Cuándo derivar un ECG alterado: alarma, alta y derivación

Elevación del ST o sus equivalentes, con síntomas

Elevación nueva del ST en el punto J en dos derivaciones contiguas: ≥1 mm, salvo en V2-V3 (≥2,5 mm en varones <40 años, ≥2 mm en varones ≥40 años, ≥1,5 mm en mujeres). Equivalentes: infarto posterior, ventrículo derecho, bloqueo de rama o marcapasos con criterios de Sgarbossa, de Winter, Wellens, Aslanger, «bandera sudafricana» y descenso difuso con elevación en aVR. Los detalles, en el ECG en urgencias.

• IASe recomienda el tratamiento de reperfusión en todo paciente con diagnóstico de trabajo de infarto con elevación del ST (elevación persistente del segmento ST o equivalentes) y síntomas de isquemia de 12 horas o menos de evolución.
• IBSe recomienda la ICP primaria en el paciente reanimado de una parada cardiaca con elevación persistente del segmento ST (o equivalentes) en el ECG.

Cambios dinámicos del ST o de la T

• ICSe recomienda una estrategia invasiva inmediata en el diagnóstico de trabajo de síndrome coronario agudo sin elevación del ST con al menos un criterio de muy alto riesgo: inestabilidad hemodinámica o shock cardiogénico; dolor torácico recurrente o refractario pese al tratamiento médico; arritmias que ponen en peligro la vida durante el ingreso; complicaciones mecánicas del infarto; insuficiencia cardiaca aguda presumiblemente secundaria a isquemia en curso; cambios dinámicos recurrentes del segmento ST o de la onda T, en particular elevación intermitente del ST.
• IIaADebe considerarse una estrategia invasiva precoz, en las primeras 24 horas, si hay al menos un criterio de alto riesgo: diagnóstico confirmado de infarto sin elevación del ST con los algoritmos de troponina de alta sensibilidad de la ESC; cambios dinámicos del segmento ST o de la onda T; elevación transitoria del ST; puntuación GRACE >140.

Taquicardia ventricular, de QRS ancho o fibrilación auricular preexcitada

La quinta definición universal la incluye entre los hallazgos de isquemia del ECG.

• IBSe recomienda el tratamiento con betabloqueante intravenoso y/o amiodarona en la taquicardia ventricular polimórfica y/o la fibrilación ventricular, salvo contraindicación.

• IBEn la taquicardia de QRS ancho sin diagnóstico establecido y con inestabilidad hemodinámica se recomienda la cardioversión eléctrica sincronizada.
• IIIBNo se recomienda el verapamilo en la taquicardia de QRS ancho de causa desconocida.
• IBEn la fibrilación auricular preexcitada con inestabilidad hemodinámica se recomienda la cardioversión eléctrica sincronizada.
• IIIBEn la fibrilación auricular preexcitada no se recomiendan, y pueden ser perjudiciales, la digoxina, los betabloqueantes, el diltiazem, el verapamilo y la amiodarona.

Patrón de Brugada tipo 1 con síncope

• ICSe recomienda diagnosticar el síndrome de Brugada cuando, sin otra cardiopatía, hay un patrón ECG de Brugada tipo 1 espontáneo.
• IIaCCon patrón de Brugada tipo 1 y síncope arrítmico debe considerarse el DAI.

Bloqueo AV de alto grado o bradicardia con mala tolerancia

• ICEn la bradicardia sinusal con intolerancia hemodinámica o el bloqueo AV de alto grado sin ritmo de escape estable, se recomienda la medicación cronotrópica positiva intravenosa (adrenalina, vasopresina y/o atropina).
• ICEn la bradicardia sinusal con intolerancia hemodinámica o el bloqueo AV de alto grado sin ritmo de escape estable, se recomienda la estimulación temporal si no hay respuesta a la atropina.
• IIaCDebe considerarse la estimulación temporal transvenosa en la miocarditis aguda con trastornos de la conducción de alto grado, como puente a la recuperación.

Fuera del síndrome coronario agudo, la guía ESC 2021 de estimulación cardiaca indica el marcapasos en estos bloqueos AV:

• ICEn ritmo sinusal, con bloqueo auriculoventricular de tercer grado, de segundo grado tipo 2, 2:1 infranodal o de alto grado, permanente o paroxístico, está indicado el marcapasos, haya o no síntomas.
• ICCon arritmia auricular (sobre todo fibrilación auricular) y bloqueo auriculoventricular de tercer grado o de alto grado, permanente o paroxístico, está indicado el marcapasos, haya o no síntomas.

QTc ≥500 ms

Un QTc ≥500 ms se asocia a un riesgo de torsade de pointes dos a tres veces mayor. Las recomendaciones con clase son de la guía de cardio-oncología, para el paciente con cáncer.

• ICCon QTcF ≥500 ms asintomático, se recomienda interrumpir temporalmente el tratamiento oncológico que prolonga el QTc y repetir el ECG cada 24 horas hasta que se resuelva.
• ICCon QTcF ≥500 ms, se recomienda retirar de inmediato cualquier fármaco responsable y corregir las alteraciones electrolíticas y los demás factores de riesgo.

Antes de empezar un tratamiento oncológico

ECG anormal: trastorno avanzado de la conducción (bloqueo de rama izquierda o derecha, bloqueo AV de segundo grado, bloqueo AV de primer grado grave con PR >300 ms); ondas Q en dos o más derivaciones contiguas; hipertrofia ventricular izquierda; fibrilación o flúter auricular no diagnosticados; QTcF >450 ms en varones o >460 ms en mujeres; u otra alteración que preocupe.

• ICSe recomienda un ECG a todo paciente que inicia tratamiento oncológico, como parte de la valoración basal del riesgo cardiovascular.
• ICSi el ECG basal es anormal (trastorno avanzado de la conducción, ondas Q en dos o más derivaciones contiguas, hipertrofia ventricular izquierda, fibrilación o flúter auricular no diagnosticados, QTcF >450 ms en varones o >460 ms en mujeres u otra anomalía preocupante), se recomienda derivar a cardiología, a cardio-oncología si está disponible.

Antes de una cirugía no cardiaca

ECG anormal: onda Q patológica, cambios del ST-T, ritmo no sinusal o bloqueo de rama izquierda.

• ICCon enfermedad cardiovascular conocida o factores de riesgo cardiovascular (incluida la edad ≥65 años), o síntomas o signos que la sugieran, se recomienda un ECG de 12 derivaciones preoperatorio antes de la cirugía no cardiaca de riesgo intermedio o alto.
• ICCon antecedentes familiares de miocardiopatía genética, se recomienda un ECG y un ecocardiograma transtorácico antes de la cirugía no cardiaca, con independencia de la edad y de los síntomas.
• ICCon disnea y/o edemas periféricos, está indicado un ECG y una determinación de NT-proBNP o BNP antes de la cirugía no cardiaca, salvo que haya una explicación no cardiaca segura.

En la hipertensión

• IBSe recomienda un ECG de 12 derivaciones en todos los pacientes con hipertensión.
• IBSe recomienda la ecocardiografía en pacientes con hipertensión y anomalías en el ECG, o signos o síntomas de enfermedad cardíaca.

En la insuficiencia cardiaca

• ICSe recomienda un ECG de 12 derivaciones en pacientes con sospecha de insuficiencia cardíaca.
• IASe recomienda la TRC en pacientes con insuficiencia cardíaca sintomática con fracción de eyección reducida, FEVI ≤35%, a pesar de tratamiento médico fundamental óptimo, en ritmo sinusal con bloqueo de rama izquierda y duración del QRS ≥150 ms, para mejorar los síntomas y reducir el riesgo de hospitalizaciones y muerte.

Preexcitación, Brugada, QT largo congénito y el ECG del deportista

• IIaBEn la preexcitación asintomática debe considerarse estratificar el riesgo con un estudio electrofisiológico.
• IBEn la preexcitación asintomática con profesión o aficiones de riesgo, o en deportistas de competición, se recomienda estratificar el riesgo con un estudio electrofisiológico con isoprenalina.
• ICSe recomienda diagnosticar el síndrome de QT largo con un QTc ≥480 ms en ECG de 12 derivaciones repetidos, con o sin síntomas, o con una puntuación diagnóstica >3.
• IIbBEn asintomáticos con patrón tipo 1 espontáneo puede considerarse la estimulación ventricular programada.

En el deportista, un hallazgo anormal (no explicado por el entrenamiento) pide estudio, y dos o más hallazgos límite pueden justificarlo; la lista completa, con sus umbrales, en situaciones especiales.

• En este ESPACIOC4 · Situaciones especiales: el ECG del deportista, normal, límite y anormal

• ICEn el deportista con antecedentes, exploración anormal o alteraciones del ECG se recomienda ampliar el estudio (ecocardiograma o resonancia) para confirmar o descartar una enfermedad subyacente.

Variantes normales de la onda Q

• Una QS en V1 es normal.
• Una Q en III de <30 ms y <25% de la R es normal si el eje está entre −30° y 0°.
• Una Q en aVL puede ser normal si el eje está entre 60° y 90°.
• Las q septales pequeñas (<30 ms y <25% de la R) en I, aVL, aVF y V4-V6 no son patológicas.

El ECG del embarazo

El embarazo tiene cambios propios del ECG que no se derivan por sí solos; cuáles son, en situaciones especiales.

• En este ESPACIOC4 · Situaciones especiales: el ECG en el embarazo

El ST durante una taquicardia

• IIIBNo se recomienda utilizar las desviaciones del segmento ST registradas durante taquiarritmias supraventriculares, en particular durante taquicardias auriculoventriculares por reentrada, como prueba fiable por sí misma de enfermedad coronaria obstructiva.

El QT que se alarga sin pasar de 500 ms

Un alargamiento del QT de más de 60 ms respecto al basal no debe cambiar de forma sistemática el tratamiento si el QTc sigue por debajo de 500 ms.

El ECG preoperatorio que no hace falta

• IIIBEn pacientes de bajo riesgo que van a una cirugía no cardiaca de riesgo bajo o intermedio, no se recomienda pedir de forma sistemática un ECG preoperatorio, troponina de alta sensibilidad ni BNP o NT-proBNP.

Las extrasístoles y la bradicardia sinusal

Cuándo son benignas y cuándo derivar, en las piezas de Cardiología Práctica de extrasístoles ventriculares y de bradicardia sinusal (enlaces debajo).

El ECG del deportista

Las adaptaciones al entrenamiento no piden más estudio en el deportista asintomático sin antecedentes familiares relevantes; cuáles son, en situaciones especiales.

• En este ESPACIOC4 · Situaciones especiales: el ECG del deportista, normal, límite y anormal

Lo que no se estudia ni se trata si no da síntomas

• IIICNo se recomienda estudiar de forma sistemática a las personas asintomáticas con patrón de repolarización precoz.
• IIIBNo se recomienda el marcapasos en el bloqueo de rama o bifascicular asintomático.
• IIICNo se recomienda el marcapasos en la bradiarritmia por disfunción sinusal asintomática o debida a causas transitorias que pueden corregirse y prevenirse.