La hipertensión arterial es la condición más diagnosticada en adultos a partir de los 60 años y uno de los principales factores de riesgo modificables para la enfermedad cardiovascular. Su impacto sobre la morbimortalidad resulta especialmente pronunciado en la población mayor, donde los cambios fisiopatológicos propios del envejecimiento —mayor rigidez arterial, disfunción endotelial, disregulación neurohormonal y disminución de la sensibilidad barorrefleja— incrementan la vulnerabilidad cardiovascular y complican tanto el diagnóstico como el manejo terapéutico.

La evidencia procedente de ensayos aleatorizados recientes respalda el control intensivo de la presión arterial en este grupo de edad. El ensayo SPRINT demostró en 2015 que un objetivo de PA sistólica inferior a 120 mm Hg reducía un 25% los eventos cardiovasculares mayores y un 27% la mortalidad total, frente al objetivo estándar de 140 mm Hg. Los mayores de 75 años también obtuvieron un beneficio cardiovascular y de mortalidad significativo. El ensayo STEP (2021) confirmó estos resultados en adultos de 60 a 80 años, con menor riesgo de eventos cardiovasculares para objetivos de PA sistólica entre 110 y 130 mm Hg en comparación con 130-150 mm Hg. Metaanálisis recientes avalan que el control intensivo reduce los eventos cardiacos mayores y el ictus sin aumentar el riesgo de caídas, aunque puede incrementar ligeramente el riesgo de hipotensión, lesión renal aguda y síncope.

El marco de las 5 M de geriatría aplicado a la hipertensión

Para estructurar la atención a los adultos mayores, la geriatría emplea el marco de las «5 M»: Mente (Mind), Movilidad (Mobility), Multicomplejidad (Multicomplexity), Medicación (Medications) y lo que más importa al paciente (What Matters Most). Cada uno de estos dominios es directamente relevante en el manejo de la hipertensión. La cognición mantiene una relación bidireccional con el control tensional: la hipertensión incrementa el riesgo de ictus y deterioro cognitivo, mientras que el deterioro cognitivo puede comprometer la adherencia terapéutica. El riesgo de caídas —vinculado a la movilidad— es un área en evolución; la evidencia indica que el tratamiento antihipertensivo intensivo mejora los resultados cardiovasculares sin aumentar el riesgo de caídas ni de hipotensión ortostática. Las comorbilidades y los determinantes sociales de la salud modulan la eficacia del control tensional, la polifarmacia puede generar falta de adherencia e interacciones medicamentosas, y los valores y objetivos del paciente deben orientar todas las decisiones terapéuticas.

Medición y monitorización de la presión arterial

Los cambios fisiológicos del envejecimiento dificultan la medición precisa de la PA en consulta. La mayor variabilidad tensional en este grupo de edad puede conducir a conclusiones erróneas sobre el grado de control: la hipertensión de bata blanca —PA elevada en consulta pero controlada fuera de ella— conlleva el riesgo de sobretratamiento, mientras que la hipertensión enmascarada —PA normal en consulta pero elevada fuera de ella— expone al paciente a un infratratamiento con consecuencias potencialmente graves.

La monitorización remota de la PA (MRPA) adquiere una importancia creciente en esta población. Puede realizarse mediante monitorización ambulatoria de 24 horas (MAPA) o mediante automedida domiciliaria (AMDA). Los adultos mayores presentan una mayor prevalencia de uso de MRPA que otros grupos de edad, y esta modalidad se asocia a mejor control tensional y mayor capacidad predictiva de complicaciones cardiovasculares en comparación con la medición aislada en consulta. Es fundamental que los pacientes utilicen dispositivos validados para garantizar la fiabilidad de las lecturas.

Objetivos y umbrales de tratamiento según las guías actuales

Las principales guías clínicas muestran tanto consenso como divergencias en cuanto a definiciones de hipertensión, umbrales de inicio de tratamiento y objetivos de PA en mayores. Las directrices JNC 8 (2014) recomendaban iniciar tratamiento en adultos de 60 años o más cuando la PA sistólica alcanzaba 150 mm Hg, con un objetivo inferior a 150/90 mm Hg. Las guías AHA/ACC de 2017, influidas por SPRINT, redefinieron la hipertensión y propusieron un objetivo de 130/80 mm Hg para la mayoría de adultos, incluidos los mayores.

Las guías de la Sociedad Europea de Hipertensión (ESH, 2023) estratifican la hipertensión en grados según el daño orgánico asociado y establecen umbrales diferenciados por edad: en mayores de 80 años, el inicio del tratamiento se recomienda a partir de una PA sistólica de 160 mm Hg, con individualización del abordaje en pacientes frágiles. Las guías de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC, 2024) centran los umbrales en el riesgo cardiovascular estimado mediante SCORE2 o SCORE2-OP, sin distinción por edad, aunque identifican la fragilidad, la edad avanzada y la esperanza de vida limitada como razones para elevar los umbrales y reducir la intensidad del tratamiento. Las más recientes guías AHA/ACC (2025) incorporan el calculador PREVENT como modificador del riesgo y no establecen estrategias diferenciadas por edad, si bien mantienen la recomendación de planes individualizados en pacientes frágiles.

Tratamiento farmacológico

Las clases de antihipertensivos con mayor evidencia en adultos mayores son los bloqueantes del sistema renina-angiotensina —IECA o ARA-II—, los bloqueantes de los canales de calcio dihidropiridínicos y los diuréticos tiazídicos o similares a las tiazidas. Deben evitarse combinaciones de fármacos con mecanismos de acción solapados. En pacientes con hipertensión y diabetes con proteinuria, se recomienda el uso de un IECA o ARA-II —nunca ambos simultáneamente— para frenar la progresión del daño renal.

Muchos pacientes precisan varios fármacos para alcanzar el objetivo tensional. Las combinaciones en dosis fija —un único comprimido con varios principios activos— están recomendadas por la ESC, la ESH y la AHA/ACC. En comparación con los regímenes de múltiples comprimidos equivalentes, se asocian a mayor adherencia, menores costes sanitarios, mejor control tensional y mejores resultados cardiovasculares. Sin embargo, su uso sigue siendo muy limitado: solo el 15% de los beneficiarios del programa Medicare con hipertensión las empleaban en 2017, y solo 2 de cada 5 adultos con hipertensión que requieren al menos dos clases de antihipertensivos utilizan una combinación disponible como comprimido único.

Intervenciones no farmacológicas

El ejercicio aeróbico reduce consistentemente la PA: al menos 150 minutos semanales de intensidad moderada, o 75 de alta intensidad, pueden lograr descensos de 7-8 mm Hg en la PA sistólica y 4-5 mm Hg en la diastólica. El ejercicio dinámico e isométrico también aporta beneficios adicionales. En adultos mayores, los efectos favorables sobre la cognición, el estado funcional y el ánimo reducen el riesgo de fragilidad y caídas, actuando de forma sinérgica con el tratamiento antihipertensivo.

La dieta DASH es una de las intervenciones no farmacológicas con mayor respaldo científico para la reducción de la PA. En el ensayo original, los participantes con hipertensión asignados a esta dieta presentaron reducciones medias de 11,4 mm Hg en la PA sistólica y 5,5 mm Hg en la diastólica; los efectos fueron incluso mayores en los participantes de mayor edad. La restricción de sodio —idealmente por debajo de 1.500 mg/día según las guías AHA/ACC de 2025— y el aumento del potasio dietético potencian estos resultados. Respecto al alcohol, las guías de 2025 recomiendan la abstinencia siempre que sea posible, dado que su consumo se asocia a un incremento de la PA sistólica de forma dosis-dependiente e independientemente del estado hipertensivo basal.

Hipertensión secundaria y resistente

Las causas secundarias representan aproximadamente el 10% de los casos de hipertensión. En adultos mayores con hipertensión de nueva aparición o de empeoramiento, hipertensión resistente, nuevo daño orgánico o emergencia hipertensiva, debe considerarse una evaluación diagnóstica dirigida. Las causas más frecuentes en esta población son la enfermedad renal crónica, la estenosis de la arteria renal de origen aterosclerótico, la apnea obstructiva del sueño y el consumo de alcohol u otras sustancias. El hiperaldosteronismo primario es una causa habitualmente infradiagnosticada.

La hipertensión resistente se define como la PA persistentemente no controlada pese a tratamiento óptimo con tres o más antihipertensivos a dosis máximas toleradas —incluido un diurético—, o como la PA controlada que requiere cuatro o más fármacos. El marco de las 5 M puede orientar la evaluación y el manejo en estos casos, especialmente cuando los estudios iniciales no identifican una causa secundaria clara.

La cuestión de la desprescripción

El control intensivo de la PA también protege la salud cognitiva. La rama MIND del ensayo SPRINT demostró que el tratamiento intensivo se asociaba a una reducción del 19% en el deterioro cognitivo leve y del 15% en un resultado compuesto de deterioro cognitivo leve y demencia, sin eventos adversos graves ni irreversibles.

Pese a esta evidencia, los clínicos a menudo se plantean la desprescripción de antihipertensivos, especialmente en el contexto de la polifarmacia geriátrica. Cuando el objetivo es reducir la carga de comprimidos, las combinaciones en dosis fija representan una alternativa válida que preserva la protección cardiovascular y cognitiva. Si el objetivo es reducir el riesgo de caídas, la evidencia disponible indica que el control adecuado de la PA no lo aumenta; de hecho, el control intensivo reduce la incidencia de hipotensión ortostática. Un análisis post hoc del ensayo TONE mostró que, tras la desprescripción, la PA aumentó y se incrementaron los síntomas ortostáticos, cuestionando la desprescripción como estrategia para prevenir eventos hipotensivos. Las indicaciones relativas para considerar un tratamiento menos intensivo incluyen fragilidad, edad igual o superior a 85 años o esperanza de vida igual o inferior a 3 años, pero ninguna de ellas es una indicación absoluta, sino una invitación a la toma de decisiones compartida con el paciente y su entorno.

Mensajes clave

• El control intensivo de la PA reduce el riesgo cardiovascular en adultos mayores, incluidos los muy ancianos, sin incrementar el riesgo de eventos adversos graves ni de caídas.
• El miedo a los efectos adversos no debería ser razón suficiente para la inercia terapéutica ni para la desprescripción de antihipertensivos en la mayoría de los pacientes mayores.
• La monitorización remota de la PA —mediante MAPA o automedida domiciliaria— mejora el control tensional y la capacidad predictiva de complicaciones cardiovasculares frente a la medición aislada en consulta.
• El marco de las 5 M de geriatría ofrece una estructura práctica para personalizar el abordaje antihipertensivo a las necesidades específicas de cada paciente mayor.
• Las combinaciones en dosis fija son una estrategia infravalorada que mejora la adherencia, el control tensional y los resultados cardiovasculares sin incrementar la carga de comprimidos.

Relevancia y aplicación clínica

Esta revisión actualiza y consolida la evidencia sobre el manejo de la hipertensión en el paciente mayor, desafiando la percepción —todavía extendida en la práctica clínica— de que el tratamiento antihipertensivo intensivo es peligroso en personas de edad avanzada o con fragilidad. Los beneficios cardiovasculares y cognitivos del buen control tensional superan con creces los riesgos en la inmensa mayoría de los casos, y el perfil de seguridad del tratamiento intensivo es más favorable de lo que habitualmente se asume.

Para el cardiólogo, el internista y el médico de atención primaria, la incorporación del marco de las 5 M en la consulta cotidiana facilita decisiones más personalizadas, especialmente en escenarios complejos como la polifarmacia, la fragilidad o el deterioro cognitivo. La priorización de las combinaciones en dosis fija —aún infrautilizadas— y el uso sistemático de la monitorización remota son dos palancas de mejora con alto impacto clínico y escasa implementación en la práctica real.

En el ámbito de la desprescripción, los datos disponibles no avalan su uso como estrategia preventiva de caídas ni de hipotensión ortostática; al contrario, el mantenimiento de un tratamiento antihipertensivo bien tolerado se asocia a menor riesgo de dichas complicaciones. El abordaje correcto pasa por individualizar cada caso a partir de los valores del paciente, su estado funcional y su esperanza de vida, siempre partiendo de la presunción de beneficio del tratamiento y de la búsqueda de alternativas —como las combinaciones en dosis fija— antes de optar por la retirada farmacológica.