV | Bradicardia grave con potasio moderado (síndrome BRASH) | Más de la mitad de los casos, con menos de 6,5 mmol/L |
| Marcapasos | QRS estimulado más ancho, umbrales más altos, pérdida de captura | Sobre todo por encima de 7,0 mmol/L (UKKA) |
| Qué hacer | Con cambios en el ECG, tratar sin esperar el laboratorio | Calcio intravenoso; dosis en la píldora de urgencias |
Preguntas frecuentes
¿Cómo es el ECG de la hiperpotasemia (EKG o electro)?
En el electrocardiograma (EKG o electro), la hiperpotasemia (hiperkalemia) da primero ondas T altas, picudas, de base estrecha y simétricas, mayores que la R en más de una derivación; después, un PR de más de 0,20 segundos y ondas P aplanadas o ausentes; con más potasio, un QRS de más de 0,12 segundos y la onda sinusoidal, en la que el QRS se funde con la T. Pueden aparecer bradicardia, ritmo de la unión, bloqueos AV, taquicardia o fibrilación ventricular y asistolia, y el trazado puede imitar un infarto o un síndrome de Brugada. Los cambios no siempre siguen ese orden y el ECG puede ser normal incluso con un potasio de 6,5 mmol/L o más, según la guía del Consejo Europeo de Reanimación de 2025.
¿Un ECG normal descarta una hiperpotasemia?
No. En un estudio de 188 pacientes con un potasio de 6,5 mmol/L o más, el 29% tenía un ECG sin ningún signo de hiperpotasemia (un tercio de los que tenían de 6,5 a 6,9 mmol/L); solo a partir de 8,0 mmol/L todos lo tenían alterado. Leído por médicos, el ECG detectó la hiperpotasemia con una sensibilidad del 19% en pacientes en hemodiálisis y de entre el 39% y el 47% en un estudio de urgencias con 1.608 pacientes. Por eso, ante la sospecha clínica (insuficiencia renal, fármacos que retienen potasio, debilidad o parálisis), el potasio se mide en el momento, en la gasometría.
¿Con qué nivel de potasio aparecen las ondas T picudas y la onda sinusoidal?
Según la guía de la UK Kidney Association de 2023, de forma aproximada, las ondas T picudas aparecen desde unos 6,0 mmol/L, el PR largo y las ondas P aplanadas desde unos 6,5 mmol/L y el QRS ancho, la onda sinusoidal, las arritmias y la parada desde unos 7,0 mmol/L. La misma guía avisa de que los cambios no siempre siguen ese orden y pueden coincidir; dependen también de lo deprisa que sube el potasio. En los estudios, la cifra y el ECG se corresponden mal: el trazado puede ser normal con 6,5 mmol/L o más y, con fármacos que frenan el nodo AV, una hiperpotasemia moderada puede dar una bradicardia grave.
¿Qué arritmias produce la hiperpotasemia (hiperkalemia)?
Bradicardia sinusal y paro sinusal, ritmo de la unión, ritmo de escape ventricular, bloqueos AV de cualquier grado, fibrilación auricular, taquicardia y fibrilación ventricular, actividad eléctrica sin pulso y asistolia. En un estudio de 188 pacientes con un potasio de 6,5 mmol/L o más, el 15% tuvo un evento grave en las seis horas siguientes al ECG; se asociaron a ellos la frecuencia por debajo de 50 lpm (riesgo relativo de 12,3), el ritmo de la unión (7,5) y el QRS ancho (4,7), y no las ondas T picudas. En el síndrome BRASH, con fármacos que frenan el nodo AV e insuficiencia renal, la bradicardia grave aparece con potasios por debajo de 6,5 mmol/L en más de la mitad de los casos.
¿Cuándo se trata la hiperpotasemia sin esperar el resultado del potasio?
Cuando el ECG muestra cambios de hiperpotasemia en un paciente con riesgo de tenerla. La guía del Consejo Europeo de Reanimación de 2025 recomienda empezar el tratamiento antes del resultado del laboratorio si el ECG permite el diagnóstico, confirmar el potasio con una gasometría y dar calcio intravenoso cuando hay T picudas, ondas P aplanadas o ausentes, QRS ancho, bradicardia, onda sinusoidal o taquicardia ventricular. Una hiperpotasemia moderada, de 6,0 a 6,4 mmol/L, con cambios en el ECG se trata como grave. En un estudio de urgencias, el 59% de los eventos graves ocurrió antes de que el laboratorio comunicara el potasio.
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