Guía AHA 2026: Cómo tratar la insuficiencia cardíaca en ancianos con fragilidad y multimorbilidad

La insuficiencia cardíaca en el paciente mayor es hoy uno de los desafíos más complejos de la cardiología clínica. Más de 55 millones de personas viven con esta enfermedad en todo el mundo, y su prevalencia alcanza el 9% en la franja de 65 a 70 años. El 80% de los ingresos hospitalarios por insuficiencia cardíaca se producen en mayores de 65 años, que concentran además el mayor riesgo de reingreso precoz y peores resultados a corto y largo plazo. Puedes ampliar el contexto epidemiológico y los mecanismos específicos del envejecimiento en nuestra revisión sobre insuficiencia cardiaca en el anciano.

Sin embargo, este mismo grupo es el que con más frecuencia recibe un tratamiento incompleto: menos fármacos, a dosis infraterapéuticas y con menor seguimiento clínico. La American Heart Association (AHA) ha publicado en 2026 una declaración científica específicamente orientada a optimizar el abordaje de esta enfermedad en el adulto mayor, con estrategias prácticas para superar las barreras que impiden el uso pleno del tratamiento con mayor respaldo en pruebas disponibles.

En este artículo:

1. El punto de partida
2. Tratamiento médico con cuatro fármacos en la insuficiencia cardíaca del paciente mayor
3. La infrautilización del tratamiento: un problema de magnitud real
4. El modelo de dominios para el abordaje integral
5. Toma de decisiones compartida, deprescripción y cuidados paliativos
6. Cómo implementarlo en la práctica española

El punto de partida

La guía conjunta AHA/ACC/HFSA de 2022 consolidó el tratamiento cuádruple como estándar en la insuficiencia cardíaca con FEVI reducida (IC-FEr): inhibidor del receptor de angiotensina y neprilisina (IARN; sacubitrilo/valsartán), betabloqueante basado en pruebas, antagonista del receptor mineralocorticoide (ARM) e inhibidor del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2). Esa misma guía extendió el uso de iSGLT2 con clase IIa y de ARM con clase IIb a los fenotipos con FEVI ligeramente reducida o preservada [1].

Los grandes ensayos que sustentan estas recomendaciones incluyeron muy pocos pacientes mayores de 75 años y prácticamente ninguno con fragilidad avanzada, demencia o comorbilidad grave. Pese a ello, los análisis de subgrupos por edad en PARADIGM-HF, DAPA-HF y DELIVER demostraron que el beneficio relativo de sacubitrilo/valsartán y dapagliflozina sobre mortalidad cardiovascular y rehospitalizaciones es consistente en todos los grupos etarios, incluidos los mayores de 75 años [2, 3]. Un análisis cruzado de tres ensayos aleatorizados estimó que la cuádruple terapia proporciona 2,7 años adicionales libres de muerte cardiovascular o primer ingreso por IC respecto al tratamiento convencional con betabloqueante e IECA o ARA II.

A pesar de estas pruebas, los registros internacionales muestran de forma reiterada que la prescripción de tratamiento dirigido por guías disminuye progresivamente con la edad. El registro sueco SWEDE-HF encontró que el 95% de los menores de 70 años recibían un RAASI o IARN, frente al 80% en los mayores de 80 años; solo el 18% de los octogenarios con IC-FEr tomaban una combinación de tres fármacos. Esta brecha sistemática entre pruebas y práctica clínica es el punto de partida que la declaración científica de la AHA 2026 viene a abordar.

Tratamiento médico con cuatro fármacos en la insuficiencia cardíaca del paciente mayor

La declaración ratifica que los cuatro pilares del tratamiento de la IC-FEr mantienen su eficacia con la edad avanzada. En PARADIGM-HF, sacubitrilo/valsartán fue consistentemente superior a enalapril en todas las categorías de edad, aunque la hipotensión sintomática y el deterioro renal fueron más frecuentes en los grupos mayores, tanto en el brazo activo como en el comparador. Para dapagliflozina, DAPA-HF confirmó el mismo patrón: mayor tasa de eventos en los de más edad, pero beneficio relativo igualmente sostenido [3].

En la IC con FEVI ligeramente reducida o preservada, los iSGLT2 alcanzan recomendación clase IIa; los ARM esteroideo (eplerenona, espironolactona) y no esteroideo (finerenona) obtienen clase IIb. En pacientes con IC con FEVI preservada y obesidad, los análogos de incretinas semaglutida y tirzepatida han demostrado en ensayos recientes mejorar los resultados clínicos y la calidad de vida. En la miocardiopatía amiloidótica por transtirretina (ATTR-CM), causa específica de IC en el anciano, el tratamiento convencional con IECA, ARA II o betabloqueantes puede ser mal tolerado por la disfunción autonómica y los trastornos de conducción; los iSGLT2 muestran un perfil favorable en registros no aleatorizados.

Respecto a los dispositivos implantables, el desfibrilador automático implantable (DAI) para prevención primaria sigue siendo razonable en pacientes mayores con IC-FEr cuando se estima una supervivencia significativa superior a un año (clase IIa). La terapia de resincronización cardíaca (TRC), por su capacidad de mejorar la capacidad funcional en días o semanas tras la implantación, puede considerarse en ancianos sintomáticos a pesar del tratamiento óptimo, sin restricción explícita por edad en las últimas guías.

La infrautilización del tratamiento: un problema de magnitud real

Los cambios en la farmacocinética (metabolismo hepático reducido, menor filtrado glomerular) y en la farmacodinamia propios del envejecimiento hacen que los adultos mayores sean especialmente sensibles a los efectos adversos del tratamiento de la IC: hipotensión, hiperpotasemia y deterioro renal son más frecuentes. Esta mayor vulnerabilidad genera reticencias clínicas comprensibles, pero no justifica el abandono sistemático del tratamiento dirigido por guías. Para profundizar en la evaluación de la fragilidad antes de tomar decisiones terapéuticas, puedes consultar nuestra guía práctica de evaluación de la fragilidad para no geriatras.

Los registros coinciden en que la edad se asocia inversamente con el uso de IARNs, ARM y betabloqueantes, con independencia de las comorbilidades. El problema es aún mayor en mujeres con IC, que debutan de promedio cinco años más tarde que los hombres y acumulan mayor carga de deterioro cognitivo y fragilidad en el momento del diagnóstico. La declaración es explícita en un punto crucial: la fragilidad por sí sola no debe contraindicar el inicio ni la titulación del tratamiento dirigido por guías. Los datos emergentes indican que los pacientes frágiles se benefician en igual medida que los no frágiles, y que la mejoría hemodinámica puede en sí misma reducir la fragilidad al mejorar la capacidad física y facilitar la actividad.

El modelo de dominios para el abordaje integral

La declaración adopta como marco de referencia el Enfoque de Gestión por Dominios, un modelo biopsicosocial estructurado en cuatro áreas: médica, mente y emoción, función física y entorno social [4]. Desde el dominio médico, la malnutrición y el déficit de hierro son los problemas más prevalentes en el anciano con IC: el ensayo PICNIC demostró que una intervención nutricional individualizada en pacientes hospitalizados con IC y malnutrición redujo la mortalidad o el reingreso al año frente al cuidado habitual. La carboximaltosa férrica intravenosa mantiene recomendación clase IIa en pacientes con IC-FEr y déficit de hierro para mejorar la calidad de vida y la capacidad funcional. La polimedicación (cinco o más fármacos) es casi universal en este grupo y se asocia a mayor riesgo de interacciones y errores de administración; la revisión periódica con herramientas como los Criterios Beers o el STOPP/START es una intervención de alta utilidad.

En el dominio cognitivo-emocional, hasta el 78% de los adultos mayores con IC presentan algún grado de deterioro cognitivo, y hasta el 47% depresión en el cribado clínico. Ambas condiciones dificultan la adherencia y el autocuidado, y con frecuencia quedan sin diagnosticar. En el dominio físico, la fragilidad afecta a aproximadamente el 45% de los pacientes con IC, y el 40% relatan al menos una caída en el año previo, con consecuencias graves sobre la morbimortalidad. El impacto combinado de fragilidad y delirio en ancianos hospitalizados por IC muestra resultados que alertan sobre la necesidad de un abordaje sistemático de estos síndromes geriátricos. En el dominio social, el aislamiento se asocia de forma independiente a un incremento del 50% en el riesgo de mortalidad en el anciano con IC.

Toma de decisiones compartida, deprescripción y cuidados paliativos

La toma de decisiones compartida debe ser el eje del abordaje en el paciente mayor con IC. El marco de los cinco elementos geriátricos (mente, movilidad, medicación, multicomplejidad y lo que importa más al paciente) ofrece una estructura práctica para centrar la consulta en lo que el propio paciente valora, más allá de la supervivencia como único objetivo. La deprescripción sistemática de fármacos con indicación caducada o cociente beneficio/riesgo desfavorable es prioritaria: la doble antiagregación más allá del plazo con respaldo científico, la aspirina en prevención primaria con alto riesgo hemorrágico o los betabloqueantes en IC con FEVI preservada sin otra indicación son candidatos habituales.

En materia de implementación, el ensayo BETTER CARE-HF mostró que las alertas en el historial electrónico sobre elegibilidad para ARM durante las consultas de IC-FEr aumentaron de forma significativa las nuevas prescripciones frente al cuidado habitual. El ensayo STRONG-HF demostró que la optimización algorítmica del tratamiento durante el ingreso y el seguimiento estrecho en las primeras semanas postalta redujeron el compuesto de muerte o rehospitalización a los seis meses. El ensayo EPIC-HF demostró que un vídeo de tres minutos y una lista de comprobación enviados por correo antes de la consulta aumentaron la intensificación del tratamiento dirigido por guías. Los cuidados paliativos no son el paso final: la declaración recomienda su integración longitudinal desde el momento en que la IC genera síntomas refractarios o que la pluripatología complica las decisiones terapéuticas.

Cómo implementarlo en la práctica española

Esta declaración de la AHA nace de una realidad sanitaria muy diferente a la española. El principal obstáculo identificado en el contexto norteamericano es el coste de acceso a sacubitrilo/valsartán, dapagliflozina o empagliflozina. En España, la cobertura universal del Sistema Nacional de Salud elimina esa barrera: los cuatro pilares del tratamiento de la IC-FEr están disponibles para todos los pacientes elegibles, lo que convierte la cuádruple terapia en una obligación clínica, no en una aspiración condicionada al asegurador.

Sin embargo, el contexto español tiene retos propios que la declaración no resuelve. Las unidades cardio-geriátricas son todavía infrecuentes en los hospitales españoles: la evaluación integral de la fragilidad, el cribado sistemático del deterioro cognitivo y la valoración del entorno social rara vez están integrados en la consulta estándar de insuficiencia cardíaca. La optimización del tratamiento dirigido por guías exige visitas frecuentes en los meses posteriores al alta hospitalaria, algo difícil de garantizar en servicios con alta presión asistencial. Y la brecha digital es especialmente pronunciada en la población mayor española, sobre todo en entornos rurales, lo que limita el potencial de las herramientas de telemonitorización y activación del paciente que la declaración propone.

Lo que el cardiólogo español puede hacer ya, sin infraestructuras nuevas, es revisar el tratamiento en cada visita con una lista de comprobación estructurada, incorporar la valoración de fragilidad con herramientas breves y validadas, y establecer comunicación proactiva con Atención Primaria para garantizar la continuidad del tratamiento y la detección precoz de efectos adversos. La deprescripción de fármacos con indicación caducada o que aumentan el riesgo de caídas es, en este contexto, una intervención de alto impacto clínico con coste cero.

Mensajes clave

• Los cuatro pilares del tratamiento de la IC-FEr (sacubitrilo/valsartán, betabloqueante, ARM e iSGLT2) mantienen un beneficio relativo consistente en adultos mayores, incluidos los mayores de 75 años, según los análisis de subgrupos de los grandes ensayos aleatorizados.
• La fragilidad por sí sola no debe contraindicar el inicio ni la titulación del tratamiento dirigido por guías: los datos emergentes indican que los pacientes frágiles se benefician en igual medida que los no frágiles, y que el tratamiento óptimo puede mejorar la propia capacidad funcional.
• El Enfoque de Gestión por Dominios (médico, cognitivo-emocional, físico y social) proporciona un marco estructurado para identificar y abordar de forma individualizada las barreras al tratamiento en el anciano con IC.
• Las intervenciones de implementación con mayor respaldo son las alertas en el historial electrónico, la optimización algorítmica del tratamiento durante y tras el ingreso, y la activación del paciente; los programas de transición asistencial sin algoritmo de titulación no han demostrado reducir eventos clínicos.
• La toma de decisiones compartida, la deprescripción sistemática de fármacos con indicación caducada y la integración precoz de cuidados paliativos son componentes esenciales del abordaje del paciente mayor con IC avanzada.

Relevancia y aplicación clínica

Esta declaración científica de la AHA cubre un vacío relevante en la literatura: hasta ahora, los documentos de consenso abordaban la IC con o sin disfunción sistólica, pero sin detenerse de forma sistemática en las particularidades del paciente mayor. El mensaje central es que tratar bien al anciano con IC no significa tratar con menos, sino tratar con más criterio clínico: mayor atención al contexto individual, revisión periódica del arsenal farmacológico, implicación activa del entorno familiar y capacidad de adaptar el objetivo terapéutico a lo que el paciente considera valioso.

Para el cardiólogo español, el mensaje operativo más urgente es que la edad avanzada, la fragilidad o la multimorbilidad no son razones válidas para no prescribir ni para no titular el tratamiento. El abordaje de la insuficiencia cardíaca en el paciente mayor, con fármacos como sacubitrilo/valsartán y dapagliflozina, no se simplifica con la edad: se adapta, se monitoriza y se ajusta, pero no se abandona.

Preguntas frecuentes

¿Debe recibir un paciente de 80 años con insuficiencia cardíaca el mismo tratamiento que uno de 60?

En principio, sí. Los análisis de subgrupos de los grandes ensayos aleatorizados muestran un beneficio relativo consistente del tratamiento cuádruple en todas las franjas de edad, incluidos los mayores de 75 años. La diferencia no está en los fármacos elegidos, sino en cómo se inician, se titulan y se monitorizan, con atención especial a la presión arterial, el filtrado glomerular estimado y el potasio sérico.

¿La fragilidad contraindica el uso de sacubitrilo/valsartán o dapagliflozina?

No. Los datos emergentes indican que los pacientes frágiles se benefician del tratamiento dirigido por guías de forma similar a los no frágiles, y que la mejoría hemodinámica puede reducir en sí misma la fragilidad al mejorar la capacidad física. La fragilidad obliga a un inicio más gradual, mayor frecuencia de seguimiento y revisión periódica de los objetivos terapéuticos.

¿Qué es el Enfoque de Gestión por Dominios en insuficiencia cardíaca?

Es un modelo de abordaje biopsicosocial estructurado en cuatro áreas: médica (nutrición, comorbilidades, polimedicación), cognitivo-emocional (deterioro cognitivo, depresión), física (fragilidad, caídas, sarcopenia) y social (aislamiento, determinantes sociales de salud). La evaluación sistemática de los cuatro dominios permite diseñar un plan de cuidados individualizado que va más allá de la prescripción farmacológica.

¿Cuándo deben integrarse los cuidados paliativos en la insuficiencia cardíaca del anciano?

No únicamente en la fase terminal. La declaración recomienda su integración longitudinal desde que la IC genera síntomas refractarios o que la pluripatología complica las decisiones terapéuticas. Esta integración precoz mejora la calidad de vida, reduce las intervenciones no deseadas y facilita la planificación anticipada de cuidados junto al paciente y su familia.

Bibliografía recomendada

1. Heidenreich PA, Bozkurt B, Aguilar D, et al. 2022 AHA/ACC/HFSA guideline for the management of heart failure. Circulation. 2022;145:e895-e1032. PMID 35363499

2. Jhund PS, Fu M, Bayram E, et al. Efficacy and safety of LCZ696 (sacubitril-valsartan) according to age: insights from PARADIGM-HF. Eur Heart J. 2015;36:2576-2584. PMID 26231885

3. Martinez FA, Serenelli M, Nicolau JC, et al. Efficacy and safety of dapagliflozin in heart failure with reduced ejection fraction according to age: insights from DAPA-HF. Circulation. 2020;141:100-111. PMID 31736328

4. Gorodeski EZ, Goyal P, Hummel SL, et al. Domain management approach to heart failure in the geriatric patient: present and future. J Am Coll Cardiol. 2018;71:1921-1936.