Ácido bempedoico: para qué sirve, dosis de 180 mg, efectos secundarios y combinación con ezetimiba (2026)

Q: ¿Para qué sirve el ácido bempedoico?

Para bajar el colesterol LDL por vía oral. Su ficha técnica lo autoriza en dos terrenos. El primero, la hipercolesterolemia primaria —familiar heterocigótica y no familiar— y la dislipidemia mixta, como adyuvante a la dieta: combinado con una estatina cuando la dosis máxima tolerada no alcanza el objetivo de cLDL, o en monoterapia o con otros hipolipemiantes en el paciente intolerante a las estatinas o en el que estén contraindicadas. El segundo, la enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida o de alto riesgo, para reducir el riesgo cardiovascular bajando el cLDL, sobre la dosis máxima tolerada de estatina con o sin ezetimiba, o solo o con ezetimiba en quien no tolera las estatinas. La combinación a dosis fija con ezetimiba tiene su propia ficha técnica y sus supuestos son algo distintos: exige que el escalón previo incluya ya la ezetimiba.

Q: ¿Qué dosis de ácido bempedoico se usa y cómo se toma? ¿Para qué sirve el comprimido de 180 mg?

Un comprimido de 180 mg una vez al día, por vía oral, con o sin alimentos, tragado entero. No hay escalada ni dosis intermedias: 180 mg es la dosis y la única. La combinación a dosis fija es un comprimido de 180 mg con ezetimiba 10 mg, también una vez al día, y su ficha técnica pide separarlo al menos 2 horas antes o al menos 4 horas después de un secuestrante de ácidos biliares. No hay que ajustar la dosis por la edad ni por la insuficiencia renal leve o moderada. Los alimentos no cambian la biodisponibilidad, sólo enlentecen la velocidad de absorción. El estado estacionario se alcanza a los 7 días y la semivida media es de 19 horas.

Q: ¿Cuánto baja el colesterol LDL el ácido bempedoico?

Depende de sobre qué se añada; las cifras siguientes son la diferencia frente a placebo de cada estudio. En pacientes con antecedente de intolerancia a al menos dos estatinas, el estudio CLEAR Serenity dio –21,4 % frente a placebo, con un cLDL basal medio de 157,6 mg/dL. Añadido a la ezetimiba en pacientes intolerantes, el estudio CLEAR Tranquility dio –28,5 %. Añadido a la estatina a la dosis máxima tolerada, el estudio CLEAR Harmony dio –18,1 puntos porcentuales y el estudio CLEAR Wisdom –17,4 %. La combinación a dosis fija de 180 mg con ezetimiba 10 mg, sobre estatina a la dosis máxima tolerada y en 301 pacientes, dio –38,0 % frente a placebo. En el estudio CLEAR Outcomes, a los 6 meses el cLDL bajó 29,2 mg/dL más que con placebo, 21,1 puntos porcentuales. La guía interactiva de tratamiento hipolipemiante de CardioTeca proyecta un 18 % cuando se añade a la estatina y un 21 % cuando se usa sin ella.

Q: ¿Qué efectos secundarios tiene el ácido bempedoico?

Los más notificados en los estudios fundamentales, según la ficha técnica, fueron hiperuricemia (3,8 %), dolor en las extremidades (3,1 %), anemia (2,5 %) y gota (1,4 %). La misma ficha técnica clasifica como frecuentes la anemia, la gota, la hiperuricemia, el dolor en una extremidad, la aspartato aminotransferasa elevada y el descenso del filtrado glomerular estimado; y como poco frecuentes la hemoglobina disminuida, la pérdida de peso, la alanina aminotransferasa elevada, la creatinina elevada y la urea elevada. Con cifras del estudio CLEAR Outcomes: gota en el 3,1 % frente al 2,1 % con placebo, colelitiasis en el 2,2 % frente al 1,2 %, anemia en el 4,7 % frente al 3,9 % y elevación de transaminasas por encima de 3 veces el límite superior de la normalidad en el 1,6 % frente al 1,0 %. El ácido úrico sube una media de 0,8 mg/dL y la creatinina 0,066 mg/dL, casi siempre en las 4 primeras semanas, y las dos vuelven a su valor inicial al suspender el tratamiento.

Q: ¿Puede tomarlo un paciente que no tolera las estatinas? ¿Qué riesgo muscular tiene?

Sí: es la situación en la que la actualización ESC/EAS 2025 le da su recomendación más fuerte, clase I con nivel de evidencia B, cuando sustituye a la estatina por intolerancia documentada. La razón farmacológica es que el ácido bempedoico es un profármaco que necesita activarse por la enzima ACSVL1, abundante en el hígado y prácticamente ausente en el músculo esquelético, de modo que no se genera forma activa en el miocito. En el estudio CLEAR Outcomes, donde todos los pacientes eran incapaces o no estaban dispuestos a tomar las dosis de estatina recomendadas por las guías, la incidencia de síntomas musculares fue similar a la del placebo, según recoge la guía interactiva de CardioTeca; en el estudio CLEAR Serenity la mialgia apareció en el 4,7 % de los tratados con ácido bempedoico y en el 7,2 % de los que recibieron placebo. Lo que sí advierte la ficha técnica es el riesgo de miopatía cuando se asocia a una estatina, porque el ácido bempedoico eleva las concentraciones plasmáticas de las estatinas: si se confirma miopatía con creatina-fosfocinasa por encima de 10 veces el límite superior de la normalidad, hay que suspender los dos fármacos.

Q: ¿Qué aporta la combinación de ácido bempedoico con ezetimiba?

Dos mecanismos distintos en un solo comprimido al día: el ácido bempedoico frena la síntesis hepática de colesterol por encima de la HMG-CoA reductasa y la ezetimiba bloquea la absorción intestinal en el transportador NPC1L1. En el estudio de la combinación a dosis fija, sobre estatina a la dosis máxima tolerada y con 301 pacientes, la reducción del cLDL a las 12 semanas fue del 36,2 % desde el valor inicial y del 38,0 % frente a placebo, más que la ezetimiba sola (–23,2 %) y que el ácido bempedoico solo (–17,2 %). En pacientes intolerantes a las estatinas ya tratados con ezetimiba, el estudio CLEAR Tranquility dio un 28,5 % adicional frente a placebo. La ficha técnica de la combinación autoriza además el paso a un solo comprimido en el paciente que ya toma los dos fármacos por separado. El ácido bempedoico sube el AUC de la ezetimiba total alrededor de 1,6 veces, un aumento que la ficha técnica no considera clínicamente relevante y que no cambia la dosis.

Q: ¿Se puede usar ácido bempedoico en un paciente con gota o hiperuricemia?

La gota y la hiperuricemia no son contraindicación, pero sí la advertencia propia de este fármaco. El ácido bempedoico inhibe el transportador OAT2 tubular renal, sube el ácido úrico una media de 0,8 mg/dL —47,6 micromol/L— y puede provocar o agravar la hiperuricemia y precipitar gota en pacientes con antecedentes o predispuestos. La ficha técnica indica suspender el tratamiento si aparece hiperuricemia acompañada de síntomas de gota. En el estudio CLEAR Outcomes la gota se comunicó en el 3,1 % de los tratados frente al 2,1 % con placebo, y en los dos grupos los que la tuvieron eran con más frecuencia pacientes con antecedentes de gota o con un ácido úrico basal por encima del límite superior de la normalidad. Según la ficha técnica, en ese mismo estudio la hiperuricemia fue más frecuente en los tratados que tomaban un fibrato al inicio (19,5 % frente al 10,4 % en los que no lo tomaban), sin que aumentara la incidencia de gota (1,1 % frente al 3,2 %); la anemia sí fue más frecuente con fibrato (9,6 % frente al 4,5 %). Con un fibrato, la ficha técnica pide vigilar los triglicéridos y el cHDL a las 4 semanas y después periódicamente. Una revisión sistemática de 2023 sobre este punto concluye que los datos de los estudios de fase 2 y 3 no permiten confirmar una asociación clara entre ácido bempedoico y gota, y propone valorar el ácido úrico y los antecedentes antes de empezar.

Q: ¿Qué hay que vigilar en la analítica al prescribir ácido bempedoico?

La ficha técnica pide pruebas de la función hepática al iniciar el tratamiento y suspenderlo si persiste una elevación de transaminasas por encima de 3 veces el límite superior de la normalidad; esas elevaciones han sido asintomáticas, sin aumento de la bilirrubina ni colestasis, y han vuelto al valor inicial con el tratamiento o al suspenderlo. Pide también suspender si aparece hiperuricemia con síntomas de gota, y vigilar triglicéridos y cHDL a las 4 semanas y después periódicamente cuando se asocia un fibrato. Dos cifras para interpretar la analítica: la creatinina sube una media de 0,066 mg/dL en el estudio CLEAR Outcomes y 0,05 mg/dL a las 12 semanas en los estudios de fase 3, junto con el nitrógeno ureico, y ese ascenso refleja la inhibición de la secreción tubular de creatinina dependiente de OAT2, no un empeoramiento de la función renal; la ficha técnica pide tenerlo en cuenta al interpretar el aclaramiento de creatinina estimado. La anemia es frecuente y la hemoglobina baja sobre todo en las 4 primeras semanas.

Q: ¿Cuál es el mecanismo de acción del ácido bempedoico?

Es un profármaco. Dentro de la célula, la acil-CoA sintetasa de cadena muy larga tipo 1 (ACSVL1) lo convierte en su forma activa, bempedoil-CoA, que inhibe la ATP-citrato liasa, la enzima que transforma el citrato citoplasmático en acetil-CoA. El acetil-CoA es el sustrato inicial de la vía del mevalonato, dos pasos por encima de la HMG-CoA reductasa, que es donde actúan las estatinas. Al bajar la síntesis de colesterol en el hepatocito, aumentan los receptores LDL de su superficie y se aclaran más partículas LDL del plasma. La clave de su tolerabilidad muscular es que la ACSVL1 se expresa sobre todo en el hígado y está prácticamente ausente en el músculo esquelético. El ácido bempedoico y sus metabolitos no se metabolizan por el citocromo P450 ni lo inhiben o inducen; la vía principal de eliminación es la glucuronidación, la excreción renal del fármaco inalterado supone menos del 2 % del aclaramiento total y la semivida media es de 19 horas.

Q: ¿Qué contraindicaciones tiene el ácido bempedoico? ¿Se puede usar en el embarazo y la lactancia?

El comprimido de 180 mg tiene tres contraindicaciones en su ficha técnica: hipersensibilidad al principio activo o a los excipientes, embarazo y uso concomitante con simvastatina de más de 40 mg al día. La combinación a dosis fija con ezetimiba añade la hipersensibilidad a cualquiera de los dos principios activos y, cuando se administra junto a una estatina, la enfermedad hepática activa y las elevaciones persistentes no explicadas de las transaminasas séricas. En el embarazo está contraindicado porque reduce la síntesis de colesterol y la de otros derivados necesarios para el desarrollo fetal, y hay que suspenderlo antes de la concepción o en cuanto el embarazo se planee o se conozca; las mujeres en edad fértil deben usar anticoncepción eficaz, y la ficha técnica advierte de que la diarrea o los vómitos pueden restar eficacia a los anticonceptivos orales con estrógenos. En la lactancia, la ficha técnica y la guía no dicen lo mismo. La ficha técnica no la contraindica: el ácido bempedoico pasa a la leche en cantidades muy pequeñas —la dosis relativa media para el lactante es de alrededor del 0,5 %— y su uso puede considerarse valorando el beneficio de la lactancia para el niño frente al del tratamiento para la madre. La guía ESC 2025 de cardiopatía y embarazo no le asigna clase ni nivel de evidencia, porque no tiene entrada propia en sus tablas de recomendaciones, pero su figura de fármacos en la lactancia lo recoge como contraindicado, junto con la ezetimiba, según el cotejo de la guía interactiva de CardioTeca.

CardioTeca.com · Cardiología Práctica · Ficha de fármaco · Actualización septiembre 2026

El ácido bempedoico es el primer inhibidor de la ATP-citrato liasa autorizado, un profármaco oral que se activa por la enzima ACSVL1, presente en el hígado y prácticamente ausente en el músculo esquelético: por eso se usa cuando las estatinas no se toleran. En España hay dos presentaciones autorizadas y comercializadas, el comprimido de 180 mg y la combinación a dosis fija de 180 mg con ezetimiba 10 mg, y sus indicaciones no son idénticas. Las dos fichas técnicas cubren dos terrenos: la hipercolesterolemia primaria y la dislipidemia mixta, y la reducción del riesgo cardiovascular en la enfermedad aterosclerótica establecida o de alto riesgo. La dosis es un comprimido al día, con o sin alimentos, sin escalada, y no hay que ajustarla por la edad ni por la insuficiencia renal de leve a moderada. Las contraindicaciones del comprimido de 180 mg son tres: hipersensibilidad, embarazo y uso concomitante con simvastatina de más de 40 mg al día. Lo propio de este fármaco es la hiperuricemia y la gota, la anemia, la elevación de las transaminasas y un ascenso funcional de la creatinina. Esta ficha reúne la dosis, las diferencias entre las dos presentaciones, las interacciones, los efectos adversos con sus cifras, las contraindicaciones, lo que dicen las guías en 2026 y los resultados del estudio CLEAR Outcomes y del programa CLEAR.

Ácido bempedoico: para qué sirve, dosis de 180 mg, efectos secundarios y combinación con ezetimiba (2026)

📌 Ácido bempedoico de un vistazo

Para qué sirve (ficha técnica del comprimido de 180 mg): hipercolesterolemia primaria —familiar heterocigótica y no familiar— o dislipidemia mixta, como adyuvante a la dieta, combinado con una estatina cuando no se alcanza el objetivo de cLDL con la dosis máxima tolerada, o en monoterapia o combinado con otros hipolipemiantes en pacientes intolerantes a las estatinas o en los que estén contraindicadas. Y, en la enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida o de alto riesgo, para reducir el riesgo cardiovascular bajando el cLDL, sobre la dosis máxima tolerada de estatina con o sin ezetimiba, o solo o con ezetimiba en quien no tolera las estatinas.
Para qué sirve la combinación a dosis fija con ezetimiba (su propia ficha técnica): las mismas dos áreas, pero con supuestos distintos —con una estatina cuando no se alcanza el objetivo con la dosis máxima tolerada de estatina más ezetimiba; en monoterapia en quien no tolera las estatinas y no llega al objetivo sólo con ezetimiba; y en quien ya toma ácido bempedoico y ezetimiba en comprimidos separados—.
Presentaciones: dos autorizadas y comercializadas en España, las dos comprimidos recubiertos con película por vía oral: 180 mg (registro 1201425002) y 180 mg con ezetimiba 10 mg (registro 1201424002). CIMA, 22 de septiembre de 2026.
Dosis: un comprimido una vez al día, con o sin alimentos, tragado entero. No hay escalada de dosis. La combinación a dosis fija se toma al menos 2 horas antes o al menos 4 horas después de un secuestrante de ácidos biliares (ficha técnica).
Riñón: sin ajuste en la insuficiencia renal leve o moderada. En la grave (filtrado glomerular estimado inferior a 30 ml/min/1,73 m²) y en la enfermedad renal terminal en diálisis los datos son limitados y la ficha técnica pide valorar una vigilancia adicional de las reacciones adversas; no fija un ajuste de dosis ni la desaconseja.
Hígado (aquí difieren las dos presentaciones): el comprimido de 180 mg no necesita ajuste en la insuficiencia hepática leve ni moderada (Child-Pugh A o B) y no se ha estudiado en la grave (C), donde la ficha técnica pide pruebas de función hepática periódicas. La combinación a dosis fija no se recomienda en la insuficiencia hepática moderada (B) ni grave (C), por la ezetimiba.
Contraindicaciones (ficha técnica del comprimido de 180 mg): hipersensibilidad al principio activo o a los excipientes, embarazo y uso concomitante con simvastatina de más de 40 mg al día. La combinación a dosis fija añade la hipersensibilidad a cualquiera de los dos principios activos y, cuando se administra junto a una estatina, la enfermedad hepática activa y las elevaciones persistentes no explicadas de las transaminasas séricas.
Interacciones: con simvastatina, limitarla a 20 mg al día; 40 mg al día sólo en la hipercolesterolemia grave con riesgo elevado de complicaciones cardiovasculares, en quien no haya alcanzado sus metas de tratamiento con dosis más bajas y cuando se espere que el beneficio supere al riesgo (ficha técnica). El uso concomitante con más de 40 mg al día está contraindicado: según la ficha técnica, el ácido bempedoico duplica la exposición al ácido de simvastatina. Con atorvastatina, pravastatina y rosuvastatina el AUC sube de 1,4 a 1,5 veces y la ficha técnica no fija tope de dosis, pero pide vigilar las reacciones adversas propias de las dosis altas de estatina. Con un fibrato, vigilar triglicéridos y cHDL a las 4 semanas y después periódicamente. Con ciclosporina, la ficha técnica de la combinación a dosis fija pide precaución al iniciar el tratamiento y vigilar las concentraciones de ciclosporina, por la ezetimiba.
Efectos adversos frecuentes (ficha técnica): hiperuricemia, gota, anemia, dolor en una extremidad, aspartato aminotransferasa elevada y descenso del filtrado glomerular estimado. Cifras del estudio CLEAR Outcomes: gota 3,1 % frente al 2,1 % con placebo, colelitiasis 2,2 % frente al 1,2 % y transaminasas por encima de 3 veces el límite superior de la normalidad 1,6 % frente al 1,0 %.
Monitorización: pruebas de función hepática al iniciar el tratamiento, y suspender si la elevación de transaminasas por encima de 3 veces el límite superior de la normalidad persiste. Suspender también si aparece hiperuricemia con síntomas de gota (ficha técnica).
Embarazo y lactancia: contraindicado en el embarazo, con anticoncepción eficaz durante el tratamiento. En la lactancia, la ficha técnica y la guía no dicen lo mismo: la ficha técnica no la contraindica y su uso puede considerarse valorando el beneficio de la lactancia frente al del tratamiento —la dosis relativa para el lactante es de alrededor del 0,5 %—, mientras que la figura de fármacos en la lactancia de la guía ESC 2025 de cardiopatía y embarazo lo recoge como contraindicado, junto con la ezetimiba, según el cotejo de la guía interactiva de CardioTeca.
Guías: actualización ESC/EAS 2025 de dislipemias y guía ESC 2024 de síndrome coronario crónico; detalle, con clase y nivel de evidencia, en el cuadro «Qué dicen las guías en 2026».

Bloque I · Práctica clínica

1 La molécula: qué es el ácido bempedoico y cómo actúa

El ácido bempedoico es el primer inhibidor de la adenosina trifosfato-citrato liasa (ACL) aprobado para uso clínico. Se trata de una molécula oral, de toma única diaria, que pertenece a una nueva clase farmacológica sin relación estructural ni mecanística con las estatinas, la ezetimiba ni los inhibidores de PCSK9. Su diana terapéutica es la enzima ACL, un eslabón de la vía de síntesis endógena del colesterol situado dos pasos por encima de la HMG-CoA reductasa, el punto donde actúan las estatinas. Esta diferencia de diana explica su perfil de tolerabilidad muscular notablemente más favorable y su potencial como complemento o alternativa cuando las estatinas no son viables. En España está aprobado por la EMA con dos presentaciones distintas: el comprimido de ácido bempedoico en monoterapia y la combinación a dosis fija con ezetimiba.

Los beneficios clínicos del ácido bempedoico se articulan en torno a cuatro ejes. Primero, la reducción de C-LDL: un 21,4 % frente a placebo en pacientes con antecedente de intolerancia a al menos dos estatinas (estudio CLEAR Serenity), un 18,1 % añadido a la estatina a la dosis máxima tolerada (estudio CLEAR Harmony) y un 38,0 % con la combinación a dosis fija con ezetimiba, medida también sobre estatina a la dosis máxima tolerada en 301 pacientes. Segundo, la reducción de marcadores inflamatorios: disminuye la proteína C reactiva de alta sensibilidad (PCR-as), entre un 8,7 % y un 31 % según el estudio, y un 22 % a los 6 meses en el estudio CLEAR Outcomes, un efecto que comparte con las estatinas pero no con ezetimiba ni con los inhibidores de PCSK9. Tercero, el perfil muscular: en el estudio CLEAR Outcomes (13.970 pacientes, seguimiento mediano de 40,6 meses) la incidencia de síntomas musculares fue similar a la de placebo. Según la ficha técnica, en los estudios de fase 3 suspendieron el tratamiento más pacientes con ácido bempedoico que con placebo por espasmos musculares (0,7 % frente al 0,3 %) y por dolor en las extremidades (0,4 % frente a 0), sin que las diferencias fueran significativas. Cuarto, y es la prueba definitiva, la reducción de eventos cardiovasculares mayores: en CLEAR Outcomes, el riesgo de MACE-4 (muerte cardiovascular, infarto no fatal, ictus no fatal o revascularización coronaria) se redujo un 13% (HR 0,87; IC95% 0,79-0,96; p=0,004).

Si ya prescribes ácido bempedoico, lo que encontrarás a partir de aquí te ayudará a identificar al candidato óptimo, gestionar los efectos adversos que realmente importan, y combinar el fármaco de forma racional. Si aún no lo has incorporado a tu arsenal, la evidencia del bloque II, en particular los datos de CLEAR Outcomes y el subanálisis de prevención primaria publicado en JAMA, probablemente cambiará esa situación.

Ficha de la molécula · Ácido bempedoico

Grupo farmacológico

Inhibidor de la ATP-citrato liasa (ACL). Primera y única molécula aprobada de su clase.

Mecanismo de acción

Profármaco activado en el hígado por ACSVL1 → bempedoil-CoA inhibe ACL → ↓ acetil-CoA hepático → ↓ síntesis de colesterol → ↑ receptores LDL → ↓ C-LDL circulante.

Vía de administración

Oral. Comprimido recubierto. Se puede tomar con o sin alimentos.

Dosis

180 mg una vez al día. Dosis única sin escalada. Sin ajuste en el paciente de edad avanzada ni en la insuficiencia renal leve o moderada. En el hígado difieren las dos presentaciones: el comprimido de 180 mg no necesita ajuste en la insuficiencia hepática leve ni moderada (Child-Pugh A o B), y la combinación a dosis fija con ezetimiba no se recomienda en la moderada (B) ni en la grave (C).

Indicaciones aprobadas (EMA)

Dos indicaciones, no una. Hipercolesterolemia primaria (familiar heterocigótica y no familiar) o dislipidemia mixta, como adyuvante a la dieta, combinado con una estatina cuando no se alcanza el objetivo de C-LDL con la dosis máxima tolerada, o en monoterapia o con otros hipolipemiantes en pacientes intolerantes a las estatinas o en los que estén contraindicadas. Y enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida o de alto riesgo, para reducir el riesgo cardiovascular disminuyendo el C-LDL, sobre la dosis máxima tolerada de estatina con o sin ezetimiba, o solo o con ezetimiba en quien no tolera las estatinas. Los supuestos de la combinación a dosis fija con ezetimiba son distintos: su ficha técnica pide que el escalón previo incluya ya la ezetimiba.

Estudios clave

CLEAR Outcomes (n=13.970, NEJM 2023), CLEAR Harmony (NEJM 2019), CLEAR Serenity, CLEAR Wisdom, CLEAR Tranquility.

2 Indicaciones aprobadas en Europa y perfil del candidato

Las dos presentaciones autorizadas en Europa tienen ficha técnica propia y sus indicaciones no coinciden. Las dos cubren los mismos dos terrenos —la hipercolesterolemia primaria (familiar heterocigótica y no familiar) o la dislipidemia mixta, como adyuvante a la dieta, y la enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida o de alto riesgo, para reducir el riesgo cardiovascular disminuyendo el C-LDL— pero con supuestos distintos. Para el comprimido de 180 mg solo, la ficha técnica recoge dos supuestos: en combinación con una estatina, o con una estatina y otros hipolipemiantes, cuando no se alcanza el objetivo de C-LDL con la dosis máxima tolerada de estatina; y en monoterapia o combinado con otros hipolipemiantes en pacientes intolerantes a las estatinas o en los que estén contraindicadas. Para la combinación a dosis fija con ezetimiba, la ficha técnica pide que el escalón previo incluya ya la ezetimiba y distingue tres escenarios:

Pacientes que no alcanzan el objetivo de C-LDL con la dosis máxima tolerada de una estatina más ezetimiba (en la indicación de hipercolesterolemia, en combinación con una estatina).
Pacientes intolerantes a las estatinas, o en quienes las estatinas están contraindicadas, que no alcanzan el objetivo de C-LDL sólo con ezetimiba.
Pacientes ya tratados con ácido bempedoico y ezetimiba en comprimidos independientes, con o sin estatina.

Perfil clínico	Razón principal para elegir ácido bempedoico	Estudio de soporte
Intolerante a estatinas con C-LDL no controlado con ezetimiba	Mecanismo complementario a la ezetimiba y activación exclusivamente hepática. Añadido a ezetimiba en pacientes intolerantes, –28,5 % de C-LDL frente a placebo (estudio CLEAR Tranquility)	Estudios CLEAR Serenity y CLEAR Tranquility
Paciente con estatina en dosis máxima tolerada + ezetimiba, fuera de objetivo	Tercer mecanismo de acción diferente; reducción adicional ~18% C-LDL sobre estatina	CLEAR Harmony, CLEAR Wisdom
Alto riesgo CV en prevención primaria con LDL persistentemente elevado	En el subanálisis preespecificado de prevención primaria, 4.206 pacientes sin evento cardiovascular previo, el MACE-4 bajó del 7,6 % al 5,3 % (HR 0,70; IC 95 % 0,55-0,89)	CLEAR Outcomes subanálisis prevención primaria (JAMA 2023)
Paciente con diabetes y LDL no controlado o intolerante a estatinas	No aumenta el riesgo de diabetes de nueva aparición; beneficio CV consistente en diabéticos (HR 0,83 para MACE-4)	CLEAR Outcomes, subanálisis glucémico (Lancet Diabetes Endocrinol 2024)
Paciente mayor de 65 años con múltiples comorbilidades y C-LDL fuera de objetivo	No requiere ajuste de dosis; perfil de interacciones manejable; tolerabilidad muscular preservada	Análisis de subgrupos CLEAR Outcomes

⚕️ Perla clínica — Perfil del paciente candidato

Piensa en el paciente de 68 años con enfermedad coronaria establecida, C-LDL de 105 mg/dL a pesar de estar tomando la dosis máxima de estatina que tolera más ezetimiba. Cumple la indicación, y si además tiene diabetes o prediabetes, el beneficio esperado es especialmente sólido. El núcleo del estudio CLEAR Outcomes fue el paciente incapaz o no dispuesto a tomar las dosis de estatina recomendadas por las guías y mayoritariamente sin tratamiento hipolipemiante: el 41 % tomaba al menos uno, con ezetimiba en el 12 % y dosis muy bajas de estatina en el 23 %, con un C-LDL basal medio de 139,0 mg/dL y un 45,6 % con diabetes (ficha técnica). El paciente que sí tolera la estatina a la dosis máxima con ezetimiba y sigue fuera de objetivo entra por la indicación de la ficha técnica y por los estudios CLEAR Harmony y CLEAR Wisdom, que midieron C-LDL y no acontecimientos cardiovasculares. Otro candidato igual de claro: el paciente con mialgias que obliga a reducir o retirar la estatina, en quien ezetimiba sola resulta insuficiente. En ambos casos, el ácido bempedoico aporta un escalón adicional sin comprometer la tolerabilidad muscular.

📖 Qué dicen las guías en 2026

Dislipemias (actualización ESC/EAS 2025 de la guía ESC/EAS 2019). El objetivo de colesterol LDL depende del riesgo: menos de 55 mg/dL con una reducción de al menos el 50 % en el riesgo muy alto (clase I); menos de 70 mg/dL en el riesgo alto (clase I); menos de 100 mg/dL en el moderado (clase IIa), y menos de 116 mg/dL en el bajo (clase IIb). La figura de la actualización de 2025 que fija estos objetivos da la clase y no imprime nivel de evidencia. El ácido bempedoico tiene dos posiciones distintas: clase I con nivel de evidencia B cuando sustituye a la estatina en el paciente con intolerancia documentada, sin condición de riesgo, y clase IIa con nivel de evidencia C cuando se añade al tratamiento oral, acotado en ese caso al riesgo alto o muy alto sobre la estatina a la dosis máxima tolerada. Así lo aplica la guía interactiva de tratamiento hipolipemiante de CardioTeca, que proyecta una reducción del 18 % cuando se añade a la estatina y del 21 % cuando se usa sin ella. El recorrido completo, con el objetivo de cada paciente y la proyección de cada escalón, está en la guía interactiva de tratamiento hipolipemiante de CardioTeca.

Orden de los escalones en la intolerancia a las estatinas. Según la guía interactiva de CardioTeca, en el paciente que no tolera ninguna estatina la secuencia es ezetimiba, después el tratamiento inyectable y el ácido bempedoico encima del inyectable. El motivo que da la propia guía es de acceso, no de eficacia: el criterio de financiación del Sistema Nacional de Salud para evolocumab y alirocumab (Informes de Posicionamiento Terapéutico 12/2020 V2 y 13/2020 V2) exige un colesterol LDL superior a 100 mg/dL, y añadir el ácido bempedoico antes puede dejar el cLDL por debajo de ese umbral sin alcanzar el objetivo del paciente. Una vez iniciado el inyectable, la financiación ya no depende de la cifra y el ácido bempedoico se añade como agente oral adicional.

Ingreso por síndrome coronario agudo. La actualización ESC/EAS 2025 recomienda considerar durante la hospitalización índice la combinación de estatina de alta intensidad y ezetimiba cuando no se espera alcanzar el objetivo con la estatina sola (clase IIa, nivel de evidencia B). Según la guía interactiva de CardioTeca, esa recomendación no nombra el ácido bempedoico, que queda para el escalón posterior.

Síndrome coronario crónico (guía ESC 2024). Todos estos pacientes son de riesgo muy alto: objetivo de cLDL inferior a 55 mg/dL y reducción de al menos el 50 %. Si con la estatina a la dosis máxima tolerada no se alcanza, se añade ezetimiba (clase I, nivel de evidencia B) y después un inhibidor de PCSK9 (clase I, nivel de evidencia A). Para el ácido bempedoico la guía distingue las mismas dos situaciones que la actualización de dislipemias: con intolerancia a las estatinas y cLDL por encima del objetivo pese a la ezetimiba, ácido bempedoico 180 mg al día con clase I y nivel de evidencia B; con tolerancia a las estatinas y cLDL fuera de objetivo con estatina máxima tolerada más ezetimiba, considerar ácido bempedoico con clase IIa y nivel de evidencia C. Detalle en la guía interactiva de síndrome coronario crónico de CardioTeca.

Embarazo y lactancia. La ficha técnica contraindica el ácido bempedoico en el embarazo y pide anticoncepción eficaz durante el tratamiento; en la lactancia su uso puede considerarse valorando el beneficio de la lactancia frente al del tratamiento, con una dosis relativa para el lactante de alrededor del 0,5 %. La guía ESC 2025 de cardiopatía y embarazo no le asigna clase ni nivel de evidencia —no tiene entrada propia en sus tablas de recomendaciones—, pero su figura de fármacos en la lactancia lo recoge como contraindicado, junto con la ezetimiba, según el cotejo de la guía interactiva de CardioTeca. Ficha técnica y guía no dicen lo mismo en este punto.

Lo que aportan los estudios, con su propia nomenclatura. El estudio CLEAR Outcomes (13.970 pacientes incapaces o no dispuestos a tomar las dosis de estatina recomendadas por las guías, con enfermedad cardiovascular o alto riesgo de tenerla y un cLDL medio basal de 139,0 mg/dL; según la ficha técnica, al inicio el 41 % tomaba al menos un hipolipemiante, con ezetimiba en el 12 % y dosis muy bajas de estatina en el 23 %) redujo el objetivo primario combinado de muerte cardiovascular, infarto no mortal, ictus no mortal o revascularización coronaria del 13,3 % al 11,7 % (HR 0,87; IC 95 % 0,79-0,96; p = 0,004) con una mediana de seguimiento de 40,6 meses; también bajaron el compuesto de muerte cardiovascular, infarto o ictus (8,2 % frente al 9,5 %; HR 0,85), el infarto mortal o no mortal (3,7 % frente al 4,8 %; HR 0,77) y la revascularización coronaria (6,2 % frente al 7,6 %; HR 0,81), sin efecto significativo sobre el ictus, la muerte cardiovascular ni la muerte por cualquier causa. A los 6 meses el cLDL bajó 29,2 mg/dL más que con placebo, 21,1 puntos porcentuales. En el análisis preespecificado de eventos totales, que cuenta también los episodios repetidos, la reducción fue del 20 % (HR 0,80; IC 95 % 0,72-0,89) y la del infarto del 31 % (HR 0,69; IC 95 % 0,58-0,83). En el subanálisis preespecificado de prevención primaria (4.206 pacientes sin evento cardiovascular previo, edad media de 68 años, 59 % mujeres, 66 % con diabetes, cLDL basal medio de 142,2 mg/dL) el objetivo primario bajó del 7,6 % al 5,3 % (HR 0,70; IC 95 % 0,55-0,89), con reducciones también de la muerte cardiovascular (HR 0,61) y de la muerte por cualquier causa (HR 0,73). En el subanálisis preespecificado por situación glucémica (45,6 % con diabetes, 41,5 % con prediabetes y 12,9 % con normoglucemia) el beneficio fue consistente (p de interacción 0,42; HR 0,83 en los pacientes con diabetes) y la diabetes de nueva aparición fue igual con ácido bempedoico y con placebo (11,1 % frente al 11,5 %; HR 0,95). Sobre lípidos, el estudio CLEAR Harmony (2.230 pacientes sobre estatina a dosis máxima tolerada) dio –18,1 puntos porcentuales frente a placebo; el estudio CLEAR Wisdom (779 pacientes), –17,4 %; el estudio CLEAR Serenity (345 pacientes con antecedente de intolerancia a al menos dos estatinas), –21,4 %; el estudio CLEAR Tranquility (269 pacientes intolerantes, sobre ezetimiba 10 mg), –28,5 %, y el estudio de la combinación a dosis fija (301 pacientes sobre estatina a dosis máxima tolerada), –38,0 % frente a placebo.

3 Dosificación, inicio del tratamiento y administración

El ácido bempedoico tiene una posología sencilla que favorece la adherencia: un único comprimido de 180 mg al día, a cualquier hora, con o sin alimentos. No existe fase de titulación, lo que simplifica el inicio del tratamiento respecto a otras terapias. En pacientes de edad avanzada no es necesario ajustar la dosis. Tampoco se requiere ajuste en la insuficiencia renal leve (TFGe de 60 a 89 ml/min/1,73 m²) ni en la moderada (TFGe de 30 a 59 ml/min/1,73 m²), y la ficha técnica no pide en esos grados ninguna vigilancia analítica adicional. En la insuficiencia renal grave (TFGe < 30 ml/min/1,73 m²) y en la enfermedad renal terminal en diálisis los datos son limitados: la ficha técnica no fija ajuste de dosis ni desaconseja el fármaco, y pide valorar una vigilancia adicional de las reacciones adversas. En el hígado hay que mirar qué presentación se usa, porque no dicen lo mismo: el comprimido de 180 mg no necesita ajuste en la insuficiencia hepática leve ni moderada (Child-Pugh A o B) y no se ha estudiado en la grave (C); la combinación a dosis fija con ezetimiba no se recomienda en la moderada (B) ni en la grave (C).

Situación	Dosis recomendada	Comentario
Uso estándar	180 mg una vez al día	Dosis única sin escalada. Con o sin alimentos.
Paciente anciano	180 mg una vez al día	Sin ajuste necesario.
Insuficiencia renal leve-moderada (TFGe 30-59)	180 mg una vez al día	Monitorizar creatinina y ácido úrico periódicamente.
Insuficiencia renal grave (TFGe < 30) y diálisis	180 mg una vez al día	La ficha técnica no fija ajuste de dosis: datos limitados y posible vigilancia adicional de las reacciones adversas. En la insuficiencia renal leve, moderada o grave el AUC es de 1,4 a 2,2 veces mayor que con función renal normal, sin desglose por grado; en la enfermedad renal terminal en hemodiálisis, 1,47 veces si el comprimido se toma 1 hora antes de la diálisis y 1,75 veces si se toma 23 horas después (ficha técnica).
Insuficiencia hepática · comprimido de 180 mg	180 mg una vez al día en Child-Pugh A o B	Sin ajuste en la insuficiencia leve o moderada (la exposición disminuye, no aumenta). No estudiado en Child-Pugh C: considerar pruebas de función hepática periódicas (ficha técnica).
Insuficiencia hepática · combinación fija con ezetimiba	No recomendada en Child-Pugh B o C	Sin ajuste en Child-Pugh A. No se recomienda en la insuficiencia hepática moderada ni grave por los efectos desconocidos del aumento de exposición a la ezetimiba (ficha técnica).
Con simvastatina	Limitar la simvastatina a 20 mg/día (40 mg/día sólo en hipercolesterolemia grave con riesgo elevado de complicaciones cardiovasculares, en quien no haya alcanzado sus metas de tratamiento con dosis más bajas y cuando se espere que el beneficio supere al riesgo)	El uso concomitante con simvastatina > 40 mg/día está contraindicado. El ácido bempedoico duplica la exposición al ácido de simvastatina por inhibición de OATP1B1 y OATP1B3 (ficha técnica).
Con atorvastatina, pravastatina o rosuvastatina	Sin tope de dosis en la ficha técnica europea	El AUC de estas estatinas o de sus metabolitos principales sube de 1,4 a 1,5 veces. La ficha técnica pide vigilar las reacciones adversas asociadas a dosis altas de estatina, pero no fija una dosis máxima.
Con un fibrato	180 mg una vez al día	Vigilar triglicéridos y C-HDL a las 4 semanas y después periódicamente: la asociación subió los triglicéridos y bajó el C-HDL en algunos pacientes. En el estudio CLEAR Outcomes hubo más anemia (9,6 % frente al 4,5 %) y más hiperuricemia (19,5 % frente al 10,4 %) en los pacientes tratados con ácido bempedoico que tomaban un fibrato al inicio, frente a los que no lo tomaban, sin que aumentara la gota (1,1 % frente al 3,2 %) (ficha técnica).
Con ciclosporina (combinación a dosis fija con ezetimiba)	180 mg/10 mg una vez al día, con precaución	Por la ezetimiba: en trasplantados renales con ciclosporina la exposición a ezetimiba total aumentó 3,4 veces de media (intervalo de 2,3 a 7,9 veces), y en un paciente con insuficiencia renal grave, 12 veces. La ficha técnica pide precaución al iniciar el tratamiento y vigilar las concentraciones de ciclosporina.

Instrucciones de administración y manejo de la dosis olvidada

El comprimido se toma por vía oral y puede administrarse a la misma hora cada día para facilitar el hábito. No hay restricción alimentaria. Según el prospecto, si el paciente se da cuenta el mismo día toma la dosis olvidada y sigue con la siguiente a la hora habitual al día siguiente; si se da cuenta al día siguiente, no la recupera: toma el comprimido a la hora habitual. Nunca se deben tomar dos comprimidos en el mismo día para compensar el olvido.

⚕️ Perla clínica — Interacción con las estatinas: sólo la simvastatina tiene tope de dosis

El ácido bempedoico y su glucurónido inhiben débilmente OATP1B1 y OATP1B3, los transportadores de la captación hepática de las estatinas, y por ahí suben sus concentraciones plasmáticas; el OAT2, que también inhibe, es el que explica el ascenso de la creatinina y del ácido úrico, no la interacción con las estatinas (ficha técnica, apartado 4.5). El único tope de dosis que fija la ficha técnica europea es el de la simvastatina: 20 mg al día, o 40 mg al día en la hipercolesterolemia grave con riesgo cardiovascular elevado que no alcanza el objetivo con dosis menores y cuando se espera que el beneficio supere al riesgo; el uso concomitante con más de 40 mg al día está contraindicado. Con atorvastatina, pravastatina y rosuvastatina la exposición también sube, de 1,4 a 1,5 veces, pero la ficha técnica no fija dosis máxima: pide vigilar las reacciones adversas propias de las dosis altas de estatina y suspender los dos fármacos si se confirma miopatía con creatina-fosfocinasa por encima de 10 veces el límite superior de la normalidad.

⚕️ Perla clínica — Cuándo verificar la eficacia

El efecto sobre el C-LDL se observa a las 4-8 semanas. Programa la primera analítica de control a las 8-12 semanas del inicio. En esa misma analítica, verifica también transaminasas, creatinina y ácido úrico. Si el C-LDL ha bajado el porcentaje esperado y no hay señales de alerta analítica, el seguimiento puede espaciarse a 6-12 meses.

4 Efectos adversos y cómo gestionarlos

El perfil de seguridad del ácido bempedoico es globalmente favorable, especialmente comparado con las estatinas en el dominio muscular. Sin embargo, presenta efectos adversos propios que debes conocer en detalle para anticiparlos y manejarlos antes de que lleven al abandono del tratamiento.

Efecto adverso	Frecuencia (ácido bempedoico vs placebo)	Mecanismo	Relevancia clínica
Hiperuricemia	3,8 % en los estudios fundamentales: es la reacción adversa más notificada. Ascenso medio de 47,6 micromol/L (0,8 mg/dL) en la semana 12	Inhibición del OAT2 tubular renal → ↓ excreción de uratos → ↑ ácido úrico	Frecuente. Aparece en las 4 primeras semanas y vuelve al valor inicial al suspender. Con un fibrato asociado, 19,5 % frente al 10,4 % en quien no lo tomaba.
Gota	1,4 % frente al 0,4 % (estudios de fase 3); 3,1 % frente al 2,1 % (estudio CLEAR Outcomes)	Consecuencia del ascenso del ácido úrico	Frecuente. Sobre todo en quien ya tenía gota o el ácido úrico por encima del límite superior de la normalidad. La ficha técnica pide suspender si aparece hiperuricemia con síntomas de gota.
Elevación de transaminasas (> 3× LSN)	0,7 % frente al 0,3 % (estudios de fase 3); 1,6 % frente al 1,0 % (estudio CLEAR Outcomes)	Efecto hepático directo por activación local del fármaco	Pruebas de la función hepática al iniciar el tratamiento. Suspender si persiste una elevación > 3× LSN.
Colelitiasis	2,2% vs 1,2% (CLEAR Outcomes)	Posible efecto sobre metabolismo biliar del colesterol	Moderada. Considerar en pacientes con antecedentes de litiasis biliar.
Elevación de creatinina	+0,05 mg/dL de media a las 12 semanas (estudios de fase 3); +0,066 mg/dL (estudio CLEAR Outcomes)	Inhibición OAT-2/3: reducción de secreción tubular de creatinina (no deterioro real del filtrado)	Baja. Es funcional, no estructural. Monitorizar en IR preexistente.
Anemia	2,5 % frente al 1,6 % (estudios de fase 3); 4,7 % frente al 3,9 % (estudio CLEAR Outcomes)	No establecido. La hemoglobina baja en las 4 primeras semanas y vuelve al valor inicial al suspender	Frecuente en la ficha técnica, no poco frecuente. En el estudio CLEAR Outcomes fue más frecuente en los tratados con ácido bempedoico que tomaban un fibrato al inicio (9,6 %) que en los que no lo tomaban (4,5 %). Vigilar el hemograma.
Tendinopatía / rotura tendinosa	2 % en los dos grupos, ácido bempedoico y placebo (análisis de seguridad del estudio CLEAR Outcomes)	No establecido	La ficha técnica europea no la recoge ni como reacción adversa ni como advertencia. La ficha técnica estadounidense sí mantiene una advertencia de rotura tendinosa: 0,5 % frente al 0 % en los estudios de fase 3 de hipercolesterolemia primaria y 1,2 % frente al 0,9 % en el estudio CLEAR Outcomes.
Mialgia / síntomas musculares	Incidencia de síntomas musculares similar a la de placebo (estudio CLEAR Outcomes); mialgia en el 4,7 % con ácido bempedoico y en el 7,2 % con placebo (estudio CLEAR Serenity)	Ausencia de ACSVL1 en el músculo esquelético	En los estudios de fase 3 suspendieron más pacientes con ácido bempedoico que con placebo por espasmos musculares (0,7 % frente al 0,3 %) y por dolor en las extremidades (0,4 % frente a 0), sin diferencias significativas; el dolor en una extremidad es reacción adversa frecuente (3,1 %). Asociado a una estatina, la ficha técnica advierte del riesgo de miopatía.

⚠️ Alerta — Gestión práctica de los efectos adversos más relevantes

Gota e hiperuricemia: la ficha técnica pide suspender el tratamiento si aparece hiperuricemia acompañada de síntomas de gota. En el estudio CLEAR Outcomes, los pacientes que comunicaron gota tenían con más frecuencia antecedentes de gota o un ácido úrico basal por encima del límite superior de la normalidad, en los dos grupos. El ascenso del ácido úrico aparece en las 4 primeras semanas y vuelve al valor inicial al suspender el fármaco. Transaminasas: la ficha técnica pide pruebas de la función hepática al iniciar el tratamiento y suspenderlo si persiste una elevación > 3× LSN; esas elevaciones han sido asintomáticas, sin aumento de la bilirrubina ni colestasis. Anemia: es un efecto adverso frecuente y la hemoglobina baja sobre todo en las 4 primeras semanas. Con un fibrato asociado: vigilar triglicéridos y C-HDL a las 4 semanas y después periódicamente, y contar con más anemia y más hiperuricemia que en quien no lo toma, sin más gota. Tendones: la ficha técnica europea no recoge la tendinopatía ni la rotura tendinosa; la ficha técnica estadounidense pide suspender de inmediato ante una rotura tendinosa y valorar otra alternativa en quien tenga antecedentes de trastorno o rotura de un tendón.

5 Contraindicaciones y precauciones relevantes

🚫 Contraindicaciones absolutas

La ficha técnica del comprimido de 180 mg recoge tres contraindicaciones, y sólo tres: hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes; embarazo, porque el fármaco reduce la síntesis de colesterol y posiblemente la de otros derivados necesarios para el desarrollo del feto, de modo que debe suspenderse antes de la concepción o en cuanto el embarazo se planee o se conozca, con anticoncepción eficaz durante el tratamiento; y uso concomitante con simvastatina de más de 40 mg al día. La ficha técnica de la combinación a dosis fija con ezetimiba añade la hipersensibilidad a cualquiera de los dos principios activos y, cuando se administra junto a una estatina, la enfermedad hepática activa y las elevaciones persistentes no explicadas de las transaminasas séricas. Dos cosas que en 2025 figuraban aquí no son contraindicaciones: la lactancia, en la que el uso puede considerarse valorando el beneficio de la lactancia para el niño frente al del tratamiento para la madre (la dosis relativa media para el lactante es de alrededor del 0,5 %), y la insuficiencia hepática, en la que el comprimido de 180 mg no necesita ajuste en los grados leve y moderado (Child-Pugh A o B) y no se ha estudiado en el grave (C), mientras que la combinación a dosis fija no se recomienda en el moderado ni en el grave.

Precauciones clínicamente relevantes

Gota activa o hiperuricemia significativa: El fármaco puede desencadenar un brote. Valora el beneficio-riesgo y considera iniciar tratamiento hipouricemiante antes de comenzar.
Tendinopatía y rotura tendinosa: la ficha técnica europea no las recoge entre las reacciones adversas ni entre las advertencias. La ficha técnica estadounidense sí mantiene una advertencia de rotura tendinosa: el 0,5 % frente al 0 % en los estudios de fase 3 de hipercolesterolemia primaria —manguito rotador, tendón del bíceps y tendón de Aquiles, en semanas o meses desde el inicio— y el 1,2 % frente al 0,9 % en el estudio CLEAR Outcomes; señala más riesgo por encima de los 60 años, con corticoides o fluoroquinolonas y en la insuficiencia renal, pide suspender de inmediato ante una rotura y valorar otra alternativa en quien tenga antecedentes. En el análisis de seguridad del estudio CLEAR Outcomes, los acontecimientos relacionados con tendinopatía, incluida la rotura tendinosa, se dieron en el 2 % de los pacientes de los dos grupos, ácido bempedoico y placebo.
Combinación con simvastatina: la ficha técnica limita la simvastatina a 20 mg al día —40 mg al día sólo en la hipercolesterolemia grave con riesgo elevado de complicaciones cardiovasculares, en quien no haya alcanzado sus metas de tratamiento con dosis más bajas y cuando se espere que el beneficio supere al riesgo— y contraindica el uso concomitante con más de 40 mg al día. Con ácido bempedoico, la exposición al ácido de simvastatina se duplica. Con atorvastatina, pravastatina y rosuvastatina la exposición sube de 1,4 a 1,5 veces, por inhibición de OATP1B1 y OATP1B3, y la ficha técnica no fija tope de dosis: pide vigilar las reacciones adversas propias de las dosis altas de estatina.
Tratamiento concomitante con un fibrato: la ficha técnica pide vigilar los triglicéridos y el C-HDL a las 4 semanas y después periódicamente, porque la asociación los empeoró en algunos pacientes, y recoge más anemia (9,6 % frente al 4,5 %) y más hiperuricemia (19,5 % frente al 10,4 %) en los pacientes del estudio CLEAR Outcomes tratados con ácido bempedoico que tomaban un fibrato al inicio, frente a los que no lo tomaban, sin que aumentara la gota (1,1 % frente al 3,2 %). Con la combinación a dosis fija y fenofibrato, si se sospecha colelitiasis está indicado estudiar la vesícula biliar y suspender el tratamiento.
Ciclosporina (combinación a dosis fija con ezetimiba): la ficha técnica de la combinación pide precaución al iniciar el tratamiento en un paciente que recibe ciclosporina y vigilar sus concentraciones. En trasplantados renales, la exposición a ezetimiba total aumentó 3,4 veces de media (intervalo de 2,3 a 7,9 veces), y en un paciente con insuficiencia renal grave, 12 veces.
Insuficiencia renal moderada (TFGe 30-59): Monitorizar creatinina y ácido úrico. Recordar que el aumento de creatinina observado es en parte funcional (inhibición de secreción tubular), no necesariamente estructural.
Pacientes con diabetes: No hay contraindicación; de hecho, el ácido bempedoico no aumenta el riesgo de diabetes de nueva aparición, a diferencia de algunas estatinas de alta intensidad.
Mayores de 65 años con múltiples fármacos: revisar el perfil de interacciones, sobre todo con la estatina concomitante. En los estudios de fase 3, 2.098 de los 3.621 pacientes tratados (58 %) tenían más de 65 años, y en el estudio CLEAR Outcomes 4.141 (59 %) tenían 65 años o más y 1.066 (15 %), 75 o más, sin diferencias globales de seguridad frente a los más jóvenes (ficha técnica).
Anticonceptivos orales con estrógenos: la ficha técnica advierte de una posible pérdida de eficacia por diarrea o vómitos, y pide contactar con el médico e interrumpir el tratamiento si se planea o se produce un embarazo.

6 Combinaciones farmacológicas y perspectivas por especialidad

Con ezetimiba: la combinación oral a dosis fija

La combinación de ácido bempedoico con ezetimiba actúa sobre dos mecanismos diferentes y complementarios: el ácido bempedoico inhibe la síntesis hepática de colesterol (upstream de HMG-CoA reductasa), mientras que ezetimiba bloquea la absorción intestinal de colesterol a nivel del transportador NPC1L1. La sinergia es real y cuantificable: en el estudio CLEAR Tranquility, la adición de ácido bempedoico a ezetimiba redujo el C-LDL un 28,5% adicional. En el paciente intolerante a las estatinas que no alcanza el objetivo con ezetimiba, la guía interactiva de tratamiento hipolipemiante de CardioTeca sitúa el ácido bempedoico después del tratamiento inyectable, no antes: anteponerlo puede dejar el C-LDL por debajo de 100 mg/dL sin alcanzar el objetivo y hacer perder el criterio de financiación del inyectable en el Sistema Nacional de Salud.

Con inhibidores de PCSK9: triple terapia no estatínica

Para el paciente intolerante a estatinas con C-LDL muy alejado del objetivo, la combinación de ácido bempedoico con ezetimiba y un inhibidor de PCSK9 puede ofrecer reducciones de C-LDL del orden del 60-70% frente al basal. Según la actualización ESC/EAS 2025, tal como la aplica la guía interactiva de tratamiento hipolipemiante de CardioTeca, el ácido bempedoico es clase I con nivel de evidencia B cuando sustituye a la estatina por intolerancia documentada y clase IIa con nivel de evidencia C cuando se añade al tratamiento oral. La misma guía interactiva ordena la vía de la intolerancia así: ezetimiba, después el inyectable y el ácido bempedoico encima del inyectable, porque añadirlo antes puede dejar el C-LDL por debajo de 100 mg/dL sin alcanzar el objetivo y hacer perder el criterio de financiación del inyectable en el Sistema Nacional de Salud. La combinación es farmacológicamente racional: los tres mecanismos (inhibición de síntesis, inhibición de absorción e incremento de receptores LDL por PCSK9i) son aditivos. Hay estudios en curso que evaluarán resultados clínicos en esta combinación triple.

Con estatina en dosis máxima tolerada (± ezetimiba)

Cuando el paciente tolera la estatina pero no alcanza el objetivo pese a la dosis máxima más ezetimiba, el ácido bempedoico ofrece un escalón adicional antes de recurrir a inhibidores de PCSK9 o inclisirán, que son inyectables. Hay que recordar aquí la interacción con la simvastatina: la ficha técnica la limita a 20 mg al día —40 mg al día sólo en la hipercolesterolemia grave con riesgo elevado de complicaciones cardiovasculares, en quien no haya alcanzado sus metas de tratamiento con dosis más bajas y cuando se espere que el beneficio supere al riesgo— y contraindica el uso concomitante con más de 40 mg al día. Con atorvastatina, pravastatina y rosuvastatina la exposición sube de 1,4 a 1,5 veces y la ficha técnica europea no fija tope de dosis: pide vigilar las reacciones adversas propias de las dosis altas de estatina.

Perspectiva del cardiólogo de prevención secundaria

El ácido bempedoico ocupa en tu práctica el escalón entre la optimización del tratamiento oral y los inyectables. Es la respuesta a la pregunta habitual de la consulta: "¿qué hago con este paciente que tiene el LDL en 95 y no tolera más estatina?" Su ventaja es que aporta un segundo mecanismo de acción diferente, con una píldora más al día, sin inyecciones ni visitas añadidas. La reducción esperada de C-LDL adicional del 18-21% puede ser la diferencia entre alcanzar o no el objetivo de < 55 mg/dL en prevención secundaria.

Perspectiva del internista y del médico de familia

El perfil de intolerancia a estatinas es más frecuente en la práctica general de lo que reflejan los estudios clínicos: se estima en un 5-10% de los pacientes. En este contexto, el ácido bempedoico es probablemente el fármaco hipolipemiante oral menos conocido pero con mayor potencial de uso cuando ezetimiba en monoterapia resulta insuficiente. La clave es identificar a los pacientes que cumplen la indicación y que, por su perfil de riesgo, se beneficiarán del control adicional del C-LDL.

Acceso y financiación en España

El ácido bempedoico está financiado en España con visado de inspección para las indicaciones aprobadas en su ficha técnica, lo que requiere un diagnóstico documentado y la justificación clínica de intolerancia a estatinas o control insuficiente con la pauta anterior. La combinación a dosis fija con ezetimiba también dispone de financiación en las mismas condiciones. Es recomendable revisar la situación actualizada en CIMA (Centro de Información Online de Medicamentos de la AEMPS) en el momento de la prescripción, ya que las condiciones de acceso pueden variar.

💡 Concepto — Coste-efectividad

Los análisis de coste-efectividad del ácido bempedoico, especialmente en la población intolerante a estatinas, sugieren que es competitivo frente a la escalada a inhibidores de PCSK9 cuando el descenso adicional de C-LDL necesario es moderado (15-25%). Cuando el objetivo requiere reducciones mayores, los inhibidores de PCSK9 o inclisirán son más eficientes por unidad de reducción de C-LDL. El eje coste-efectividad se inclina hacia el ácido bempedoico especialmente en el subgrupo de prevención primaria con alto riesgo, donde el beneficio de CLEAR Outcomes fue más marcado y donde el escenario comparador sin tratamiento es el más habitual.

A partir de aquí: la ciencia que sustenta todo lo anterior. Las secciones siguientes desarrollan el mecanismo de acción en profundidad y revisan los estudios clínicos que respaldan cada una de las recomendaciones prácticas del bloque I. Si ya conoces la molécula y los estudios, puedes ir directamente a la tabla resumen al final del artículo.

Bloque II · Farmacología y evidencia

7 Efectos más allá del colesterol LDL: pleiotropismo del ácido bempedoico (bempedoic acid)

El ácido bempedoico no se limita a reducir el C-LDL. Sus efectos sobre otros factores de riesgo y marcadores biológicos son un componente clave de su perfil terapéutico completo y explican parte de su eficacia cardiovascular más allá de la simple reducción lipídica.

Factor	Efecto	Fuente y magnitud estimada
PCR-as (proteína C reactiva de alta sensibilidad)	Reducción significativa	Estudio CLEAR Outcomes: –22 % a los 6 meses en el análisis de eventos totales; –21,5 % en el subanálisis de prevención primaria. Estudio CLEAR Serenity: –24,3 %. Estudio CLEAR Tranquility: –31,0 %. Estudio CLEAR Wisdom: –8,7 % frente a placebo (medianas).
Apolipoproteína B (ApoB)	Reducción	Estudio CLEAR Serenity: –15,0 % en pacientes intolerantes a las estatinas. Estudio CLEAR Tranquility: –19,3 % añadido a ezetimiba. Estudio CLEAR Wisdom: –13,0 % sobre estatina a dosis máxima tolerada. La ApoB es marcador de partículas aterogénicas totales.
Colesterol no-HDL	Reducción	Estudio CLEAR Serenity: –17,9 % en pacientes intolerantes a las estatinas. Estudio CLEAR Tranquility: –23,6 % añadido a ezetimiba. Estudio CLEAR Wisdom: –13,0 % sobre estatina a dosis máxima tolerada.
Diabetes de nueva aparición	Sin aumento de riesgo	CLEAR Outcomes: 11,1% vs 11,5% en placebo (HR 0,95; IC95% 0,83-1,09). HbA1c sin diferencias entre grupos.
Glucemia / HbA1c	Sin cambio clínicamente significativo en humanos	Estudio CLEAR Outcomes: en los pacientes sin diabetes basal, la HbA1c del mes 12 y la del final del estudio no se diferenciaron de las del grupo placebo en los pacientes con prediabetes ni en los normoglucémicos.
Triglicéridos y C-HDL	Sin cambios propios; empeoran si se asocia un fibrato	El ácido bempedoico no es un fármaco para la hipertrigliceridemia. Con un fibrato asociado, la ficha técnica describe aumento de triglicéridos y descenso del C-HDL en algunos pacientes, reversibles al suspender uno de los dos, y pide vigilarlos a las 4 semanas y después periódicamente.
Ácido úrico	Aumento	Ficha técnica: +0,8 mg/dL (47,6 micromol/L) de media, en el mes 3 del estudio CLEAR Outcomes y en la semana 12 de los estudios de fase 3. Suele aparecer en las 4 primeras semanas y vuelve al valor inicial al suspender.
Creatinina sérica	Elevación leve funcional	Ficha técnica: +0,066 mg/dL (5,8 micromol/L) de media en el estudio CLEAR Outcomes y +0,05 mg/dL en la semana 12 de los estudios de fase 3, con un aumento paralelo del nitrógeno ureico. Refleja la inhibición de la secreción tubular de creatinina dependiente de OAT2, no un empeoramiento de la función renal.

📊 Datos — Efecto sobre la proteína C reactiva de alta sensibilidad

La reducción de la PCR-as es un hallazgo que distingue farmacológicamente al ácido bempedoico de ezetimiba y de los inhibidores de PCSK9. Las estatinas reducen la PCR-as a través de la disminución de intermediarios de la vía del mevalonato con propiedades proinflamatorias; el ácido bempedoico, al actuar aguas arriba de HMG-CoA reductasa, ejerce un efecto similar sobre esta vía. La relevancia clínica de esta reducción inflamatoria es consistente con los resultados del subanálisis de prevención primaria de CLEAR Outcomes, donde la magnitud del beneficio cardiovascular (HR 0,70) supera lo predicho por la simple reducción de C-LDL, sugiriendo que parte del beneficio podría ser mediado por la reducción de la inflamación crónica.

📊 Datos — Diabetes de nueva aparición en el estudio CLEAR Outcomes

Las estatinas de alta intensidad, especialmente rosuvastatina 40 mg y atorvastatina 80 mg, se asocian a un incremento del riesgo de diabetes de nueva aparición del 10-25% relativo. El ácido bempedoico no muestra este efecto en CLEAR Outcomes: la tasa de diabetes de nueva aparición fue prácticamente idéntica en ambos grupos (11,1% vs 11,5%), con un HR de 0,95 no significativo. Esta diferencia es relevante cuando tratas a pacientes con prediabetes o en la frontera del diagnóstico de diabetes, donde evitar un factor precipitante adicional puede tener importancia clínica.

8 Mecanismo de acción en profundidad

La vía de síntesis del colesterol y la posición de ACL

Para entender el ácido bempedoico es imprescindible situar la ATP-citrato liasa en el mapa metabólico. La síntesis endógena de colesterol en el hepatocito comienza con la conversión de citrato citoplasmático en acetil-CoA por la enzima ACL. Este acetil-CoA es el sustrato inicial de toda la vía del mevalonato: a partir de él se forma HMG-CoA, que es el sustrato de HMG-CoA reductasa, la enzima que inhiben las estatinas. ACL es, por tanto, el punto de entrada del carbono en la cascada de síntesis del colesterol.

El ácido bempedoico como profármaco

El ácido bempedoico no actúa directamente sobre ACL. Se trata de un profármaco que requiere activación intracelular. La enzima responsable de su conversión a la forma activa (bempedoil-CoA) es la acil-CoA sintetasa de cadena muy larga tipo 1 (ACSVL1). Esta es la clave de su selectividad tisular: ACSVL1 se expresa de forma abundante en el hígado, moderada en el riñón, pero está prácticamente ausente en el músculo esquelético y el tejido adiposo. Consecuentemente, el fármaco se activa en el hígado, ejerce allí su efecto inhibitorio sobre ACL, y no alcanza concentraciones activas en el tejido muscular. Esa es la razón farmacológica por la que en el estudio CLEAR Outcomes la incidencia de síntomas musculares fue similar a la de placebo. No equivale a ausencia de riesgo muscular: hubo mialgias en las dos ramas y, cuando el ácido bempedoico se asocia a una estatina, la ficha técnica advierte del riesgo de miopatía porque eleva las concentraciones plasmáticas de la estatina.

💡 Concepto — La selectividad hepática del profármaco

La ausencia de ACSVL1 en músculo esquelético no es un efecto secundario afortunado del diseño molecular: fue la diana deliberada cuando se desarrolló el ácido bempedoico. Los investigadores sabían que para crear un hipolipemiante oral sin miotoxicidad necesitaban una molécula cuya activación fuera exclusivamente hepática. ACSVL1 era el candidato perfecto como diana de activación porque su distribución tisular es precisamente hepática. El bempedoil-CoA resultante inhibe ACL con gran afinidad en el hepatocito, mientras que en el miocito no se genera forma activa. Este modelo de "profármaco con activación selectiva de tejido" es uno de los conceptos más elegantes de la farmacología cardiovascular reciente.

Consecuencias de la inhibición de ACL en el hepatocito

La reducción del acetil-CoA intracelular en el hepatocito tiene varias consecuencias metabólicas en cascada. La principal es la reducción de la síntesis endógena de colesterol, lo que provoca que el hepatocito, al detectar una menor disponibilidad intracelular de colesterol, active el factor de transcripción SREBP-2 (Sterol Regulatory Element-Binding Protein 2). SREBP-2 induce la expresión de receptores LDL en la superficie del hepatocito, aumentando la captura y el aclaramiento de las partículas LDL circulantes. El resultado neto es una reducción del C-LDL en plasma por el mismo mecanismo que siguen las estatinas, pero iniciado en un punto diferente de la cadena metabólica.

El papel de la AMPK: datos en roedores y en humanos

En modelos animales, el bempedoil-CoA activa también la proteincinasa dependiente de AMP (AMPK), un sensor energético celular con efectos pleiotrópicos sobre el metabolismo lipídico y glucídico. Esta activación de AMPK explicaría en parte la reducción del peso y la mejora de la sensibilidad a la insulina observadas en animales. Sin embargo, en los estudios en humanos este efecto no se ha confirmado: en el estudio CLEAR Outcomes la HbA1c del mes 12 y la del final del estudio no se diferenciaron de las del grupo placebo en los pacientes con prediabetes ni en los normoglucémicos. Sobre el peso, la ficha técnica recoge una disminución de peso poco frecuente y la acota: en el estudio CLEAR Outcomes sólo bajó en los pacientes con un índice de masa corporal de 30 kg/m² o más, una media de 2,28 kg en el mes 36; con un índice de 25 a menos de 30 la reducción media fue de 0,5 kg o menos, y por debajo de 25 no hubo cambio medio de peso. La ausencia de efecto AMPK clínicamente significativo en humanos es probablemente debida a diferencias en la actividad cinética de la enzima entre especies. La reducción de C-LDL en humanos se explica principalmente por la inhibición de ACL independientemente de AMPK.

9 El estudio CLEAR Outcomes (2023): ácido bempedoico frente a placebo en pacientes intolerantes a las estatinas

Diseño y población

CLEAR Outcomes (Cholesterol Lowering via Bempedoic Acid, an ACL-Inhibiting Regimen Outcomes) es el estudio de resultados cardiovasculares del ácido bempedoico, publicado en el New England Journal of Medicine en marzo de 2023 y presentado simultáneamente en el congreso del American College of Cardiology (ACC 2023) en Nueva Orleans. Se trata de un ensayo aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo, diseñado y coordinado por la Cleveland Clinic Coordinating Center for Clinical Research (C5Research) en colaboración con el laboratorio promotor.

El criterio de selección principal fue la intolerancia documentada a las estatinas: pacientes incapaces o no dispuestos a tomar dosis de estatinas recomendadas por guías debido a efectos adversos inaceptables. Todos debían tener enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida (prevención secundaria) o estar en alto riesgo de desarrollarla (prevención primaria). El nivel de C-LDL basal mínimo fue de 100 mg/dL. Se excluyó a los pacientes que pudieran tolerar estatinas en dosis adecuadas.

Característica	CLEAR Outcomes
Pacientes aleatorizados	13.970 (6.992 ácido bempedoico / 6.978 placebo)
Criterio de inclusión	Intolerantes a estatinas con ECV establecida o alto riesgo; C-LDL ≥ 100 mg/dL
C-LDL basal medio	139 mg/dL en ambos grupos
Seguimiento mediano	40,6 meses (recorrido intercuartílico de 37,2 a 46,8 meses)
Endpoint primario	MACE-4: muerte cardiovascular + IAM no fatal + ictus no fatal + revascularización coronaria
% con diabetes	45,6%
% prevención primaria	30% (sin eventos CV previos)
Tratamiento de fondo	En su mayoría sin tratamiento hipolipemiante: el 41 % tomaba al menos uno, con ezetimiba en el 12 % y dosis muy bajas de estatina en el 23 % (ficha técnica)

Resultados principales

📊 Datos — Reducción del MACE-4 (endpoint primario)

El ácido bempedoico redujo el endpoint primario compuesto en un 13%: 11,7% vs 13,3% en el grupo placebo (HR 0,87; IC95% 0,79-0,96; p=0,004). La reducción absoluta del riesgo fue de 1,6 puntos porcentuales. Según la ficha técnica, la incidencia acumulada del MACE-4 ya está separada en el mes 6, y la diferencia se mantuvo durante todo el seguimiento.

Endpoint	Ácido bempedoico	Placebo	HR (IC95%)	p-valor
MACE-4 (endpoint primario)	11,7%	13,3%	0,87 (0,79-0,96)	0,004
MACE-3 (muerte CV + IAM + ictus)	—	—	0,85 (0,76-0,96)	0,006
IAM fatal o no fatal	—	—	0,77 (0,66-0,91)	0,002
Revascularización coronaria	—	—	0,81 (0,72-0,92)	0,001
Muerte cardiovascular	—	—	No significativo	NS
Muerte por cualquier causa	—	—	No significativo	NS
Ictus fatal o no fatal	—	—	No significativo	NS

La reducción de C-LDL desde basal fue de 21,1% mayor en el grupo de ácido bempedoico que en placebo a los 6 meses (diferencia absoluta: –29,2 mg/dL). Esta magnitud es consistente con la reducción de eventos predicha por la metarregresión del Cholesterol Treatment Trialists Collaboration, lo que sugiere que el beneficio cardiovascular observado es coherente con la simple hipótesis de "cuanto más baja el LDL, más bajan los eventos", sin necesidad de postular efectos pleiotrópicos adicionales más allá de lo atribuible a la reducción lipídica.

💡 Concepto — Reparto del beneficio entre prevención primaria y secundaria

Un comentario publicado en American Journal of Preventive Cardiology en 2024 reconstruyó por sustracción el subgrupo de prevención secundaria del estudio CLEAR Outcomes: 708 acontecimientos (14,5 %) con ácido bempedoico frente a 766 (15,7 %) con placebo, frente al 5,3 % y el 7,6 % del subgrupo de prevención primaria (HR 0,70). En el subgrupo de prevención secundaria, la muerte cardiovascular (4,7 % frente al 4,0 %) y la mortalidad por cualquier causa (7,3 % frente al 6,4 %) fueron numéricamente mayores con ácido bempedoico; los propios autores advierten de que son tasas absolutas derivadas de datos agregados, sin prueba estadística, y de que la observación puede deberse al azar. Los firmantes del comentario son ajenos al estudio y piden a sus investigadores el análisis directo del subgrupo de prevención secundaria.

Análisis de eventos totales (JAMA Cardiology, 2024)

Un análisis preespecificado publicado en JAMA Cardiology en enero de 2024 evaluó no solo el primer evento, sino la carga total de eventos cardiovasculares (incluyendo eventos recurrentes en el mismo paciente). El resultado fue más favorable que el análisis del primer evento: la reducción del MACE-4 total fue del 20% (HR 0,80; IC95% 0,72-0,89) frente al 13% del primer evento. La reducción del IAM total fue del 31% (HR 0,69; IC95% 0,58-0,83). Este hallazgo es clínicamente relevante porque en la práctica real los pacientes con múltiples eventos representan una carga desproporcionada de morbilidad y mortalidad.

Subanálisis en pacientes con diabetes (Lancet Diabetes Endocrinol, 2024)

El subanálisis preespecificado por subgrupos glucémicos (Lancet Diabetes Endocrinol. 2024;12(1):19-28) clasificó a los 13.970 pacientes en tres categorías: diabetes conocida (45,6%), prediabetes (41,5%) y normoglucemia (12,9%). Los resultados fueron consistentes entre subgrupos (p-interacción = 0,42). En los diabéticos, el ácido bempedoico redujo el MACE-4 con HR 0,83 (IC95% 0,72-0,95), con una reducción absoluta del riesgo de 2,4 puntos porcentuales. La tasa de diabetes de nueva aparición fue idéntica en ambos grupos (11,1% vs 11,5%; HR 0,95). El fármaco es, por tanto, seguro y eficaz en diabéticos, con la ventaja adicional de no comprometer el control glucémico.

10 Programa CLEAR de fase 3 (2018-2019): los estudios Harmony, Wisdom, Serenity y Tranquility

Antes del gran estudio de resultados, el ácido bempedoico completó cuatro estudios de fase 3 bajo el acrónimo CLEAR, que establecieron su eficacia sobre los lípidos en diferentes poblaciones y backgrounds terapéuticos. La fortaleza del programa es que abarcó escenarios complementarios: pacientes con ASCVD/HeFH en estatinas (Harmony y Wisdom) y pacientes intolerantes a estatinas (Serenity y Tranquility).

Estudio	Población	Fármaco de fondo	Reducción C-LDL (ácido bempedoico vs placebo)	Hallazgo clave
CLEAR Harmony NEJM 2019	ASCVD y/o HeFH (n=2.230)	Estatina en dosis máxima tolerada	–18,1 puntos porcentuales frente a placebo, en la semana 12 (C-LDL basal medio de 103,2 mg/dL)	A 52 semanas, acontecimientos adversos en el 78,5 % con ácido bempedoico y en el 78,7 % con placebo; más suspensiones por acontecimientos adversos (10,9 % frente al 7,1 %) y más gota (1,2 % frente al 0,3 %).
CLEAR Wisdom JAMA 2019	ASCVD y/o HeFH (n=779)	Estatina en dosis máxima tolerada	–17,4 % frente a placebo en la semana 12 (–15,1 % desde el valor inicial; C-LDL basal medio de 120,4 mg/dL)	Confirmó eficacia en paciente de alto riesgo ya intensamente tratado.
CLEAR Serenity J Am Heart Assoc 2019	Intolerantes a estatinas (n=345)	Baja dosis o sin estatina	–21,4 % frente a placebo en la semana 12 (C-LDL basal medio de 157,6 mg/dL)	El 93 % de los pacientes tenía antecedentes de síntomas musculares con estatinas; la mialgia apareció en el 4,7 % con ácido bempedoico y en el 7,2 % con placebo. PCR-as –24,3 %.
CLEAR Tranquility Atherosclerosis 2018	Intolerantes a estatinas (n=269)	Ezetimiba (± baja dosis de estatina)	–28,5 % frente a placebo, añadido a ezetimiba 10 mg (C-LDL de 100 mg/dL o más al entrar, sobre el tratamiento hipolipemiante estable previo; después, 4 semanas de rodaje con ezetimiba 10 mg antes de la aleatorización)	Establece la potencia de la combinación con ezetimiba en intolerantes.

📊 Datos — Análisis agrupado de los cuatro estudios de fase 3 del programa CLEAR

El análisis agrupado de los cuatro estudios de fase 3 (3.623 pacientes; Banach M, et al. JAMA Cardiol. 2020) dio, frente a placebo, –17,8 % de C-LDL en los pacientes con enfermedad aterosclerótica o hipercolesterolemia familiar heterocigótica que tomaban estatina (C-LDL basal medio de 107,6 mg/dL) y –24,5 % en los intolerantes a las estatinas (C-LDL basal medio de 144,4 mg/dL). A más largo plazo, –12,7 % en la semana 52 y –22,2 % en la semana 24, respectivamente. También bajaron el colesterol no-HDL, el colesterol total, la ApoB y la PCR-as. Esta consistencia entre estudios precedió al diseño del estudio CLEAR Outcomes.

11 Subanálisis del estudio CLEAR Outcomes (2023-2024): prevención primaria y pacientes con diabetes

Subanálisis de prevención primaria (JAMA, junio 2023)

El subanálisis preespecificado de prevención primaria de CLEAR Outcomes se publicó en JAMA en junio de 2023 y se presentó en las sesiones científicas de la American Diabetes Association (ADA 2023). De los 13.970 pacientes del estudio, 4.206 (30%) no tenían eventos cardiovasculares previos pero cumplían criterios de alto riesgo, constituyendo la cohorte de prevención primaria.

📊 Datos — Resultados del subanálisis de prevención primaria del estudio CLEAR Outcomes

En este subgrupo de prevención primaria, el ácido bempedoico redujo el objetivo primario MACE-4 del 7,6 % al 5,3 % (HR 0,70; IC95% 0,55-0,89; p = 0,002). Los objetivos secundarios: MACE-3 del 6,4 % al 4,0 % (HR 0,64; IC95% 0,48-0,84), muerte cardiovascular del 3,1 % al 1,8 % (HR 0,61; IC95% 0,41-0,92), infarto del 2,2 % al 1,4 % (HR 0,61; IC95% 0,39-0,98) y muerte por cualquier causa del 5,2 % al 3,6 % (HR 0,73; IC95% 0,54-0,98), sin efecto significativo sobre el ictus ni sobre la revascularización coronaria. La edad media fue de 68 años, el 59 % eran mujeres y el 66 % tenía diabetes. Desde un C-LDL basal medio de 142,2 mg/dL, el ácido bempedoico lo redujo 30,2 mg/dL (21,3 %) frente a placebo, y bajó la PCR-as un 21,5 % desde una mediana basal de 2,4 mg/L. El seguimiento mediano fue de 39,9 meses. En este subgrupo la gota apareció en el 2,6 % frente al 2,0 % con placebo y la colelitiasis en el 2,5 % frente al 1,1 %.

La magnitud del beneficio en prevención primaria (HR 0,70) es notablemente mayor que en el conjunto del estudio (HR 0,87). Hay varias interpretaciones posibles. La primera es simplemente estadística: el subgrupo de prevención primaria partía de un C-LDL basal más alto (~142 mg/dL vs 139 mg/dL global) y, por tanto, la reducción absoluta de LDL fue proporcionalmente mayor. La segunda, más especulativa, es que en pacientes sin daño cardiovascular previo la reducción de la carga aterosclerótica tiene un rendimiento marginal más alto. En cualquier caso, es la señal de que el ácido bempedoico no debe reservarse exclusivamente para el paciente con enfermedad establecida.

Consistencia del beneficio en todos los subgrupos glucémicos

El subanálisis por subgrupo glucémico (Lancet Diabetes Endocrinol 2024) no encontró interacción estadística (p-interacción = 0,42): el beneficio fue consistente en diabéticos, prediabéticos y normoglucémicos. Para el médico que trata a pacientes con riesgo cardiometabólico, esto significa que la diabetes no modifica la indicación de ácido bempedoico y, de hecho, en el subgrupo diabético la reducción absoluta del riesgo es mayor por el mayor riesgo basal.

Tabla resumen general

Aspecto	Dato clave	Fuente
Clase farmacológica	Inhibidor de la ATP-citrato liasa (ACL). Primer inhibidor en su clase aprobado.	EMA / AEMPS
Mecanismo	Profármaco activado por ACSVL1 en hígado → bempedoil-CoA inhibe ACL → ↓ síntesis colesterol → ↑ receptores LDL. No se activa en músculo.	Pinkosky et al., Nat Commun 2016
Dosis	180 mg/día oral, dosis única. Sin escalada de dosis.	Ficha técnica EMA
Reducción de C-LDL sin estatina	–21,4 % frente a placebo (estudio CLEAR Serenity, pacientes intolerantes a las estatinas)	Laufs et al., J Am Heart Assoc 2019
Reducción C-LDL con ezetimiba	–38,0 % frente a placebo con la combinación a dosis fija, sobre estatina a dosis máxima tolerada (301 pacientes); –28,5 % frente a placebo añadido a ezetimiba en pacientes intolerantes a las estatinas	Ballantyne et al., Eur J Prev Cardiol 2020; CLEAR Tranquility
Reducción PCR-as	–22 % a los 6 meses en el estudio CLEAR Outcomes; –24,3 % en el estudio CLEAR Serenity	Nicholls et al., JAMA Cardiol 2024; Laufs et al., J Am Heart Assoc 2019
Beneficio CV (CLEAR Outcomes)	Reducción MACE-4 del 13% (HR 0,87; IC95% 0,79-0,96; p=0,004). IAM –23%. Revascularización –19%.	Nissen et al., NEJM 2023
Beneficio en prevención primaria	Reducción MACE-4 del 30% (HR 0,70; IC95% 0,55-0,89)	Nissen et al., JAMA 2023
Efectos adversos principales	Gota (3,1 % frente al 2,1 %), colelitiasis (2,2 % frente al 1,2 %), anemia (4,7 % frente al 3,9 %) y elevación de transaminasas > 3× LSN (1,6 % frente al 1,0 %) en el estudio CLEAR Outcomes; ácido úrico +0,8 mg/dL y creatinina +0,066 mg/dL, funcional. La tendinopatía se dio en el 2 % de los dos grupos y no figura en la ficha técnica europea; la estadounidense sí mantiene una advertencia de rotura tendinosa (0,5 % frente al 0 % en los estudios de fase 3 de hipercolesterolemia primaria; 1,2 % frente al 0,9 % en el estudio CLEAR Outcomes)	CLEAR Outcomes; ficha técnica
Riesgo muscular	Incidencia de síntomas musculares similar a la de placebo (estudio CLEAR Outcomes); mialgia en el 4,7 % con ácido bempedoico y en el 7,2 % con placebo (estudio CLEAR Serenity)	Nissen et al., NEJM 2023; Laufs et al., J Am Heart Assoc 2019
Riesgo de diabetes nueva	Sin aumento (HR 0,95; NS)	CLEAR Outcomes
Interacción crítica	Simvastatina limitada a 20 mg/día (40 mg/día sólo en hipercolesterolemia grave con riesgo elevado de complicaciones cardiovasculares, en quien no haya alcanzado sus metas con dosis más bajas y cuando se espere que el beneficio supere al riesgo) y contraindicado el uso concomitante con simvastatina > 40 mg/día, por inhibición de OATP1B1 y OATP1B3, que duplica la exposición al ácido de simvastatina. Con atorvastatina, pravastatina y rosuvastatina la ficha técnica europea no fija tope de dosis. Con un fibrato, vigilar triglicéridos y C-HDL	Ficha técnica EMA
Guías 2024-2025	Actualización ESC/EAS 2025 de dislipemias: ácido bempedoico clase I, nivel de evidencia B cuando sustituye a la estatina por intolerancia documentada, y clase IIa, nivel de evidencia C cuando se añade al tratamiento oral en riesgo alto o muy alto. Objetivos de cLDL: <55 mg/dL con reducción ≥50 % en riesgo muy alto y <70 mg/dL en riesgo alto (clase I), <100 mg/dL en moderado (clase IIa) y <116 mg/dL en bajo (clase IIb); la figura que los fija da clase y no imprime nivel. ESC 2024 de síndrome coronario crónico: las mismas dos situaciones, clase I nivel B en intolerancia y clase IIa nivel C añadido a estatina máxima tolerada más ezetimiba, sobre un objetivo de cLDL <55 mg/dL y reducción ≥50 %.	ESC/EAS 2025; ESC 2024; motores de las guías interactivas de CardioTeca

Preguntas frecuentes sobre el ácido bempedoico

¿Para qué sirve el ácido bempedoico?

Para bajar el colesterol LDL por vía oral. Su ficha técnica lo autoriza en dos terrenos. El primero, la hipercolesterolemia primaria —familiar heterocigótica y no familiar— y la dislipidemia mixta, como adyuvante a la dieta: combinado con una estatina cuando la dosis máxima tolerada no alcanza el objetivo de cLDL, o en monoterapia o con otros hipolipemiantes en el paciente intolerante a las estatinas o en el que estén contraindicadas. El segundo, la enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida o de alto riesgo, para reducir el riesgo cardiovascular bajando el cLDL, sobre la dosis máxima tolerada de estatina con o sin ezetimiba, o solo o con ezetimiba en quien no tolera las estatinas. La combinación a dosis fija con ezetimiba tiene su propia ficha técnica y sus supuestos son algo distintos: exige que el escalón previo incluya ya la ezetimiba.

¿Qué dosis de ácido bempedoico se usa y cómo se toma? ¿Para qué sirve el comprimido de 180 mg?

Un comprimido de 180 mg una vez al día, por vía oral, con o sin alimentos, tragado entero. No hay escalada ni dosis intermedias: 180 mg es la dosis y la única. La combinación a dosis fija es un comprimido de 180 mg con ezetimiba 10 mg, también una vez al día, y su ficha técnica pide separarlo al menos 2 horas antes o al menos 4 horas después de un secuestrante de ácidos biliares. No hay que ajustar la dosis por la edad ni por la insuficiencia renal leve o moderada. Los alimentos no cambian la biodisponibilidad, sólo enlentecen la velocidad de absorción. El estado estacionario se alcanza a los 7 días y la semivida media es de 19 horas.

¿Cuánto baja el colesterol LDL el ácido bempedoico?

Depende de sobre qué se añada; las cifras siguientes son la diferencia frente a placebo de cada estudio. En pacientes con antecedente de intolerancia a al menos dos estatinas, el estudio CLEAR Serenity dio –21,4 % frente a placebo, con un cLDL basal medio de 157,6 mg/dL. Añadido a la ezetimiba en pacientes intolerantes, el estudio CLEAR Tranquility dio –28,5 %. Añadido a la estatina a la dosis máxima tolerada, el estudio CLEAR Harmony dio –18,1 puntos porcentuales y el estudio CLEAR Wisdom –17,4 %. La combinación a dosis fija de 180 mg con ezetimiba 10 mg, sobre estatina a la dosis máxima tolerada y en 301 pacientes, dio –38,0 % frente a placebo. En el estudio CLEAR Outcomes, a los 6 meses el cLDL bajó 29,2 mg/dL más que con placebo, 21,1 puntos porcentuales. La guía interactiva de tratamiento hipolipemiante de CardioTeca proyecta un 18 % cuando se añade a la estatina y un 21 % cuando se usa sin ella.

¿Qué efectos secundarios tiene el ácido bempedoico?

Los más notificados en los estudios fundamentales, según la ficha técnica, fueron hiperuricemia (3,8 %), dolor en las extremidades (3,1 %), anemia (2,5 %) y gota (1,4 %). La misma ficha técnica clasifica como frecuentes la anemia, la gota, la hiperuricemia, el dolor en una extremidad, la aspartato aminotransferasa elevada y el descenso del filtrado glomerular estimado; y como poco frecuentes la hemoglobina disminuida, la pérdida de peso, la alanina aminotransferasa elevada, la creatinina elevada y la urea elevada. Con cifras del estudio CLEAR Outcomes: gota en el 3,1 % frente al 2,1 % con placebo, colelitiasis en el 2,2 % frente al 1,2 %, anemia en el 4,7 % frente al 3,9 % y elevación de transaminasas por encima de 3 veces el límite superior de la normalidad en el 1,6 % frente al 1,0 %. El ácido úrico sube una media de 0,8 mg/dL y la creatinina 0,066 mg/dL, casi siempre en las 4 primeras semanas, y las dos vuelven a su valor inicial al suspender el tratamiento.

¿Puede tomarlo un paciente que no tolera las estatinas? ¿Qué riesgo muscular tiene?

Sí: es la situación en la que la actualización ESC/EAS 2025 le da su recomendación más fuerte, clase I con nivel de evidencia B, cuando sustituye a la estatina por intolerancia documentada. La razón farmacológica es que el ácido bempedoico es un profármaco que necesita activarse por la enzima ACSVL1, abundante en el hígado y prácticamente ausente en el músculo esquelético, de modo que no se genera forma activa en el miocito. En el estudio CLEAR Outcomes, donde todos los pacientes eran incapaces o no estaban dispuestos a tomar las dosis de estatina recomendadas por las guías, la incidencia de síntomas musculares fue similar a la del placebo, según recoge la guía interactiva de CardioTeca; en el estudio CLEAR Serenity la mialgia apareció en el 4,7 % de los tratados con ácido bempedoico y en el 7,2 % de los que recibieron placebo. Lo que sí advierte la ficha técnica es el riesgo de miopatía cuando se asocia a una estatina, porque el ácido bempedoico eleva las concentraciones plasmáticas de las estatinas: si se confirma miopatía con creatina-fosfocinasa por encima de 10 veces el límite superior de la normalidad, hay que suspender los dos fármacos.

¿Qué aporta la combinación de ácido bempedoico con ezetimiba?

Dos mecanismos distintos en un solo comprimido al día: el ácido bempedoico frena la síntesis hepática de colesterol por encima de la HMG-CoA reductasa y la ezetimiba bloquea la absorción intestinal en el transportador NPC1L1. En el estudio de la combinación a dosis fija, sobre estatina a la dosis máxima tolerada y con 301 pacientes, la reducción del cLDL a las 12 semanas fue del 36,2 % desde el valor inicial y del 38,0 % frente a placebo, más que la ezetimiba sola (–23,2 %) y que el ácido bempedoico solo (–17,2 %). En pacientes intolerantes a las estatinas ya tratados con ezetimiba, el estudio CLEAR Tranquility dio un 28,5 % adicional frente a placebo. La ficha técnica de la combinación autoriza además el paso a un solo comprimido en el paciente que ya toma los dos fármacos por separado. El ácido bempedoico sube el AUC de la ezetimiba total alrededor de 1,6 veces, un aumento que la ficha técnica no considera clínicamente relevante y que no cambia la dosis.

¿Se puede usar ácido bempedoico en un paciente con gota o hiperuricemia?

La gota y la hiperuricemia no son contraindicación, pero sí la advertencia propia de este fármaco. El ácido bempedoico inhibe el transportador OAT2 tubular renal, sube el ácido úrico una media de 0,8 mg/dL —47,6 micromol/L— y puede provocar o agravar la hiperuricemia y precipitar gota en pacientes con antecedentes o predispuestos. La ficha técnica indica suspender el tratamiento si aparece hiperuricemia acompañada de síntomas de gota. En el estudio CLEAR Outcomes la gota se comunicó en el 3,1 % de los tratados frente al 2,1 % con placebo, y en los dos grupos los que la tuvieron eran con más frecuencia pacientes con antecedentes de gota o con un ácido úrico basal por encima del límite superior de la normalidad. Según la ficha técnica, en ese mismo estudio la hiperuricemia fue más frecuente en los tratados que tomaban un fibrato al inicio (19,5 % frente al 10,4 % en los que no lo tomaban), sin que aumentara la incidencia de gota (1,1 % frente al 3,2 %); la anemia sí fue más frecuente con fibrato (9,6 % frente al 4,5 %). Con un fibrato, la ficha técnica pide vigilar los triglicéridos y el cHDL a las 4 semanas y después periódicamente. Una revisión sistemática de 2023 sobre este punto concluye que los datos de los estudios de fase 2 y 3 no permiten confirmar una asociación clara entre ácido bempedoico y gota, y propone valorar el ácido úrico y los antecedentes antes de empezar.

¿Qué hay que vigilar en la analítica al prescribir ácido bempedoico?

La ficha técnica pide pruebas de la función hepática al iniciar el tratamiento y suspenderlo si persiste una elevación de transaminasas por encima de 3 veces el límite superior de la normalidad; esas elevaciones han sido asintomáticas, sin aumento de la bilirrubina ni colestasis, y han vuelto al valor inicial con el tratamiento o al suspenderlo. Pide también suspender si aparece hiperuricemia con síntomas de gota, y vigilar triglicéridos y cHDL a las 4 semanas y después periódicamente cuando se asocia un fibrato. Dos cifras para interpretar la analítica: la creatinina sube una media de 0,066 mg/dL en el estudio CLEAR Outcomes y 0,05 mg/dL a las 12 semanas en los estudios de fase 3, junto con el nitrógeno ureico, y ese ascenso refleja la inhibición de la secreción tubular de creatinina dependiente de OAT2, no un empeoramiento de la función renal; la ficha técnica pide tenerlo en cuenta al interpretar el aclaramiento de creatinina estimado. La anemia es frecuente y la hemoglobina baja sobre todo en las 4 primeras semanas.

¿Cuál es el mecanismo de acción del ácido bempedoico?

Es un profármaco. Dentro de la célula, la acil-CoA sintetasa de cadena muy larga tipo 1 (ACSVL1) lo convierte en su forma activa, bempedoil-CoA, que inhibe la ATP-citrato liasa, la enzima que transforma el citrato citoplasmático en acetil-CoA. El acetil-CoA es el sustrato inicial de la vía del mevalonato, dos pasos por encima de la HMG-CoA reductasa, que es donde actúan las estatinas. Al bajar la síntesis de colesterol en el hepatocito, aumentan los receptores LDL de su superficie y se aclaran más partículas LDL del plasma. La clave de su tolerabilidad muscular es que la ACSVL1 se expresa sobre todo en el hígado y está prácticamente ausente en el músculo esquelético. El ácido bempedoico y sus metabolitos no se metabolizan por el citocromo P450 ni lo inhiben o inducen; la vía principal de eliminación es la glucuronidación, la excreción renal del fármaco inalterado supone menos del 2 % del aclaramiento total y la semivida media es de 19 horas.

¿Qué contraindicaciones tiene el ácido bempedoico? ¿Se puede usar en el embarazo y la lactancia?

El comprimido de 180 mg tiene tres contraindicaciones en su ficha técnica: hipersensibilidad al principio activo o a los excipientes, embarazo y uso concomitante con simvastatina de más de 40 mg al día. La combinación a dosis fija con ezetimiba añade la hipersensibilidad a cualquiera de los dos principios activos y, cuando se administra junto a una estatina, la enfermedad hepática activa y las elevaciones persistentes no explicadas de las transaminasas séricas. En el embarazo está contraindicado porque reduce la síntesis de colesterol y la de otros derivados necesarios para el desarrollo fetal, y hay que suspenderlo antes de la concepción o en cuanto el embarazo se planee o se conozca; las mujeres en edad fértil deben usar anticoncepción eficaz, y la ficha técnica advierte de que la diarrea o los vómitos pueden restar eficacia a los anticonceptivos orales con estrógenos. En la lactancia, la ficha técnica y la guía no dicen lo mismo. La ficha técnica no la contraindica: el ácido bempedoico pasa a la leche en cantidades muy pequeñas —la dosis relativa media para el lactante es de alrededor del 0,5 %— y su uso puede considerarse valorando el beneficio de la lactancia para el niño frente al del tratamiento para la madre. La guía ESC 2025 de cardiopatía y embarazo no le asigna clase ni nivel de evidencia, porque no tiene entrada propia en sus tablas de recomendaciones, pero su figura de fármacos en la lactancia lo recoge como contraindicado, junto con la ezetimiba, según el cotejo de la guía interactiva de CardioTeca.

¿Hay que ajustar la dosis en insuficiencia renal o hepática?

En el riñón, no: la ficha técnica no ajusta la dosis en la insuficiencia renal leve ni moderada. En la insuficiencia renal grave —filtrado glomerular estimado inferior a 30 ml/min/1,73 m²— y en la enfermedad renal terminal en diálisis los datos son limitados y puede estar justificada una vigilancia adicional de las reacciones adversas. Según la ficha técnica, el AUC del ácido bempedoico fue de 1,4 a 2,2 veces mayor que con función renal normal en la insuficiencia renal leve, moderada o grave, sin desglose por grado, y de 1,47 y 1,75 veces en la enfermedad renal terminal según el fármaco se administrara 1 hora antes o 23 horas después de la hemodiálisis; aun así, la ficha técnica no fija un ajuste de dosis ni desaconseja su uso. En el hígado hay que distinguir las dos presentaciones. El comprimido de 180 mg no necesita ajuste en la insuficiencia hepática leve ni moderada (Child-Pugh A o B) —la exposición baja, no sube— y no se ha estudiado en la grave (Child-Pugh C), en la que la ficha técnica pide considerar pruebas de función hepática periódicas. La combinación a dosis fija con ezetimiba no se recomienda en la insuficiencia hepática moderada (Child-Pugh B) ni grave (C), por los efectos desconocidos del aumento de exposición a la ezetimiba.

¿El ácido bempedoico sustituye a una estatina como la rosuvastatina?

No en el paciente que tolera la estatina. En la escalera de la actualización ESC/EAS 2025, tal como la aplica la guía interactiva de tratamiento hipolipemiante de CardioTeca, la base es la estatina de alta intensidad a la dosis máxima tolerada; si no se alcanza el objetivo se añade ezetimiba (clase I, nivel de evidencia B) y después el ácido bempedoico, con clase IIa y nivel de evidencia C, acotado al riesgo alto o muy alto. La sustitución es la otra situación: en el paciente con intolerancia documentada, el ácido bempedoico ocupa el lugar de la estatina con clase I y nivel de evidencia B. Las magnitudes también son distintas: la guía interactiva proyecta un 50 % de reducción para la estatina de alta intensidad y un 21 % para el ácido bempedoico sin estatina. Sobre la compatibilidad con cada estatina: con simvastatina la dosis debe limitarse a 20 mg al día —40 mg al día sólo en la hipercolesterolemia grave con riesgo elevado de complicaciones cardiovasculares, en quien no haya alcanzado sus metas de tratamiento con dosis más bajas y cuando se espere que el beneficio supere al riesgo— y el uso con más de 40 mg al día está contraindicado. La razón de que la simvastatina sea la única con tope está en la cifra: según la ficha técnica, con ácido bempedoico la exposición al ácido de simvastatina se duplica, frente a los aumentos de 1,4 a 1,5 veces del AUC de atorvastatina, pravastatina y rosuvastatina, para las que la ficha técnica europea no fija tope de dosis.

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El ácido bempedoico, conocido internacionalmente como bempedoic acid, es el primer inhibidor de la ATP-citrato liasa autorizado y el hipolipemiante oral que se usa cuando las estatinas no se toleran. Esta ficha práctica de 2026 resume para qué sirve, la dosis de 180 mg una vez al día, las diferencias entre el comprimido solo y la combinación a dosis fija con ezetimiba, cuánto baja el colesterol LDL en cada escenario, el mecanismo de acción, las interacciones con las estatinas y con los fibratos, los efectos secundarios y efectos adversos con sus cifras —hiperuricemia y gota, anemia, transaminasas y creatinina—, las contraindicaciones de cada presentación, el ajuste en insuficiencia renal y hepática, el embarazo y la lactancia, y la clase y el nivel de evidencia que le dan la actualización ESC/EAS 2025 de dislipemias y la guía ESC 2024 de síndrome coronario crónico, con los resultados del estudio CLEAR Outcomes y del programa CLEAR de fase 3.