El estudio ADHERE-ASCVD mide cuánto mejora la adherencia a las estatinas con un aviso digital

La estatina que el paciente no retira de la farmacia no protege de nada. Es un problema tan obvio que casi no se investiga: las guías lo dan por sabido, lo mencionan en un párrafo y siguen adelante. El estudio ADHERE-ASCVD, publicado en JAMA y presentado en el Congreso ESC 2026 [1], se ha propuesto medir con un ensayo aleatorizado algo que hasta ahora se hacía por intuición: si avisar al paciente por el canal digital que ya usa su sistema sanitario mejora la adherencia a las estatinas.

La respuesta es que sí, y con un tamaño de efecto que conviene mirar de cerca antes de entusiasmarse o de descartarlo. Hay además una segunda pregunta, más original, que ningún trabajo anterior había abordado: cuando el primer aviso no funciona, ¿merece la pena insistir? ¿Y hay que cambiar de canal o basta con repetir el mismo?

En este artículo:

1. La adherencia a las estatinas antes de este estudio
2. Cómo se diseñó el estudio ADHERE-ASCVD
3. A quién se buscaba
4. Qué consiguió el primer aviso
5. El segundo aviso y la tentación de cambiar de canal
6. Los subgrupos que merecen una lectura
7. Lo que el estudio no mide
8. ¿Qué cambia en la práctica clínica?

La adherencia a las estatinas antes de este estudio

La guía ESC 2021 de prevención cardiovascular pone cifras al agujero: la adherencia a la medicación preventiva ronda el 50% en prevención primaria y el 66% en secundaria, y alrededor del 9% de los casos de enfermedad aterosclerótica en Europa se atribuyen a una mala adherencia. Lo llamativo es lo que viene después de ese párrafo: nada. No hay tabla de recomendaciones con clase ni nivel de evidencia para las intervenciones que mejoran la adherencia, ni en esa guía ni en la ESC/EAS 2019 de dislipemias. Se reconoce el problema y se deja abierto.

La guía ACC/AHA 2026 de dislipemia es más explícita todavía. Recomienda con clase 1 y nivel de evidencia A hacer un perfil lipídico a las 4-12 semanas de iniciar o ajustar el tratamiento y luego cada 6-12 meses, precisamente «para valorar la eficacia y la adherencia», y con la misma clase 1 nivel A la conversación individualizada previa a prescribir. Pero cuando enumera sus lagunas de investigación, la primera de las nueve es literalmente qué estrategias escalables pueden mejorar la adherencia y vencer la inercia terapéutica. Es decir: sabemos que hay que medir la adherencia, no sabemos qué hacer cuando el resultado es malo.

El motivo de esa cautela es que el terreno está sembrado de fracasos. Los dos intentos más serios de mover la adherencia tras un evento coronario, con mensajes de texto y con tecnología de recordatorio, no consiguieron nada. Los que sí funcionaron cambiaron de terreno: las cartas electrónicas danesas sobre vacunación demostraron que un empujón digital puede modificar una conducta preventiva, y que repetirlo suma.

De esa comparación sale la lección que explica el diseño del trabajo que nos ocupa: los recordatorios fracasan cuando se dirigen a pacientes que ya cumplen, y rinden cuando el margen de mejora es amplio. TEXTMEDS es el ejemplo perfecto del efecto techo: su adherencia a la estatina era del 95% en los dos grupos antes de empezar.

Cómo se diseñó el estudio ADHERE-ASCVD

Es un ensayo pragmático, aleatorizado, abierto y con evaluación ciega de la variable principal, incrustado dentro de Kaiser Permanente del Norte de California, un sistema integrado de 4,6 millones de asegurados. Toda la maquinaria es la que el sistema ya tenía: la historia clínica electrónica identificó a los candidatos, las plataformas de comunicación habituales enviaron los mensajes y el registro de dispensación de la farmacia midió el resultado. Nadie llamó a nadie ni firmó un consentimiento.

Lo que lo distingue es el diseño secuencial de asignación múltiple en dos etapas. En la primera, 20.604 adultos se aleatorizaron 1:1:1:1 a mensaje por el portal seguro de la historia clínica, mensaje SMS al móvil, correo electrónico no seguro o comunicación habitual. En la segunda, los que a los 14 días seguían sin retirar su estatina volvieron a aleatorizarse 1:1:1:1, esta vez a repetir el mismo canal, a cambiar a otro o a no recibir nada más. Esa segunda aleatorización estaba preespecificada antes de empezar, y es la que permite responder a la pregunta de qué hacer con el que no responde.

Merece la pena saber qué decía el mensaje, porque no es un recordatorio seco. El SMS en español rezaba: «¡Es momento de renovar su medicamento para la salud del corazón! Tómelo con regularidad; su corazón se lo agradecerá», seguido de tres formas concretas de renovarlo y de la oferta de activar la renovación automática. El mensaje del portal seguro iba además firmado con el nombre del médico de familia del propio paciente.

La variable principal fue la retirada de la estatina en los 14 días siguientes a cada contacto, con seguimiento a 28 días.

A quién se buscaba

Aquí está la diferencia de fondo con los estudios anteriores. De 34.217 candidatos se aleatorizaron 20.604, todos con una condición dura: proporción de días cubiertos por debajo del 80% en el último año y sin ninguna retirada en los tres meses previos. La adherencia media basal era del 54,8% y llevaban de media 205,9 días desde la última vez que pasaron por la farmacia. No son pacientes cumplidores a los que se recuerda algo: son pacientes que ya habían dejado el tratamiento.

Conviene leer bien de quién se trata. Sólo el 15,3% tenía enfermedad aterosclerótica establecida. El 84,7% restante entró por la categoría de «alto riesgo», que en este estudio significa exactamente una cosa: diabetes tipo 2 sin enfermedad aterosclerótica conocida. La media de edad era de 54,8 años, el 40,9% eran mujeres y la población era notablemente diversa: 33,6% hispanos, 27,8% asiáticos o de las islas del Pacífico, 10,9% negros, y algo más del 13% con el español como idioma preferente.

Dos datos más que enmarcan la escena. El 42% había usado antes el envío postal de su estatina, y sólo alrededor del 8% tenía un LDL medido en el año anterior. Frente a una recomendación de clase 1 con nivel de evidencia A de medir el perfil lipídico cada 6-12 meses, nueve de cada diez de estos pacientes llevaban más de un año sin un análisis. Se quedaron fuera los beneficiarios de Medicare, quienes no tenían cuenta activa en el portal, los que tenían intolerancia documentada a estatinas y quienes carecían de correo o de teléfono con capacidad para recibir mensajes.

Qué consiguió el primer aviso

El 14,4% de quienes recibieron cualquier aviso digital retiró su estatina en 14 días, frente al 12,0% con la comunicación habitual. La diferencia ajustada es de 2,3 puntos porcentuales (IC 95% 1,3-3,4) y el riesgo relativo ajustado, de 1,20 (1,10-1,30). En términos prácticos: hay que contactar a unos 43 pacientes para conseguir una retirada adicional en dos semanas.

Los tres canales funcionaron, con un gradiente pequeño y ordenado.

Los autores atribuyen la ligera ventaja del portal a que un mensaje que llega por el canal autenticado del sistema sanitario, y firmado por el médico de familia, tiene más peso que un correo cualquiera. Es plausible, pero los intervalos se solapan por completo: lo honesto es decir que los tres canales sirven y que cada sistema puede elegir el que le resulte más fácil de desplegar.

El segundo aviso y la tentación de cambiar de canal

De los que recibieron un aviso activo, 13.231 seguían sin retirar la estatina a los 14 días. Entre ellos, un segundo aviso elevó la retirada del 10,4% al 13,0%: diferencia ajustada de 2,5 puntos porcentuales (1,3-3,7) y riesgo relativo de 1,25 (1,11-1,39). El segundo intento rinde tanto como el primero, y eso es lo verdaderamente útil del hallazgo: al paciente que no contesta no hay que darlo por perdido.

La otra mitad de la pregunta, la que ningún trabajo previo había planteado y que el estudio ADHERE-ASCVD sí aleatorizó, se resolvió en negativo. Cambiar de canal no aportó nada frente a repetir el mismo: 13,2% frente a 12,5%, riesgo relativo 1,06 (0,94-1,17). Suena a resultado menor y no lo es, porque simplifica la implantación: un servicio no necesita orquestar tres canales distintos, le basta con repetir el que ya tiene montado.

A los 28 días, el 24,9% de quienes recibieron algún aviso había retirado su estatina, frente al 21,2% del grupo de comunicación habitual (hazard ratio ajustado 1,21; 1,13-1,30). Dicho de otro modo, y esto es lo que hay que retener: tres de cada cuatro pacientes seguían sin su estatina al cabo de un mes, con aviso y todo.

Los subgrupos que merecen una lectura

El efecto del primer aviso fue consistente en todos los subgrupos preespecificados, sin interacciones significativas. Dentro de esa consistencia hay tres señales que interesan a quien lee esto en español.

La primera: en los pacientes con el español como idioma preferente el beneficio fue el mayor de todo el estudio, del 11,8% al 16,0%, con una diferencia de 4,3 puntos porcentuales (1,5-7,2) y un riesgo relativo de 1,37 (1,06-1,67), frente a 1,17 (1,06-1,27) en los angloparlantes. La p de interacción es de 0,18, así que formalmente no hay diferencia entre grupos, pero el dato apunta a lo esperable: un mensaje en la lengua del paciente rinde más donde la comunicación habitual llega peor.

La segunda es un contrapunto exploratorio del mismo subgrupo. En la segunda etapa, entre los hispanohablantes que no habían respondido, cambiar de canal fue peor que repetir el mismo (11,0% frente a 15,1%; riesgo relativo 0,75 [0,53-0,97]; p de interacción 0,015). Con más de veinte subgrupos analizados, un hallazgo así se lee como generador de hipótesis y no como instrucción, pero refuerza la conclusión principal: si algo funciona, insiste por la misma vía.

La tercera es la que más da que pensar. En los pacientes que sí tenían un LDL medido en el año previo, el aviso digital no hizo nada (riesgo relativo 0,97; 0,68-1,27), frente a 1,21 (1,11-1,32) en los que no lo tenían. Lo mismo ocurrió en los pacientes con enfermedad renal crónica: 0,91 (0,64-1,17) frente a 1,22 (1,11-1,32), con una p de interacción de 0,06. Son subgrupos pequeños y las p de interacción no alcanzan significación, así que la lectura debe ser prudente. Aun así, el patrón sugiere que el empujón digital rinde justo donde el sistema no estaba mirando, y aporta poco a quien ya tiene una consulta encima.

Lo que el estudio no mide

Conviene ser explícito con las limitaciones del estudio ADHERE-ASCVD, porque son grandes. La variable es la retirada de la estatina en la farmacia, no su ingesta: un envase recogido no es una pastilla tomada. El seguimiento de la variable principal fue de 14 días y el máximo publicado, de 28; la evaluación a 365 días está en marcha y sin ella no sabemos si el efecto persiste o si sólo se ha adelantado una retirada que iba a producirse igual.

Los desenlaces clínicos son, en esta ventana, puramente tranquilizadores y nada más. La hospitalización por cualquier causa a 28 días fue del 0,5% en el conjunto, sin diferencias entre grupos (hazard ratio ajustado 0,87; 0,56-1,33), y no hubo ningún fallecimiento. Con 28 días de seguimiento no cabía esperar otra cosa, y sería un error leer ese resultado como que la intervención es neutra en pronóstico: sencillamente no se ha medido.

Por último, la población está seleccionada en un sentido que limita la extrapolación: todos tenían que ser capaces de recibir los tres canales digitales, y quedaron fuera los mayores de Medicare y quienes no usaban el portal en el último año. Es decir, el estudio excluyó precisamente a una parte de los pacientes con más barreras de acceso.

¿Qué cambia en la práctica clínica?

Lo primero que cambia no es una conducta sino una expectativa. Estamos acostumbrados a preguntar por la adherencia y a creernos la respuesta. En EUROASPIRE VI, con 8.590 pacientes coronarios de 27 países europeos, entre el 95,8% y el 97,9% declaró tomar bien su hipolipemiante; y sin embargo el 82,7% estaba por encima del objetivo de LDL de 1,4 mmol/L. Las dos cifras no pueden ser verdad a la vez. El registro de dispensación de la farmacia, que es lo que mide el estudio ADHERE-ASCVD, no es una medida perfecta de lo que el paciente se toma, pero al menos no depende de lo que el paciente nos cuente ni de lo que nosotros queramos oír.

Lo segundo es que existe una palanca barata y ahora medida. Un aviso automático por el canal que el sistema ya tiene recupera a 2 o 3 de cada 100 pacientes en dos semanas, y otros 2 o 3 con un segundo aviso a los que no respondieron. En una consulta individual eso es imperceptible; sobre un cupo de atención primaria o sobre el censo de una comunidad autónoma, no lo es. Y aquí la traducción a nuestro medio es más sencilla de lo que parece: la receta electrónica y el registro de dispensación de las farmacias ya existen en todas las comunidades, de modo que la lista de quién no ha retirado su estatina es técnicamente construible hoy. El obstáculo es organizativo, no informático.

Lo tercero es un aviso de sobriedad. Tres de cada cuatro pacientes seguían sin su estatina al mes. Un mensaje resuelve el olvido y la inercia; no resuelve el miedo a los efectos musculares, la creencia de que el colesterol «ya está bien», el coste, ni la sospecha de que un fármaco de por vida sobra cuando uno se encuentra bien. Para eso hacen falta una conversación y, cuando corresponda, un cambio de estrategia terapéutica, dos cosas que este estudio ni intenta ni puede sustituir. Si quieres profundizar en el otro gran motivo de abandono, tenemos revisado el abordaje de la intolerancia a estatinas, y también la fotografía de la infrautilización de las estatinas de alta intensidad en el paciente con aterosclerosis.

Y lo cuarto, quizá lo más provocador: desde que se cerró el protocolo hasta que se leyó la variable principal de este estudio de 20.604 pacientes pasaron menos de 60 días, usando sólo lo que el sistema sanitario ya tenía montado. La lección de método puede acabar pesando más que la del resultado.

Mensajes clave

• Un aviso digital automático aumentó la retirada de la estatina a 14 días del 12,0% al 14,4% en pacientes que ya habían abandonado el tratamiento: 2,3 puntos porcentuales (IC 95% 1,3-3,4), es decir, unos 43 pacientes contactados por cada retirada adicional.
• Los tres canales funcionaron, con un gradiente mínimo: portal seguro 1,24, SMS 1,21 y correo electrónico 1,15. Se puede elegir el que sea más fácil de implantar.
• Al que no responde conviene insistir: un segundo aviso subió la retirada del 10,4% al 13,0%. Cambiar de canal no aportó nada frente a repetir el mismo.
• Pese a todo, el 75,1% de los pacientes seguía sin retirar su estatina a los 28 días. El aviso ataca el olvido, no las razones de fondo del abandono.
• La población era mayoritariamente de prevención primaria de alto riesgo: el 84,7% eran diabéticos tipo 2 sin enfermedad aterosclerótica establecida.

Relevancia y aplicación clínica

Este es uno de esos trabajos que no cambian una indicación sino un lugar donde mirar. La brecha entre lo que prescribimos y lo que el paciente acaba tomando es tan grande que ninguno de los hipolipemiantes disponibles la compensa: en el paciente de este estudio, casi la mitad de los días prescritos no estaban cubiertos por una retirada de farmacia. Y esa brecha no se cierra en la consulta de uno en uno, porque el paciente que lleva casi siete meses sin pasar por la farmacia es justamente el que tampoco viene a la consulta.

La aplicación práctica es de organización sanitaria, no de acto clínico. Si tu servicio o tu área participa en un programa de salud poblacional, este estudio te da una intervención con número y con dirección: identificar por el registro de dispensación a quien lleva meses sin retirar su hipolipemiante, enviar un mensaje breve, positivo y con la vía de renovación concreta, y volver a enviarlo a las dos semanas por el mismo canal si no ha habido respuesta. La firma del médico responsable en el mensaje probablemente ayuda. Nada de eso requiere tecnología nueva.

Lo que no debe hacerse es sustituir la consulta por el mensaje. Los datos apuntan a que el aviso digital rinde en el paciente que se ha caído del radar y aporta poco al que ya está siendo seguido de cerca, con su LDL medido en el último año. Encaja con el sentido común y con lo que recomiendan las guías: medir el perfil lipídico cada 6-12 meses sigue siendo la recomendación de clase 1 con nivel de evidencia A, y el aviso automático es el complemento que rescata a quien se quedó fuera de ese circuito. Mejorar la adherencia a las estatinas, como muestra el estudio ADHERE-ASCVD, empieza por saber quién ha dejado de retirarlas.

Preguntas frecuentes

¿Cuánto mejora realmente un mensaje la adherencia a las estatinas?
Poco en términos absolutos y bastante en términos relativos. En el estudio ADHERE-ASCVD, un aviso digital subió la retirada a 14 días del 12,0% al 14,4%, un 20% más en términos relativos y 2,3 puntos porcentuales en términos absolutos. Sobre poblaciones grandes esa diferencia se traduce en miles de tratamientos recuperados; sobre un paciente concreto, es una probabilidad algo mayor.

¿Qué canal funciona mejor para recordar la medicación?
Los tres probados mejoraron la retirada frente a la comunicación habitual, con una ventaja mínima del mensaje por el portal seguro de la historia clínica (riesgo relativo 1,24) sobre el SMS (1,21) y el correo electrónico (1,15). Los intervalos de confianza se solapan, así que la elección puede hacerse por criterios de implantación.

Si el paciente no responde al primer aviso, ¿hay que cambiar de canal?
No hace falta. Repetir el mismo canal funcionó igual de bien que cambiar a otro (12,5% frente a 13,2%; riesgo relativo 1,06). Lo que sí aporta es insistir: el segundo aviso aumentó la retirada del 10,4% al 13,0% entre los que no habían respondido al primero.

¿Sirve esto para saber si el paciente toma la estatina?
No. Lo que se mide es la retirada del fármaco en la farmacia, no su ingesta. Es un buen indicador poblacional de adherencia y el que usan los sistemas de calidad asistencial, pero no sustituye ni a la conversación con el paciente ni al control analítico del LDL.

Bibliografía recomendada

1. Bhatt AS, Liu VX, Sun B, Apostol-Largeteau M, Marafino BJ, Amiri M, et al; ADHERE-ASCVD Investigators. Digital outreach to improve statin refills in patients with low statin adherence: the ADHERE-ASCVD randomized clinical trial. JAMA. 2026. PMID 42667613
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