La fibrilación auricular es la arritmia sostenida más común, se asocia a una significativa morbi-mortalidad y gastos en sistemas de salud a nivel mundial. Su prevalencia continua en aumento proporcional al envejecimiento poblacional y al aumento de los factores de riesgo como hipertensión, obesidad y diabetes. Se proyecta que las cifras aumentaran exponencialmente en las próximas 2 décadas. Es así, como la prevención del accidente cerebro vascular (ACV) se presenta como la piedra angular en términos de prevención en el manejo de la fibrilación auricular debido a las potenciales secuelas que origina. La anticoagulación oral con antagonistas de vitamina K o anticoagulantes directos (DOACs) reduce efectivamente el riesgo de ACV, sin embargo, trae aparejado el riesgo de sangrado, por lo que es necesario una cuidadosa selección, individualización y estratificación del paciente.
La ablación por catéter es la estrategia establecida para el control de ritmo de los pacientes sintomáticos, refractarios a fármacos, ofreciendo eficacia superior en mantenimiento de ritmo sinusal comparado con terapia con antiarrítmicos. El mayor tiempo libre de arritmias ha llevado a preguntarse la necesidad de continuar la anticoagulación oral después de una ablación exitosa. Sin embargo, la relación entre la restauración del ritmo sinusal y la reducción del riesgo tromboembólico es muy compleja, tanto así que la recurrencia de FA subclínica es común y los mecanismos no arrítmicos tromboembólicos pueden persistir a pesar de la aparente normalización del ritmo.
Actualmente las guías internacionales recomiendan que la decisión de mantener la anticoagulación a largo plazo después de la ablación de FA debe ser basada inicialmente en el riesgo embolico basal del paciente estimado por el score de CHA2DS2-VASc a pesar del éxito del procedimiento o la ausencia de recurrencia. En contraste, registros y estudios observacionales indican que en la práctica rutinaria una proporción importante de pacientes suspenden la anticoagulación oral después de la ablación de FA particularmente cuando están aparentemente libre de recurrencia en el seguimiento. Estos estudios son heterogéneos y conflictivos.
Recientemente, dos ensayos clínicos randomizados: ALONE-AF y OCEAN han mostrado nueva evidencia en el manejo antitrombótico en pacientes pos ablación de FA exitosa y riesgo de ACV. Es por este motivo que se llevó a cabo una revisión sistemática y metaanálisis para evaluar los resultados en pacientes que continuaban versus suspendían la anticoagulación oral posterior a la ablación de FA después del periodo de blanking.
Se realizó una búsqueda en PubMed/MEDLINE, Embase, Scopus y otras bases de datos identificando estudios que compararan resultados clínicos en pacientes que continuaban versus quienes suspendían anticoagulación oral después de una ablación por catéter de fibrilación auricular. Se incluyeron ensayos randomizados controlados, estudios observaciones de cohorte que reportaron al menos un resultado clínicamente relevante entre 2006 y 2025. Se tuvieron en cuenta variables epidemiológicas, puntaje de CHA2DS2-VASc, tipo de ablación, tipo de anticoagulación oral, duración del periodo de blanking, duración del seguimiento, y resultados reportados. Crearon un subgrupo especifico de resultados específico para objetivos relacionados a eventos tromboembólicos y hemorrágicos (ACV isquémico, ACV hemorrágico, AIT, sangrado intracraneal, gastrointestinal, muscular), y MACE.
Inicialmente se identificaron 12170 estudios, reduciéndose a 7560 y posteriormente a 31 estudios (17 prospectivos, 11 retrospectivos, 3 ensayos clínicos randomizados. Geográficamente se distribuían así: 12 de Asia, 13 de América del norte, 6 de Europa y 1 de América del sur, con una muestra de 50327 individuos. En estos, 31509 pacientes continuaron con anticoagulación oral después del periodo de blanking pos ablación, y 18818 suspendieron la anticoagulación oral después del periodo de blanking.
Todos los estudios tuvieron un seguimiento a más de 1 año. Dentro de los 31509 pacientes en el grupo de anticoagulación, 614 tuvieron ACV, 713 sangrado mayor. Dentro de los 18818 pacientes en el grupo que suspendieron la anticoagulación, 414 tuvieron ACV, 218 sangrado mayor.
Los resultados del análisis indican que continuar con anticoagulación después del periodo de blanking no estuvo significativamente asociado con riesgo de todos los tipos de ACV (OR = 1.48, 95% CI: 0.84–2.60; P = 0.16, I2 = 90.70%). En ensayos clínicos randomizados no hubo asociación entre continuar anticoagulación y ACV/AIT (OR = 0.99, 95% CI: 0.41–2.38; P = 0.98). De manera similar, sucedió con los estudios retrospectivos (OR = 1.18, 95% CI: 0.48–2.86; P = 0.71). Sin embargo, en los estudios prospectivos se asoció la anticoagulación a un riesgo mayor de evento (OR = 1.64, 95% CI: 1.11–2.41; P = 0.01).
Cuando se estratificó por CHA2DS2-VASc, la continuación de anticoagulación no se asoció significativamente con disminución de riesgo de ACV en pacientes con score ≤1 (OR: 1.34, 95% CI: 0.08–20.60; P = 0.78), pero si se asoció a menor riesgo en pacientes con score ≥2 (OR: 0.42, 95% CI: 0.18–0.95; P = 0.04).
El metaanálisis indica que el riesgo de sangrado mayor fue significativamente alto en pacientes que continuaban con anticoagulación después del periodo de blanking (OR = 4.62, 95% CI: 2.42–8.85; P < 0.01, I2 = 88.04%). No hubo asociación significativa entre continuar anticoagulación posterior al periodo de blanking y el MACE (OR = 0.69, 95% CI: 0.02–22.17; P = 0.69, I2 = 96.50%).
En cuanto a los objetivos secundarios especificados como subtipo de evento tromboembólico y hemorrágicos se incluyeron ACV isquémico (OR = 1.23, 95% CI: 0.56–2.67; P = 0.59, I2 = 84.17%), ACV hemorrágico (OR = 3.96, 95% CI: 1.10–14.26; P = 0.03, I2 = 78.62%), AIT (OR = 0.50, 95% CI: 0.21–1.16; P = 0.10, I2 = 51.68%), hemorragia intracraneal (OR = 4.62, 95% CI: 1.07–19.89; P = 0.03, I2 = 81.38%), hemorragia gastrointestinal (OR = 4.72, 95% CI: 1.62–13.76; P < 0.01, I2 = 84.67%) y sangrado muscular (OR = 5.40, 95% CI: 1.00–29.19; P = 0.05, I2 = 0.00%), sin encontrarse asociación significativa entre continuar anticoagulación después del periodo blanking con cada evento.
En los objetivos terciarios se trató de identificar el riesgo isquémico después del periodo de blanking basados en el puntaje basal de CHA2DS2-VASc, en este subgrupo de análisis se evidenció que la continuación del anticoagulante después del periodo de blanking se asoció con menor riesgo de ACV en estudios sin diferencias en el CHA2DS2-VASc basal entre los grupos (OR: 0.50, 95% CI: 0.34–0.72; P < 0.01; I2 = 0.0%).
Para sangrado mayor, un incremento significativo del riesgo de sangrado con la continuación de la anticoagulación se observó a medida que la duración del seguimiento fue mayor: 1 año (OR: 2.28, 95% CI: 1.23–4.22; P < 0.01, I2 = 0.00%), 2–3 años (OR: 6.34, 95% CI: 2.76–14.53; P < 0.01, I2 = 59.26%), y 3–4 años (OR: 3.42, 95% CI: 1.76–6.36; P < 0.01, I2 = 30.77%), pero no en estudios con >4 años de seguimiento (OR: 4.56, 95% CI: 0.55–37.39; P = 0.15, I2 = 92.50%).
Los autores del metaanálisis concluyen que en pacientes con score de CHA2DS2-VASc ≥2 la continuación de anticoagulación oral después de la ablación de fibrilación auricular se asoció con un riesgo significativamente bajo de ACV/AIT.
La decisión de continuar o suspender la anticoagulación pos ablación exitosa de FA requiere un balance individualizado para mitigar el riesgo tromboembólico y evitar las complicaciones hemorrágicas. El metaanálisis sugiere que continuar con la anticoagulación después del periodo de blanking no se asoció de manera significativa con menor riesgo de ACV o AIT, y si se asoció a elevado riesgo de sangrado mayor, con lo cual al parecer la anticoagulación rutinaria pos ablación no confiere protección universal contra eventos trombóticos y podría aumentar el riesgo de sangrado. Sin embargo, el hallazgo más importante surge del subgrupo de pacientes con CHA2DS2-VASc ≥2 particularmente cuando el riesgo basal fue comparado entre grupos en donde se observó un efecto protector en esta población de riesgo (OR: 0.42, 95% CI: 0.18–0.95; P = 0.04).
Los resultados coinciden con las guías y consensos de expertos que recomiendan la continuación de la anticoagulación oral por lo menos 2 meses pos ablación independientemente del resultado del ritmo, con decisiones a largo plazo basadas en el riesgo pre ablación. Las guías del 2023 del ACC/AHA recomiendan anticoagulación indefinida para CHA2DS2-VASc ≥2 en hombres y ≥3 en mujeres. Sin embargo, los hallazgos del metaanálisis cuestionan el abordaje igual para todos, y apoya las estrategias personalizadas.
Integrando los datos del estudio OCEAN con 1284 pacientes con CHA2DS2-VASc ≥1 y ≥1 año pos ablación comparando rivaroxabán versus aspirina, se encontró que no hubo diferencia significativa en el resultado de eventos embólicos (0.31 vs. 0.66 eventos/ 100 paciente-años; RR 0.56, 95% CI 0.19–1.65, P = 0.28), y si un mayor riesgo de sangrado con rivaroxabán (HR 2.51, 95% CI 0.79– 7.95), y adicionalmente el estudio ALONE-AF con 840 pacientes (media de CHA2DS2-VASc ≥2.1) libres de arritmia después de 1 año pos ablación, demostró que la suspensión de la anticoagulación se asoció a menor incidencia de ACV, embolismo y sangrado mayor (95% CI −3.5 to −0.3, P = 0.02) se puede pensar en la suspensión de anticoagulación posterior al periodo de blanking con el mayor margen de seguridad posible.
Los hallazgos del metaanálisis sugieren que no está claramente identificado el mecanismo fisiopatológico por el cual la ablación de FA podría disminuir el riesgo de ACV no cardioembólico. Estos hallazgos apoyan la continuación de anticoagulación oral en pacientes de alto riesgo (CHA2DS2-VASc ≥2). Sin embargo, dado el aumento significativo del riesgo de sangrado, la decisión de continuar anticoagulación oral en pacientes de bajo riesgo debe ser individualizada y por el momento continúa realizándose de acuerdo a las recomendaciones de las guías de manejo médico.
Referencias:
Nelson Enrique Polo Taborda
