La diabetes mellitus tipo 2 afecta a una proporción creciente de pacientes quirúrgicos. La hiperglucemia perioperatoria es un marcador independiente de resultados adversos, con una prevalencia de entre el 20% y el 40% en cirugía general y de hasta el 80%-90% en cirugía cardiaca. Frente a este riesgo, la suspensión indiscriminada o el mantenimiento irreflexivo de los fármacos antidiabéticos pueden ser igualmente peligrosos. Cada clase terapéutica presenta un perfil de riesgo perioperatorio diferente, y la toma de decisiones individualizada es imprescindible.
Una revisión reciente publicada en el Cleveland Clinic Journal of Medicine (2025) compara las guías clínicas disponibles y proporciona recomendaciones prácticas para orientar al clínico en este terreno, todavía con importantes lagunas de evidencia de nivel I.
Objetivos del control glucémico perioperatorio
El doble objetivo en el periodo perioperatorio es claro: evitar la hipoglucemia y evitar la hiperglucemia grave. La hiperglucemia se define habitualmente como glucemia superior a 140 mg/dL, y se asocia a mayor riesgo de infección, retraso en la cicatrización, ingresos en UCI y mayor mortalidad postoperatoria. El objetivo intraoperatorio se sitúa entre 80 y 180 mg/dL, y la hiperglucemia hospitalaria se maneja con insulina.
Antes de la intervención, conviene revisar la HbA1c si no se ha determinado en los últimos tres meses. Si supera el 8%, debe valorarse posponer la cirugía electiva. Glucemias preoperatorias superiores a 300 mg/dL, un estado hiperosmolar hiperglucémico o una cetoacidosis diabética activa son indicaciones adicionales para diferir la intervención.
iSGLT2: suspender con antelación por riesgo de cetoacidosis euglucémica
Los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2) —empagliflozina, dapagliflozina y canagliflozina, entre otros— presentan el perfil de riesgo perioperatorio más contraintuitivo de todas las clases antidiabéticas. Su principal amenaza no es la hipoglucemia, sino la cetoacidosis diabética euglucémica (CAD-E): un cuadro de acidosis con cetonemia elevada pero glucemias normales o moderadamente aumentadas, que puede pasar desapercibido si no se sospecha expresamente.
La CAD-E asociada a iSGLT2 en el contexto quirúrgico ocurre porque el ayuno, el estrés metabólico y la reducción de la ingesta de hidratos de carbono favorecen la cetogénesis en presencia de estos fármacos, que mantienen la glucosuria y suprimen la secreción de insulina de forma indirecta.
Las guías de la ESC y de la Sociedad Europea de Anestesiología e Intensivismo recomiendan suspender los iSGLT2 al menos 3 días antes de la cirugía programada. La revisión de la Cleveland Clinic (2025) apuesta por la postura más conservadora: 3 días antes para la mayoría de iSGLT2, y 4 días antes para ertugliflozina, dado su perfil farmacocinético. Si un paciente llega a quirófano sin haber suspendido el fármaco, deben medirse cuerpos cetónicos.
Sulfonilureas: suspender el día de la cirugía
Las sulfonilureas (glimepirida, glipizida) estimulan la secreción de insulina de forma independiente de la glucemia. En situación de ayuno preoperatorio, este mecanismo constituye un riesgo directo de hipoglucemia grave, especialmente en pacientes ancianos o con función renal reducida.
La recomendación es clara y coincide entre guías: suspender el día de la cirugía. Si el paciente tomó accidentalmente una sulfonilurea el día de la intervención, debe valorarse cancelar o posponer la cirugía electiva. La monitorización glucémica perioperatoria estrecha es obligatoria en estos pacientes. Las meglitinidas (repaglinida, nateglinida) comparten mecanismo de acción y deben manejarse con el mismo criterio.
Metformina: un riesgo más matizado
La metformina es el antidiabético oral más prescrito en el mundo y su suspensión perioperatoria ha generado debate durante décadas. El temido riesgo es la acidosis láctica, un efecto adverso infrecuente pero potencialmente mortal, asociado principalmente a situaciones de hipoxia tisular o deterioro renal agudo postoperatorio.
La revisión de Cleveland Clinic (2025) y la mayoría de guías actuales recomiendan suspender la metformina el mismo día de la cirugía. La recomendación resulta razonable y segura, especialmente en procedimientos con riesgo de inestabilidad hemodinámica, deterioro renal o uso de contraste yodado. La reintroducción puede valorarse a las 48 horas, una vez confirmada la función renal normal y la tolerancia oral.
Agonistas del receptor de GLP-1: vaciamiento gástrico y aspiración pulmonar
Los arGLP-1 —semaglutide, dulaglutida, liraglutida— son la clase con mayor debate perioperatorio en la actualidad, impulsado en parte por su uso exponencialmente creciente tanto en diabetes como en obesidad. El mecanismo de riesgo es distinto al de las clases anteriores: los arGLP-1 retrasan el vaciamiento gástrico, lo que puede dejar contenido gástrico residual incluso tras el ayuno habitual y aumentar el riesgo de regurgitación y aspiración pulmonar durante la anestesia general o la sedación profunda.
Las recomendaciones han evolucionado con rapidez. La guía de consenso de la ASA de 2023 estableció suspender los arGLP-1 de administración diaria el día de la cirugía, y los de administración semanal (semaglutide sc, dulaglutida) una semana antes. Sin embargo, metaanálisis recientes que incluyen más de 300.000 pacientes muestran que, aunque el contenido gástrico retenido aumenta significativamente con los arGLP-1, las tasas de aspiración pulmonar son bajas (0,1%-0,2%) y no difieren de forma significativa respecto a los grupos control.
La guía de consenso multisocietaria de diciembre de 2024 recomienda un enfoque basado en la toma de decisiones compartida entre el paciente, el equipo prescriptor, el cirujano y el anestesiólogo. En pacientes con síntomas gastrointestinales activos o aumento de dosis reciente, puede estar indicada una dieta líquida las 24 horas previas, una inducción de secuencia rápida o una ecografía gástrica point-of-care. La liraglutida y el semaglutide oral se suspenden el día de la cirugía; los arGLP-1 semanales, una semana antes.
iDPP-4: los que pueden continuar
Los inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4 (iDPP-4) —sitagliptina, linagliptina, saxagliptina— tienen un perfil perioperatorio favorable. Actúan potenciando la secreción de insulina de forma glucosa-dependiente, lo que implica un riesgo muy bajo de hipoglucemia incluso en ayuno. No retrasan el vaciamiento gástrico ni generan cetosis. La mayoría de guías permite mantenerlos durante el periodo perioperatorio.
Objetivos glucémicos perioperatorios y manejo de la insulina
Con independencia del tratamiento habitual del paciente, el objetivo glucémico durante la cirugía y el ingreso hospitalario es una glucemia entre 140 y 180 mg/dL, con especial atención a evitar la hipoglucemia. Los antidiabéticos orales e inyectables no insulínicos no son adecuados para el manejo de la hiperglucemia intrahospitalaria: la insulina es el tratamiento de referencia en este contexto por su flexibilidad de dosificación y titulación.
La evaluación preoperatoria debe incluir el tipo de diabetes, el esquema terapéutico completo, el grado de control glucémico habitual, las complicaciones asociadas y la susceptibilidad a la hipoglucemia. El tipo de cirugía, el tiempo estimado de ayuno y el carácter electivo, urgente o emergente del procedimiento condicionan directamente las recomendaciones de suspensión.
Mensajes clave
- iSGLT2: suspender 3 días antes (4 días para ertugliflozina) por riesgo de cetoacidosis euglucémica, que puede presentarse con glucemias normales.
- Sulfonilureas y meglitinidas: suspender el día de la cirugía por riesgo de hipoglucemia durante el ayuno. Si se tomaron accidentalmente, valorar posponer la intervención electiva.
- Metformina: suspender el día de la cirugía; reintroducir a las 48 horas si la función renal es normal y la tolerancia oral está establecida.
- arGLP-1 diarios (liraglutida, semaglutide oral): suspender el día de la cirugía; arGLP-1 semanales (semaglutide sc, dulaglutida): suspender una semana antes. En pacientes sintomáticos o con aumento de dosis reciente, individualizar con dieta líquida previa y/o ecografía gástrica.
- iDPP-4: pueden mantenerse; riesgo de hipoglucemia muy bajo. La insulina es el fármaco de elección para el control glucémico en el paciente quirúrgico ingresado.
Referencias:
- Cleve Clin J Med. - Managing noninsulin glucose-lowering medications before surgery: A comparison of clinical practice guidelines
Ramón Bover Freire
