La enfermedad cardiovascular aterosclerótica es la principal causa de muerte en los países desarrollados y, en la mayoría de los casos, su primera manifestación es un evento agudo —infarto de miocardio o ictus— con una elevada mortalidad. Sin embargo, existe abundante evidencia de que estas muertes son en gran medida prevenibles si los pacientes asintomáticos en riesgo reciben un diagnóstico y tratamiento adecuados antes de la aparición de síntomas. En este contexto, la cuantificación del calcio en las arterias coronarias mediante el TC coronario —el denominado score de calcio coronario— ha demostrado ser la prueba diagnóstica no invasiva más coste-efectiva para detectar enfermedad coronaria subclínica y guiar la prevención de eventos cardiovasculares.

Un grupo internacional de expertos, publicado en JACC: Cardiovascular Imaging en 2026, aborda el papel diagnóstico del score de calcio coronario y reclama a aseguradoras, profesionales sanitarios y responsables de políticas de salud que financien esta prueba de acuerdo con las guías de prevención cardiovascular vigentes.

Prueba diagnóstica, no de cribado

Una de las principales barreras para la financiación del score de calcio coronario es la confusión conceptual entre prueba de cribado y prueba diagnóstica. Los autores aclaran que el score de calcio coronario se aplica siempre después de una evaluación previa del riesgo cardiovascular mediante calculadoras estandarizadas, como la del ACC/AHA. En pacientes con riesgo cardiovascular a 10 años del 5% al 20% —categorías borderline e intermedio—, el score de calcio coronario actúa como herramienta diagnóstica para confirmar la presencia de enfermedad coronaria aterosclerótica y cuantificar su extensión.

El paralelismo con otras pruebas ya financiadas es ilustrativo: la medición de la presión arterial en consulta actúa como cribado, y la monitorización ambulatoria de 24 horas lo confirma diagnósticamente; el antígeno prostático específico (PSA) genera sospecha, y la resonancia magnética o la biopsia establecen el diagnóstico. De forma análoga, la puntuación de riesgo ASCVD es el cribado y el score de calcio coronario es el diagnóstico. Las guías ACC/AHA de prevención primaria respaldan explícitamente este uso secuencial.

Sistema de estadificación basado en el calcio coronario

El documento presenta un sistema de estadificación en cinco niveles, propuesto por Maron et al., que permite personalizar el tratamiento preventivo según la carga aterosclerótica individual:

• Estadio 0 (CAC = 0): ausencia de placa calcificada. Puede diferirse el tratamiento farmacológico salvo en presencia de diabetes, LDL-C ≥190 mg/dL, tabaquismo, antecedentes familiares de enfermedad coronaria prematura o riesgo a 10 años ≥20%.
• Estadio 1 (CAC 1-99, por debajo del percentil 75): carga leve. Estatinas u otros fármacos hipolipemiantes para alcanzar LDL-C <100 mg/dL.
• Estadio 2 (CAC 100-299 o ≥percentil 75): carga moderada. Objetivo LDL-C <70 mg/dL y considerar aspirina a dosis baja.
• Estadio 3 (CAC 300-999): carga severa; riesgo equiparable al de un infarto previo. Estatinas de alta intensidad con o sin tratamiento no estatin para alcanzar LDL-C <55 mg/dL y aspirina a dosis baja.
• Estadio 4 (CAC ≥1.000): carga extensísima; riesgo extremo similar al de múltiples eventos previos. Objetivo LDL-C <55 mg/dL y valorar terapias emergentes adicionales.

Este enfoque escalonado evita tanto el subtratamiento de los pacientes de mayor riesgo como el sobretratamiento de los de menor riesgo, orientando cada prescripción a la biología individual del paciente.

Coste-efectividad y evidencia acumulada

Tres décadas de investigación respaldan la utilidad diagnóstica y pronóstica del score de calcio coronario. Desde los primeros trabajos del estudio MESA hasta los análisis más recientes, la evidencia muestra de forma consistente que esta prueba, con un coste habitualmente de entre 100 y 200 dólares, es económicamente prudente. Un modelo de microsimulación de Venkataraman et al. obtuvo un ratio incremental de coste-efectividad de 15.000 dólares por año de vida ajustado por calidad ganado, muy por debajo de los umbrales de disposición a pagar habitualmente aceptados. Datos del MESA también demostraron que tratar selectivamente a pacientes con CAC >0 en lugar de a todos los candidatos a estatinas con riesgo intermedio permite reducir el número de prescripciones con una reducción similar de eventos y un ahorro neto de costes.

Un hallazgo de especial interés es la posible aplicación del score de calcio coronario para optimizar la asignación de tratamientos de alto coste. Análisis recientes sugieren que el arGLP-1 semaglutide obtiene el número necesario a tratar más favorable en pacientes con un score de calcio coronario ≥300, lo que podría orientar la selección de candidatos en el contexto de la creciente demanda de estas terapias para obesidad y riesgo cardiovascular.

Respecto a los potenciales inconvenientes —como los hallazgos incidentales o las pruebas adicionales en cascada—, el ensayo EISNER demostró que el score de calcio coronario no genera exploraciones complementarias indiscriminadas; al contrario, cuando el resultado es CAC = 0 se reduce el uso de pruebas adicionales.

Cobertura aseguradora: una brecha pendiente de cerrar

A pesar de la solidez de la evidencia y del respaldo explícito de las guías, la mayoría de las aseguradoras —incluido Medicare en Estados Unidos— no financian el score de calcio coronario como prueba diagnóstica, lo que obliga a muchos pacientes a costearlo de su bolsillo. Algunos estados norteamericanos —Texas, Nuevo México y Connecticut— han aprobado legislación que obliga a las aseguradoras privadas a cubrir esta prueba, pero estas normativas excluyen explícitamente a los beneficiarios de Medicare y Medicaid. Esta brecha es especialmente preocupante en pacientes mayores, que son precisamente quienes presentan mayor riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica y quienes más se beneficiarían de la detección precoz.

Los autores recalcan que mantener esta situación perpetúa una desigualdad de acceso que penaliza a quienes menos pueden costearse la prueba de manera privada, y que la extensión de la cobertura a todos los pacientes con riesgo borderline o intermedio es una necesidad urgente y éticamente justificada.

Mensajes clave

• El score de calcio coronario es una prueba diagnóstica —no de cribado—: se emplea tras la estratificación del riesgo cardiovascular para confirmar y cuantificar la enfermedad coronaria aterosclerótica en pacientes con riesgo intermedio o borderline.
• Las guías ACC/AHA avalan su uso para orientar el inicio y la intensidad del tratamiento hipolipemiante y otras intervenciones preventivas, con un enfoque de estadificación en cinco niveles (0-4).
• Es una prueba coste-efectiva, no invasiva, rápida y sin contraste ni sedación, con un coste de entre 100 y 200 dólares.
• Permite optimizar la asignación de terapias de alto coste como el semaglutide, con mayor beneficio en pacientes con CAC ≥300.
• La falta generalizada de cobertura aseguradora genera infradiagnóstico y desigualdad de acceso, especialmente en pacientes mayores; se reclama la cobertura universal alineada con las guías vigentes.

Relevancia y aplicación clínica

Este documento de posición subraya la necesidad de reconocer el score de calcio coronario como herramienta diagnóstica de primer nivel en la prevención cardiovascular primaria. Para el cardiólogo, el médico internista y el profesional de atención primaria, disponer de esta prueba supone pasar de estimaciones poblacionales de riesgo a una caracterización directa de la carga aterosclerótica individual, lo que permite tomar decisiones terapéuticas más precisas, compartidas y basadas en la biología del paciente.

En la práctica, el score de calcio coronario es especialmente útil para identificar a los pacientes que no precisan tratamiento farmacológico (CAC = 0, aproximadamente el 50% de los pacientes de riesgo intermedio), reduciendo así prescripciones innecesarias y sus potenciales efectos adversos, y para detectar a los que requieren un abordaje más intensivo a pesar de un perfil de riesgo clásico aparentemente moderado. Esta capacidad de reclasificación es clínicamente relevante en un momento en que el arsenal terapéutico preventivo se ha ampliado considerablemente y exige una estratificación más precisa para maximizar el beneficio clínico y el uso racional de los recursos sanitarios.

La incorporación sistemática del score de calcio coronario a los circuitos de prevención cardiovascular, acompañada de la cobertura por parte de los sistemas sanitarios, representaría un avance concreto y asequible hacia una medicina cardiovascular preventiva verdaderamente personalizada.