Sabes que tus pacientes en prevención secundaria son los que más tienen que ganar con el tratamiento. También sabes que el problema no suele ser la falta de opciones terapéuticas. El problema es la adherencia terapéutica en prevención secundaria: una proporción insatisfactoria de pacientes abandona el tratamiento, reduce la dosis o directamente no lo inicia. Y eso ocurre incluso cuando la medicación está disponible, pautada y financiada.
Un problema más extendido de lo que reflejan los ensayos clínicos
Los ensayos aleatorizados ofrecen una imagen tranquilizadora: tasas de adherencia del 75 al 88%. La práctica real cuenta una historia diferente. En el análisis de la Ontario Database con cerca de 150.000 pacientes, solo el 36% de los pacientes en prevención secundaria mantenían una adecuada persistencia al tratamiento a los dos años de seguimiento [1]. Incluso en los primeros meses tras un infarto agudo de miocardio, cuando la motivación es previsiblemente alta, solo el 66% tomaba los fármacos prescritos en el registro PREMIER [1].
El panorama en el control lipídico es igualmente preocupante. Un análisis de la National Health and Nutrition Examination Survey de 2011-2012 encontró que hasta el 80% de los pacientes con enfermedad cardiovascular establecida no alcanzaban el objetivo de cLDL inferior a 70 mg/dl a pesar de tener indicación para recibir una estatina [2]. La brecha entre la guía clínica y la práctica sigue siendo amplia, y la adherencia deficiente es uno de sus principales determinantes.
Cuándo y por qué se abandona el tratamiento
El abandono no ocurre de forma uniforme. La caída más pronunciada tiene lugar en los primeros seis a doce meses tras el evento o el inicio del tratamiento. Los factores predictores de ese abandono temprano son bien conocidos y, en su mayoría, modificables.
La complejidad del régimen es uno de los predictores más consistentes. En los registros CRUSADE y ACTION, cada fármaco añadido al régimen multiplicaba por 1,06 la probabilidad de incumplimiento [1]. A medida que la frecuencia de administración pasa de una a cuatro tomas diarias, la adherencia cae del 80% al 50% [1]: una relación directa entre complejidad y abandono que ningún ensayo de eficacia puede capturar.
Los efectos adversos percibidos son el motivo más frecuente de abandono de las estatinas: el 55,0% de los que las dejaron lo atribuyó a esta causa, y el 36,8% de quienes nunca las iniciaron declaró miedo a los efectos secundarios [2]. En muchos casos , una proporción relevante de estos síntomas puede estar influida por un efecto nocebo, ya que ensayos aleatorizados individualizados han demostrado que los síntomas musculares referidos durante el tratamiento con estatinas no difieren significativamente del placebo [2]. La percepción puede ser tan determinante como la realidad farmacológica.
Al coste le corresponde también un papel relevante. Un análisis de la National Health Interview Survey entre 2013 y 2017 cifró en el 12,6% la proporción de adultos con enfermedad cardiovascular establecida que declaró incumplimiento por razones económicas: saltarse dosis, tomar menos de lo prescrito o retrasar deliberadamente la renovación de recetas [2].
Las consecuencias clínicas del incumplimiento
El impacto del abandono no es marginal. En el registro PREMIER, los pacientes que dejaban toda su medicación presentaban una mortalidad cinco veces superior a los que la mantenían (11,5% frente a 2,3%) [1]. En el registro REACH, con pacientes de 44 países, la no adherencia se asoció con un aumento del riesgo de muerte cardiovascular, infarto o ictus de entre el 18% y el 36%, en función del momento de la evaluación [1].
Un hallazgo que merece más reflexión: en algunos análisis, el incumplimiento terapéutico mostró una asociación pronóstica de magnitud comparable o incluso superior a la observada con factores de riesgo cardiovasculares clásicos. En el subanálisis de CHARISMA, el abandono permanente del fármaco del estudio alcanzó un cociente de riesgo de 4,3 para mortalidad, cifra que superaba variables como la presión arterial sistólica elevada, el antecedente de ictus o la cardiopatía isquémica previa [1]. Lo que el paciente hace con la receta puede pesar más que lo que figura en su historia clínica.
En el estudio NEPTUNO, con 6.456 pacientes españoles en prevención secundaria, la persistencia al tratamiento se asoció de forma independiente con una menor incidencia de nuevos eventos cardiovasculares mayores [3]. Seguir tomando la medicación es, en sí mismo, una intervención clínica de primer orden.
Adherencia en prevención secundaria y el peso del botiquín
Tus pacientes con enfermedad cardiovascular establecida toman de media 4,6 fármacos simultáneos en el momento de iniciar el tratamiento, según los datos basales del NEPTUNO [3]. A ese núcleo hay que añadir los tratamientos para las comorbilidades habituales. El resultado es una carga terapéutica que se correlaciona de forma directa con el incumplimiento.
La lógica es sencilla: cuantos más comprimidos, mayor la probabilidad de que alguno quede en el blíster. En el ensayo UMPIRE, los pacientes asignados a una polipíldora de ácido acetilsalicílico, simvastatina y antihipertensivos mostraron una adherencia del 86% a los 12 meses, frente al 65% de quienes recibían los componentes terapéuticos indicados por separado [1]. La diferencia no obedecía a una formulación farmacológicamente superior, sino a un régimen más simple de mantener.
Un análisis de bases de datos con más de 4.000 pacientes post-infarto demostró que alcanzar una adherencia plena, definida como tomar al menos el 80% de la medicación prescrita, se asociaba a una reducción del 27% en el riesgo de nuevos eventos cardiovasculares mayores frente a la adherencia incompleta [3,5]. Llegar a ese umbral del 80% es más factible cuando el régimen se simplifica al máximo.
Lo que demuestran el ensayo SECURE y el NEPTUNO
El ensayo SECURE (Secondary Prevention of Cardiovascular Disease in the Elderly) fue el primer estudio de fase III diseñado para evaluar si una combinación fija de ácido acetilsalicílico, ramipril y atorvastatina mejoraba los resultados cardiovasculares frente al tratamiento habitual según las guías vigentes. La reducción del 24% en el objetivo primario compuesto y del 33% en la mortalidad cardiovascular (resultado exploratorio), publicados en el New England Journal of Medicine en 2022, constituyeron el primer respaldo de fase III a esta estrategia [4].
Uno de los mecanismos propuestos para explicar ese beneficio fue precisamente la adherencia: el grupo asignado a la combinación fija presentó una adherencia significativamente superior al tratamiento, y los autores identificaron este factor como uno de los principales mecanismos potenciales que podrían explicar el beneficio clínico observado [4]. La polipíldora no actúa solo a través de sus tres componentes farmacológicos, sino también a través de la probabilidad de que el paciente los tome.
Los datos del NEPTUNO completan el cuadro desde la práctica clínica española. En ese estudio retrospectivo de vida real, la persistencia al tratamiento a los dos años fue del 72,1% en el grupo de la polipíldora cardiovascular, frente al 62,2%, 60,0% y 54,2% de los tres grupos control, respectivamente (p<0,001) [3]. La duración media del tratamiento fue también significativamente mayor en el grupo de la combinación fija. Además, el número total de fármacos al final del seguimiento fue menor en la cohorte polipíldora (4,7 frente a 4,8, 4,9 y 4,8 en los controles; p=0,042) [3]: simplificar el tratamiento base no dificulta, sino que puede facilitar, la intensificación posterior cuando el paciente la necesite.
Estrategias complementarias con respaldo para mejorar la adherencia
La simplificación del régimen no agota el catálogo de intervenciones útiles. Un metaanálisis de 31 ensayos clínicos identificó que las estrategias de implementación orientadas a aumentar el uso de estatinas mejoraban la adherencia (OR 1,30; IC 95%: 1,04-1,63) [2], y que combinar varias estrategias simultáneas superaba de forma consistente a las intervenciones aisladas [2].
Los programas farmacéuticos han mostrado resultados relevantes. La intervención farmacéutica activa se asoció a una adherencia significativamente mayor frente al cuidado habitual (OR 1,67; IC 95%: 1,38-2,02) [2]. Los recordatorios telefónicos automatizados incrementan las renovaciones de recetas en pacientes no adherentes (30,3% frente a 24,9%) [2], y la sincronización de múltiples recetas produce un 15% más de pacientes que mantienen el tratamiento respecto a los controles [2]. La farmacia, bien orientada, es una aliada infrautilizada en la prevención secundaria.
El papel del seguimiento analítico sistemático también tiene respaldo directo: los datos del sistema Veterans Affairs mostraron que realizar determinaciones de lípidos de forma regular se asoció con mayor adherencia a las estatinas [2]. El acto de medir refuerza el compromiso de tratar. La telemedicina, por su parte, se perfila como herramienta para superar las barreras geográficas en el seguimiento a largo plazo, aunque los estudios disponibles todavía no permiten establecer recomendaciones definitivas.
La adherencia terapéutica en prevención secundaria no es un problema de motivación del paciente, sino de diseño del sistema y del régimen terapéutico. Los datos del estudio NEPTUNO y el mecanismo propuesto por el ensayo SECURE (cardiovascular polypill, SECURE trial) apuntan en la misma dirección: simplificar el tratamiento base, monitorizar activamente y apoyar al paciente en cada transición asistencial son estrategias con impacto demostrado para mejorar la adherencia y potencialmente los resultados clínicos a largo plazo.
Referencias
- Kolandaivelu K, Leiden BB, O'Gara PT, Bhatt DL. Non-adherence to cardiovascular medications. Eur Heart J. 2014;35(46):3267-76.
- Desai NR, Farbaniec M, Karalis DG. Nonadherence to lipid-lowering therapy and strategies to improve adherence in patients with atherosclerotic cardiovascular disease. Clin Cardiol. 2023;46(1):13-21.
- González-Juanatey JR, Cordero A, Castellano JM, Masana L, Dalmau R, Ruiz E, Sicras-Mainar A, Fuster V. The CNIC-Polypill reduces recurrent major cardiovascular events in real-life secondary prevention patients in Spain: The NEPTUNO study. Int J Cardiol. 2022;361:116-23.
- Castellano JM, Pocock SJ, Bhatt DL, et al. Polypill Strategy in Secondary Cardiovascular Prevention. N Engl J Med. 2022;387(11):967-77.
- Bansilal S, Castellano JM, Garrido E, et al. Assessing the impact of medication adherence on long-term cardiovascular outcomes. J Am Coll Cardiol. 2016;68(8):789-801.
Patricia Palau
