La taquicardia supraventricular regular de QRS estrecho se trata en urgencias con una secuencia fija: si hay signos de riesgo vital, cardioversión sincronizada; si no, electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones, maniobra de Valsalva modificada, adenosina y, si no revierte, verapamilo o un betabloqueante intravenosos. Esta píldora da el algoritmo, las claves del ECG y cada dosis con su fuente: la guía de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) de 2019 [1], la estadounidense ACC/AHA/HRS de 2015 [2], las guías de reanimación de 2025 del Consejo Europeo de Reanimación (ERC) [3] y de la AHA [4], y las fichas técnicas españolas [5].
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Taquicardia supraventricular en urgencias: ECG, maniobras vagales, adenosina, verapamilo y cuándo cardiovertir
1 Algoritmo de la taquicardia supraventricular en urgencias
El algoritmo sigue la guía ESC 2019 para la taquicardia regular de QRS estrecho (120 ms o menos) sin diagnóstico establecido, con los signos de riesgo vital y la energía de la cardioversión de la guía ERC 2025.
Las clases de la guía ESC 2019 ordenan los pasos: maniobras vagales y adenosina, clase I (nivel de evidencia B); verapamilo o diltiazem, clase IIa (B), y betabloqueantes, clase IIa (C), si fallan las dos primeras; cardioversión sincronizada, clase I (B), de entrada con inestabilidad o cuando fallan los fármacos. Las guías americanas siguen el mismo orden. La guía ESC trata como ventricular toda taquicardia de QRS ancho mientras no se demuestre lo contrario; los criterios para distinguirla están en la calculadora del algoritmo de Brugada y de Vereckei.
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Esta píldora en una página A4, con el paso a paso, la energía de la cardioversión y las dosis intravenosas, para imprimir o guardar en el móvil.
2 Taquicardia supraventricular inestable: cardioversión sincronizada y energía de la descarga
La guía ERC 2025 considera signos de riesgo vital el shock (por ejemplo, presión arterial sistólica menor de 90 mmHg con mala perfusión), el síncope, la insuficiencia cardiaca y la isquemia miocárdica. Con cualquiera de ellos se hace cardioversión eléctrica sincronizada (clase I, nivel de evidencia B, en la guía ESC 2019), con sedación o anestesia si el paciente está consciente. Las guías ESC y ERC van directamente a la descarga; la AHA 2025 permite considerar antes la adenosina y pide que la taquicardia sea la causa de la inestabilidad, no la consecuencia de otro problema, como una sepsis.
| Guía | Taquicardia supraventricular | Aleteo auricular |
|---|---|---|
| ERC 2025 | 70 a 120 J; las siguientes, subiendo la energía | 70 a 120 J; las siguientes, subiendo la energía |
| AHA 2025 | La recomendada para el desfibrilador; si no se conoce, la máxima | 200 J puede ser razonable, subiendo si falla (clase 2b, nivel C-LD) |
| ESC 2019 | No fija la energía | Baja energía: 100 J o menos con onda bifásica (clase I, nivel B) |
Si tras tres intentos persiste la inestabilidad, la guía ERC indica amiodarona (300 mg IV en 10 a 20 minutos; la ficha técnica da 5 mg/kg en 20 minutos a 2 horas) o procainamida antes de repetir la descarga. En el paciente estable, la cardioversión queda para cuando los fármacos fallan; la guía ACC/AHA/HRS 2015 la considera inapropiada si la taquicardia cede y reaparece sola.
El algoritmo de la guía ERC 2025 no vale para la taquicardia sinusal: se trata la causa (fiebre, deshidratación, anemia, dolor, hipertiroidismo, embolia pulmonar o fármacos) y no se intenta bajar la frecuencia con antiarrítmicos ni con cardioversión.
3 Taquicardia supraventricular en el ECG: reentrada intranodal, vía accesoria, aleteo 2:1 y taquicardia auricular
En el paciente estable, lo primero es el ECG de 12 derivaciones durante la taquicardia (clase I, nivel de evidencia C, en la guía ESC 2019), que orienta el mecanismo por el intervalo RP: sin onda P visible o con un RP de 90 ms o menos, reentrada intranodal típica; con un RP mayor de 90 ms y más corto que el PR, reentrada por vía accesoria; con un RP largo, taquicardia auricular, reentrada intranodal atípica o vía accesoria de conducción lenta. Más ondas auriculares que QRS indican aleteo o taquicardia auricular; un bloqueo auriculoventricular (AV) durante la taquicardia descarta la vía accesoria.
| Taquicardia | Qué se ve en el ECG | Dato que orienta | Con adenosina |
|---|---|---|---|
| Reentrada intranodal típica | Onda P retrógrada dentro del QRS o al final: pseudo-r' en V1 y pseudo-S en II, III y aVF | RP de 90 ms o menos; muesca del QRS en aVL; suele ir a 180-200 lpm | Termina de golpe |
| Reentrada por vía accesoria (ortodrómica) | Onda P retrógrada en el segmento ST, con RP constante; a veces, descenso del ST | RP mayor de 90 ms; preexcitación en el ECG basal si la vía es manifiesta | Termina de golpe; puede desencadenar una fibrilación auricular |
| Aleteo auricular con conducción 2:1 | Ondas F en dientes de sierra, negativas en II, III y aVF y positivas en V1 en el aleteo típico | Frecuencia ventricular de unos 150 lpm; auricular de 250 a 330 | Bloqueo transitorio que descubre las ondas F; no termina |
| Taquicardia auricular focal | Onda P distinta de la sinusal, antes del QRS, con línea isoeléctrica entre ondas | RP largo; la automática acelera al empezar y frena al terminar | Bloqueo con ondas P que persisten, o enlentecimiento y reaceleración; a veces termina |
| Taquicardia sinusal | Onda P sinusal, positiva en I, II y aVF | Comienzo y final graduales; hay una causa | Enlentecimiento gradual y reaceleración |
Según la guía ESC, la pseudo-r' en V1 y la pseudo-S inferior son específicas de la reentrada intranodal (91-100%), pero poco sensibles (58% y 14%). Los trazados de la taquicardia por reentrada nodal y de la taquicardia por vía accesoria están en las píldoras de ECG de CardioTeca.
La guía ESC 2019 pide pensar en un aleteo auricular con conducción 2:1 cuando la frecuencia ventricular ronda los 150 lpm: la auricular suele ir de 250 a 330. La adenosina puede descubrir las ondas F, pero también provocar una conducción 1:1 o una fibrilación auricular: la guía la reserva para cuando el diagnóstico lo exige, con material de reanimación disponible.
4 Maniobra de Valsalva modificada: cómo se hace y qué demostró el estudio REVERT
Las maniobras vagales convencionales revierten entre el 19% y el 54% de las taquicardias supraventriculares según la guía ESC 2019; la maniobra de Valsalva, entre el 20% y el 30% según la AHA 2025. La maniobra de Valsalva modificada se probó en el estudio REVERT, un ensayo aleatorizado en diez servicios de urgencias de Inglaterra, con 428 adultos estables analizados con taquicardia regular de QRS estrecho [6]:
- Con el paciente semisentado a 45° y monitorizado, espiración forzada durante 15 segundos hasta 40 mmHg. En el estudio se midió con un manómetro; soplar en una jeringa de 10 mL hasta mover el émbolo genera una presión parecida.
- Nada más terminar el esfuerzo, se tumba al paciente y se le elevan las piernas a 45° durante 15 segundos.
- Vuelve a semisentado y el ritmo se valora un minuto después del esfuerzo. Si no ha revertido, se repite una vez.
Al minuto volvió a ritmo sinusal el 43% de los pacientes con la maniobra modificada (93 de 214) y el 17% con la convencional (37 de 214): por cada tres pacientes tratados con la modificada, uno evitó otro tratamiento. Recibieron adenosina el 50% frente al 69%. No hubo efectos adversos graves. El estudio excluyó a los pacientes con estenosis aórtica, infarto reciente, glaucoma o retinopatía.
El masaje del seno carotídeo se hace en un solo lado, durante 5 segundos como máximo y con monitor, según la guía ESC 2019, que lo desaconseja con antecedente de ataque isquémico transitorio o de ictus o con soplo carotídeo; la AHA 2025 recuerda que puede provocar un ictus si hay aterosclerosis carotídea.
5 Adenosina, verapamilo y betabloqueantes intravenosos: dosis, administración y cuándo no
Si las maniobras vagales fallan, la adenosina (adenosine) tiene clase I (nivel de evidencia B) en la guía ESC 2019, que espera más de un 90% de éxito. Se inyecta en bolo rápido, en una vena gruesa y lo más proximal posible, seguido de un lavado con suero fisiológico y con el ECG registrando: la tira distingue si la taquicardia no terminó, si terminó y reapareció o si quedó un bloqueo con ondas auriculares.
| Fármaco y cuándo | Dosis | Administración | No dar o con precaución |
|---|---|---|---|
| Adenosina. Tras las maniobras vagales | Guías ESC y ERC: 6, 12 y 18 mg. AHA: 6 y 12 mg. Ficha técnica: 3, 6 y 12 mg, sin dosis superiores | Bolo de 2 segundos en vena proximal y lavado rápido con suero; la siguiente dosis, si no cede en 1-2 minutos; ECG registrando | Ficha técnica: enfermedad del seno o bloqueo AV de segundo o tercer grado sin marcapasos, EPOC con broncoespasmo o asma, QT largo, hipotensión grave e insuficiencia cardiaca descompensada. Preexcitación: la ERC no la da; la ESC la admite en la taquicardia ortodrómica, con el desfibrilador preparado. Dipiridamol: evitar el bolo o reducir mucho la dosis |
| Verapamilo. Si fallan las maniobras y la adenosina, o si la taquicardia recurre | Ficha técnica: 5-10 mg (0,075-0,15 mg/kg); si no basta, 10 mg a los 30 minutos | IV lenta, en 2 minutos como mínimo (3 en el anciano), con ECG y presión arterial continuos; no mezclar con bicarbonato | Hipotensión o shock; FEVI menor del 40% (ESC; la ficha técnica, menor del 35%); bloqueo AV o enfermedad del seno sin marcapasos; QRS ancho; FA o aleteo con vía accesoria; betabloqueante IV en las horas previas; ivabradina |
| Metoprolol. Alternativa al verapamilo | Ficha técnica: hasta 5 mg, repetibles cada 5 minutos; suelen bastar 10-15 mg. Guía ESC: 2,5-15 mg en bolos de 2,5 mg | Bolo IV a 1-2 mg por minuto, con ECG y presión arterial | Insuficiencia cardiaca descompensada, shock, bradicardia relevante, bloqueo AV de segundo o tercer grado o enfermedad del seno sin marcapasos; no junto al verapamilo IV |
| Esmolol. Betabloqueante de acción corta | Ficha técnica: carga de 500 µg/kg en 1 minuto y 50 µg/kg/min; mantenimiento de 50-200 µg/kg/min | Vial de 10 mg/mL listo para usar, en bomba | Ficha técnica: preexcitación, frecuencia menor de 50 lpm, bloqueo AV de segundo o tercer grado, shock, hipotensión grave, insuficiencia cardiaca descompensada, crisis asmática, verapamilo IV en las 48 horas previas |
La preparación y la vigilancia de cada fármaco están en la píldora de fármacos cardiovasculares de urgencias. Según la ficha técnica, el dipiridamol cuadruplica el efecto de la adenosina y la teofilina y la aminofilina lo antagonizan; la ficha estadounidense añade que la carbamazepina puede aumentar el grado de bloqueo [7], algo que la española no recoge.
Que durante unos segundos puede notar opresión en el pecho, falta de aire, calor en la cara o angustia. Son los efectos más frecuentes de la ficha técnica y suelen durar menos de un minuto.
Si la adenosina no basta o la taquicardia reaparece, la guía ESC da verapamilo (verapamil) o diltiazem intravenosos (clase IIa, B), que la terminan en el 64-98% de los casos, o un betabloqueante, esmolol o metoprolol (clase IIa, C), que baja más la frecuencia de lo que la termina. La AHA 2025 considera el verapamilo y el diltiazem especialmente útiles en la recurrencia, porque actúan más tiempo. En España no hay diltiazem intravenoso comercializado (CIMA, octubre de 2026). La ficha técnica del verapamilo lo contraindica a pocas horas de un betabloqueante intravenoso.
En la fibrilación auricular preexcitada, la guía ESC desaconseja la digoxina, los betabloqueantes, el diltiazem, el verapamilo y la amiodarona (clase III, nivel de evidencia B) y pide evitar la adenosina; el verapamilo tampoco se da en una taquicardia de QRS ancho de origen incierto (clase III, B). La preexcitación y su tratamiento están en la página del síndrome de Wolff-Parkinson-White.
Asma: la ficha técnica contraindica la adenosina en la EPOC con broncoespasmo, por ejemplo el asma, igual que la AHA 2025; la guía ESC 2019 la admite con precaución y prefiere el verapamilo en el asma grave. Trasplante cardiaco: la ficha técnica advierte de más sensibilidad en el primer año, la AHA 2025 señala que 1 mg puede bastar (también con vía central) y la guía ESC cita pruebas que apoyan su uso sin precauciones especiales. Diltiazem: las guías lo recomiendan por vía intravenosa, pero en España no hay esa presentación.
6 Después de la reversión: ECG, ingreso, alta y derivación para ablación
Tras la reversión se repite el ECG en ritmo sinusal: si muestra preexcitación (PR corto y onda delta), la guía ACC/AHA/HRS 2015 indica derivar al paciente a un electrofisiólogo. La guía ESC incluye en la evaluación habitual el hemograma, la bioquímica, la función tiroidea y un ecocardiograma transtorácico.
Ninguna de las cuatro guías define criterios de ingreso o de alta. En el estudio REVERT se fueron a casa desde urgencias dos de cada tres pacientes; la guía ERC 2025 pide ayuda experta si la arritmia o los signos de riesgo vital persisten.
| Situación | Qué se hace | Clase y nivel | Guía |
|---|---|---|---|
| Episodios raros, breves y con pocos síntomas | No tratar de forma crónica | IIa, C | ESC 2019 |
| Todo paciente con taquicardia supraventricular | Enseñarle la maniobra de Valsalva | I, C-LD | ACC/AHA/HRS 2015 |
| Episodios sintomáticos recurrentes | Estudio electrofisiológico con ablación | I, B (ESC); I, B-NR (ACC/AHA/HRS) | Las dos |
| Sin preexcitación, si no quiere o no puede ablación | Betabloqueante, verapamilo o diltiazem orales; estos dos, sin FEVI reducida | IIa, B (ESC); I, B-R (ACC/AHA/HRS) | Las dos |
| Aleteo auricular | Anticoagulación como en la FA; ablación tras el primer episodio sintomático | Anticoagulación: I, B con FA; IIa, C sin ella. Ablación: IIa, B | ESC 2019 |
Según la tabla 11 de la guía ESC 2019, la ablación tiene un 97% de éxito agudo, un 2% de recurrencias y un 0,3% de complicaciones en la reentrada intranodal, y un 92%, un 8% y un 1,5% en la reentrada por vía accesoria.
Cómo hacer la maniobra de Valsalva modificada con la jeringa de 10 mL si la taquicardia vuelve a empezar; que pida un ECG durante el siguiente episodio, porque ayuda al diagnóstico; y que, si los episodios se repiten, la ablación es el tratamiento de elección.
Resumen de conceptos clave
| Paso | Qué se hace | Dato clave |
|---|---|---|
| Valorar la estabilidad | Shock, síncope, isquemia o insuficiencia cardiaca: cardioversión sincronizada con sedación | ERC 2025: 70-120 J la primera descarga |
| ECG de 12 derivaciones | QRS de 120 ms o menos; buscar la onda P y medir el RP | A unos 150 lpm, descartar un aleteo 2:1 |
| Maniobra de Valsalva modificada | 15 segundos a 40 mmHg semisentado y, al terminar, piernas elevadas 15 segundos | Ritmo sinusal en el 43% frente al 17% (estudio REVERT) |
| Adenosina | Bolo rápido en vena proximal con lavado y ECG registrando | Guías: 6, 12 y 18 mg; ficha técnica: 3, 6 y 12 mg |
| Verapamilo o betabloqueante IV | Si falla la adenosina o la taquicardia recurre | Verapamilo 5-10 mg en 2 minutos o más; no con hipotensión ni FEVI reducida |
| Cardioversión sincronizada | Si fallan los fármacos o están contraindicados | Con sedación; no si la taquicardia cede y reaparece sola |
| Al alta | ECG en ritmo sinusal, maniobra aprendida y derivación si recurre | Ablación de la reentrada intranodal: 97% de éxito agudo |
Preguntas frecuentes
¿Cómo se ve una taquicardia supraventricular en el ECG?
En el electrocardiograma (EKG), la taquicardia supraventricular típica es regular y de QRS estrecho, de 120 ms o menos, con una frecuencia que suele superar los 150 lpm. La onda P orienta el mecanismo: en la reentrada intranodal típica queda dentro o al final del QRS y se ve como una pseudo-r' en V1 y una pseudo-S en II, III y aVF; en la reentrada por vía accesoria aparece en el segmento ST, más de 90 ms después del QRS; en la taquicardia auricular precede al QRS con una forma distinta de la sinusal. Una frecuencia de unos 150 lpm obliga a descartar un aleteo auricular con conducción 2:1. Con un QRS ancho, la taquicardia se trata como ventricular mientras no se demuestre lo contrario.
¿Qué es la taquicardia por reentrada intranodal y cómo se trata?
Es la taquicardia supraventricular más frecuente: un circuito de reentrada en el nodo auriculoventricular, con dos vías de conducción. Es más frecuente en mujeres, empieza y termina de forma brusca y la frecuencia suele estar entre 180 y 200 lpm. En urgencias se trata como cualquier taquicardia regular de QRS estrecho: cardioversión sincronizada si hay signos de riesgo vital y, si no, maniobra de Valsalva modificada, adenosina, que la termina en alrededor del 95% de los casos, y después verapamilo o un betabloqueante intravenosos. Si los episodios se repiten y dan síntomas, la guía ESC 2019 recomienda la ablación (clase I, nivel de evidencia B), con un 97% de éxito agudo.
¿Cuál es la dosis de adenosina en la taquicardia supraventricular?
Las guías ESC 2019 y ERC 2025 dan 6 mg en bolo intravenoso rápido, después 12 mg y, si hace falta, 18 mg; la AHA 2025 da 6 y 12 mg. La ficha técnica española empieza por 3 mg y sigue con 6 y 12 mg, cada dosis si la anterior no detiene la taquicardia en 1 o 2 minutos, y no recomienda dosis superiores. Se inyecta en 2 segundos, en una vena gruesa y lo más proximal posible, seguida de un lavado rápido con suero fisiológico y con el ECG registrando. Con dipiridamol se evita el bolo o se reduce mucho la dosis; tras un trasplante cardiaco o con una vía central, la AHA 2025 señala que 1 mg puede bastar.
¿Cómo se hace la maniobra de Valsalva modificada?
El paciente, semisentado a 45°, hace una espiración forzada durante 15 segundos hasta 40 mmHg; soplar en una jeringa de 10 mL hasta mover el émbolo genera una presión parecida. Nada más terminar se le tumba y se le elevan las piernas a 45° durante 15 segundos, y después vuelve a semisentado. El ritmo se valora al minuto y, si no ha revertido, se repite una vez. En el estudio REVERT, con 428 adultos en urgencias, devolvió al ritmo sinusal al 43% de los pacientes frente al 17% de la maniobra convencional, sin efectos adversos graves. El estudio excluyó a los pacientes inestables y a los que tenían estenosis aórtica, infarto reciente, glaucoma o retinopatía.
¿Verapamilo o betabloqueante en la taquicardia supraventricular?
Los dos son la segunda línea cuando fallan las maniobras vagales y la adenosina: la guía ESC 2019 da al verapamilo intravenoso clase IIa (nivel de evidencia B) y a los betabloqueantes (betabloqueadores), clase IIa (C). El verapamilo termina la taquicardia en el 64-98% de los casos; según su ficha técnica, se dan 5-10 mg en al menos 2 minutos y, si no basta, 10 mg a los 30 minutos. No se usa con hipotensión, insuficiencia cardiaca con FEVI reducida, QRS ancho de origen incierto ni fibrilación auricular preexcitada. Los betabloqueantes, como el metoprolol, hasta 5 mg a 1-2 mg por minuto y repetibles cada 5 minutos, bajan más la frecuencia de lo que terminan la taquicardia y se evitan en la insuficiencia cardiaca descompensada. Verapamilo y betabloqueante intravenosos no se dan con pocas horas de diferencia.
Bibliografía
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